MARCO GENERAL DE LA PRIMERA FASE DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

 

MARCO GENERAL DE LA PRIMERA FASE DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

1) Principal objetivo al iniciar la intervención

Establecer adecuada relación con el paciente.

Para ello:

·         Se supedita la evaluación al ritmo que permita avanzar sin favorecer una disminución del estado de ánimo

·         Se atienden a los aspectos positivos del comportamiento de la persona.

·         Se identifican aficiones, habilidades, recursos personales...

·         Se dedica el mayor tiempo a los aspectos y cuestiones positivas que a las negativas.

·         Se trabaja de forma conjunta con el paciente para identificar los problemas y las estrategias para resolverlos y, sobre todo para trasladar a la práctica las creencias, expectativas y presupuestos del paciente (colaboración empírica).

·         Se utilizan preguntas orientadas a la contrastación empírica en vez de la adoctrinación, la crítica o al castigo, recriminación o inculpación.

·         Se reitera la importancia concedida a la modificación de la conducta al aquí y ahora. No consideramos que sea correcto abordar la depresión buscando en el pasado del paciente en especial cuanto peor sea el estado de este. Lo que consideramos relevante son los antecedentes del problema para dirigir la terapia a abordarlos y modificarlos.

·         Se considera importante la actividad del paciente centrada en actividades concretas realizadas fuera de la consulta constituyendo el punto más importante de la actividad terapéutica.

·         Se plantea el tratamiento con una duración limitada, aproximadamente un máximo de 20 sesiones.

2) Inicio del tratamiento

Objetivo de la fase inicial de la intervención:

Producir la mejora en el estado de ánimo del paciente, en su nivel de actividad general y en otros aspcetos asociados al problema: sueño, fatiga...

Evaluamos todos estos aspectos utilizando el Inventario de Depresión de Beck, establecemos el nivel de actividad base del paciente y evaluamos otros problemas asociados como trastorno de sueño, ansiedad, ira...

3) Mejora del estado de ánimo

El estado de ánimo es causa y consecuencia del problema y forma parte del núcleo del proceso circular que retroalimenta la depresión. Por ello, y por su poder motivacional para implicar al paciente en el tratamiento, lo abordamos al inicio del tratamiento.

Ingredientes básicos para mejorarlo:

·         La distracción que bloquea momentáneamente su atención a estímulos negativos.

·         La exposición a estímulos o situaciones que le evoquen estímulos positivos y bienestar que permiten que afloren sensaciones agradables y que el paciente se sensibilice a ellos.

Procedimientos que utilizamos para mejorar el estado de ánimo:

a)    Enriquecimiento del medio ambiente.

·         Se trata de que el paciente preste atención a aspectos distintos a los que habitualmente presta atención para que cambie su foco atencional hacia estímulos no relacionados con el problema.

·         Se le instruye para que esté alerta y trate de percibir nuevas sensaciones al centrarse en los nuevos estímulos (no se trata de nuevos estímulos sino de aquellos estímulos a los que no presta atención habitualmente)

·         Tiene utilidad limitada, pero es sencilla y fácil de usar.

b)   Proyección temporal con reforzamiento positivo de Lázarus

·         Se trata de una técnica para aumentar la sensibilidad de estímulos positivos similar a la anterior pero su presentación es imaginaria

·         Se parte del supuesto de que en el momento actual las fuentes de refuerzo y experimentación de sensaciones de bienestar son muy escasas debido al carácter negativo general de la situación del paciente. Además, las referencias al presente son negativas y favorecen el mantenimiento de pensamientos negativos. Por ello, se le pide que imagine una situación en el futuro en la que pueda percibir emociones o realizar actividades reforzantes que le hagan percibir una sensación de bienestar. Una vez percibida la sensación de bienestar se le pide que volviendo a la situación presente mantenga esa sensación la mayor parte del tiempo posible.

·         Tiene utilidad limitada, pero es sencilla y fácil de usar.

c)    Uso de la terapia y de la relación terapéutica.

Se utilizan las sesiones como fuente de refuerzo del paciente haciendo que perciba la situación terapéutica como agradable.

Especialmente al inicio de la terapia asumimos el papel de agente directo y activo en la mejora del estado de ánimo del paciente. Para ello:

Facilitamos que hable de temas de su interés, especialmente en los que tenga especiales conocimientos y habilidades (en el presente y en el pasado) mostrando interés sincero con preguntas y aclaraciones.

 

4) Mejora del nivel de actividad

Utilizamos procedimientos comportamentales que permitan la recuperación paulatina de unos niveles mínimos de actividad

El nivel de actividad es útil por sí mismo, energiza el comportamiento, induce un aumento del nivel de respuesta general. En este sentido, siempre que sea posible consideramos el ejercicio físico muy eficaz tanto por el ejercicio en sí como por la valoración y conceptualización que el paciente hace de su ejecución. Además, genera un aumento en la liberación de endorfinas, lo cual produce una mejora del estado de ánimo.

El aumento de la actividad lo abordamos de una forma gradual tanto de la tarea como de la duración. Partimos de una lista de tareas o actividades susceptibles de ser realizadas por el paciente y que tienen una frecuencia baja en la actualidad.

Las actividades de las que partimos son las que realizaba en el pasado y que actualmente se han visto reducidas por el problema: autocuidado, cuidado de la casa o de útiles personales, relacionados con el trabajo y aficiones.

Se trata de que en un principio las actividades sean lo más gratificantes posibles. Se plantean metas realistas dejando las más complejas para el final.

Asimismo, intervenimos sobre las actividades desagradables que realiza el paciente cuando sea posible, reduciendo su carácter desagradable. Tratamos de modificar o aminorar la valencia negativa actuando sobre la cadena de respuestas que componen la conducta.

Hay casos como estar con gente desconocida que consideramos que pueden ser más operativo al principio suspender la actividad hasta que pueda ser abordada más adelante.

La mejora de la actividad es mayor al comienzo del tratamiento y no requiere que se mantenga de forma sistemática durante la totalidad de la duración de éste. Una vez que consideramos que el nivel de actividad va iniciando su recuperación esta irá regulándose de forma natural.

 

5) Mejora de otros aspectos asociados

Se refiere a los aspectos que afectan a las funciones básicas del organismo, el nivel de activación fisiológica, sueño y alimentación. Intervenimos sobre ellos al inicio del tratamiento porque mejoran aspectos que tienen gran impacto en la vida del paciente y mejora la implicación del mismo.

a)    Activación fisiológica

·         La pasividad del paciente puede coexistir con un elevado nivel de actividad autonómica que tiene implicaciones fisiológico-emocionales y cognitivos y pone de manifiesto la interrelación clínica entre depresión y trastorno de ansiedad.

·         La reducción del nivel de activación de la ansiedad es de gran utilidad en sí mismo y en el efecto que tiene en múltiples aspectos básicos del comportamiento (sueño, ingesta...). Para ello utilizamos técnicas de relajación.

·         Asimismo, los cambios fisiológicos afectan a las emociones. Aunque frecuentemente asociamos la depresión a desesperanza o miedo, la ira, sin embargo, es la respuesta emocional más frecuente como modo de revelarse ante una situación incontrolable e injusta. Ante la ira, debemos facilitar que el paciente la exprese pues conlleva efectos muy positivos en la mejora del estado de ánimo y en la ansiedad. Esto es más factible en niños y adolescentes, en los que la irritación es más frecuente que la tristeza y la coerción de las normas menos intensa.

b)   Alteraciones del sueño

·         Utilizamos la relajación para disminuir la actividad fisiológica que dificulta la conciliación del sueño. Una mejora en el sueño es percibida de forma positiva en el paciente y posibilita un descanso que favorece fisiológicamente una mejora del problema.

·         Atendemos la posibilidad de que el paciente esté ingiriendo algún fármaco con efecto directo o indirecto sobre el sueño. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, lofepramina, nortriptilina e Imipramina) producen en general somnolencia, sin embargo, los inhibidores selectivos de serotonina (ISSR) como la fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertalina, velafaxina producen alternativamente insomnio y somnolencia.

c)    Alteraciones en la alimentación

·         Destaca la disminución de peso, pérdida de interés por la comida generando una deficiente alimentación que potencia gran parte de los efectos de la depresión.

·         Un vaso de agua azucarada puede ejercer efectos milagrosos para la depresión por combatir de forma urgente y momentánea la hipoglucemia del paciente.

·         Tratamos de instaurar paulatinamente las pautas habituales de ingesta, introduciendo los alimentos según preferencias pasadas del paciente. Esto puede incluir un vaso de vino en la comida si era algo que hacía antes siempre que no esté contraindicado con la medicación. Está contraindicada la infesta de alcohol con antidepresivos tricíclicos, con los ISSR no está claro aún.

Hay que tener en cuenta que los tricíclicos e IRRS tienen entre sus efectos secundarios la anorexia, lo que afecta negativamente a la recuperación de hábitos normales.