TRATAMIENTO DEL MUTISMO SELECTIVO
Con un tratamiento adecuado, la
mayoría de los niños son capaces de superar el mutismo selectivo. Cuanto más
tarde se diagnostica la condición, más tardará en superarlo. La
efectividad del tratamiento dependerá de:
·Cuánto tiempo
la persona ha tenido mutismo selectivo
·Si el niño
tiene dificultades adicionales de comunicación, de aprendizaje o de ansiedad
·La cooperación
de todos los que participan en su educación y vida familiar.
El tratamiento no se centra en el habla en sí, sino en reducir la ansiedad
asociada con hablar. Para comenzar, se trata de
eliminar la presión que tiene el niño para hablar. Se progresa fomentando
que el niño se relaje en su escuela, guardería o entorno social.
Por ejemplo, intentando que el niño
diga palabras y frases individuales a una persona, antes de poder finalmente
hablar libremente a todas las personas en todos los entornos. Es por tanto
importante ir paso a paso. Algunos puntos importantes a tener cuenta en
el comienzo del tratamiento son:
·No dejar que el
niño sepa que usted está preocupado/con ansiedad porque comience a hablar.
·No presionar
para que el niño hable.
·Concentrarse en
divertirse.
·Alabar todos
los esfuerzos que hace el niño para interactuar con otros, como pasar y tomar
juguetes, asentir y señalar.
·No mostrar
sorpresa cuando el niño habla, sino responder cálidamente como lo haría con
cualquier otro niño.
Los tipos más eficaces de
tratamiento son la terapia conductual y la terapia cognitivo-conductual (TCC).
Terapia conductual
La terapia conductual está diseñada
para trabajar y reforzar los comportamientos deseados, reemplazando los malos
hábitos por otros buenos.
En lugar de examinar el pasado del
niño o sus pensamientos, esta terapia se concentra en ayudar al niño a combatir
sus dificultades mediante un enfoque gradual paso a paso para
vencer sus miedos.
Las técnicas que a continuación se
comentan pueden ser utilizadas por miembros de la familia y personal de la
escuela, preferiblemente bajo supervisión de un especialista.
Desvanecimiento del estímulo
En el desvanecimiento del estímulo,
la persona con mutismo selectivo se comunica cómodamente con alguien de su confianza,
como su padre, cuando nadie más está presente.
Otra persona es introducida en la
situación y el padre se retira. La nueva persona puede introducir más personas
de la misma manera.
Refuerzo positivo y negativo
El refuerzo positivo y negativo implica
responder favorablemente a todas las formas de comunicación y no alentar la
evitación y el silencio.
Si el niño está bajo presión para
hablar, experimentará un gran alivio cuando pase el momento, lo que fortalecerá
su creencia de que hablar es una experiencia negativa.
Por tanto, no hay que presionar al
niño para hablar. Hay que reforzar con estímulos positivos (“muy bien”, una
sonrisa…) a partir de situaciones cómodas (como un juego) e ir subiendo poco a
poco la complejidad.
Por ejemplo, al principio se trata
de que el niño diga “si” u otras palabras sencillas. A continuación se intenta
que diga frases, luego juegos en los que tenga que mostrar iniciativa…
Desensibilización
El niño se comunica
indirectamente con una persona a la que tiene miedo de hablar a través de
medios como el correo electrónico, mensajería instantánea (texto, audio y / o
video), chat en línea, grabaciones de voz o vídeo…
Esto puede hacer que el niño se
sienta más cómodo y que posteriormente se comunique personalmente.
Modelado
Un niño es llevado a la clase o al
ambiente donde no habla y es grabado en vídeo. Primero, el maestro u otro
adulto le hace preguntas que probablemente no serán contestadas. Un padre
o alguien con quien el niño se siente cómodo hablando, reemplaza al que le
pregunta y hace al niño las mismas preguntas, esta vez obteniendo una respuesta
verbal.
Los dos vídeos de las conversaciones
se editan a continuación para mostrar al niño que responde directamente a las
preguntas planteadas por el maestro u otro adulto. Este vídeo se muestra al
niño durante varias semanas, y cada vez que el niño se ve a si mismo
respondiendo verbalmente al maestro/otro adulto, se detiene la cinta y se le da
al niño refuerzo positivo.
Estos vídeos también pueden
mostrarse a los compañeros de clase de los niños afectados para establecer una
expectativa en sus compañeros de que pueden hablar.
Exposición graduada
En la exposición graduada, las situaciones que
causan la menor ansiedad se abordan en primer lugar. Con objetivos realistas y
la exposición repetida, la ansiedad asociada con estas situaciones disminuye a
un nivel controlable.
Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitiva conductual
(TCC) funciona ayudando a una persona a enfocarse en cómo piensan acerca de sí
mismos, el mundo y otras personas, y cómo su percepción de estas cosas afecta
sus emociones y sentimientos.
La TCC es llevada a cabo por
profesionales de la salud mental y es más apropiada para los niños mayores, los
adolescentes – particularmente aquellos que sufren trastorno de ansiedad social
– y los adultos que han crecido con el mutismo selectivo.
Los niños más pequeños también
pueden beneficiarse de los enfoques basados en la TCC diseñados para apoyar
su bienestar general.
Problemas básicos sobre los que debe incidir el
tratamiento
El
tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben
afrontar al menos tres problemas básicos que suelen darse paralelamente al
mutismo propiamente dicho:
a) La alta ansiedad presente en el
niño ante determinadas situaciones sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido
el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal
fomentada por personas de su entorno.
En general,
se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el
sujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos).
Las
estrategias a seguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las
situaciones en las que éste inhibe el habla.
Técnicas
para reducir la ansiedad
Cualquiera de
las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización, relajación, imaginación
guiada, etc.).
Exposición
graduada a las situaciones temidas
Normalmente
los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de su entorno
próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo,
pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer
una gradación desde el nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo
hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposición gradualmente a
situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia
del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una
generalización lo más extensa posible.
Modificación de conducta
El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de
puntos, etc.) se introduce como medida de motivación hacia el cambio. Las
recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel.
También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del niño.
Automodelado
El automodelado supone aportar un procedimiento en
el que el niño se observa a sí mismo actuando en el nivel más eficaz posible.
Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su
voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes
preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados
conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas
grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio
niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el
exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ello
también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares.
Utilización de grabaciones de audio y video.
En el automodelado hemos descrito una de las formas
de utilizar los dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en
que una persona relevante con la que el niño no hable (por ejemplo: maestra)
formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará por el
mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir a otros
niños de su escuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de
hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los demás y
disipando sus miedos infundados respecto a una reacción negativa por parte de
sus compañeros si habla. Se recomienda utilizar este método para cuando se
desee generalizar desde el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada
caso es diferente y puede requerir adaptaciones específicas.
Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la
técnica denominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que
persigue dos objetivos:
1) Establecer la comunicación verbal de
los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del
interlocutor y la situación.
2) Sustituir la ausencia de interacción
social por un incremento de la relación interpersonal, de acuerdo con la
edad del sujeto.
El AGFT consiste en la exposición
del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias de automoldeamiento
(previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen
desde la respuesta monosilábica hasta el comportamiento final deseado
(preguntar y contestar espontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de
los sujetos en situación grupal).
Reestructuración Cognitiva
Esta técnica cognitiva puede ser muy útil para
trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que
acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a las otras técnicas
apuntadas.
La utilización de unas u otras
técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el
terapeuta el que encuentre la combinación más idónea.
El tratamiento del mutismo selectivo no resulta
fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que
intervienen.
El pronóstico de las intervenciones
deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con
que se inicia el tratamiento del problema en relación con su aparición.
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