Fase 1 del
tratamiento:
Desarrollar los
recursos somáticos necesarios para la estabilización
De forma
característica, los pacientes traumatizados vienen a tratamiento con una
activación fisiológica desregulada, unos subsistemas defensivos desenfrenados,
un funcionamiento general debilitado y una pérdida subjetiva o real de
seguridad psicológica y/o física. Pasado y presente se confunden aparecen entremezclados somática, emocional y cognitivamente:
la reactivación de los recuerdos traumáticos bajo la forma de emociones y
sensaciones corporales intrusivas indican posibles peligros incluso en momentos
apacibles.
La vida
cotidiana se evita fóbicamente al tiempo que la atención se concentra
estrechamente en las señales de amenaza o en la desregulación interna.
Si
intentamos abordar los síntomas explorando los recuerdos de los incidentes que
los generaron, podemos desestabilizar todavía más a nuestros pacientes. En su
lugar, durante la primera fase del tratamiento es preciso elegir unas estrategias
que faciliten la homeostasis tanto fisiológica como psicológica, y que subrayen
las habilidades de regulación que permitan mantener la activación dentro del
margen de tolerancia y reducir o erradicar las tendencias autodestructivas.
Las intervenciones
de la fase 1 tienen por objeto elevar la capacidad de integración de los
pacientes, de manera que el desenvolvimiento adaptativo
en el contexto de la vida cotidiana se vea aumentado. Los
pacientes tienen que aprender a vivenciar las emociones y la activación
desreguladoras sin reaccionar autodestructivamente (e.g., enzarzarse en autolesiones,
actividades peligrosas, violencia, ideación suicida) o desadaptativamente en
algún otro sentido (Steele et al., 2006).
La fase 1 del
tratamiento de la traumatización debe incluir
·
el
restablecimiento de los recursos perdidos,
·
el
aprendizaje de nuevos recursos y
·
el
fortalecimiento de los recursos ya existentes.
Por recursos
entendemos aquí todas las habilidades, capacidades, objetos, relaciones y
servicios de que dispone la persona, que faciliten la regulación y brinden
una sensación de destreza y de resiliencia capacidad de recuperación, energía,
fortaleza, resistencia.
Por ejemplo, los recursos necesarios para que el paciente se implique en el tratamiento
pueden el dinero y las habilidades suficientes para conducir hasta la terapia o
pagar el parking y la gasolina, o las habilidades interpersonales suficientes
para negociar un tiempo extra al margen del trabajo para asistir a terapia.
Observemos
que se requieren tanto unos recursos internos (habilidades interpersonales,
capacidad de conducir) como unos recursos externos (recursos económicos) para
facilitar que el paciente vaya a ver al terapeuta.
El
desarrollo de los recursos comienza por reconocer y admitir los recursos ya
existentes: las habilidades de los pacientes y sus destrezas actuales en su
condición de adultos, además de sus “recursos para la supervivencia” que les
permitieron sobrellevar las situaciones traumáticas excepcionales del pasado. Se
reconocen y amplían los recursos existentes, y se enseñan aquellos recursos que
no se han desarrollado o que están ausentes. El desarrollo de recursos
ayuda a los pacientes a estabilizarse durante la fase 1, brinda el apoyo
necesario para afrontar e integrar los recuerdos traumáticos durante la fase 2,
y fomenta la capacidad y la creatividad necesarias para afrontar las
dificultades constantes que plantea la vida normal durante la fase 3.
Recursos somáticos
Las
habilidades psicológicas y las creencias están inextricablemente unidas a la
estructura y el movimiento del cuerpo. Los brazos que
cuelgan
flojamente de los lados pueden reflejar una incapacidad de poner límites o de
actuar asertivamente; un modo de andar siempre rápido y decidido puede reflejar
un intento de regulación a través de “no parar”, de llevar una vida frenética
sin dejar ninguna oportunidad de que los recuerdos del trauma afloren a la
superficie.
Los recursos somáticos comprenden
la categoría de las habilidades que se derivan de la experiencia física, pero
que influyen en la salud psicológica. Incluyen las funciones y capacidades
físicas que favorecen la regulación y brindan una sensación de bienestar
y de capacidad a nivel somático y psicológico. Por ejemplo, la
acción de apartar a un lado con los brazos combinada con la sensación la experiencia sentida de tener derecho a establecer unos
límites personales y a defenderse, permite integrar un movimiento fortalecedor
con una creencia adaptativa.
La
psicoterapia sensoriomotriz explora la interrelación entre la acción física y
el sentido asociado a
la misma; sin
embargo, por contraste con los métodos descendentes, el sentido se desprende
de la experiencia física en lugar de precederla. Las reflexiones cognitivas
se ven estimuladas por la experiencia de la acción misma: a través del acto de
empujar apartar a
un lado, los
pacientes se dan cuenta de que tienen derecho a defenderse; a través del acto
de alargar la mano, caen en la cuenta de que pueden pedir ayuda.
La fase
1 del tratamiento incluye
1)
Establecer
un sentido de la seguridad y del cuidado de uno mismo, lo que “comienza por
centrarse en el control del propio cuerpo” (Herman, 1992, p. 160). Los recursos que contribuyen
a este objetivo pueden incluir recursos descendentes, tales como
el diseño de unas estrategias de afrontamiento o la elaboración de un
plan de seguridad, o utilizar las cogniciones para recordarnos a
nosotros mismos que no existe actualmente ningún peligro, además de los recursos
somáticos ascendentes, tales como las capacidades y acciones
físicas que favorecen el retorno a la zona de activación fisiológica
óptima. Los pacientes aprenden a utilizar los movimientos, las
sensaciones y la postura del cuerpo para estabilizarse y aumentar la
facilidad para desenvolverse en el día a día.
2)
Los recursos asociados al cuidado de uno
mismo que estabilizan el sistema responsable de la regulación de la
energía, tales como el dormir con regularidad y los hábitos alimentarios.
Existen
literalmente miles de recursos somáticos, desde las funciones fisiológicas
elementales (e.g., la digestión) a las capacidades sensoriales (e.g., la
capacidad de ver, oír, oler y gustar) y las habilidades de regulación (e.g., la
capacidad de arraigarse y de centrarse i.e.,
de conectar con el propio centro).
Aquí, nos concentraremos en las capacidades y las acciones físicas que
se pueden enseñar a los pacientes, con objeto de alcanzar los objetivos de la
estabilización empezando desde la primera sesión.
En la
entrevista inicial de admisión, a los pacientes se les informa de que el hecho
de trabajar con el cuerpo puede ayudarles a estabilizarse sin necesidad de
abordar los recuerdos de los incidentes traumáticos.
Algunos
pacientes se sienten aliviados al enterarse de que no es preciso que hablen de
sus recuerdos de entrada, mientras que otros necesitan que les
garanticen que habrá tiempo más que suficiente para trabajar estos recuerdos
una vez lograda la estabilización.
Aunque
los pacientes puedan tener la sensación de que no tienen recursos, hemos
encontrado que incluso el paciente más desregulado se ha servido de algunos
recursos para la supervivencia que pueden pasar inadvertidos hasta que el
terapeuta no llama la atención acerca de su existencia. El hecho de hacerles
saber a los pacientes que vienen a terapia trayendo ya consigo numerosos
recursos somáticos, es en sí mismo estabilizador; también constituye una
sorpresa alentadora y una forma radicalmente diferente de pensar para el
paciente crónicamente traumatizado.
La
evaluación tanto de los recursos existentes como ausentes (a través del rastreo, la lectura
corporal, el diálogo, las preguntas y la elaboración de la historia) es una
prioridad a medida que avanza la terapia.
Durante
la evaluación, el terapeuta le enseña al paciente a valorar sus propios recursos
somáticos dirigiendo la conciencia hacia las sensaciones corporales, las
zonas de tensión y de relajación, los movimientos, el dolor, el malestar, la
estructura y la alineación corporales. Los pacientes descubren con ello qué
capacidades físicas constituyen recursos y cuáles hay que cuestionar y cambiar.
El
terapeuta también recaba información del paciente (y a veces de sus amigos o
familiares), formulando preguntas sobre experiencias, estilos, aptitudes y limitaciones,
pasadas y presentes. Se pregunta acerca de los recursos ya
existentes: “¿Qué te ayudó a salir de esa experiencia? ¿Cómo lograste sobrevivir?
¿Qué fue lo que te ayudó?”. Se indaga, además, la posible conexión entre
el cuerpo y las cuestiones psicológicas: “¿Recuerdas cuándo fue la primera
vez que empezaste a sentir esa tirantez en el cuello?” o “¿Aparecieron
algunas secuelas físicas duraderas después de la violación como, por
ejemplo, tensión, dolor o entumecimiento?” o “¿Recuerdas alguna vez que
tu cuerpo te transmitiera una sensación de comodidad o de bienestar?”.
El
terapeuta rastrea el cuerpo del paciente mientras se analizan las experiencias
pasadas y presentes,
así como durante la interrelación terapeuta-paciente a medida que la relación
terapéutica va cobrando forma. Incluso la manera en la que el paciente da la
mano transmite información acerca de sus recursos somáticos. El apretón de
manos puede ser flojo, demasiado fuerte, rápido o sostenido, mirando a los ojos
o no, extendiendo plenamente el brazo o no, con toda la mano o sólo con los
dedos. Cada uno de estos estilos contiene una serie de datos importantes sobre
la presencia o la ausencia de recursos.
El
terapeuta se sirve de la lectura corporal, advirtiendo discretamente las
tendencias físicas generales del paciente a fin de valorar los recursos
somáticos ya existentes por
ejemplo, la respiración regular profunda, la columna derecha, los movimientos
flexibles, las piernas firmes, los hombros relajados, la capacidad de
establecer contacto ocular
así como los signos crónicos de activación desregulada y de defensas truncadas.
La
tendencia de siempre que mostraba Amy a la hipoactivación, la conformidad y la
sumisión habían “hundido” de hecho su postura, con la cabeza colgando cabizbaja y los hombros caídos redondos, i.e., cargada de espaldas, generando unas tendencias físicas
duraderas que interferían con su capacidad de regulación. De adulta, estas tendencias
físicas, junto con las distorsiones cognitivas que rebajaban su concepto
de sí misma, generaron graves consecuencias: Amy se sometía rutinariamente
al maltrato físico de su novio. Aunque manifestaba su deseo de dejar la
relación, hasta la fecha no lo había logrado.
Al
insistir en la prioridad de la fase 1 de restablecer la seguridad, la terapeuta
se concentró en los recursos somáticos que permitieran primeramente cuestionar
y después reorganizar su tendencia a la hipoactivación y la conformidad.
Dado que
los pacientes suelen sentir las defensas inmovilizadoras, del tipo de la
paralización o de la sumisión, como un defecto personal, es importante redefinirlas
como recursos para la supervivencia que les ayudaron a sobrevivir a la
traumatización de la que no había posibilidad de escapar. Cuando el
terapeuta valida los subsistemas defensivos del paciente como
estrategias de afrontamiento que se vieron obligados a utilizar, los
pacientes se ven alentados a verlos como capacidades en lugar de cómo
debilidades, y en ese caso pueden trabajarlas más eficazmente con
objeto de poder desmantelar su activación crónica. A medida que los
pacientes comienzan a valorar estos recursos para la supervivencia, su
sensación de impotencia y su identidad como víctimas se ven cuestionadas.
Por ejemplo, Amy reconoció en terapia que el tratar de forcejear con su
agresor o de escapar corriendo
cuando era niña habría estado desacertado, y que su
“recurso de supervivencia” consistente en la conformidad y la sumisión
automáticas minimizaron la gravedad de la traumatización en aquel entonces.
Jamás se
corre el riesgo de tener “demasiados” recursos: la intención de desarrollar
los recursos somáticos debe ser siempre la de ampliar el repertorio actual de
movimientos y sensaciones, en lugar de suprimir las estrategias de
afrontamiento ya existentes (incluso muchas de las
estrategias
desadaptativas).
El objetivo
de trabajar los recursos en la fase 1 es desarrollar una gama de recursos
somáticos lo suficientemente amplia como para poder modular la activación
fisiológica.
La
terapeuta de Amy le enseñó a establecer unos límites personales como
alternativa a la conducta obediente y sumisa. Sirviéndose de su propio cuerpo,
se ofreció a ejemplificar una organización física y psicológica más asertiva a
fin de contrarrestar la tendencia a la sumisión de la paciente: el movimiento
de enderezar la columna para mantenerse más erguida y diciendo “no” de forma no
verbal a través de la postura y la actitud. Con tacto, la terapeuta contrastó
este movimiento con la postura hundida de Amy y le pidió que probara ambas
opciones, de manera que pudiera vivenciar por sí misma cuál de ellas favorecía más
sus límites personales. A continuación, la paciente practicó la nueva
alternativa hasta que comenzó a sentirse más cómoda, sólida y conectada con las
emociones y las cogniciones que acompañaban al “¡no!". A través de su
disposición a ejemplificar distintos movimientos, la terapeuta normalizó el
movimiento como un recurso y ayudó a Amy a reflejar especularmente sus acciones.
Crear un entorno
seguro para la exploración somática
Muchos
pacientes vienen a terapia con un sentido negativo de su propio cuerpo:
asustados ante la posibilidad de tener sensaciones, sintiéndose entumecidos y
desconectados, enfadados con sus cuerpos porque no les respondieron de la forma
como ellos querían o por haberles traicionado abandonado, decepcionado.
La
persona traumatizada con frecuencia considera la perspectiva de tener
sensaciones corporales como algo aterrador, extraño, repulsivo, falto de
interés, tedioso o sencillamente imposible. Debido al efecto desregulador de
las experiencias traumáticas no asimiladas, incluso el conocimiento consciente
de las sensaciones normales puede desencadenar la activación traumática.
Por
ejemplo, la aceleración del pulso en respuesta al ejercicio físico puede tener
el efecto desconcertante de suscitar una sensación de indefensión o pánico,
dado que se vive no como una respuesta corporal normal a la actividad
física, sino como una indicación de la necesidad de forcejear o huir de una
amenaza.
Los
pacientes varían ampliamente en su conciencia de las sensaciones corporales y
de la conexión entre el cuerpo y la propia regulación.
Unos
pacientes son conscientes de las sensaciones únicamente en determinadas partes
del cuerpo, pero no en otras. Otros no son conscientes de la tensión corporal o
no son conscientes en absoluto de las sensaciones físicas. Unos vienen a la
primera sesión conociendo y queriendo trabajar la relación entre las tendencias
físicas y los problemas psicológicos, mientras que otros no son conscientes de que
pudiera existir semejante conexión. Por ejemplo, un paciente que mostraba una
tensión extrema a lo largo de los hombros, los brazos y la espalda, vino a terapia
para aprender a manejar su agresividad, pero no se daba cuenta de que la
tensión se correspondía con la rabia hasta que no pasó por la experiencia de
tener varias sesiones en las que se aplicaron distintas estrategias para
favorecer la conciencia somática.
Durante
la fase de evaluación, el terapeuta averigua si el conectar con el cuerpo le
resulta cómodo al paciente, advirtiendo si es capaz de reflexionar sobre sus
vivencias corporales subjetivas y su influencia sobre la propia regulación. Si
dicha conciencia no está presente, el terapeuta trata de averiguar las razones
que la bloquean. ¿Está evitando el paciente fóbicamente la conciencia corporal?
¿Está el paciente entumecido y desconectado de la experiencia corporal? ¿El
hecho de entrar en contacto con el cuerpo genera vergüenza o alarma?
Dependiendo
de cuál pueda ser el obstáculo, el terapeuta puede comenzar a encontrar una
forma de trabajar a nivel somático que le resulte cómoda al paciente. Algunos
pacientes se sienten incómodos con la palabra cuerpo, de manera que el
hecho de evitar la palabra al comienzo de la terapia les ayuda a sentirse
mejor; para otros, el ofrecimiento de un listado de palabras con las que poder
calificar las sensaciones corporales, el aprender a observarse uno mismo con
objeto de disminuir la sensación de estar siendo “observado”, y normalizar las
vivencias somáticas con la ayuda de la psicoeducación o de una
pequeña anécdota ilustrativa que describa unas dificultades
similares a las suyas, favorece una mayor comodidad con los enfoques sensoriomotrices.
Sensaciones de
destreza y de placer
El
terapeuta puede preguntarle al paciente acerca de qué cosas hace o solía hacer bien,
y a continuación rastrear lo que le sucede al cuerpo del paciente
cuando habla de estos puntos fuertes. Por ejemplo, un
paciente refirió que se le daba bien el fútbol y mientras hablaba de sus
habilidades futbolísticas, enderezó la columna y levantó muy levemente la
barbilla.
El
terapeuta llamó su atención respecto de este cambio corporal, lo reflejó y
alentó al paciente a repetir la descripción de sus habilidades varias veces,
advirtiendo los correlatos físicos. El enderezamiento inconsciente de la
columna y el levantamiento de la barbilla se convirtieron más adelante en su
ancla somática para sentirse competente un
ancla que aprendió a simular voluntariamente cuando afloraba la sensación de
incompetencia. Así, una vez identificado un recurso somático, el terapeuta
puede pedirle al paciente que tome conciencia de dicho recurso, lo exagere y lo
estudie atentamente con objeto de sentir notar,
percibir las
sensaciones y los efectos más sutiles del movimiento. El recurso puede en ese
caso utilizarse deliberadamente, cuando se necesite dentro del marco de la vida
cotidiana.
Es
tan importante que el terapeuta formule preguntas sobre las experiencias
positivas a nivel corporal como que formule preguntas sobre la experiencia
somática relacionada con la traumatización.
Cuando
se le preguntó qué sentía en el cuerpo, una paciente diagnosticada de trastorno
disociativo de la identidad replicó con vehemencia que su cuerpo estaba sucio,
al tiempo que procedió a frotarse los brazos y las piernas con violencia. Al
ver que se hiperactivaba por el solo hecho de mencionarle su cuerpo, el
terapeuta le preguntó si recordaba alguna vez, ya fuera en el pasado o en el
presente, que se hubiera sentido bien en su cuerpo. La paciente refirió
inmediatamente el recuerdo de su abuelo empujándole en un columpio. Este
recuerdo brindó un punto de partida para recuperar una experiencia física positiva:
el terapeuta le pidió a la paciente que se “diera una vuelta” hang out por las sensaciones asociadas a dicho
recuerdo las
sensaciones de sentir las risitas sofocadas en el pecho, la sensación del aire
“silbándole” contra la piel, la sensación de fuerza en las piernas sensaciones todas ellas que rivalizaban
con la sensación postraumática de suciedad. A continuación, el terapeuta
hizo que la paciente oscilara entre sentirse “sucia” y las sensaciones
positivas en el pecho, la piel y los músculos de las piernas procedentes del
recuerdo de columpiarse. Luego de obrar de este modo durante unos pocos
minutos, la paciente exclamó sorprendida: “¡No estoy sucia!".
Experimentos para
favorecer los recursos somáticos
No hay
nada más perjudicial para el desarrollo de los recursos somáticos que el hacer
del proceso de reconectarse con el cuerpo una experiencia fatigosa, dolorosa,
negativa. Advertir y reforzar que los pacientes ya tienen la capacidad de
sentir el cuerpo en
lugar de insistir en lo desconectados que están del mismo y sacar provecho de los puntos
fuertes ya existentes, fortalece su confianza y estimula el entusiasmo de
cara a proseguir con la exploración somática. Puede ser alentador para los
pacientes ver que se les refuerza positivamente y se les elogian sus esfuerzos
por contactar con el cuerpo (e.g., “Es extraordinario que de hecho puedas sentir
esa tensión otras
personas no tienen esa misma conciencia”).
Desde la
actitud de reconocer los recursos ya existentes, el terapeuta colabora con los
pacientes para diseñar los experimentos somáticos apropiados que les muevan a
ir más allá de sus capacidades actuales, pero sin generar una excesiva
frustración por el hecho de ser demasiado difíciles (Bundy, Lane &Murray,
2002; Janet, 1925).
La colaboración
genera interés, curiosidad y, lo que es más importante, esperanza. La
planificación de intervenciones somáticas de mutuo acuerdo junto con unos
objetivos claros, sienta las bases para que todo salga bien.
El
terapeuta busca “averiguar específicamente de qué otra forma diferente se
comportaría el paciente o qué le gustaría ser capaz de hacer después de una
determinada intervención somática, y que actualmente no pueda hacer”
(Bundy, 2002, p. 212). Imaginarse alternativas a las reacciones
habituales garantiza que el recurso somático en particular seleccionado
para desarrollarlo, tiene un sentido y un valor para el paciente. Cuando
se le pidió a Amy que se imaginara, en el caso de tener una varita
mágica, cómo le gustaría que fueran sus sensaciones internas, contestó:
“Me gustaría sentirme fuerte y no tan entumecida, para así poder dejar
esta relación con el novio
maltratador”.
Este
deseo sentó las bases para la exploración persistente de los recursos somáticos
que necesitaba para poder lograr su objetivo. Sin el estímulo generado por su visión de un futuro diferente
de su situación presente y pasada, no habría sido capaz de mantener la
atención y la motivación necesarias para desarrollar todos los recursos
que necesitaba a fin de mitigar sus inveteradas tendencias a la
hipoactivación fisiológica crónica, el derrumbe físico y la conformidad.
Muchos
pacientes con una conciencia somática limitada no son capaces de utilizar el feedback
procedente de su cuerpo para sentir su postura o sus movimientos, o
percatarse de lo que han logrado después de una intervención somática. Para paliar este déficit, el terapeuta
puede hacer las veces de “espejo” o de modelo para el paciente, ejemplificando
el recurso somático deficitario y contrastándolo con el que permitiría un
aumento de la regulación (e.g., diferenciar la alineación derecho del hundimiento encorvado).
Betty,
que manifestó la creencia de que “Nadie me va a apoyar jamás”, fue ayudada a
modificar la postura y las tendencias de orientación que contribuían a mantener
esta creencia a través de un proceso gradual, cuidadosamente milimetrado titrated. El terapeuta primeramente contactó
empáticamente con el deseo de apoyo de la paciente. A continuación imitó la
postura de Betty tensando y encorvando redondeando los hombros, y bajando la mirada y
evitando el contacto ocular, diciéndole a Betty: “Desde esta posición no puedo saber
si estás sonriéndome o frunciéndome el ceño”. A raíz de la demostración del
terapeuta, Betty se dio cuenta de sus propias tendencias físicas y de su efecto
sobre su capacidad de reconocer y de recibir apoyo.
El
terapeuta también ejemplificó un determinado recurso somático y comentó su
propia experiencia en relación con ello: “Cuando me siento me coloco más derecho, en lugar de encorvarme y
de mirar para otro lado, siento una sensación de apertura en el pecho es una sensación positiva. Y cuando te
miro a los ojos, tengo la sensación de que estamos más en contacto”. A
continuación, Betty fue invitada a imitar el recurso. Primero probó a levantar
la mirada unos pocos centímetros, de manera que pudiera ver las patas de la
mesa de café del terapeuta, y después se tomara un tiempo para que su activación
fisiológica se normalizara antes de seguir adelante. A continuación, se le preguntó
si podía levantar la vista hasta llegar a la superficie de la mesa, de manera
que pudiera ver los objetos que había sobre ella. A lo largo de una serie de
intentos, la paciente gradualmente fue levantando la mirada y la orientación, y
sus hombros se enderezaron. No sólo estaba ahora apoyada por el contacto visual
con el terapeuta, sino también por su propia columna y los hombros derechos.
Este cambio físico se reflejaba en un diálogo más activo y colaborador con el terapeuta,
aumentando así la conciencia de la paciente respecto del apoyo del terapeuta y
contrarrestando la creencia de origen traumático.
Estas
demostraciones de un recurso somático pueden ser particularmente eficaces dado
que las “neuronas espejo” se activan en los observadores que contemplan el
movimiento, replicando con precisión la forma en que los observadores
procederían si estuvieran haciendo el movimiento ellos mismos (Rizzolatti y Craighero, 2004; Rizzolatti,
Fadiga, Gallese y Fogassi, 1996). La estimulación visual de observar
moverse a otra persona incluso aunque sólo sea ligeramente, “se registra
bajo la forma de la representación motriz equivalente dentro de nuestro
propio cerebro mediante la actividad de dichas neuronas espejo” (Stern,
2004, p. 79). Cuando los pacientes observan a su terapeuta ejemplificar
un recurso somático, lo viven a nivel cerebral como si estuvieran
realizando la misma acción y sintiendo el mismo efecto emocional, como
si estuvieran “ensayando” en esencia el movimiento ellos mismos.
Los
recursos somáticos son sumamente individuales y deben ajustarse a las
necesidades y objetivos terapéuticos únicos de cada paciente. Lo que sirve como recurso para una
persona puede ser vivido como un obstáculo por otra: un paciente puede
necesitar arraigarse a fin de modular la activación, mientras que en el
caso de otro el arraigo puede tener un efecto desregulador dado que
rivaliza con las reacciones de huida, y en lugar del arraigo necesita
trabajar el movimiento.
La
supervisión seguimiento de las reacciones de hiperactivación e hipoactivación se
convierte en el barómetro para evaluar la eficacia de cualquier recurso
somático explorado
durante la fase 1 del tratamiento: si el recurso favorece una activación
que se mantiene dentro del margen de tolerancia, entonces es
“aprovisionador” resourcing, i.e., abastecedor, proveedor,
en términos de recursos somáticos;
si estimula la hiperactivación o la hipoactivación, es “desaprovisionador”
deresourcing, i.e., desabastecedor, desproveedor, en
términos nuevamente de recursos somáticos. De forma similar, un recurso somático
puede ser útil en un determinado momento en particular de la terapia y
no en otro.
En la
fase 1 del tratamiento, un paciente desbordado por las emociones
intrusivas que acompañaban a la creencia de que “No tengo derecho a
decir no”, se benefició de un movimiento de empujar para poner límites y
normalizar su activación fisiológica.
En la
fase 3 del tratamiento, este mismo paciente aprendió a practicar el alargar la
mano a fin de desarrollar su capacidad para la intimidad, utilizando con menos
frecuencia su capacidad de poner límites como una defensa.
El terapeuta como
regulador psicobiológico relacional
Dado que
la mayoría de los pacientes traumatizados tienen un amplio historial de abusos
interpersonales, suelen sentir una plétora de dificultades que interfieren con
la formación de una relación terapéutica.
El
paciente puede sentirse acosado por la vergüenza y la ansiedad, y aterrado ante
la perspectiva de ser juzgado y “visto” por el terapeuta. El terapeuta, a su vez, puede ser
percibido como un sustituto de una más de las figuras de autoridad poco fiables
y abusivas a de la que sólo cabe esperar temer, desconfiar, desafiar, poner a
prueba, distanciarse, sentir rabia, sexualizar, etc., o puede ser percibido
como un sustituto del progenitor bueno anhelado o del salvador al que
aferrarse, al que remitirse y del que nutrirse, o bien las dos figuras pueden
alternarse bajo la forma de unos cambios caleidoscópicos, impredecibles(p.
190).
Steele et
al. (2001; 2006) conciben este legado traumático como una “fobia al
contacto”, o fobia a la terapia y al terapeuta. Los autores alegan
que uno de los objetivos centrales de la fase 1 del tratamiento consiste en
superar la evitación fóbica de la relación terapéutica. Este proceso comienza
por normalizar, validar y valorar la fobia al contacto como un recurso
para la supervivencia.
En
segundo lugar, el terapeuta le enseña al paciente a observar que la
sobreactivación del sistema defensivo socava la formación de una relación
terapéutica entre ellos, y cuestiona este estilo fijo siguiendo una serie
de pequeños pasos graduales. La fobia al contacto se manifiesta
inevitablemente a nivel somático.
Mientras
Betty confesaba su ansia de que la apoyaran, su cuerpo y su mirada
estaban vueltos hacia otro lado; su cuerpo estaba rígido y blindado; y
la expectativa de rechazo y de peligro hacían que fuera extremadamente
sensible al tono de voz y a las palabras que pudiera elegir el
terapeuta. La fobia no se interpretó, sino que en su lugar se abordó a
nivel somático en base a transformar lentamente su orientación y sus
tendencias físicas, a fin de que pudiera integrar información nueva
sobre la terapia procedente del entorno.
Sin
cuestionar las creencias de Betty de que jamás la habían apoyado y sin
trabajar la narrativa, el terapeuta cuestionó la fobia al contacto de
manera que surjiera la posibilidad de sentir un contacto seguro y
sostenedor.
En el
caso de no cuestionarles de
ninguna forma, Betty y
los demás pacientes acabarían reproduciendo una y otra vez su forma de relacionarse
con vistas a la mera supervivencia traumatización relacional crónica se traduce
en una serie de déficits importantes en la capacidad de reconocer las señales
internas indicativas de lo que hace falta o no hace falta dentro de una
relación, incluida la relación terapéutica. El terapeuta vigila atentamente la posible
aparición de cualquier evidencia de perturbación por parte del paciente en
respuesta a las técnicas terapéuticas o a la relación terapéutica, advirtiendo
el impulso del paciente a aferrarse (lo que podría ser un signo de la fobia a
despegarse del terapeuta; Steele et al., 2001, Steele et al., en
prensa), a atacar o a retraerse. La receptividad del terapeuta a estos
impulsos le permite tener la oportunidad de elegir y dar feedback, junto
con la debida atención a los límites personales (Williamson y Anzalone,
2001).
En las
fases iniciales del tratamiento de Rita, cuando su terapeuta se inclinaba hacia
adelante la paciente se ponía ligeramente tensa. Cuando el terapeuta advirtió y
mencionó la tensión (“Parece como si te pusieras tensa cada vez que me inclino hacia
adelante”), Rita reconoció que sí, pero inmediatamente añadió que el hecho de
que se inclinara hacia adelante le parecía “bien”. El terapeuta advirtió la
discrepancia entre la comunicación del cuerpo de la paciente y su declaración
verbal, y sugirió que le dedicaran un tiempo a estudiarlo, proponiendo que tal
vez pudiera haber una distancia que fuera óptima tanto para su mente como para
su cuerpo. El terapeuta le pidió a Rita que identificara la distancia “correcta”
entre ellos y la paciente respondió una vez más que le parecía “bien” donde se
sentaba el terapeuta. El terapeuta, manteniendo la curiosidad sobre la
discrepancia entre las palabras y la reacción corporal, continuó preguntándose
en voz alta qué posición sería mejor.
Primero
alejó la silla y después la acercó, preguntándole a Rita si notaba alguna
diferencia en sus reacciones. La paciente reconoció inmediatamente que se
sentía mejor cuando el terapeuta alejaba la silla. Cuando el terapeuta la ayudó
a tomar conciencia de sus sensaciones corporales, Rita habló de que sentía una
sensación de tensión en el estómago cuando el terapeuta acercaba la silla. Esta
sensación era el “aviso” de que estaba empezando a sentir una sensación de amenaza,
y acordaron que ella se fijaría en cada vez que apareciera esta sensación
durante la sesión de terapia, de manera que ambos pudieran explorar qué es lo que
le estaba pareciendo amenazante y, en caso de que fuera necesario, proceder a reajustar
sus límites personales, físicos o psicológicos
La
regulación psicobiológica relacional eficaz requiere prestar más atención a
cómo afectan las intervenciones terapéuticas a la activación autónoma, que al
contenido de la narrativa del paciente.
El terapeuta mantiene la curiosidad respecto de la organización de las
vivencias y de las tendencias de acción del paciente, advirtiendo y contactando
con la vivencia actual del paciente, en lugar de únicamente con el contenido de
la conversación. La “historia” de los hechos cobra menos importancia que
informarse de las tendencias a nivel de la activación fisiológica, y de la
forma de volver a los niveles óptimos dentro de los límites del margen de
tolerancia. En su condición de regulador psicobiológico, el terapeuta
siempre se esfuerza por fomentar la curiosidad del paciente a fin de averiguar
más cosas acerca de las tendencias físicas que mantienen la hipoactivación o la
hiperactivación, y de desarrollar los recursos somáticos necesarios.
Los
experimentos se convierten en el vehículo para descubrir los recursos somáticos
de cara a la regulación. Paciente y terapeuta confluyen en la curiosidad
respecto de qué es lo que sucede cuando el paciente dice la palabra “no”. Qué
sucede cuando el paciente respira.
Cuando
hace un determinado gesto. Cuando cambia la orientación o la proximidad. Inicialmente,
el trabajar las sensaciones puede resultarle perturbador a un paciente frágil.
Para poder concentrarse en el propio interior se requiere ser capaz de
permanecer arraigado grounded
y
plenamente consciente mindful,
atento, y los
pacientes más desregulados suelen verse alterados por el hecho de estudiar sus
propias reacciones somáticas. Estos pacientes deben primeramente aprender
acciones basadas en recursos somáticos (e.g., arraigarse) antes de poder
trabajar las sensaciones internas.
Trabajar eficazmente
la hipoactivación y la hiperactivación fisiológica
Cuando
se advierten los indicadores de la hiperactivación o la hipoactivación fisiológica,
el terapeuta se esfuerza por ayudar al paciente a encontrar exactamente la
acción física oportuna que facilite la regulación.
Si el
terapeuta advierte la presencia de signos de hiperactivación (e.g., tensión,
respiración superficial, habla rápida), puede interrumpir amablemente la
narrativa del paciente antes de que la activación fisiológica continúe
aumentando en escalada. Cuando el terapeuta redirige la orientación del
paciente desplazándola del desarrollo de la narración a los recursos somáticos
o las acciones físicas actuales, la cantidad de información que afluye a la
conciencia del paciente se restringe a la experiencia somática a la conciencia de las sensaciones y los
movimientos sin ninguna interpretación. El terapeuta interrumpe las tendencias
de orientación relacionadas con el trauma antes de que puedan generar una mayor
desregulación. Dejar que el paciente repita la reacción traumática de
miedo, horror e indefensión es de escaso valor terapéutico, y habitualmente
suele llevar al paciente fuera de los límites del margen de tolerancia. En
su lugar, el terapeuta podría advertir que cuando el paciente comienza a
hablar del trauma, su cuerpo se tensa y su respiración se vuelve más
superficial.
El
terapeuta puede entonces interrumpir el contenido de la historia antes de
enzarzarse plenamente en la reactivación traumática y redirigir la orientación
del paciente, desplazándola de sus recuerdos a sus sensaciones corporales o sus
acciones físicas actuales. Por ejemplo, cuando el terapeuta observa que el
paciente parece y suena perturbado, y advierte que la activación se está
acercando al límite superior dentro del margen de tolerancia, podría decir: “Me
hago cargo de lo duro que resulta esto y de la perturbación que está generando.
Así que, de momento, ¿qué te parece si dejamos a un lado la narración?
Vamos a
dejar de hablar de los hechos y vamos a centrarnos exclusivamente en qué es lo que
sientes en tu cuerpo, y averiguar qué movimientos físicos te podrían ayudar a
tranquilizarte. Pasado un minuto, puedes seguir hablándome de lo que pasó”. Al
interrumpir la reacción automática habitual, el proceso se enlentece y se
vuelve más accesible a la observación, brindando con ello la oportunidad de
desarrollar algunos recursos para transformarla.
Un
primer paso a la hora de trabajar con un paciente hipoactivado podría ser que el terapeuta guiara al
paciente para que se orientara únicamente en dirección hacia objetos del
entorno actual, en lugar de los objetos del pasado. El terapeuta puede
pedirle al paciente de estas características que haga una pausa: “Deja de
pensar por un momento en las dificultades del pasado y mira alrededor de la
habitación, trata de encontrar cuatro objetos que sean rojos y nómbralos”. Esta
técnica genera una respuesta de orientación activa y ayuda tanto a los
pacientes hiperactivados como a los hipoactivados a devolver la activación dentro
de los límites del margen de tolerancia. En el caso de proseguir la activación
desregulada, el pedirle a los pacientes que se levanten y anden por el despacho
tomando conciencia de los movimientos de las piernas y sintiendo la capacidad
de acercarse y de alejarse de los objetos o de las personas (capacidad asociada
a la respuesta movilizadora de huida), suele devolver la activación dentro del
margen de tolerancia.
El hecho
de levantarse y de andar parece ayudar a los pacientes a sentir mejor su cuerpo
de una forma más “equipada” resourced,
con más recursos, y el
movimiento en general parece ser útil de cara a trabajar tanto la hiperactivación
como la hipoactivación.
Técnicas de oscilación
Las
técnicas de oscilación implican dirigir al paciente para que de forma repetida
y plenamente consciente se oriente alternando entre las zonas, vivencias o
sensaciones corporales más calmadas o “con más recursos” mejor equipadas somáticamente y las zonas o vivencias más dolorosas o
molestas. Dicha alternancia es útil a la hora de ayudar a los pacientes en
estados tanto de hiperactivación como de hipoactivación a desplazar su centro
de atención de la activación traumática a las vivencias mejor equipadas o más
actuales más orientadas
al aquí y ahora. Al
paciente se le puede pedir que se desplace alternativamente de una imagen,
sensación o experiencia que evoque sentimientos positivos, a otra que evoque
sentimientos negativos.
Por
ejemplo, cuando un paciente se quejó de hiperactivación acompañada de un
terrible dolor de cabeza, el terapeuta le pidió que identificara una imagen
visual que representara el dolor dentro de su cabeza y otra imagen que
representara lo contrario. Al paciente le vino inmediatamente la imagen del
interior de una pelota de golf que representaba el dolor, mientras que una
espuma de merengue blando representaba lo contrario. Cuando el terapeuta le
pidió al paciente que oscilara entre las dos imágenes y advirtiera sus
reacciones corporales, la hiperactivación fisiológica y el dolor de cabeza
comenzaron a disiparse.
Conciencia interoceptiva: las sensaciones corporales
La
conciencia interoceptiva puede quedar debilitada después de la traumatización.
Es importante, pues, que el terapeuta indague desde el comienzo de la terapia
las reacciones del paciente a las sensaciones corporales, y más concretamente a
la estimulación sensorial y las consiguientes fluctuaciones de la activación
fisiológica. Muchos pacientes tienen una reacción negativa al percibir la
sensación de sus propios movimientos, mientras que otros tienen una reacción
adversa ante la sensación de estar sentados sin moverse. Rastrear estas
reacciones y ayudar a los pacientes a comprenderlas y tenerlas en cuenta son
elementos importantes para el desarrollo de los recursos somáticos.
Una
estudiante universitaria que vino a terapia porque tenía cada vez más
dificultades con los estudios, refirió que cuando se sentaba a estudiar, al
poco se quedaba “completamente en blanco” y era incapaz de concentrarse.
Observando esta reacción durante la terapia, la paciente se dio cuenta de que
las sensaciones corporales que tenía cuando se sentaba inmóvil quieta durante largos períodos de tiempo eran
similares a las de una reacción defensiva asociada a la inmovilización que
constituía un residuo de las vejaciones que sufrió durante la niñez. La
comprensión de esta correlación entre sus sensaciones físicas y la antigua
traumatización, además de tomarse descansos frecuentes para “moverse” mientras
estudiaba, ayudaron a que su nivel de activación se mantuviera dentro del
margen de tolerancia de forma que pudiera estudia mejor.
La
asociación entre las sensaciones corporales específicas, la activación desregulada
y las emociones puede
influir en los pacientes traumatizados y llevarles a pensar que la tensión
asociada a las relaciones actuales es la responsable de su malestar. Como
señala Van der Kolk, “En lugar de entender las sensaciones desagradables como recuerdos
que se habrían visto desencadenados por algún incidente actual, se comportan
como si las medidas correctivas tomadas en el entorno actual en el momento presente pudieran modificar lo que sienten”
(2002, p. 14).
En
terapia, los pacientes aprenden a reconocer las sensaciones desagradables que
preludian el comienzo de la activación desregulada, en lugar de entumecerse insensibilizarse, pasar a la descarga impulsiva y
descontrolada acting
out, o evitar
dichas sensaciones.
Aprenden
a identificar los precursores somáticos incipientes de los estados de
hiperactivación o de hipoactivación, y a discriminar entre las sensaciones
desencadenadas por los recuerdos del trauma y las sensaciones relacionadas con
las vivencias no traumáticas asociadas al aquí y ahora.
La
modulación de la activación y el control sobre las conductas reflejas
autodestructivas, se fomentan a través de la conciencia de las sensaciones y el
aprendizaje de nuevas acciones físicas. Un paciente que vino a terapia muy
alterado porque les había pegado a sus hijos en un ataque de rabia, aprendió a
identificar las sensaciones corporales que precedían y preludiaban la actitud
violenta. Cuando afloraban estas sensaciones, el paciente probaba a centrarse con
la ayuda de la respiración y saliendo a dar un paseo. Aprender a sentir e
identificar las sensaciones internas, por ejemplo, de tensión, frío, pesadez,
entumecimiento u hormigueo, puede ayudar a los pacientes a reconocer los
precursores de la activación traumática y planificar estrategias de afrontamiento
alternativas.
Identificar y verbalizar las sensaciones corporales
La
primera fase del tratamiento incluye la identificación y la verbalización de
los estados corporales
(Van der Kolk, McFarlane et al., 1996).
Muchos
pacientes sufren de alexisomia, i.e., de la incapacidad de expresar
con palabras las sensaciones físicas,
corporales (Bakal,
1999).
A
finales del siglo XIX, Paul Sollier estaba convencido de que el
restablecimiento de las sensaciones corporales era la parte más importante del
tratamiento. Sollier instruía a sus pacientes a “hacer movimientos al tiempo
que prestando una atención detenida a dichos movimientos y valorando exactamente
qué es lo que están haciendo… y
a prestar
atención a todas las sensaciones, practicar el sentir delicadamente con precisión y sutileza en todas las partes del cuerpo” (1897,
citado en Janet, 1925, p. 806). Sollier enfatiza la importancia de ayudar a los
pacientes a encontrarlas palabras para describir las sensaciones corporales:
“los cosquilleos comezones, las sensaciones de hormigueo, los
espasmos movimientos
nerviosos, las sensaciones
de quemazón… las sensaciones de torsión o de relajación, de agrandamiento alargamiento o de disminución acortamiento de las extremidades”.
En la
fase 1, si la conciencia de las sensaciones no es desestabilizadora, el ofrecer
un “listado” de palabras para describir las sensaciones puede ayudar a los pacientes
a aprender a pulir o elaborar su descripción. A los pacientes se les enseña un
vocabulario para describir las sensaciones corporales que guarda semejanza con
el de Sollier, utilizando palabras tales como frío/húmedo clammy, eléctrico, tirante, entumecido,
que transmite una sensación de hormigueo o comezón tingly, vibrante, y demás. Por ejemplo,
un paciente que tiene un dolor físico puede decir simplemente: “Me duele”, no
logrando distinguir este dolor en particular de los muchos tipos diferentes de
dolor. El terapeuta puede preguntar: “Me gustaría saber qué tipo de dolor es…
puede ser apagado sordo, agudo punzante, moderado y persistente achy, fijo paralized, asociado a una sensación de hormigueo
o comezón. O puede ser como una especie de presión hacia afuera o hacia
adentro”. El terapeuta brinda así posibles opciones verbales de entre las
cuales poder elegir, y estimula la agudeza del paciente en relación con el
lenguaje de las sensaciones corporales. El desarrollar un vocabulario preciso
para describir las sensaciones ayuda a los pacientes a ampliar su percepción y
el procesamiento de las sensaciones físicas de la misma manera, con mucho, que
la familiaridad con una amplia variedad de palabras para describir las
emociones facilita la percepción y el procesamiento de las emociones (Ogden y
Minton, 2000).
A medida
que los pacientes dirigen su atención hacia dichas sensaciones, también pueden
empezar a sentir el movimiento que tiene lugar en sus cuerpos: desde el
micromovimiento de un ligero temblor al movimiento de levantar un brazo
correspondiente a la motricidad gruesa. Sin embargo, si el paciente está muy
desestabilizado puede ser más eficaz trabajar exclusivamente con los
movimientos más que con las sensaciones como, por ejemplo, ponerse de pie o empujar,
y alentar al paciente a encontrar una forma de moverse que le haga “sentirse
bien”. También se les puede instruir a los pacientes para que presten atención
estrictamente a las vivencias sensoriales asociadas al aquí y ahora: lo que
huelen, ven, oyen y sienten con el sentido del tacto (como, por ejemplo, las
manos descansandosobre los brazos del sofá) en el momento presente.
Diferenciar las sensaciones corporales de las emociones y las cogniciones
A los
pacientes se les enseña a diferenciar las sensaciones corporales de las
emociones, y a estudiar la experiencia vivencia física de la emoción. Con frecuencia, cuando se les pide a
los pacientes que describan una sensación, lo hacen con palabras como triste
o enfadado, palabras que aluden a sus emociones más que a sus
sensaciones físicas.
Los
pacientes pueden aprender a describir las sensaciones y la correlación entre
las emociones y el cuerpo, en un lenguaje físico y no tanto emocional. Una
paciente era capaz de verbalizar la vivencia somática de sus emociones de la
siguiente forma: “Siento la tristeza como un hundimiento en el pecho, que
genera un dolor moderado y persistente alrededor del corazón. Siento tensión en
el hombro izquierdo y los brazos lacios y pesados. Y siento las lágrimas
pugnando por salir dentro de los ojos”. Esta descripción refleja claramente las
sensaciones correspondientes a la emoción de la tristeza.
Al igual
que los pacientes no suelen diferenciar entre las sensaciones y las emociones, las
sensaciones físicas también se pueden confundir entremezclar con los componentes cognitivos tales como el sentido, la interpretación o la
distorsión cognitiva.
Por ejemplo, un paciente que presenta una frecuente activación traumática en
respuesta a los estímulos cotidianos podría interpretar las reacciones de alarma
del sistema nervioso autónomo como una creencia de que “El mundo jamás será un
lugar seguro”, pero continuar desconociendo las sensaciones físicas. El hecho
de preguntarle de qué forma vive esta creencia a nivel corporal permite
desvelar los componentes físicos de la creencia. El paciente es alentado
a estudiar los correlatos somáticos de la creencia, los cuales se
podrían manifestar bajo la forma de una rigidez hardening en el pecho, temblor en el núcleo del
cuerpo, pulso rápido, constricción o entumecimiento de las extremidades,
o una sensación de gran movilización energética a lo largo de todo el
cuerpo. Tales descripciones distinguen claramente entre las sensaciones
físicas y la creencia con la que coinciden
Aumentar las sensaciones
Para los
pacientes que tienen dificultades en comprender o tomar conciencia de las
sensaciones corporales, el tocarse ellos mismos o el movimiento se pueden
utilizar para aumentar las sensaciones. El contacto físico amplifica y localiza
las sensaciones, activando las terminaciones nerviosas de la piel. A los
pacientes se les puede instruir para que se sirvan de su propio contacto físico
con objeto de aumentar las sensaciones en determinadas zonas en particular del
cuerpo. Por ejemplo, al paciente que dice sentirse entumecido se le puede
alentar a masajearse el brazo con la mano del otro brazo, con movimientos arriba
y abajo, generando sensaciones. La comparación del brazo que está siendo
presionado con el brazo que no ha sido tocado puede contribuir a aumentar la
sensibilidad del cuerpo (Bentzen, comunicación personal, 14 de junio de 1992).
Los
movimientos también pueden alterar y aumentar las sensaciones, y a muchos
pacientes les resulta más fácil concentrarse en el cuerpo y sentir el cuerpo si
se están moviendo (Segal et al., 2002). A los pacientes se les puede
pedir que anden, que levanten los brazos o que estiren el cuerpo de alguna
forma, y adviertan las diferentes sensaciones en las articulaciones y en los
músculos cuando realizan dichos movimientos. El terapeuta también puede hacer
una demostración ejemplificar
para el paciente
levantando su propio brazo y diciendo:
“Siento
la tensión general en el antebrazo y una tirantez más aguda en el hombro; la
mayor parte de la sensación está en la cara superior del
brazo;
no siento gran cosa en la cara inferior. A medida que levanto más el brazo,
siento un tipo diferente de tirantez en el hombro cuando éste empieza a encajar
se va
acoplando, engranando con la articulación .
Si extiendo el brazo del todo, las sensaciones aumentan”.
Mapa de recursos somáticos
La autorregulación es la
capacidad de regularse sin la ayuda de otro, de calmarse cuando la activación fisiológica
asciende en dirección al límite superior del margen de tolerancia i.e., a unos niveles demasiado altos, y de autoestimularse uno mismo cuando
la activación desciende a unos niveles demasiado bajos.
La regulación
relacional implica la capacidad de calmarse o de aumentar la
activación a través de la interrelación con los demás.
La capacidad
tanto de autorregulación como de regulación relacional se desarrollan dentro
del contexto de las relaciones de apego de la primera niñez infancy, el primer año de vida, antes de la adquisición del lenguaje.
Así pues, los primeros recursos que desarrolla el infante son unos recursos
somáticos, no verbales.
Autorregulación y regulación relacional: el núcleo y la periferia del cuerpo
En una
sobresimplificación con objeto de trazar el mapa de los recursos somáticos,
distinguiremos entre los recursos relacionados con el núcleo y los recursos
relacionados con la periferia corporal (Melchior, comunicación personal, 5 de
junio de 1995; Bowen, comunicación personal, 10 de noviembre de 2000), y
consideraremos su relación con la autorregulación y la regulación relacional.
El núcleo físico
del cuerpo comprende la pelvis, la columna y la caja torácica; la periferia
física comprende los brazos y las piernas.
El
núcleo brinda apoyo y estabilidad a la totalidad de la estructura, y se arraiga
firmemente a través del interior de las piernas.
La
periferia brinda movilidad e interrelación con el entorno.
Dentro
de este esquema, el cuello, la cabeza y el rostro se incluyen tanto en el
núcleo como en la periferia del cuerpo. Forman parte de o son una prolongación de la columna, y en razón de ello
pertenecen al núcleo. También facilitan la participación y la
interrelación social con el entorno, y en razón de ello pertenecen a la
periferia.
Los
primeros movimientos del infante se originan en el núcleo del cuerpo e
irradian en dirección a la periferia, y después se contraen hacia
adentro en dirección al núcleo (Aposhyan, 2004; Cohen, 1993). Estos
movimientos de extensión y de flexión fortalecen la tonicidad el tono muscular del núcleo la columna, incluido el cuello así como de la periferia los brazos, las piernas y el cuello.
Los movimientos
que se originan en el núcleo y están conectados con el núcleo tienden a
ser más estables, coordinados y fáciles fluidos,
naturales (Aposhyan,
2004; Cohen, 1993; Kurtz y Prestera, 1976).
Kurtz y
Prestera observan que el núcleo también tiene un significado una implicación, un sentido psicológico como el “lugar interior” al
que podemos “ir para sustentarnos” (1976, p. 33). La columna ofrece un eje en
torno al cual pueden tener lugar los movimientos más amplios de las
extremidades y de la cabeza dentro del ámbito de la interrelación con el
entorno. Los músculos de la cabeza y de las extremidades están implicados en la
movilidad, la expresividad y la acción.
El tono
de la periferia se desarrolla adicionalmente cuando el infante utiliza los
músculos periféricos para cubrir etapas evolutivas importantes hitos, tales como alargar la mano, gatear,
ponerse de pie, andar y correr movimientos
que recíprocamente contribuyen a desarrollar la fortaleza nuclear.
Hablando
en términos generales, los recursos somáticos que incluyen la conciencia y el
movimiento del núcleo corporal (centrarse, arraigarse, respirar, alinearse),
brindan una sensación de estabilidad interior física y psicológica y, por
consiguiente, contribuyen a la autorregulación.
Los
recursos somáticos que favorecen la conciencia y el movimiento de la periferia
(apartar a un lado, dirigirse a alcanzar,
llegar ,
locomoción movilidad) tienden a facilitar las habilidades
sociales y la interrelación con el mundo en general, y contribuyen a
desarrollar la capacidad para la regulación relacional.
Dentro
de este esquema sobresimplificado, el núcleo sería un “pilar de apoyo”
para el movimiento de las extremidades (Kurtz y Prestera, 1976); a su
vez, la interrelación positiva con el entorno contribuye al desarrollo
del núcleo y brinda la sensación de “tener un centro”.
Como
consecuencia de la desatención grave o los abusos durante la niñez, la víctima
traumatizada “puede ya
sea buscar
rodearse de otras personas constantemente, o bien aislarse completamente”
(Herman,1992, p. 162).
El
estilo asociado a la regulación relacional sugiere una confianza mayor en la
periferia corporal con vistas a la regulación y una falta de conexión con el
núcleo del cuerpo y consigo mismo. Las estrategias autorreguladoras confían más
en el núcleo corporal y se acompañan de los correspondientes déficits en la
capacidad de utilizar los brazos eficazmente para entrar en contacto extenderse hacia y establecer unos límites personales en
la relación con los demás; o las piernas, para acercarse y alejarse de los
objetos o de las personas del entorno. En razón de ello, se podría entender que
el núcleo y la periferia del cuerpo guardan una relación recíproca con las habilidades
de autorregulación y de regulación relacional.
Veamos
el ejemplo de Mary, cuya postura era muy buena pero cuyo cuerpo estaba
constreñido, sobre todo en el cuello, los brazos y los hombros. Llevaba la
barbilla y el pecho levantados, pero mostraba escaso movimiento a nivel del
cuello. Dejaba caer los brazos extendidos rígidamente a los lados cuando
andaba, y tenía la costumbre de cruzar los brazos delante del torso cuando se
sentaba. Las piernas eran larguiruchas finas y parecían no guardar proporción con el
tronco grueso, y las rodillas estaban trabadas no mostraban la oportuna flexibilidad. Como consecuencia de ello, sus
movimientos eran pesados e indiferenciados, carente de gracilidad y de fluidez.
Cuando movía las extremidades, la columna y el torso permanecían rígidos.
Mary
tendía a estabilizarse a través de la tensión y de la rigidez, en lugar de con
la ayuda de un cuerpo flexible e integrado con un buen apoyo a través de las
piernas. Se quejaba de sentirse como si estuviera “haciendo mecánicamente los
movimientos propios de estar viva” i.e.,
como si se estuviera moviendo mecánicamente, automáticamente , intercalados con subidas repentinas de
la activación de las que le costaba recuperarse. Decía que también tenía
períodos de depresión durante los cuales le costaba salir de su habitación.
A través
de la evaluación somática, el terapeuta confirmó que los recursos somáticos
primarios de Mary eran nucleares: una estructura alineada y el pecho y la
barbilla levantados, todo ello acciones “fáciles” para ella y que, según decía,
le ayudaban a sentir una sensación de identidad, fuerza y determinación. Su
costumbre de cruzar los brazos delante del torso también era un recurso
somático, que incluía la periferia de su cuerpo. Los brazos en esta posición,
decía, le ayudaban a sentirse segura, siendo un recurso de supervivencia que
había necesitado durante los abusos de su niñez. Sin embargo, Mary trataba de estabilizarse
a través de la tensión y de refrenar el movimiento, lo que dificultaba la
acción espontánea tanto del núcleo como de la periferia.
La
vivencia del arraigo grounding
a través de la experiencia de sentir las piernas y la sujeción que le brindan
al cuerpo, le resultaba difícil, como también la posibilidad de utilizar la
acción de los brazos y las piernas para poder sentir la capacidad de protegerse
a sí misma.
Al
comienzo del tratamiento, el terapeuta reconoció la postura alineada de Mary y
le ayudó a sentir la alineación más plenamente a fin de averiguar qué podía
significar psicológicamente para ella. Fue entonces cuando la paciente refirió
que le brindaba una sensación de identidad, determinación y fuerza. Esta
intervención, junto con la exploración del hábito de cruzar los brazos como
otro recurso o habilidad destreza somática, le ayudó a experimentar una
sensación de confianza en el cuerpo y creó el marco apropiado sentó las bases para abordar los recursos ausentes. Después
de reconocer los recursos somáticos ya existentes, durante la primera fase del tratamiento
se evaluaron y desarrollaron los recursos somáticos faltantes: las acciones
“difíciles” para Mary, incluido el ganar una sensación de tener más “vida”
en las piernas (la ausencia de la cual la hacía sentirse desarraigada), y
el energizar los brazos a través de hacer movimientos de empujar o
apartar (sin lo cual se sentía paralizada y debilitada). Aunque la
paciente no estaba familiarizada inicialmente con dichos movimientos, gradualmente
éstos se fueron convirtiendo en nuevos recursos.
La
práctica del tomar conciencia de sus piernas favoreció la sensación de sentirse
arraigada, y la práctica de los movimientos de empujar mitigó el subsistema
defensivo asociado a la paralización, brindándole una sensación de
autoprotección y de tener la capacidad de tomar medidas para defenderse.
Además, la paciente comenzó a vivenciar una sensación de movimiento a nivel del
núcleo corporal, lo que le ayudó a sentirse menos rígida y más conectada
consigo misma.
Recursos nucleares para la autorregulación
Los
recursos autorreguladores incluyen principalmente el núcleo del cuerpo y
confieren una sensación de estabilidad, de conexión con uno mismo y de locus
interno de control. El desarrollo de estas habilidades implica mantener la
conciencia focalizada o “centrada” centered
en uno
mismo, y se ve facilitada por la evaluación y la conciencia de la columna
vertebral. ¿Este núcleo físico se vive como algo duro, blando, hundido,
dinámico, flexible o rígido? El terapeuta ayuda al paciente a desarrollar la
vivencia de su núcleo físico como algo fuerte, pero flexible. Si la columna
está rígida, puede ser útil trabajar el centramiento y los movimientos de la columna;
si la columna está encorvada hacia adelante, hundida o doblada, puede ser útil
trabajar la alineación
vertical.
La alineación vertical se
refiere a la postura erguida en la que la cabeza se apoya en vertical centrada sobre los hombros, el pecho descansa
sobre la mitad inferior del tronco, la pelvis sostiene el torso, y las piernas
y los pies están debajo del tronco (Aposhyan, 2004; Kepner, 1987; Kurtz y
Prestera 1976). Observando a una persona de pie desde el costado de lado, podemos imaginar una vertical que iría
a lo largo de la parte superior de la cabeza, la mitad de la oreja, el hombro, la
articulación de la cadera, la articulación de la rodilla y el tobillo, a fin de
evaluar la alineación. Cuando estos puntos forman una línea recta, cada
segmento del cuerpo sostiene el segmento anterior y el cuerpo está en
equilibrio con la gravedad. Con frecuencia, esta línea imaginaria es desigual
debido a que las partes del cuerpo aparecen desplazadas respecto de la
alineación óptima. Unos torsos se inclinan hacia adelante, otros se doblan
hacia atrás, la cabeza puede sobresalir hacia adelante, o la pelvis puede estar
metida hacia adentro.
Cuando
el cuerpo está desalineado, se requiere un aumento de la tensión muscular y de
la energía para mantener a la persona derecha.
Cuanto
más alineado está el cuerpo, menos esfuerzo se necesita.
La
alineación se puede explorar indicándoles a los pacientes que se pongan de pie
y exageren las desviaciones verticales a fin de que puedan sentir claramente
las tendencias posturales y descubrir los correlatos psicológicos
correspondientes. Las posibilidades de introducir pequeños cambios con objeto
de favorecer la alineación resultan entonces más evidentes. Es importante alentar
la alineación sin servirse de la compensación muscular, dado que la
compensación podría conducir a otra serie de distorsiones posturales y de
esfuerzos adicionales (Kepner, 1987). Una visualización como, por ejemplo,
imaginarnos que están tirando de nosotros hacia
arriba desde la coronilla al tiempo que
mantenemos los pies firmemente en contacto con el suelo, puede
ayudar a que la columna se enderece y el pecho
se levante, lo que a su vez permite mejorar la respiración. Esta postura puede
parecerles extraña inicialmente a las personas que están marcadamente
desalineadas, pero con la ayuda de la práctica les resultará cada vez más cómodo.
Los ejercicios sencillos para intensificar la conciencia de la
parte trasera del cuerpo la espalda, el dorso del
tronco facilitan la alineación y los recursos nucleares en general. Una
paciente hiperactivada descubrió que no tenía conciencia de su espalda. Se le
instruyó para que probara a presionar la espalda contra la pared a fin de
suscitar las sensaciones en dicha zona; también probó a andar hacia atrás,
tratando de “ver” con la espalda. Estos ejercicios le ayudaron a “habitar” el dorso
de su cuerpo, brindándole una sensación de “respaldo” backbone, vertebración, firmeza,
agallas, pilar y ayudándole a devolver la activación dentro del margen de
tolerancia.
Los pacientes que están luchando contra la irritabilidad y los impulsos
agresivos pueden beneficiarse particularmente de los ejercicios de
centramiento.6* Sinclair (2001), que
trabaja con presidiarios varones violentos, les enseña a estos hombres a
advertir las sensaciones asociadas a la activación fisiológica y emocional que
constituyen los precursores somáticos de la violencia. A continuación les
enseña una estrategia de centramiento muy sencilla consistente en poner una mano
en el abdomen y otra mano en el corazón y acto seguido prestar atención sin más
a los cambios en las sensaciones. Esta estrategia les brinda a estos
hombres la oportunidad de enlentecer sus reacciones automáticas, reflejas y les proporciona una
alternativa a la acción violenta ofreciéndoles una acción diferente un recurso somático potencialmente
calmante y centrante.
El
arraigo enraizamiento posibilita una sensación de sujeción y de
integridad a través de la columna vertebral. Como recurso somático nuclear,
el arraigo es el proceso físico de tomar conciencia de las piernas y de los
pies, de su peso y su conexión con el suelo. A través de los
ejercicios focalizados en el arraigo es posible sentir el soporte que brinda
la tierra, lo que genera una sensación de solidez y estabilidad tanto
física como psicológica. La tensión o la flacidez en los pies y las piernas,
las rodillas trabadas, la incapacidad de notar las piernas y los pies o de
sentirlas como una base o un soporte para la parte superior del cuerpo, todo
ello disminuye la vivencia de sentirse arraigado.
Los ejercicios para
intensificar la conciencia de los pies y de las piernas, y ayudar al paciente a
sentirse arraigado incluyen:
a) levantarse ponerse de pie y probar
a desplazar
el peso del cuerpo hacia los dedos, los talones y los lados de los pies, y a
continuación equilibrar el peso a lo largo de la totalidad de la superficie la planta de los pies, permitiendo que reposen
suavemente sobre el suelo;
b) desbloquear las rodillas;
c) probar a desplazar el peso de una pierna a otra y
a continuación dejar que el peso se equilibre entre ambas piernas.
Durante
estos ejercicios, a los pacientes se les puede instruir para que sientan el
peso de sus cuerpos y la fuerza de la gravedad tirando hacia
abajo.
Presionar los pies contra el suelo estando sentado o prestar atención
conscientemente al reparto equilibrado del peso sobre los “huesos de sentarse”
de la pelvis y relajar el suelo pélvico, favorece el arraigo mientras se está
sentado.
Para
los pacientes que tienen dificultades incluso en sentir las piernas, el pisar muy fuerte con los pies contra
el suelo o utilizar las manos para presionarse firmemente y masajearse las
piernas y los pies, puede intensificar las sensaciones y ayudarles a devolver
la sensibilidad a las piernas.
El
enraizamiento se ve reforzado y alentado por la alineación vertical a lo largo
de todo el cuerpo. Cada segmento estructural es sostenido por el segmento que
está debajo, al tiempo que se arraiga en el mismo.
La
respiración está directamente relacionada con la regulación de la energía y la
activación fisiológica. Respiramos más rápido y más pesadamente cuando hacemos
algún esfuerzo, y respiramos más lento y más profundo cuando estamos relajados;
cuando nos vemos amenazados, podemos contener la respiración en un esfuerzo por
detener el movimiento (Conrad, 1997).
En la
medicina occidental, los ejercicios de respiración se han venido reconociendo
como un recurso útil para el tratamiento de la traumatización psicológica desde
el siglo XIX (Janet, 1925), debido tal vez a que la activación del sistema
nervioso autónomo se traduce casi invariablemente en cambios en la respiración.
Es
importante advertir que no existe una forma “correcta” de respirar; diferentes
formas de respirar resultan apropiadas en diferentes circunstancias (Aposhyan,
1999). Ahora bien, en los pacientes traumatizados tienden a observarse dos
estilos principales de respiración que podrían ser problemáticos: la sobrerrespiración
(tendiente a la hiperventilación) y la infrarrespiración (tendiente a la
hipoventilación) (Levine y MacNaughton, 2004).
A los
pacientes se les puede enseñar a percibir sus tendencias respiratorias y
las sensaciones generadas por las mismas, y en segundo lugar alterar su
respiración con objeto de estudiar las diferencias a nivel de
sensaciones y de activación fisiológica.
Se les
pide a los pacientes que adviertan si su respiración es superficial o profunda,
si está más centrada en el pecho o en el abdomen, si es rápida o lenta, y
demás. Instruir a los pacientes para que coloquen las manos en la caja torácica
al tiempo que experimentan con la respiración, puede ayudarles a advertir si
están respirando con el pecho o con el diafragma.
La
conciencia de las tendencias respiratorias y el trabajar para que la
respiración sea más profunda, estimula los movimientos nucleares intrínsecos. Por lo general, los pacientes advierten
que el enfatizar el inhalar aumenta la activación, mientras que el enfatizar el
exhalar disminuye
la activación
y favorece la relajación. Esta conciencia puede ser útil de cara a estabilizar
los estados tanto de hiperactivación como de hipoactivación. Debido a que los
ejercicios de respiración son potentes y pueden desestabilizar rápidamente a
los pacientes traumatizados, deben utilizarse con precaución y enfatizando
la conciencia y la integración de las sensaciones resultantes (Levine, 2004).
Recursos periféricos para la regulación relacional
Las relaciones
con los demás se pueden regular somáticamente a través de las acciones de las
extremidades. Además de la expresión facial, la mirada fija y la vocalización,
el alargar la mano y sujetar son los primeros recursos del infante para regular
la cercanía de los cuidadores, seguido de gatear y después de hacer pinitos
para acceder a la proximidad. Empujar apartar
a un lado con los
brazos o poner las piernas en movimiento en
marcha pueden
brindar una sensación de seguridad en virtud de la posibilidad de generar una
distancia entre uno mismo y los demás, y puede activar las reacciones
defensivas movilizadoras truncadas de ataque o fuga.
La
traumatización supone una violación de los límites personales.
La
integridad tanto física como psicológica se ven destrozadas, dejando a la
persona con una sensación de desprotección y de intensificación de la
vulnerabilidad. La violación de los límites personales genera una sensación
subsiguiente de falta de protección dentro del ámbito de las relaciones
interpersonales. Un énfasis importante en la fase 1 del tratamiento
consiste en ayudar a los pacientes a desarrollar unos límites que les
permitan garantizar su seguridad (Kepner, 1987, 1995; Levine, 1997;
MacNaughton, 2004; Rosenberg, Rand y Asay, 1989; Rothschild, 2000;
Scaer, 2001).
Las
modalidades tradicionales de tratamiento basadas en la introspección orientadas al
proceso y apoyadas en la interpretación, abordan los límites fundamentalmente a
través de un enfoque emocional o cognitivo, o ambos. Otro elemento
extraordinariamente importante en el tratamiento de las cuestiones
relacionadas con los límites personales sería el sentido somático
de los límites.
El
sentido somático la vivencia
física de límite
difiere de la comprensión cognitiva y emocional de los límites por su
componente experiencial, sentido: se basa en la sensación vivida del
límite personal a través de la experiencia de seguridad, de protección,
y de la capacidad de defenderse.
Los
terapeutas tradicionales suelen preguntarles a los pacientes si se sienten
seguros, y sobre la base del procesamiento cognitivo los pacientes pueden
responder “sí”, dando a entender con ello que así lo creen intelectualmente.
Sin embargo, si el terapeuta observa la presencia de constricción opresión, una ausencia de respiración plena o
una respiración muy fuerte y rápida, y demás signos de hiperactivación o
hipoactivación, en ese caso el paciente no tiene probablemente un sentido
somático adecuado de la seguridad o de los límites.
El
restablecimiento del sentido de los límites somáticos se ve facilitado por la
exploración de las acciones que incluyen las extremidades, tales como, por ejemplo, apartar a un
lado con los brazos, apartar de una patada con las piernas o alejarse
andando. La distancia interpersonal la establecen estas acciones
asociadas a la motricidad gruesa, junto con otros movimientos más
indirectos y más sutiles, tales como inclinarse echarse hacia atrás, tensar atiesar el cuerpo o girarse para otro
lado. A través de una serie de ejercicios, los pacientes sienten de qué
forma la distancia personal adecuada les puede ayudar a sentirse
seguros. El terapeuta puede ponerse de pie al otro lado de la habitación
y andar lentamente en dirección al paciente hasta que éste tenga la sensación
somática de que el terapeuta debe detenerse, momento éste que el
paciente señala por gestos para indicar “¡alto!” (levantando las manos
con las palmas hacia afuera) y/o lo dice con palabras para indicar que
el terapeuta debe detenerse.
Estudiar
las reacciones somáticas ante la proximidad es especialmente importante
para los pacientes que no pueden servirse del lenguaje o de la voz para poner
límites o decir “no”. Como dijo un paciente, “Me siento más seguro
cuando habla mi cuerpo (levantando los brazos para indicar “¡alto!”) que
cuando hablo yo”. La identificación de la respuesta negativa a
nivel corporal decir “no”
con el cuerpo es un
prerrequisito para poder ser capaz de establecer unos límites.
Se
pueden hacer experimentos (acercarse y alejarse de un paciente, o acercar y
alejar un objeto como, por ejemplo, una almohada) para evaluar las reacciones
automáticas ante la proximidad, tales como ponerse en guardia bracing, moverse para atrás retroceder, contener la respiración, o la aparición
de cambios en la orientación o la atención. Se pueden practicar y valorar
acciones tales como, por ejemplo, utilizar los brazos para apartar a un lado,
añadir unas palabras [servirse del lenguaje hablado] para establecer una
distancia física apropiada, o alejarse andando. Para muchos pacientes
traumatizados, el negociar una distancia física con el terapeuta se convierte
en un elemento inicial de cada sesión. En el caso de los pacientes para los
que los ejercicios mencionados más arriba puedan ser demasiado
provocativos, el introducir ejercicios más sencillos tales como hacer rodar un balón
terapéutico en dirección hacia ellos o lanzarles suavemente una almohada al
tiempo que utilizan sus brazos para repelerla puede fortalecer su capacidad de
apartar a un lado y sentar una base sobre la que proponer otros ejercicios.
Las
personas traumatizadas tienden a mostrarse o demasiado pasivas, siendo
incapaces de defenderse o de protegerse, o demasiado agresivas, siendo
incapaces de regular las emociones agresivas (Bloom, 1997).
Los
pacientes con una activación fisiológica y emocional desregulada que
manifiestan una agresividad violencia explosiva, se pueden beneficiar
de trabajar el hacer movimientos lentos, integrados, plenamente
conscientes con los brazos y las manos simulando una agresión física. Bob vino a terapia para aprender a
regular su agresividad emocional y física. El terapeuta trabajó junto
con él para que tuviera una sensación de límites personales, primeramente
andando en dirección a él hasta que Bob pudiera sentir cuál era su
reacción a nivel somático. El paciente comenzó a aprender a identificar
las sensaciones que le informaban de que sus límites personales se
estaban viendo amenazados o sobrepasados. Este ejercicio fue repetido
varias veces al tiempo que Bob probaba a rastrear sus sensaciones
internas y a decir “¡alto!” tanto verbalmente como con su cuerpo.
Levantaba los brazos a la altura de la cara con las palmas mirando hacia
el terapeuta, en lugar de su reacción habitual de cerrar los puños ante
la percepción de la amenaza. El paciente refirió que se sentía
inmediatamente violentado y agresivo cuando se traspasaban sus límites
personales, y probó a coger almohadas y ponerlas formando un círculo
alrededor de él, de manera que pudiera sentir que tenía su propio
espacio. El terapeuta y Bob diseñaron en colaboración muchos ejercicios
prácticos
en los que el terapeuta se “saltaba” los límites del
paciente; por ejemplo, el terapeuta introducía un objeto en el espacio del
paciente y Bob practicaba el apartarlo a un lado de una forma lenta, meditada y
contenida, en lugar de con una erupción explosiva de agresividad.
También
practicó el empujar contra la pared, sintiendo la energía de su agresividad
corriéndole lentamente por los pies y saliéndole por las manos. Con la ayuda de
muchas repeticiones de estos mismos ejercicios, Bob comenzó a sentir la
capacidad de restablecer sus límites a través de acciones contenidas,
reguladas, y se redujeron sus explosiones de agresividad en el ámbito de su
vida cotidiana.
Se
pueden explorar los límites visuales con los pacientes que se sienten inseguros
o amenazados por el contacto visual o por el hecho de que los vean: el terapeuta y el paciente pueden
probar a que el uno mire para otro lado, cierre los ojos o se siente de
lado de
costado, en ángulo
respecto del otro, identificando los signos somáticos que informan de
qué es lo que le hace sentirse más cómodo al paciente.
La
movilidad locomoción, la actividad de desplazarse a lo largo
del espacio, puede “incluir unas pautas motrices reiteradas que generan un
sentido constante de la propia identidad” (Caldwell, 1995, p.44). Explorar y
modificar los estilos motrices asociados a la movilidad que contribuyen a la
identidad traumática del paciente, puede favorecer la mejora de las
interrelaciones del paciente con el entorno. Por ejemplo, una paciente notaba
que con cada paso que daba, la columna se le hundía en un movimiento de
flexión, generándole una sensación dolorosa en la parte inferior de la espalda
y suscitando una sensación de indefensión. Esta característica venía acompañada
de una actitud defensiva sumisa. Primero tomó conciencia de esta
característica de su movilidad y después comenzó a practicar otra forma de
andar más adaptativa: presionando y despegando impulsándose, empujando con la totalidad
de las
plantas de los pies en cada paso. La paciente comprobó que este pequeño
cambio le permitía sentirse más segura cuando estaba fuera en espacios
públicos, y más cómoda cuando se acercaba a los demás.
Los
pacientes que no han podido librarse de los estímulos amenazantes puede que no
tengan la sensación vivenciada de que sus piernas son capaces de alejarles de
las situaciones indeseadas; en una palabra, puede que a menudo se sientan
atrapados. Lisa, con
antecedentes de abusos durante la niñez por parte de una serie de padres adoptivos,
refirió que se sentía abstraída y ofuscada cuando trataba de sentir su cuerpo.
Durante la primera fase de la terapia, la terapeuta sugirió que se pusieran de
pie y caminaran por el despacho juntas, advirtiendo que las piernas de Lisa
sostenían su cuerpo y prestando atención al hecho de que sus piernas podían
alejarla de lo que no quería y acercarla a lo que sí quería. Consciente de la
dificultad de Lisa en permanecer dentro de los límites del margen de tolerancia
cuando trataba de sentir su cuerpo, la terapeuta optó por no pedirle que
informar de sus sensaciones corporales, ni se mencionó por el momento la traumatización
infantil grave de Lisa. Mientras ambas deambulaban por el despacho, la paciente
refirió que se sentía más presente y advirtió que le hacía bien notar las
piernas. La vivencia de la movilidad fue un recurso sencillo al que Lisa volvió
una y otra vez que mitigaba
la pauta corporal de reaccionar sintiéndose paralizada y atrapada, y también le
ayudó a prevenir el abstraimiento asociado la hipoactivación cuando se sentaba
quieta en la silla.
Utilizar el núcleo y la periferia
Como ya
vimos, las categorías anteriores de recursos para la autorregulación y la
regulación relacional estarían asociadas esencialmente al núcleo o la periferia
corporal. Pero algunos recursos somáticos corresponden por igual a la columna y
las extremidades requiriendo, pues, para su materialización del núcleo, además
de la periferia.
Cambiar las tendencias de orientación
La orientación es un recurso
somático que incluye por igual el núcleo y la periferia, y está relacionada
tanto con la autorregulación como con la regulación relacional. La
orientación es un recurso nuclear dado que incluye rotaciones del núcleo
corporal y de la columna vertebral, incluido el cuello. También incluye
movimientos de la periferia la
cabeza y la cara que
acontecen en respuesta a los estímulos procedentes del entorno. En razón
de ello, la orientación también es un recurso periférico, asociado a la
regulación relacional.
El desarrollo de habilidades
de orientación adaptativas puede ayudar a los pacientes a satisfacer
el objetivo de estabilizarse en las situaciones difíciles. Un estudiante
de segundo año de universidad, Russell, decidió que quería ir a su casa
durante las vacaciones de Navidad para visitar a sus padres,
pero se angustiaba y se alteraba ante la idea de ver a su
padre, que le había pegado repetidamente durante su niñez. El terapeuta le
pidió a Russell que se levantara y eligiera un objeto del despacho que
representara a su padre. Una vez que el paciente hubo elegido un objeto, el
terapeuta le pidió que probara primeramente a apartarse del objeto y después a
orientarse lentamente en dirección hacia el mismo, advirtiendo sus reacciones a
nivel corporal. Los movimientos de Russell se volvieron inconexos: la columna
combada, y la parte superior del tronco girada para otro lado incluso al tiempo
que se volvía hacia su “padre” y le daba la cara. Sus movimientos
ejemplificaban una actitud de indefensión y abatimiento. En colaboración
con el terapeuta, Russell
comenzó a continuación a trabajar los recursos somáticos
que favorecieran la capacidad de orientarse hacia su padre desde una posición
de fortaleza más que de abatimiento. Con la práctica y algunas directrices, el
paciente aprendió a orientarse hacia su padre con la columna erguida y las
piernas arraigadas, manteniendo la integridad nuclear. En su primera sesión
después de las vacaciones, Russell refirió que por primera vez no se había
sentido “perdido” ante la presencia de su padre, lo que atribuyó a que se
mantuvo derecho, a que no dejó que la columna se le combara en una actitud de sumisión.
La “contención” del propio cuerpo
Dado que
las experiencias traumáticas y su reactivación generan sensaciones físicas
intensas, molestas y perturbadoras asociadas a la activación emocional y
fisiológica, que con frecuencia conducen a lacatarsis o la descarga conductual
desreguladora, el aprender a “contener” estas sensaciones físicas y sus
emociones asociadas relacionadas con el trauma, constituye un importante
recurso dentro de la fase 1 del tratamiento. Algunos pacientes no están
dispuestos a contener sus emociones debido al alivio a corto plazo que obtienen
a través de la descarga, pero se podrían beneficiar de las ventajas a largo
plazo de aprender a contenerse. Otros, acosados por los síntomas de
reviviscencias intrusivas, necesitan estrategias de contención (Courtois, 1991,
1992).
Los
pacientes aprenden a contenerse como un recurso somático en virtud de vivenciar
conscientemente la “contención” que brinda el cuerpo físico: la piel y la
musculatura superficial (Kepner, 1987; Rothschild, 2000). El sentir la piel
como una barrera corporal en sentido literal, se puede vivenciar pidiéndole al
paciente que se toque o se frote la superficie del cuerpo. Si los pacientes se
desregulan al tocar su propio cuerpo, puede que sea menos desestabilizador para
ellos sentir la piel en contacto con objetos del entorno, tales como, por
ejemplo, el brazo de la silla, el suelo o la pared.
La
contención también se puede explorar tensando los músculos largos del cuerpo
(Kepner, 1987; Rothschild, 2000). Esta contracción endurece literalmente los
músculos extrínsecos superficiales que rodean el cuerpo, generando una
sensación de menor permeabilidad y fortaleciendo la conciencia respecto de la
capacidad tanto de “mantener las cosas dentro” como de “mantener las cosas
fuera”. El pedirles a los pacientes que digan “no” con el cuerpo (al igual
que el terapeuta dice “no” simultáneamente con su propio cuerpo a fin de
modelar y de colaborar) les enseña a los pacientes a contenerse, dado que los
músculos extrínsecos se tensan de forma característica con objeto de decir “no”
somáticamente. A la inversa, los pacientes pueden explorar el
ablandar la musculatura superficial, haciendo que el cuerpo sea más
accesible y esté más abierto al entorno (diciendo “sí”), y tomar conciencia
de la diferencia entre el “sí” y el “no”.
Autotranquilización
Los
recursos somáticos para la autotranquilización son recursos autorreguladores
que pueden incluir ya sea el núcleo o la periferia del cuerpo, o ambos. Estos
recursos suelen salir a la luz cuando el terapeuta rastrea los intentos
espontáneos por parte del paciente de tranquilizarse a través de la acción
física cuando la activación está rebasando el margen de tolerancia. Estas
acciones pueden entonces ser llevadas a la conciencia, reconocidas y
desarrolladas. Una paciente se mecía hacia los lados; un veterano de guerra se
colocaba automáticamente la mano en el estómago; una joven que había sido
importunada
sexualmente, se frotaba los muslos con las manos; una
paciente con antecedentes de abusos sexuales se acariciaba las mejillas; otra
paciente presionaba la espalda contra la silla. Todos estos movimientos
aparecían de manera espontánea e inconsciente para el paciente, pero eran
detenidamente rastreados por el terapeuta y reconocidos por ambos como formas
automáticas de autotranquilizarse que el paciente conocía instintivamente.
En la
psicoterapia sensoriomotriz, el terapeuta hace que el paciente explore
detenidamente la vivencia de los recursos de autotranquilización, en base a
repetir la acción, observar lo que sucede en el aquí y ahora, y practicar los
recursos de autotranquilización fuera de las sesiones de terapia. El terapeuta
también puede preguntar qué movimiento o qué posición del cuerpo favorece la
tranquilización, y a continuación ayudar a los pacientes a practicar dicho
movimiento. Una paciente, Ann, descubrió que se sentía tranquilizada cuando se
abrazaba rodeándose suavemente el torso con los brazos. Mientras realizaba
dicho movimiento, el terapeuta le pidió que advirtiera el efecto de este gesto
sobre sus sensaciones internas. Ann refirió que esta acción física le calmaba y
le hacía sentirse confortada; abrazarse le evocaba recuerdos de estar con su
tía, a la que había estado muy unida de niña y que solía cogerla en brazos cuando
era pequeña. El explorar este movimiento le ayudó a Ann a reconocer y valorar
que había interiorizado la sensación reconfortante de estar con su tía, y
también preparó el terreno para que conscientemente se sirviera de esta acción
cuando necesitara autotranquilizarse.
También
se pueden sugerir algunos recursos somáticos para favorecer la
autotranquilización por vía externa: baños calientes, rozarse o tocarse la piel
suavemente, masajes de presión profunda, perfumes agradables, comidas
preferidas, el tacto de tejidos suaves. La elaboración
de una “dieta sensorial”, un plan respecto de qué
estimulación sensorial se podría reducir o aumentar para que el paciente pueda
sentirse
relajado como, por ejemplo, sentarse en una habitación a
oscuras, ponerse tapones en los oídos
para reducir la estimulación auditiva, o escuchar música animada para mitigar
la hipoactivación, constituye una actividad importante de la fase 1 (Aubrey
Lande, comunicación personal, 25 de junio de 2003; Wilbarger y Wilbarger,
2002).
Desarrollar una capacidad de integración de orden superior
Los
recursos somáticos se desarrollan gradual y sucesivamente a lo largo del
tiempo. Steele et al. afirman que el tratamiento de la traumatización
psíquica debe seguir “un orden específico de manera que el paciente experimente un desarrollo gradual de la
capacidad de emprender acciones adaptativas intencionadas y de alta
calidad, tanto mentales como físicas” (2005b, p. 14).
Primeramente, se reconocen y se vivencian los recursos
ya existentes, junto con la sensación de dominio que suscitan.
A
continuación, se reta al paciente a aprender un recurso nuevo: un recurso
que permita abordar la hiperactivación o la hipoactivación y que practique
hasta que deje de resultarle difícil. Durante el transcurso de la fase 1 del
tratamiento, se alienta al paciente a probar a realizar acciones
aprovisionadoras resourcing cada vez más complejas que requieran un
grado cada vez mayor de capacidad de integración
Kim
ejemplifica este proceso de aprender gradualmente, a lo largo de muchas
sesiones, acciones cada vez más complejas que suponían todo un reto para su capacidad
de integración. La paciente, que tenía antecedentes de abusos sexuales, se
sentía incapaz de protegerse a sí misma. En terapia se sentía notablemente
incómoda cuando realizaba gestos físicos de apartar a un lado con los brazos,
lo que le resultaba “incómodo” y “desconocido”. Cuando probaba a hacer
movimientos tales como empujar con los brazos, se sentía disociada (como si “no
fuera yo”). El cuello y la columna se le contraían, mostraba una gama limitada
de movimientos y las rodillas, que ya tenía trabadas, se le ponían más tensas.
Los brazos le colgaban fláccidamente a los costados después de su primer
intento de empujar, y dijo: “Renuncio”.
Su
primer cometido físico consistió en probar a desbloquear las rodillas, lo que
le permitió sentirse más arraigada y le brindó un recurso de autorregulación
que redujo la impresión de sentirse desbordada.
La
paciente practicó esta sencilla acción a lo largo de varias sesiones hasta
familiarizarse con ella.
A
continuación, aprendió un recurso centrante centering consistente en concentrarse focusing en las sensaciones que tenían lugar en
el núcleo de su cuerpo. Luego de desarrollar estos recursos somáticos asociados
al arraigo y al centramiento, se exploró una labor de nivel superior. Se alentó
a Kim a concentrarse en las acciones físicas de alejarse irse y correr. La atención prestada a estas
acciones y a las sensaciones asociadas despertaron una reacción de huida en la paciente
que había sido descartada y estuvo fuera de su alcance durante los abusos de la
niñez. Mientras deambulaba plenamente consciente por el despacho y, en una
sesión posterior, corría en parada, se le indicó que advirtiera que ahora sus
piernas podían alejarla de las situaciones indeseadas o amenazantes capacidad ésta que no pudo utilizar de
niña. La posibilidad física y con
ello la
posibilidad psicológica concomitante de escapar, le permitió fortalecer un recurso
regulador relacional. Kim comenzó a sentirse más presente en el “aquí y ahora”.
Al cabo
de varias semanas de tratamiento, la paciente pudo realizar con éxito la acción
de apartar a un lado con los brazos sin que la hipoactivación interfiriera en
este gesto asertivo. A la sazón, Kim era consciente del apoyo que le brindaba
la parte inferior del cuerpo y la columna, y había trabajado junto con su
terapeuta el rastrear y focalizar la atención en su capacidad de mantenerse
presente en las sesiones de terapia, arraigada y orientada hacia el aquí y
ahora. La paciente pudo reflexionar sobre el hecho de que su anterior creencia
de “No me merezco tener ningún derecho” se había transformado en la sensación de
que “Tengo derecho a protegerme”, y pudo reconocer lo rabiosa que se sentía por
haber sido violada. A medida que practicaba las nuevas acciones físicas y mentales
en terapia, Kim también se mostró más concentrada y más capaz de permanecer
dentro del margen de tolerancia en el ámbito de las relaciones interpersonales.
Practicar los recursos somáticos
A medida
que se enseñan y practican en terapia los nuevos recursos somáticos, los
pacientes aprenden gradualmente los mecanismos de cada acción y a tolerar las
sensaciones, emociones y cogniciones desagradables que inevitablemente
acompañan al hecho de aprender algo nuevo. Los pacientes descubren que, con el
tiempo, la reprogramación somática les ayuda a separar el pasado del presente,
y a sentirse menos perturbados por los estados de activación fisiológica y las reacciones
defensivas desreguladas. Con la ayuda de un cuerpo que cuenta con más
recursos, los pacientes traumatizados sienten una mayor capacidad de
estabilización y de regulación. Janet (1925) resume tanto la dificultad
inicial del aprendizaje de los recursos somáticos
como la
necesidad de que el terapeuta funcione, a la manera de un “córtex auxiliar”:
Al
principio, estas operaciones exigen un esfuerzo consciente intenso pero, con la
ayuda de la repetición, en virtud del mecanismo de la habituación se realizan
con una facilidad y una rapidez cada vez mayores, de manera que finalmente se
pueden realizar correctamente sin necesidad de prestar atención y casi sin
darse cuenta. La educación consiste, pues, en la materialización y la reiteración
de una acción nueva realizada en presencia de un testigo competente, que la
supervisa, la corrige, y se asegura de que se repita hasta que la acción ya no
sólo se realice correctamente, sino que se vuelva automática (p. 736
El
aprovisionamiento somático comienza con la capacidad del terapeuta de reconocer
la salud del paciente en lugar de únicamente la patología admitiendo que, a
pesar de la experiencia traumática importante, cada paciente dispone ya de una
rica variedad de recursos intactos.
Desde
esta actitud básica, es posible validar y elaborar los puntos fuertes ya
existentes del paciente, y enseñar aquellos recursos ausentes o inmaduros. Al
paciente se le asignan tareas para casa de dificultad creciente, a fin de que
pueda practicar la acción en su entorno e informar de la experiencia en la
próxima sesión. El uso de accesorios adecuados (e.g., una almohada, la pared o
el marco de una puerta para empujar) se puede utilizar tanto en las sesiones de
terapia como en casa, entre sesiones. Se puede utilizar creativamente una
variedad de objetos para practicar acciones en contextos no amenazantes:
balones o pelotas terapéuticas para empujar, pesos en los tobillos o chalecos con
pesos para facilitar los ejercicios de arraigo; hacer flexiones o levantar
pesas, o incluso empujar contra el propio brazo o el propio muslo puede ser
útil para desarrollar resistencia resistance.
El llevar un diario puede favorecer la motivación y brindar un marco de
referencia para estudiar los pensamientos o las reacciones automáticas que
pueden acompañar a las antiguas tendencias somáticas y a las nuevas acciones.
Finalmente,
el paciente puede profundizar en los recursos somáticos adquiridos o
desarrollar una gama más amplia de recursos utilizando “plantillas futuras” encuadres hipotéticos que sirvan de
banco de pruebas: esto es,
ensayando futuras dificultades, adelantando imágenes de posibles situaciones
previsibles dentro del marco de la vida real. Cuando el paciente saca a relucir
la imagen de una situación difícil, ello evocará a menudo la antigua tendencia,
generando un contexto apropiado para practicar el uso de la totalidad del
repertorio de recursos somáticos, hasta descubrir aquellos que responden a la
dificultad el nuevo
reto imaginariamente planteado.
Estos ensayos pueden ser ejercicios bastante potentes, y representan las fases
finales de la incorporación satisfactoria de nuevos recursos somáticos
Conclusión
La
terapia que se concentra en las experiencias, los recuerdos y las situaciones
negativas de la vida actual que suponen un problema para los pacientes, pero
omite la exploración de las experiencias, los recuerdos y las situaciones
positivas, puede ser desestabilizadora en sí misma y por sí misma. Los pacientes
tienen dificultades en separar las experiencias pasadas del presente y en
sentirse bien consigo mismos, en parte debido a que están habituados a los
estados de desregulación desencadenados por los recuerdos traumáticos.
Los sistemas defensivos desenfrenados socavan su capacidad de
desenvolverse en la vida cotidiana y de responder adaptativamente a los
distintos sistemas de acción. A través del aprendizaje de los recursos
somáticos dentro del contexto de la terapia, es posible abordar la
activación desregulada de una manera que los pacientes sientan que les
fortalece y genera [favorece] una forma diferente y más positiva de
relacionarse con el cuerpo. El seguimiento monitoring detenido le permite al paciente permanecer
dentro del margen de tolerancia y aprender a inhibir los sistemas
defensivos desregulados, al tiempo que validando de forma plenamente
consciente los antiguos recursos y aprendiendo otros nuevos.
La
práctica de estos recursos somáticos permite estabilizar la activación
fisiológica y reducir los síntomas, posibilitando una participación más plena
en el día y a día y preparando el terreno para abordar los recuerdos
traumáticos.
Bibliografía
Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2009). El
trauma y el cuerpo. Un modelo sensoriomotriz de terapia. Bilbao: Desclée de
Brouwer.
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