Las
crisis son muy frecuentes en las personas con TLP. Se presentan con una serie
de síntomas y conductas, como autolesiones,
intentos de suicidio, abuso de sustancias, comportamiento sexual de riesgo,
hurtos, atracones, purgas, agresión impulsiva, y síntomas psicóticos
transitorios, además de una intensa
ansiedad, depresión e ira, debido a los cuales es posible que acudan con
frecuencia a servicios psiquiátricos y a servicios de urgencias hospitalarias.
El
reto consiste en evaluar y gestionar la crisis sin actuar de forma invalidante para el paciente ni minimizar sus alteraciones y, al
mismo tiempo, fomentar su autonomía.
Por ejemplo, ingresar al paciente en el hospital demasiado pronto puede
aumentar su dependencia del entorno e impedir que éste desarrolle las
habilidades que le permitan gestionar las crisis emocionales futuras, y no
ingresarlo puede ponerle en peligro, especialmente si presenta conductas
autolesivas o suicidas.
Habitualmente
el desbordamiento emocional en el TLP se puede explicar por su inestabilidad afectiva. Sin embargo, se
debe considerar la existencia de un trastorno
depresivo comórbido como explicación del cuadro, ya que en este supuesto
sería necesario un abordaje terapéutico específico.
Prevalencia de la conducta suicida
en personas con TLP
Los
intentos de suicidio constituyen un rasgo definitorio del paciente con TLP y
forman parte de los criterios diagnósticos. Son actos que tienen por objetivo la muerte de la persona, a diferencia de las autolesiones en las que la finalidad
puede ser, por ejemplo, liberar tensión.
Se podría decir que el TLP es por sí mismo un factor de riesgo para los
intentos de suicidio, sobre todo cuando la persona sufre, de forma
concomitante, trastorno depresivo mayor.
Se
calcula que los trastornos de la personalidad afectan a más del 30% de los
individuos que fallecen a causa de suicidio, alrededor del 40% de los
individuos que realizan intentos de suicidio y aproximadamente al 50% de los
pacientes ambulatorios psiquiátricos que fallecen por suicidio. En las
poblaciones clínicas, se estima que la tasa de suicidios en pacientes con TLP se
encuentra entre el 8 y el 10%, una proporción bastante superior que en la
población general.
Aproximadamente el 10% de los
pacientes con TLP se suicidan, los rasgos más comunes entre
éstos son:
·
Pertenecer al sexo masculino
·
La presencia de rasgos antisociales
·
El abuso de sustancias
Sin
embargo, debido a que el 60-70% de los pacientes con TLP llevan a cabo intentos
de suicidio, los intentos infructuosos de suicidio en estos pacientes son mucho
más frecuentes que los que llegan a su fin. El riesgo de suicidio es más
alto al inicio de la edad adulta, entre los 30 y 35 años, según un estudio
de Paris et al. En relación a la población joven, diferentes estudios han
señalado que los jóvenes con TLP o
rasgos de éste presentan una mayor probabilidad de intentar suicidarse que los
demás. Además, los jóvenes que presentan tendencias suicidas tienen una mayor probabilidad de sentirse
alienados de sus familias, y más aislados socialmente que los demás.
Las
personas con diagnóstico de TLP que consuman el suicidio han realizado otros intentos de suicidio con anterioridad; este
hecho, junto con el abuso de sustancias,
suelen ser las características más frecuentes. Asimismo, acostumbran a estar
presentes otros factores de riesgo como:
·
Trastorno afectivo concomitante
·
Niveles elevados de desesperanza
·
Antecedentes familiares de suicidios consumados
o de conducta suicida
·
Antecedentes de abuso sexual
·
Niveles elevados de impulsividad y rasgos
antisociales.
En
un estudio de seguimiento a 7 años de una muestra de 701 pacientes, se
examinaron dos rasgos de personalidad, la afectividad negativa y la
desinhibición, como posibles predictores de los intentos de suicidio. Los
autores consideraron que la afectividad
negativa era un predictor de la conducta suicida más determinante que la
impulsividad.
La
atención a las situaciones de crisis debe formar parte del plan de tratamiento
de los pacientes con TLP y, en la medida de lo posible, debe ser consensuado
entre los diferentes servicios del circuito asistencial. Asimismo, la atención
a los riesgos y tentativas de suicidio es uno de los retos más importantes en
la gestión de la crisis.
Revisión
de la evidencia científica
No se dispone de estudios en relación a la
atención a la crisis que permitan realizar recomendaciones basadas en la
evidencia. Se deduce que el propio diagnóstico de TLP es un predictor de
suicidio en sí mismo, así como los eventos vitales negativos.
En
la comparación de pacientes con depresión con o sin TLP comórbido se comprueba
que dicha comorbilidad es un factor de riesgo de suicidio.
Un
estudio compara la suicidabilidad de pacientes con TLP en relación a la de
pacientes sin TLP y confirma la mayor gravedad psicopatológica de los pacientes
con TLP que se suicidan.
Asimismo,
se comparan diversos estudios realizados en pacientes con TLP a fin de detectar
factores de riesgo de suicidio3. Estos estudios muestran como factores de
riesgo específicos: la impulsividad, historia de abuso de sustancias,
comorbilidad con trastornos afectivos y patología dual, ideación suicida e
intentos recientes de suicidio.
Recomendaciones de la
GPC-TLP del NICE (2009)
1. Manejo general
El
objetivo general durante el manejo de las crisis es ayudar a la persona a recuperar un nivel más estable de funcionamiento
mental. Siempre que sea posible se tiene que mantener la autonomía de la persona y garantizar la seguridad de ésta y
de los demás, y deben reducirse sus
emociones, impulsos y comportamientos hasta un nivel manejable. En un
primer momento se tienen que realizar comentarios
de apoyo y empatía, que pueden ser especialmente positivos si el primer
contacto durante la crisis es telefónico.
Los
objetivos en esta fase son los de disminuir y reducir los síntomas y prevenir
el suicidio y las autolesiones. Los profesionales que atienden al paciente en
situación de crisis deben evaluar el ámbito de tratamiento que el paciente
requiere, es decir, si se ha de proceder o no a un ingreso. La gravedad de la
sintomatología, la opinión del paciente y el apoyo del que disponga en su
entorno familiar serán elementos importantes en la decisión o no de ingreso.
En
situación de crisis son frecuentes las consultas a los servicios de urgencias,
pero es muy importante que estas intervenciones no queden desligadas del plan
general asistencial del paciente, sobre todo cuando se trate de pacientes ya
conocidos por la red de Salud Mental (SM). Cuando un paciente esté vinculado a
un recurso asistencial concreto (CSM, Hospital de día, Servicios de Hospitalización
Psiquiátrica en la fase posterior al alta), la crisis debe atenderse en el
mismo dispositivo asistencial para garantizar la continuidad de la asistencia y
la coherencia del mensaje que se da al paciente. Si el paciente atendido en
urgencias por una crisis no es conocido por la red de SM, es necesario que esta
intervención no sea una acción aislada y puntual, sino que sirva para derivar
al paciente a los dispositivos asistenciales que se consideren más adecuados,
básicamente los CSM. Esta derivación debe incluir la coordinación entre los
profesionales de los servicios a fin de favorecer la continuidad asistencial y
la coherencia del proyecto terapéutico, y acompañar al paciente en el
itinerario asistencial entre servicios.
Las
características de la crisis, el apoyo que el paciente puede recibir de su
entorno familiar o de su red de amistades y la consistencia o no del vínculo
terapéutico con el equipo tratante, influye en las decisiones terapéuticas:
decidir su ingreso, ofrecer un contacto intensivo, organizar un programa de
asistencia ambulatoria, seguir con el tratamiento pautado, o desarrollar un
proceso de tratamiento más estructurado.
El
riesgo suicida es un elemento importante a valorar. La ideación suicida suele
estar presente en los pacientes con TLP y esto hace que sea necesario valorar
si existe un riesgo agudo o crónico. La
ideación suicida y las autolesiones pueden deberse a diversos motivos.
Pueden representar un intento de gestionar emociones insoportables, de
finalizar un estado disociativo, de llamar la atención, de expresar su ira e
intentar castigar a alguien, o un intento de acabar con su vida. En cierto
modo, un riesgo crónico es inherente al TLP. El riesgo agudo puede darse en el
contexto de una situación de crisis y aumentar el riesgo de conducta suicida
2. Manejo farmacológico
Aunque
los tratamientos farmacológicos suelen considerarse parte del manejo de
urgencias de una situación de crisis (que a veces incorpora componentes de
autolesiones y violencia), no se
recomienda ningún tratamiento específico ni del propio TLP, ni de ningún grupo
de síntomas en concreto.
Debe limitarse, en consecuencia, el uso de
medicación, y sólo debe administrarse a corto plazo, aunque, según el
estudio de Pascual, ésta no es la práctica habitual en los servicios de
urgencias.
Ninguna
medicación está autorizada en el Estado español para el tratamiento del TLP.
Es
posible que después de que hayan remitido los síntomas que aparecieron con la
crisis se siga administrando, por propia iniciativa, la medicación prescrita
durante la crisis. Esto puede hacer que los pacientes con TLP tomen más de un
medicamento durante más tiempo del necesario, y existe evidencia que sugiere
que a las personas con TLP se les prescriben combinaciones inapropiadas y
demasiados fármacos psicotrópicos de forma simultánea.
Recomendaciones sobre el manejo
farmacológico de la GPC-TLP del NICE (2009)
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·
Se recomienda asegurar que exista un consenso
entre los prescriptores y los demás profesionales implicados sobre el fármaco
que hay que administrar e identificar al prescriptor principal
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·
Se recomienda determinar los posibles riesgos
de la prescripción (consumo de alcohol y drogas)
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·
Se recomienda tener en cuenta la función
psicológica de la prescripción (tanto para la persona afectada como para el
prescriptor) y el impacto de dicha prescripción en la relación terapéutica y
en el plan asistencial general, así como en las estrategias de tratamiento a
largo plazo
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·
Se recomienda asegurar que no se utilice un
fármaco en sustitución de otras intervenciones más apropiadas en una
situación de crisis
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·
Se recomienda administrar un único fármaco, y
evitar, siempre que sea posible, polimedicar al paciente
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·
Se recomienda acordar con el paciente la
duración del tratamiento farmacológico instaurado durante la crisis, pero no debe ser un tiempo superior a una
semana.
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·
Se recomienda usar la dosis mínima efectiva que presente un perfil de efectos secundarios bajo,
escasas propiedades adictivas, un potencial de abuso mínimo y una seguridad
relativa en caso de sobredosis (
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·
Se recomienda prescribir tomas más frecuentes,
con menos píldoras por toma, si existe un riesgo significativo de sobredosis
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·
Se recomienda consensuar con la persona los
síntomas que se deben tratar, el plan de monitorización y la duración
prevista del tratamiento
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·
Se recomienda realizar y consensuar un plan de
adherencia al tratamiento con la persona
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·
Se recomienda dejar de administrar un
tratamiento si los síntomas que se tratan no mejoran después de un período de
prueba con el fármaco, y, si los síntomas no mejoran o no disminuye el nivel
de riesgo, se deben plantear tratamientos alternativos (incluidos los
tratamientos psicológicos)
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·
Se recomienda concertar una visita para
revisar el plan asistencial general, así como los tratamientos farmacológicos
y de otro tipo que éste pueda incluir para el tratamiento del TLP, una vez ha
remitido la crisis
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·
Se recomienda plantear, con precaución, la
administración de ansiolíticos a corto plazo dentro del marco del plan de
tratamiento general a las personas con TLP que sufren una crisis.
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3. Manejo psicológico
Las
terapias psicológicas y psicosociales forman parte del manejo general del TLP. En las fases de crisis la psicoeducación es
la intervención más recomendada, aunque también se deben tener en cuenta
aquellas terapias que han mostrado ser eficaces en las situaciones de conducta
suicida y autolesiones. La PFT, la TDC,
la TBM, la terapia centrada de esquemas y la intervención grupal de regulación
emocional basada en la aceptación son las terapias más utilizadas con el
objetivo de disminuir la ideación y conducta suicida y los comportamientos
autolesivos. Para más información sobre este apartado, consultar el capítulo 5,
intervenciones psicológicas y psicosociales.
Sin
embargo, además de las intervenciones psicológicas y psicosociales
estructuradas, deberán considerarse las condiciones psicológicas propias del
abordaje específico de una crisis y que deberán contemplar una actitud de calma, un intento de comprensión de la
situación de la persona en situación crítica, y de sus causas, y una
interacción basada en preguntas abiertas, estímulos a la reflexión y análisis
de las alternativas de intervención más adecuadas.
Recomendaciones de la GPC-TLP del NICE (2009)
·
Se recomienda mantener una actitud calmada y no amenazadora
·
Se recomienda tratar de entender la crisis desde el punto de vista de la persona
afectada
·
Se recomienda analizar las razones de la angustia de la persona afectada
·
Se recomienda realizar preguntas abiertas que expresen empatía, realizar afirmaciones
de validación, identificar el inicio y la evolución (pronóstico) de los
problemas actuales
·
Se recomienda tratar de estimular a la persona afectada para que reflexione sobre posibles soluciones
·
Se recomienda evitar minimizar los motivos por los que la persona afectada dice que
ha sufrido la crisis
·
Se recomienda abstenerse de ofrecer soluciones antes de recibir una plena aclaración
de los problemas
·
Se recomienda analizar otras opciones antes de plantearse el ingreso o la
hospitalización
·
Se recomienda ofrecer un seguimiento apropiado al cabo de un período consensuado
con la persona afectada
5. Plan asistencial general después de una situación de crisis
Una vez que se haya resuelto o haya
remitido la crisis, se tienen que actualizar tan pronto como sea posible los
planes de crisis y, en caso necesario, el plan asistencial general, para que
éstos reflejen las necesidades actuales y se identifiquen las estrategias
terapéuticas que han sido útiles. Lo ideal es hacerlo junto con la persona que
sufre el TLP y, si es posible, también con sus familiares o cuidadores.
Recomendaciones
·
Se recomienda realizar una revisión de la crisis y sus antecedentes, teniendo en
cuenta los factores ambientales, personales y relacionales que pudieran
desencadenarla
·
Se recomienda realizar una revisión del tratamiento farmacológico en la situación
de crisis, de sus efectos beneficiosos, efectos secundarios, posibles problemas
de seguridad y de su función dentro de la estrategia general de tratamiento
·
Se recomienda reevaluar la necesidad de mantener el tratamiento farmacológico
instaurado durante la crisis una vez resuelta ésta o en el plazo de una semana.
La frecuencia de esta revisión se debe
consensuar con la persona afectada y debe quedar registrada en el plan
asistencial general
·
Se recomienda monitorizar con regularidad la efectividad, los efectos secundarios, un
posible abuso y dependencia del fármaco en aquellas situaciones en que el
tratamiento instaurado durante la crisis no se puede dejar de administrar
·
Se recomienda realizar una revisión de los
tratamientos psicológicos, así como de su función dentro de la estrategia
general de tratamiento, y del hecho de que puedan haber sido un factor que haya
precipitado la crisis
Referencia bibliográfica
Salud, G. d. (2011). Guía de Práctica clínica sobre
Trastorno Límite de Personalidad.
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