Cuestionario sobre experiencias adversas en la infancia - Niños CYW ACE-Q Child (0-12 años) © Center for Youth Wellness 2015

Fecha de hoy: _____________________________________
Nombre del niño: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________________
Su nombre: __________________________________________________________Relación con el niño: ____________________________________
Muchos niños tienen experiencias estresantes que pueden afectar su salud y su bienestar. Los
resultados de este cuestionario ayudarán al médico de su hijo a evaluar su salud y a determinar
las medidas a tomar. Lea las afirmaciones siguientes. Cuente aquellas que aplican a su hijo y
escriba el número total en la casilla correspondiente.
NO marque ni indique las afirmaciones específicas aplicables a su hijo.
1) De las afirmaciones en la sección 1, ¿CUÁNTAS son aplicables a su hijo? Escriba el total
en la casilla.
2) De las afirmaciones en la sección 2, ¿CUÁNTAS son aplicables a su hijo? Escriba el total
en la casilla.
Sección 1. En algún momento desde el nacimiento de su hijo…
§ Los padres o tutores del niño se separaron o divorciaron
§ El niño vivió con alguien que estuvo en la cárcel o en prisión
§ El niño vivió con alguien que sufría de depresión, tenía una enfermedad mental o intentó
suicidarse
§ El niño vio u oyó a las personas con las que convivía hacerse daño o amenazarse con hacerse daño
§ Una persona con la que convivía el niño le decía groserías, le insultaba, le humillaba o le criticaba
de una manera que le asustaba O actuaba de una forma que hacía que el niño tuviera miedo de
que le hiciera daño físico
§ Alguien ha tocado las partes íntimas del niño o le ha pedido al niño que tocara sus partes íntimas
de un modo sexual
§ Más de una vez, al niño le faltó la comida, el vestido, un lugar donde vivir o alguien que lo
protegiera
§ Alguien empujó, agarró, abofeteó o arrojó algo al niño O le golpearon con tanta fuerza que le
dejaron marca o le lesionaron
§ El niño vivió con alguien que tenía un problema con la bebida o con las drogas
§ El niño sintió con frecuencia que no tenía nadie que lo apoyara, lo amara o lo protegiera
Sección 2. En algún momento desde el nacimiento de su hijo…
§ El niño estuvo en un hogar de acogida (foster care)
§ El niño experimentó acoso o intimidación (bullying) en la escuela
§ El niño vivió con un padre, madre o tutor que murió
§ El niño tuvo que separarse de la persona que lo cuidaba por motivos de deportación o
inmigración
§ El niño sufrió una operación médica grave o una enfermedad que puso en peligro su vida
§ El niño vio u oyó actos violentos en su vecindario o en el vecindario de su escuela
§ Al niño le han tratado mal con frecuencia por su raza, orientación sexual, lugar de
nacimiento, discapacidad o religión