EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO EN NIÑOS

 

EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO EN NIÑOS

Cuando tratas de progresar aparecen obstáculos. Yo los he sufrido; todo lo

el mundo los padece. Pero los obstáculos no deben detenerte. Si corres hacia

una pared, no la rodees ni te rindas. Imagínate cómo trepar por ella, cómo

traspasarla o idea algo al respecto.

–Michael Jordan

Los estudios empíricos han demostrado que entre un tercio y la mitad de los casos de trastorno obsesivo compulsivo identificados en adultos se iniciaron durante la infancia. La patología puede desarrollarse en la infancia, la adolescencia o la juventud temprana (March y Mulle, 1998).

En el trastorno obsesivo compulsivo infantil, es más frecuente la historia familiar del padecimiento que en el trastorno iniciado en la edad adulta, lo cual nos conduce a pensar en que los factores genéticos desempeñan más de un papel en su génesis (Geller, 1998).

Pueden pasar meses o años antes de que los padres lleguen a percatarse de que su hijo padece un problema porque los niños ocultan con frecuencia sus obsesiones y sus conductas compulsivas. Tratan de suprimir sus síntomas hasta que se encuentran solos o, al menos, hasta que vuelven del colegio a casa. Los niños experimentan una necesidad muy fuerte de ser aceptados por los demás, de integrarse en su grupo de iguales. Las extrañas conductas y las absurdas compulsiones son embarazosas para los niños, de modo que las ocultan.

Es mejor tratar pronto el trastorno obsesivo compulsivo. Cuanto más tiempo pase sin recibir terapia alguna, más generalizados pueden llegar a ser los síntomas. Invaden cada vez más la vida del niño y convierten la enfermedad en algo todavía más complejo de tratar (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1997b).

Con una terapia no se asegura que el trastorno obsesivo compulsivo desaparezca al llegar a la edad adulta. Algunos niños pueden padecer síntomas leves cuando llegan a adultos o quizás no experimenten ninguno. Otros logran la remisión; sus síntomas desaparecen, pero vuelven después, durante el período adulto. El trastorno obsesivo compulsivo cambia a menudo con el tiempo. Los síntomas experimentados en la etapa adulta pueden ser diferentes a los vividos en la infancia.

¿Por qué en ocasiones desaparecen los síntomas con el tratamiento y reaparecen más adelante?

Nadie lo sabe con exactitud, pero las hormonas y el estrés pueden provocar cambios en la estructura biológica que afecten, de ese modo, a la expresión de los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1997b).

NIÑOS Y RITUALES:

¿PODRÍA TRATARSE DE UN TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO?

En algún punto durante el curso del trastorno, los adultos con trastorno obsesivo compulsivo reconocen que sus obsesiones y compulsiones

son excesivas o poco razonables. Esta condición diagnóstica no se aplica a los niños. Éstos pueden adolecer de una conciencia cognitiva adecuada para efectuar este juicio (March y Mulle, 1998). Incluso los adultos con trastorno obsesivo compulsivo, cuando se encuentran ansiosos y obsesivos, podrían no percatarse de que están siendo poco razonables.

La mayoría de los niños pasan a través de una serie de etapas evolutivas caracterizadas por las conductas y rituales compulsivos que parecen constituir una respuesta a las necesidades del niño de controlar su ambiente, así como controlar los temores y ansiedades infantiles.

Los rituales y conductas compulsivas son más evidentes durante el momento de dormirse. Las palabras y acciones del niño se vuelven más repetitivas. Pueden vestirse y desvertirse varias veces, tocar objetos de un determinado modo, preparar el pijama, o decir “buenas noches” reiteradamente (Pedrick, 1999). El niño puede, por ejemplo, exigir que el padre apague la luz de una determinada manera, que le bese y que pronuncie un “buenas noches” de un modo muy expresivo. Si se trastoca la rutina, puede generarse una pataleta. Si se olvida un pequeño detalle o no se efectúa adecuadamente, le puede solicitar al padre que lo vuelva a realizar.

La Dra. Henrietta Leonard, que estudió la relación entre los rituales y supersticiones evolutivas infantiles y el trastorno obsesivo compulsivo, escribió que entre los cuatro y los ocho años los rituales evolutivos son más intensos (Leonard, 1989). Los niños expresan su creencia de que las niñas tienen “bichitos”, una forma de contaminación imaginaria en la que los chicos deben evitar vehemente ser tocados por las chicas. Hacia los siete años es habitual coleccionar cosas (la “acumulación” del trastorno obsesivo compulsivo). Cromos, cómics, muñecos y muñecas se encuentran entre los objetos coleccionables más populares.

Entre los siete y los once los juegos de los niños se vuelven de una naturaleza muy ritual y vinculados a normas. Si rompe las reglas de un juego es probable que se enfrente a las pataletas de “¡Eso no vale!”. En la adolescencia, los rituales pueden disminuir pero es habitual que persista una preocupación obsesiva por una cierta actividad, música o ídolo deportivo.

Las supersticiones son conductas semejantes a las rituales y son habituales en los niños normales. Son formas de “pensamiento mágico” en los que los niños creen en el poder de sus pensamientos o acciones para controlar los eventos del mundo. Los números de la “suerte” y las rimas ayudan a generar una sensación de control y dominio.

Estos rituales infantiles normales anticipan la evolución, fortalecen la socialización y ayudan a los niños a enfrentarse a la ansiedad por separación. Los rituales de los niños más pequeños les ayudan a desarrollar nuevas habilidades y definen su ambiente. A medida que maduran y evolucionan hacia la etapa adulta, la mayoría de estas conductas de naturaleza ritual desaparecen por sí solas. En contraposición, los rituales de los niños con trastorno obsesivo compulsivo persisten avanzada la etapa adulta. Estos rituales son dolorosos, incapacitantes y generan sentimientos de vergüenza y aislamiento. Los intentos por abandonar estos rituales generan una ansiedad extrema.

Los padres de un niño con trastorno obsesivo compulsivo se encuentran con frecuencia alarmados, confundidos y frustrados por la insistencia y preocupación de sus hijos por los rituales de limpieza, orden o comprobación. Con frecuencia los padres reaccionan de modo extremo, mediante la intimidación o la permisividad pasiva. Si los padres reaccionan con excesos y tratan de interrumpir sus conductas, el niño puede volverse hostil y extremadamente ansioso. Si los padres consintieran los rituales, el niño nunca aprendería a confrontar sus temores. Aparte de la frustración, muchos padres le consienten al hijo y pueden incluso ayudarle con desgana con los rituales, por ejemplo efectuando varias coladas de su ropa ante la insistencia de que está “contaminada”.

La historia de Wanda

El arte es por lo general una de las materias favoritas en los alumnos de tercero. Pero no es el caso de Wanda. El pegamento y el engrudo viscosos, la acuarela, la tiza, la hedionda arcilla. Era una pesadilla. Su única vía de escape era el baño. Suspiraba de alivio, se ponía en pie de un salto y salía rauda hacia la puerta cada vez que la profesora le permitía ir. Corría hacia el baño bajo el vestíbulo. Cincuenta escaleras. Las contaba y sabía exactamente cuántas eran; cincuenta en cada ocasión.

Entonces empezaba el ritual. Siempre consistía en la misma rutina. Tras abrir el grifo del agua caliente, separaba sus dedos y los enjuagaba. Después ponía el jabón en medio de la mano izquierda. Se sentía aliviada cuando se lavaba cada dedo una y otra vez. Veinte veces cada dedo. Tras el lavado, tomaba el papel de manos y secaba el agua cuidadosamente, asegurándose de no tocar el grifo con las manos. Si lo hacia, se lavaba de nuevo. Debía lavarse varias veces y cada vez con más frecuencia.

Las salidas al baño llegaron a ser más asiduas, no sólo durante la clase de arte sino a lo largo de todo el día. Sin aviso alguno, parecían presentarse en su cabeza pensamientos intrusos. En un inicio, lavarse las manos le ayudaba durante unas horas, quizás para todo el día. Pero

los pensamientos se volvieron cada vez más continuos. Y el lavado de

manos aliviaba su ansiedad durante sólo unos minutos.

La Sra. Chester, profesora de Wanda, llegó a preocuparse por las

constantes salidas al baño de la niña y por sus manos enrojecidas y con

la piel agrietada. También constituía un problema que parecía soñar

despierta. El resto de los niños empezaba a reírse a sus espaldas cuando

Wanda no parecía escuchar las instrucciones o no lograba contestar

a una pregunta cuando se le cuestionaba. La madre de Wanda estaba

preocupada por su conducta. Había tratado, con varias lociones, las

manos enrojecidas y agrietadas de Wanda pero sin resultado alguno.

La madre de Wanda le dijo: “¡Las manos sanarían si simplemente

dejaras de lavártelas tanto!”. Pero no se percataba de que ella no

podía “parar”. Nunca había escuchado nada sobre el trastorno obsesivo

compulsivo y asumía que su constante lavado de manos era un

hábito que podría abandonar con determinación y fuerza de voluntad.

O que quizás perdería esa costumbre con el tiempo. Los niños

pasan por etapas. Cuando la Sra. Chester recomendó una evaluación

psiquiátrica, la madre llevó de inmediato a Wanda al pediatra. Éste

le remitió a un psiquiatra que le diagnosticó un trastorno obsesivo

compulsivo.

La historia de Tom

Tom fue en cierta ocasión un estudiante con calificaciones de sobresaliente, ahora sacaba aprobados, suspensos y algún muy deficiente ocasional. Sabía cuáles eran los apuntes, pero rara vez los utilizaba para sus deberes. Cuando lo hacía ya era tarde. Suspendía los exámenes porque no podía terminarlos. No tenía el tiempo suficiente. ¿Era vago? ¿Rebelde? No: padecía un trastorno obsesivo compulsivo.

Tom temía cometer errores. Comprobaba sus deberes repetidamente hasta que pasaba el plazo de entrega. Entonces se percataba de que no tenía sentido dárselos al maestro. Los exámenes constituían auténticas pesadillas. Respondía a dos preguntas, después verificaba su trabajo, dos preguntas más y una nueva comprobación. Y sus redacciones debían ser perfectas: pulcras, escritas de un modo ordenado sin que ninguna de sus letras o números se tocaran entre sí. Sus textos estaban repletos de borrones, a veces hasta el punto de agujerear el papel. Tom no comprobaba sólo los papeles. Su preparación para dormirse le exigía, con frecuencia, una hora entera. Primero debía verificar la puerta, después la cocina, los aparatos eléctricos, ventanas, armarios y los bajos de la cama. Sus padres le decían que no debía comprobar esas cosas, pero él persistía. Cuando discutía con ellos al respecto empezaba de nuevo. Así que aprendieron a dejarle solo mientras hacía las verificaciones. Al igual que los padres de Wanda, pensaban que con el tiempo abandonaría este hábito.

Los padres de Tom trataron de hablar con él sobre sus rituales de comprobación. ¿Qué podría pasar si no verificaba las cosas? Sus respuestas eran vagas. Alguien podría resultar herido. No sería capaz de dormirse. La más habitual de las respuestas era: “No sé, tengo que comprobarlo”.

Su madre llevó a Tom al médico, quien lo refirió a un psiquiatra.

Tras un examen completo, éste explicó que Tom padecía un desorden neurobiológico denominado trastorno obsesivo compulsivo. Cuando el psiquiatra explicó en qué consistía, la madre de Tom empezó a llorar.

“¡Doctor, le he contagiado a Tom el trastorno obsesivo compulsivo! Lo ha aprendido de mí. Yo no compruebo, pero me preocupo por las cosas y dispongo todo con un cierto orden. Todo lo que hay en los cajones y los armarios tiene un lugar específico para ser colocado”.

El psiquiatra explicó que no le había contagiado la enfermedad. Ésta no se aprende. Se trata de una disfunción neurobiológica. A veces varias personas de la familia lo padecen porque el trastorno obsesivo compulsivo parece tener una base genética. Una vez que se completó el diagnóstico, Tom y su madre empezaron a trabajar juntos en una terapia cognitivo-conductual.

LA LIMPIEZA, LA COMPROBACIÓN, LA ENUMERACIÓN Y LOS NIÑOS

Las obsesiones que se centran en la contaminación son las que se registran con más frecuencia en los niños (Piacentini y Grave, 1997). Los temores de contaminación, por medio de la suciedad y los gérmenes, conducen a la evitación de los supuestos contaminantes y a un lavado excesivo. Los niños pueden lavarse más frecuentemente, de un modo auto-prescrito o durante períodos de tiempo inusualmente largos.

Una obsesión relacionada con la contaminación produce en ocasiones el efecto contrario. En estos casos, el temor a contaminarse áreas del cuerpo, objetos personales o ambos, lleva a la renuencia o a rehusar por completo a tocar esas partes corporales u objetos. Mire si el calzado está desatado, los dientes sin lavarse, la ropa está sucia y si se encuentra despeinado, especialmente en niños conocidos previamente por ser pulcros y acicalados.

Las compulsiones de comprobación son también habituales en los niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo. Estas compulsiones son precipitadas con frecuencia por el temor al dañarse uno mismo o a los demás, o el niño puede encontrase preocupado por una duda extrema. Comprobar elementos tales como las puertas, los interruptores de la luz, las ventanas, los enchufes y los electrodomésticos puede llevarle varias horas a diario. El niño también dedica varias horas a tareas escolares que pueden realizarse en una sola hora o sentirse impelidos a comprobar reiteradamente las respuestas de las tareas, hasta el punto de que la comprobación interfiere con la finalización de los deberes.

Algunos niños con trastorno obsesivo compulsivo sufren obsesiones con los números. Pueden tener números “seguros” e “inseguros”, repetir acciones una cierta cantidad de veces o contar, repetitivamente, hasta un cierto número. Los niños también pueden repetir acciones, tal como atravesar una entrada hasta conseguir “sentirse bien” o cruzar de un modo auto-prescrito. Busque preguntas repetitivas, la lectura reiterada de frases y abundantes marcas de borrado en los papeles, derivadas de borrar y escribir palabras o números.

Los rituales de simetría pueden manifestarse por un atado y re-atado de los cordones del calzado o por colocar, de modo constante y reiterado, los objetos hasta que se distribuyan equitativamente. Los objetos deben disponerse de una manera tal que al niño le parezcan simétricos (Pedrick, 1997). Muchos niños con trastorno obsesivo compulsivo sufren dificultades para llevar ciertas prendas de vestir. También es frecuente la hipersensibilidad al tacto, el sabor, el olor y el sonido.

Con frecuencia se percibe en los niños con trastorno obsesivo compulsivo el temor a dañar a los demás, o a herirse personalmente, así como una moralización y religiosidad excesivas. Los niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo presentan a menudo una tendencia hacia el perfeccionismo y la rigidez o terquedad. Es probable que presenten una inteligencia por encima de lo normal, un código moral semejante al de un adulto, más ira y culpa, unas fantasías más activas y que sean más subversivos.

Señales de trastorno obsesivo compulsivo en los niños. Estos síntomas deben consumir mucho tiempo, causar un estrés acusado o interferir significativamente con la vida personal

• Preocuparse patentemente por la suciedad y los gérmenes.

• Acicalado o lavado de manos frecuentes, a menudo siguiendo un ritual; manos enrojecidas y con la piel agrietada debido al excesivo lavado.

• Idas largas y reiteradas al baño.

• Evitación del patio del recreo y de proyectos artísticos “sucios”, especialmente de todo lo pegajoso.

• Cordones sueltos porque pueden encontrarse “contaminados”.

• Evitar tocar ciertos objetos “sucios”.

• Preocupación excesiva por las secreciones y desechos corporales.

• Insistencia por tener la cosas con un cierto orden.

• Tener que contar o repetir las cosas un cierto número de veces; disponer de números “seguros” y “malos”.

• Repetir rituales, tal como pasar una y otra vez por las puertas de un determinado modo, sentarse o levantarse de las sillas de una cierta manera o tocar objetos una cantidad fija de veces. Esta conducta puede confundirse con el despiste o el aburrimiento.

• Comprobación excesiva de elementos tales como puertas, luces, cerraduras, ventanas y deberes.

• Tomarse un tiempo excesivo para llevar a cabo las tareas. Pueden encontrarse numerosas marcas de borrado en el trabajo escolar.

• Repasar una y otra vez las letras o los números con el bolígrafo o el lapicero.

• Temor excesivo a dañarse uno mismo o a los demás, especialmente a los padres.

• Temor a errar o a haberse equivocado ya.

• Acumulación o coleccionismo excesivos.

• Irse a casa tras la escuela para realizar las tareas, comprobando incansablemente el trabajo realizado.

• Abandonar las actividades y amigos habituales.

• Ansiedad e irritabilidad excesivas si se interrumpen las rutinas habituales.

• Soñar despierto (el niño puede estar dedicado a las obsesiones).

• Falta de atención, incapacidad para concentrarse o enfocarse en algo (confundido a veces con el déficit de atención).

• Alterarse fácilmente, incluso de un modo violento, por detalles nimios y triviales.

• Conductas repetitivas que incluyen retroceder caminando sin rumbo por el vestíbulo, etc.

• Ausencias injustificadas a la escuela.

• Tardanza persistente para llegar a la escuela y las citas.

• Necesidad excesiva y repetitiva de ser tranquilizado con que no ha hecho, pensado o dicho algo reprensible.

• Efectuar frecuentes preguntas cuando ya se le ha dado la respuesta.

• Volver a leer y escribir, borrando repetidamente.

AYUDA PARA NIÑOS CON TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Los adultos por lo general buscan tratamiento porque el trastorno obsesivo compulsivo está interfiriendo con sus vidas. Los niños no siempre reconocen que padecen un problema. A menudo son llevados al médico cuando exhiben una conducta inaceptable y problemas escolares.

Los jóvenes y sus padres necesitan saber que existe esperanza y ayuda para los niños con trastorno obsesivo compulsivo.

Al igual que en el caso de los adultos, el uso combinado de medicación y terapia cognitivo-conductual es considerado, con un gran consenso, como el mejor tratamiento para el trastorno obsesivo compulsivo infantil (March y Mulle, 1998). Discuta sus opciones con el equipo médico de su hijo. Usted podría querer intentar en un primer momento solo la terapia cognitivo-conductual o combinar ésta con la medicación.

En los casos graves, probablemente querrá empezar con los fármacos antes de que se inicie la terapia cognitivo-conductual. Ambos elementos combinados constituyen una poderosa herramienta para luchar contra el trastorno obsesivo compulsivo.

Medicación

Al igual que en el caso de los adultos, cinco medicamentos componen la primera línea de defensa en la terapia con medicamentos para los niños con trastorno obsesivo compulsivo: Anafranil, Prozac, Zoloft, Paxil y Luvox.

Se necesitan más de 12 semanas de la dosis adecuada para determinar si una medicación en concreto será efectiva. Si no fuera el caso, hay una gran posibilidad de que otra sí lo sea. Es necesario que el niño realice un intento de resistir los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo mientras se prueba la medicación. En este punto es donde la terapia cognitivo-conductual puede resultar útil:

entrenando al niño en técnicas de confrontación para las preocupaciones obsesivas y para resistir las compulsiones.

Si no se logra un alivio adecuado del síntoma, pueden sumarse otras medicaciones a uno de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) de la lista anterior. En ocasiones la medicación añadida a los ISRS son la buspirona, clonazepam y neurolépticos. El Anafranil también puede combinarse con uno de los ISRS.

Los efectos conductuales colaterales, incluyendo la irritabilidad, la impulsividad y la hipomanía, son a veces un problema a la hora de consumir la medicación para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Si aconteciesen tales efectos secundarios, puede ajustarse la dosis del medicamento o probarse otra diferente. Regular la dosis en los niños es muy delicado porque cuando se retira una medicación se introduce otra. Un período de ajuste, si se requiere, da lugar en ocasiones a cambios erráticos en la conducta del niño.

Muchos niños tratados con medicación contra el trastorno obsesivo compulsivo padecen alteraciones del sueño. Es importante determinar si se debe a los fármacos o si se vincula con síntomas del trastorno obsesivo compulsivo. Las obsesiones y compulsiones empeoran a menudo durante el momento de acostarse. Los pensamientos intrusos pueden dificultar que el niño se duerma. Puede servir incrementar la medicación y centrar la terapia cognitivo-conductual en estas cuestiones.

Por otro lado, la medicación contra el trastorno obsesivo compulsivo puede interferir con el sueño. Puede ser de ayuda el hecho de tomar la dosis más temprano o reducir la dosis de ésta. Ocasionalmente el médico añadirá, de modo transitorio, otra medicación para ayudar al niño a dormirse.

Los niños metabolizan rápidamente los medicamentos, por lo que es especialmente importante darle los fármacos prescritos a intervalos regulares. Esto ayuda a mantener incluso sus niveles en sangre y reduce la posibilidad de una abstinencia.

La adolescencia constituye un período turbulento para cualquiera y los adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo no conforman la excepción. La rebeldía, la conducta histriónica y el inconformismo pueden interferir con el tratamiento de dicha disfunción. La conducta histriónica, la agitación y la hiperactividad pueden ser potenciadas por los medicamentos empleados en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. La terapia cognitivo-conductual puede posibilitar que se reduzcan los efectos secundarios al reducirse las dosis del fármaco.

Terapia cognitivo-conductual

Los niños pueden beneficiarse del programa autodirigido con algunas modificaciones y añadidos. El primer paso hacia la recuperación es reconocer que la lucha contra el trastorno obsesivo compulsivo implica un esfuerzo colectivo. Todos juegan un papel importante: padres, hermanos, otros familiares, terapeutas, médicos y personal escolar. La utilización del programa autodirigido debería constituir un trabajo de equipo.

Hay que educar al niño y a los padres sobre el trastorno obsesivo compulsivo. Esto estimula la cooperación con la evaluación y el tratamiento. Ir al médico le da miedo al niño, especialmente si sospechara que está loco o que padece una grave enfermedad que carece de remedio. Saber la verdad, que existe esperanza y tratamiento, reduce en gran medida su ansiedad.

Es importante desde un inicio, y de un modo claro y llano, considerar al trastorno obsesivo compulsivo como el problema y no al niño.

Definir el trastorno obsesivo compulsivo como un problema médico que implica verdaderamente al funcionamiento del cerebro libra al niño y a la familia de toda culpa. Esto posibilita que los padres dirijan su energía hacia donde es pertinente: al tratamiento de la patología.

Explique al niño, en un lenguaje que pueda entender, qué es el trastorno obsesivo compulsivo y la terapia cognitivo-conductual. Represente a la enfermedad como un problema de química cerebral en términos tales como: “fallo del ordenador”, un “circuito cerebral que chirría” o un “hipo cerebral”. Compare, por ejemplo, la terapia de conductacon la alarma de un coche. ¿Recuerdas la primera vez que escuchaste la alarma? Probablemente te preocupaste porque a alguien le estaban robando el coche. Tras comprobar algunos de los coches cuando se apagaron sus alarmas, te percataste, sin duda alguna, de que por lo general se trataban de falsas alarmas. Empezaste a ignorarlas. Ahora cuando escuchas la alarma de un coche, date cuenta de ello, sigues con lo que estabas haciendo. Con la exposición y la prevención del ritual, observamos las obsesiones y tratamos de ignorar la ansiedad. Con la práctica, nos damos cuenta de que son alarmas falsas. Cuando ignoramos la ansiedad y evitamos las compulsiones, la ansiedad desaparece gradualmente.

Claves para ayudar a los niños a liberarse del trastorno obsesivo compulsivo

• Subraye que su hijo no es el trastorno obsesivo compulsivo. Los horribles pensamientos y las persistentes preocupaciones no son

realmente el niño. Es sólo el trastorno obsesivo compulsivo.

• Explique el trastorno obsesivo compulsivo de un modo comprensible. Compare, por ejemplo, las obsesiones con los hipos. Atacan

sin previo aviso y no son fácilmente controlables.

• Trate de entender qué obsesiones y compulsiones son las que está experimentando exactamente su hijo. Con frecuencia los niños y

los adolescentes se encuentran horrorizados por sus pensamientos obsesivos y sus conductas compulsivas, pensando que son demonios. Tratan de mantener todo ello en secreto, incluso lo ocultan a sus padres y terapeutas.

• Ayude a su hijo a distinguir entre las obsesiones y las compulsiones porque cada una de ellas de trata de un modo diferente: la exposición se emplea en el caso de las obsesiones y la prevención del ritual para las compulsiones. Tratar de evitar las obsesiones es contraproducente.

• Otorgue un nombre al trastorno obsesivo compulsivo: el Sr. Preocupación, la Sra. limpiadora, el aguado, el pegajoso, los comprobadores y el recuento, son sólo algunas de las sugerencias. O Fred, Sam, Pete, Molly o Jane. Esto ayuda a “externalizar” el trastorno obsesivo compulsivo. Diviértase con su hijo mientras proponen juntos un nombre para el trastorno. Al emplear el nombre cuando se hable de éste se refuerza la idea de que el problema es la enfermedad y no el niño. Se convierte en un enemigo en vez de en un mal hábito. Los adolescentes pueden considerar esto demasiado infantil y podrían preferir llamar al trastorno obsesivo compulsivo por su término médico. Eso está bien porque también sirve para externalizar la patología.

• Convierta el trabajo de la exposición en algo divertido y desafiante. La madre, el padre y el niño deberían encontrarse en el mismo equipo, trabajando juntos para luchar contra el oponente: el trastorno obsesivo compulsivo. Profesores, consejeros, médicos y terapeutas también son miembros importantes del equipo.

• Emplee un sistema de refuerzo para animar a su hijo a persistir en el duro trabajo de enfrentarse al trastorno obsesivo compulsivo. Un sistema de vales funciona bien. Al final de cada semana, otorgue premios de acuerdo al número de vales conseguidos. Los premios también pueden ser tiempo para dedicarlo al ordenador, la televisión y hablar por teléfono, así como excursiones con la familia o los amigos. También pueden emplearse certificados impresos por ordenador para reforzar el logro de ciertos hitos del programa autodirigido. Los refuerzos ayudan al niño a recordarle que el trastorno obsesivo compulsivo es el enemigo y a alentar su orgullo por vencer la enfermedad.

• Los niños manejan mucho mejor la patología cuando comprenden que no es su culpa y que no están solos. Aquí es donde puede ser extremadamente beneficioso un grupo de apoyo para niños que padecen esta enfermedad. Contacte con la Fundación para el Trastorno Obsesivo Compulsivo para obtener información sobre los grupos de apoyo padres/hijo existentes en su zona.

• Observe que seguir el programa autodirigido puede simplemente ser demasiado abrumador para muchos hijos y sus padres. En este caso, el tratamiento profesional es lo indicado.

TRASTORNO NEUROPSIQUIÁTRICO AUTOINMUNE PEDIÁTRICO

ASOCIADO CON LOS ESTREPTOCOCOS

El inicio del trastorno obsesivo compulsivo en la infancia ha sido vinculado con los estreptococos grupo A beta hemolíticos, la bacteria que provoca la “garganta de estreptococos”. Se piensa que el cuerpo genera formas de anticuerpos anti-neuronales contra la bacteria. Estos anticuerpos interactúan entonces con el tejido neuronal del ganglio basal en el cerebro. Se cree que esto conduce a los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo o que intensifica los ya existentes. En otras palabras, el cuerpo genera anticuerpos que no sólo combaten los estreptococos sino que también atacan el tejido cerebral.

Los niños cuyo trastorno obsesivo compulsivo es el resultado de esta relativamente inusual reacción auto-inmune del cuerpo muestran una mejora significativa o incluso la desaparición de los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo cuando la infección con estreptococos es tratada con antibióticos (March y Mulle, 1998).

Es importante obtener un tratamiento inmediato para las infecciones de estreptococos. Un inicio o empeoramiento súbitos de los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo acompañados por un malestar en las vías respiratoria superiores justifica una visita al médico para buscar signos de una infección por estreptococos.

EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y DISFUNCIONES RELACIONADAS

Los niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo padecen a menudo uno o varias alteraciones más. El síndrome de la Tourette, tics, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, problemas de aprendizaje, depresión y otros trastornos de ansiedad son percibidos con frecuencia en los niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo. La depresión tiende a empezar una vez establecido el trastorno obsesivo compulsivo. Es posible que aquella se genere como respuesta al trastorno obsesivo compulsivo (Piacentini y Grame, 1997; March y Mulle, 1998).

Cuando los niños padecen una o más patologías, es importante coordinar la terapia cognitivo-conductual para el trastorno obsesivo compulsivo con los tratamientos de las demás alteraciones. Médicos, terapeutas, profesores, consejeros y padres necesitan trabajar con el niño como un equipo para empezar a dominar al trastorno obsesivo compulsivo y sus trastornos relacionados.

Síndrome de la Tourette

El síndrome de la Tourette es un trastorno neurológico, heredado genéticamente, que afecta a unas 200.000 personas en los EEUU (Koplewicz, 1996). Se caracteriza por movimientos corporales y vocalizaciones reiterados e involuntarios. A éstos se les denominan tics. Los síntomas empiezan antes de los 21 años y duran, al menos, un año. Los hombres padecen el síndrome de la Tourette entre 3 y 5 veces más que las mujeres. Lo sufre sólo uno de cada 2.000 niños, pero al menos un 15% de los infantes padecen tics transitorios (Koplewicz, 1996). Se trata de tics que aparecen y desaparecen. En una minoría de los casos, la vocalización puede incluir frases y palabras socialmente inapropiadas. A este fenómeno se le denomina coprolalia. Estos exabruptos vocales no son ni intencionales ni voluntarios.

Los movimientos involuntarios pueden incluir el parpadeo, aclararse la garganta o sorber por la nariz repetidamente, empujar con los brazos,

dar patadas, encogerse de hombros y saltar. Es habitual que los niños y adultos que padecen el síndrome de la Tourette sufran también síntomas del trastorno obsesivo compulsivo (McDougle y Goodman, 1997).

Lista de chequeo del síndrome de la Tourette

Los tics pueden describirse como impulsos súbitos de efectuar virtualmente algún movimiento o sonido. Éstos pueden incluir:

• Parpadeo.

• Bizquear.

• Chuparse los labios.

• Torcer el cuello.

• Encogerse de hombros.

• Golpear con los brazos.

• Morderse las uñas.

• Pisotones.

• Escupir.

• Toser.

• Silbar.

• Tararear.

• Tartamudear.

• Cambios súbitos en el tono, ritmo o volumen del discurso.

• Frases cortas y con frecuencia carentes de sentido.

• Blasfemar.

Muchos niños con síndrome de la Tourette también padecen algún otro trastorno neuropsiquiátrico, tal como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad o el trastorno obsesivo compulsivo. Cuando un niño padece tanto el síndrome de la Tourette como el trastorno obsesivo compulsivo, es importante distinguir entre los tics y los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo porque los tratamientos difieren.

Con frecuencia es difícil afirmar si un síntoma es un tic o un ritual del trastorno obsesivo compulsivo. La principal diferencia es que el tic es precedido por una sensación física, mientras que en un trastorno obsesivo compulsivo la compulsión es precedida por un pensamiento.

Déficit de atención/Déficit de atención con hiperactividad (DA y DAH)

El déficit de atención con hiperactividad es el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en los niños. Afecta a entre un 3% y un 5% de los niños, Su frecuencia es entre 4 y 9 veces mayor en niños que en niñas (Koplewicz, 1996). El déficit de atención y el déficit de atención con hiperactividad se caracterizan por la falta de atención y la impulsividad: es decir, por la dificultad para mantener la atención centrada en algo y por ser susceptible a un amplio abanico de distracciones.

Cuando el déficit de atención va acompañado por la hiperactividad (una inquietud excesiva e incontrolable e incapacidad para sentarse hasta el punto de que ello interfiere en la escuela y el colegio), se emplea el término de “déficit de atención con hiperactividad”.

Para diagnosticarse un déficit de atención y el déficit de atención con hiperactividad, los síntomas deben:

• Encontrarse presentes antes de los siete años.

• Ser crónicos (más de 6 meses de duración).

• Hallarse presente en casa y en el colegio.

• Causar problemas importantes en el niño.

• Estar casi siempre presentes.

Otros trastornos pueden generar la falta de atención, impulsividad e hiperactividad. Entre éstos se encuentran los trastornos de ansiedad, la depresión y trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico.

Estos deberían tenerse en cuenta cuando los síntomas empiezan después de los siete años (Swedo y Leonard, 1998). La mayoría de los trastornos neuropsiquiátricos pueden provocar problemas en la atención y la concentración similares a los síntomas del déficit de atención.

Los niños que padecen un trastorno obsesivo compulsivo parecen, con frecuencia, desatentos y distraídos cuando en realidad se centran en sus pensamientos obsesivos. Aunque algunos niños con trastorno obsesivo compulsivo también experimentan un déficit de atención con o sin hiperactividad, los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo se confunden con frecuencia con los del déficit de atención con o sin hiperactividad. Los niños con trastorno obsesivo compulsivo que parezcan preocupados por los pensamientos obsesivos y lleven a cabo rituales compulsivos con frecuencia son diagnosticados por error con un déficit de atención con o sin hiperactividad.

La historia de Stevie

Hasta el cuarto año de escuela, Stevie fue un buen estudiante. Pero ese año se volvió cada vez más distraído y parecía soñar despierto la mayor parte del tiempo. Cuando éste no era el caso, se encontraba fuera de su asiento. Su profesor siempre estaba con la misma canción de “¡Siéntate Stevie!”. Rara vez entregaba los deberes porque normalmente los perdía o los olvidaba. Suspendía los exámenes porque nunca los terminaba.

A primera vista, parecía obvio que Stevie padecía un déficit de atención con hiperactividad. Pero una cuidadosa evaluación mostró que padecía un trastorno obsesivo compulsivo.

¿Cuáles son las claves de este diagnóstico?

• Los síntomas de Stevie no empezaron hasta que tuvo 9 años.

• Una evaluación más completa revelaba que cuando Stevie se encontraba “soñando despierto”, en realidad se enfocaba en sus

pensamientos obsesivos.

• Stevie dejaba su sitio en clase con frecuencia, pero sus movimientos tenían un fin. Sus pensamientos obsesivos implicaban el temor de que a su madre le iba a pasar algo malo. Se sentía temporalmente aliviado cuando tocaba una puerta, pared o ventana. Lo que parecía un modo de vagar alocadamente era una táctica para ocultar los rituales de toque.

• Los exámenes no se terminaban y las tareas se perdían debido al constante chequeo. Por la noche dedicaba horas a hacer los deberes, comprobando una y otra vez las respuestas. Frustrado, tiraba por lo general sus deberes antes que entregarlos de un modo imperfecto.

En estos momentos, se percatará indudablemente de la importancia de efectuar un diagnóstico adecuado en los niños con trastornos neuropsiquiátricos.

La investigación ha revelado qué medicamentos y terapias funcionan mejor en cada uno de los casos. El primer paso es lograr un diagnóstico adecuado. Después es importante el apoyo familiar para todo aquél que se enfrente a un trastorno obsesivo compulsivo, pero especialmente en el caso de los niños.

AYUDA FAMILIAR PARA LOS NIÑOS CON TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

La implicación de la familia es importante para cualquier persona que esté luchando por liberarse del trastorno obsesivo compulsivo. En los niños, dicha implicación es crucial. La familia necesita trabajar colectivamente en su lucha contra el trastorno obsesivo compulsivo.

Áreas específicas en la que los padres pueden ayudar a sus hijos cuando se enfrentan a la enfermedad:

Aceptación y justicia

¡El trastorno obsesivo compulsivo es injusto! No es justo para el niño que lo padece ni para sus hermanos. Éstos últimos pueden sentir que él o ella “sale impune” de sus malas conductas debido a su disfunción. Probablemente estén en lo cierto. De nuevo, la educación le ayudará a toda la familia a entender la conducta del trastorno obsesivo compulsivo. Ayuda mucho dar un nombre a la enfermedad. En vez de culpar al niño, los hermanos pueden culpar a su patología.

Ayude a la familia a diferenciar entre justicia e igualdad. Todos somos diferentes. Todos tenemos habilidades, necesidades y problemas distintos. El niño que padece un trastorno obsesivo compulsivo simplemente se encuentra con que tiene dicha disfunción por problema. Todos los niños necesitan ser tratados de acuerdo a sus necesidades individuales. Esto puede que no sea equitativo, pero es justo.

Emplee ejemplos de la vida diaria para ilustrar esta diferencia entre igualitario y justo. Tommy puede estar en los Boy Scouts. ¿Le compraría también a Sally un uniforme de los Boys Scouts? Naturalmente que no, pero si ella se interesara por el fútbol, le compraría un equipo. Si Sally llevara gafas, ¿haría que Tommy llevase gafas para que Sally se sintiera mejor? ¿Le diría a Sally que no llevara gafas porque Tommy no las tiene? Por supuesto que no, eso no sería justo. Señale que cada uno de nosotros es diferente. No tratamos a nadie por igual. En vez de ello, tenemos en cuenta las necesidades de cada uno.

Ahora redacte una lista de los diferentes intereses y necesidades de cada uno de sus hijos:

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¿Les trata de un modo diferente a cada uno? ¿Eso es justo?

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Redacte un listado de los diferentes intereses y necesidades de los amigos de sus hijos:

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¿Sus hijos participan en juegos distintos con los diferentes amigos? ¿Eso es justo?

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Estructura y disciplina

La estructura es muy importante en cualquier familia. Los niños se sienten más seguros cuando saben que pueden depender de una rutina diaria. Los síntomas obsesivos-compulsivos tienden a ser más severos cuando las rutinas se trastocan debido a cambios vitales. Las vacaciones son divertidas, pero pueden traer consigo todo un conjunto nuevo de pensamientos obsesivos y de conductas compulsivas. Un niño con trastorno obsesivo compulsivo se desempeña mejor en un ambiente estructurado y dicho entorno beneficiará también al resto de la familia.

Establezca reglas y expectativas claras. Péguelas en la nevera.

Exponga las reglas de un modo positivo. “Harás los deberes antes de ver la televisión”, en vez de “NO habrá televisión hasta que estén hechos los deberes”. “Puedes ver la televisión dos horas al día” en vez de “No habrá televisión más de dos horas al día”.

Realice un listado de sus principales reglas familiares:

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Redacte un programa de actividades. No tienen por qué tratarse de las mismas a diario, pero permita que su hijo sepa cuál será el programa de cada día. Trate de que la cena, los deberes y el momento de acostarse sean a la misma hora la mayoría de los días. ¿Qué sucede si las cosas no se someten al programa previsto? Ayude a su hijo a aceptar los cambios. A las personas que padecen un trastorno obsesivo compulsivo les disgustan las modificaciones, pero forman parte de la vida. Necesitamos aceptarlo.

¿Cuál es el programa de actividades de su familia?

Desayuno:____________

Comida: ____________

Cena: ____________

Deberes: ____________

Hora de acostarse: ________

Otras actividades:___________________________________________

El estrés exacerba el trastorno obsesivo compulsivo, especialmente al inicio del tratamiento. Trate de mantener un ambiente carente de tensión. Un entorno estructurado, una actitud positiva y una aceptación incondicional reducirán en gran medida el estrés en casa.

A veces los niños encontrarán menos amenazador ser castigados que enfrentarse al trastorno obsesivo compulsivo. Una mala conducta podría formar parte de una compulsión o podría constituir una conducta de evitación. Naturalmente, un mal comportamiento no tiene por qué relacionarse obligatoriamente con la compulsión.

¿Qué ocurre con la disciplina para la desobediencia que no guarda relación con el trastorno obsesivo compulsivo?

¡Emplee sus vales! Establezca un registro de los vales para todos los niños. Recompense la conducta positiva con un vale. Estas conductas pueden ser diferentes para cada uno de los niños, dependiendo de la edad, el temperamento y la personalidad.

Consiga que los niños se impliquen en pequeñas metas y elijan las conductas a reforzarse. Al final de cada semana, canjee los vales por pequeños premios. Acompañe los vales y los premios con alabanzas.

Incluso cuando el niño no gane premio alguno, alábele por intentarlo.

Reúna a la familia. ¿Qué conductas desea reforzar?

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Efectúe un listado de las cosas que podrían emplearse como premios:

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Los niños con trastorno obsesivo compulsivo podrían necesitar elementos que le recuerden que su conducta se halla fuera de control.

Decida con antelación qué señal va a utilizarse cuando la conducta sea inapropiada. El marido de Cherry hace lo siguiente: cuando se encuentran con otras personas y sabe que ella se está implicando en una conducta compulsiva, él le propina un pequeño codazo. No espere la perfección.

Las personas con trastorno obsesivo compulsivo que se plantean un objetivo quieren lograr éste justamente ahora y de un modo perfecto. Ayude a sus hijos a entender que la perfección no es necesaria.

Los niños con trastorno obsesivo compulsivo se comportan igual de bien que lo harían los niños que no padecen esa disfunción. Necesitan disciplina para las conductas negativas que no puedan controlar. Cuando la medicación y la terapia cognitivo-conductual empiecen a aliviar el problema, las expectativas de los padres podrían incrementarse.

Cherry admite que, durante un tiempo, utilizaba el trastorno obsesivo compulsivo para justificar sus conductas inapropiadas. “La gente simplemente debe entender que padezco un trastorno obsesivo compulsivo”. Ésta era su excusa. El terapeuta de su hijo puede ayudarle a decidir qué conductas negativas deben someterse a una disciplina y cuáles no.

El “tiempo fuera” constituye una gran técnica disciplinaria. Elija un lugar para el “tiempo fuera”. El dormitorio no es el mejor de los lugares.

Un minuto de “tiempo fuera” por cada año de edad es una buena regla empírica. Por ejemplo, el “tiempo fuera” para un niño de cuatro años es de cuatro minutos. Sea claro sobre qué conductas conducen al “tiempo fuera”. Pero usted podría afirmar que “cuando le doy un ‘tiempo fuera’ a mi hijo, yo también estoy en ‘tiempo fuera’” ¡Es cierto! Planifique actividades que pueda realizar durante su “tiempo fuera”. Por ejemplo, sería un buen momento para ponerse a leer una revista.

Los deberes

Incluso con aquellos niños que no padezcan un trastorno obsesivo compulsivo, la casa puede convertirse en un campo de batalla en el momento de tener que hacer los deberes. Puede ser extremadamente frustrante para muchos de los niños con trastorno obsesivo compulsivo. Sin embargo, hay ciertas cosas que puede hacer para ayudar a su hijo a efectuar los deberes.

Para hacerse una idea de a lo que se enfrenta su hijo, trate de completar una página de sus deberes con las obsesiones y compulsiones que éste experimenta. Por ejemplo, escriba de un modo muy pulcro, borrando cuando se cometa un “error”. Los errores pueden consistir en letras que se tocan entre sí o que no son lo suficientemente nítidas. Cuando se encuentre en mitad de la tarea, tire la hoja y comience de nuevo. O complete una hoja de los deberes mientras se repite una preocupación que puede experimentar su hijo. Repítasela una y otra vez, al menos una vez cada 30 segundos.

Piense sobre cómo debe de ser todo para los niños que se demandan ser perfectos. No sólo deben completar sus deberes, sino que deben hacerse de un modo ideal. Deben lograr la máxima de las calificaciones.

Seguramente, podrá percatarse de lo tentador que podría ser evitar hacer los deberes o no hacerlos en absoluto.

Planifique el tiempo dedicado a realizar los deberes. El momento previo o posterior a la cena es bueno para muchas familias. Diseñe actividades tranquilas para antes de los deberes. Con frecuencia es difícil centrarse en los deberes tras jugar en la calle de un modo muy entusiasta. Trate de no permitir que su hijo se implique en alguna actividad que no pueda finalizarse antes de que se hagan los deberes. Muchas personas con trastorno obsesivo compulsivo experimentan dificultades para dejar alguna actividad hasta que ésta se haya finalizado.

Mantenga cada noche un momento para realizar los deberes –incluso cuando no los haya. Si a su hijo no le han encargado tareas, anímele a que lea un libro, escriba una historia, practique con las matemáticas o efectúe algunas actividades de aprendizaje. O distribuya las “tareas de la mamá” o las “tareas del papá”. Los niños aprenderán pronto que son más toscas que los que asigna el profesor. Trate de que haya al menos 30 minutos de tiempo dedicado a las tareas de clase. Ayude a su hijo a desmenuzar sus tareas en otras más pequeñas de modo que parezcan menos abrumadoras. Podrían ayudar el hecho de

establecer descansos. Permita que los niños se levanten y se muevan un poco, sin que lleguen implicarse en ninguna actividad.

Los deberes deberían realizarse, siempre que sea posible, en el mismo lugar. Disponga de una buena iluminación y mantenga cerca una buena cantidad de recambios. Surta su sitio con papel, lapiceros, bolígrafos, rotuladores, tijeras, cualquier cosa que se necesite asiduamente para realizar los deberes. Esto reduce la necesidad de salir a buscar las cosas. Permita que su hijo le ayude a elegir un lugar para hacer los deberes. Si no pudieran realizarse en el mismo sitio cada noche, coloque el material necesario en una caja de modo que pueda moverse de un lugar a otro.

Comuníquese con los profesores. ¿Su hijo está entregando las tareas?

Mantenga un registro de la cantidad de tiempo que dedica su hijo a los deberes. Si fuese excesivo, quizás alguno de los profesores reduzca la cantidad de ejercicios para casa hasta que mejore el trastorno obsesivo compulsivo.

Recompense el hecho de que se finalicen los deberes, sin quejas ni pataletas, con alabanzas. Incorpore los refuerzos de las tareas de la escuela en su programa de vales. Al completarse los deberes se conseguirá un buen vale para las recompensas. También se logra otro vale si hace las tareas de la escuela sin quejarse.

Finalmente, nos gustaría realizar una recomendación que es desafiante. Apague la televisión y consiga que toda la familia se implique en el período de tiempo destinado a hacer los deberes. La madre y el padre pueden emplear este tiempo para leer o trabajar con las facturas y los papeleos de los trámites. Nada es más alentador que ver a la madre y el padre leyendo libros. Si usted tiene niños en edad preescolar, use este tiempo para leerles un libro o trabajar con números, letras y formas.

Nuestro tiempo de deberes es de ____ a ____

¿Qué harán los miembros de la familia cuando no tengan tareas escolares?

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Escuela

El profesor y el consejero de la escuela del niño son los miembros importantes del equipo en la lucha con el trastorno obsesivo compulsivo, pero el personal escolar puede carecer de conocimientos referentes a esta disfunción. Como padre, usted puede ayudar, suministrando información a las escuelas local. El vídeoThe Touching Tree (disponible también a través de la Fundación para el Trastorno Obsesivo Compulsivo), mejorará su comprensión. Comuníquese con los profesores de sus hijos mediante visitas, llamadas telefónicas y escritos. Infórmeles de los síntomas nuevos, de los cambios en la medicación, de los efectos secundario de éstas, del progreso de la terapia cognitivo-conductual y de las conductas a reforzar en su hijo.

 

Bibliografía

C., P., & M., H. B. (2003). Guía práctica del TOC. Pistas para su liberación. Desclée de Brouwer.