EXPLICACIÓN DEL ORIGEN Y
MANTENIMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Factores que pueden contribuir a generar
en la persona una vulnerabilidad elevada a desarrollar el TOC
- Factores Biológicos.
Hay datos que sugieren
cierta heredabilidad genética del TOC: las personas con este trastorno
tienen 4 veces más probabilidades de tener otros familiares TOC que personas
sin el trastorno (ver metanálisis de Hettema y otros, 2001, citado en la guía
NICE, 2005). Otros estudios encuentran diferencias entre personas TOC y
personas sin el trastorno en el funcionamiento de ciertas regiones
cerebrales (fundamentalmente, corteza órbito-frontal, núcleo caudado y
ganglios basales).
- Factores socio-ambientales.
·
Determinados
estilos educativos que enfatizan la responsabilidad y el perfeccionismo,
o una formación moral o religiosa que establezca rígidamente la frontera entre
lo que está bien y lo que está mal o que conceda una importancia especial al
pensamiento, concediendo la misma importancia (gravedad) al hecho de pensar
“cosas malas” que al hecho de hacerlas pueden sin duda contribuir a la
aparición de un TOC.
·
La sobreprotección
de los padres puede favorecer el desarrollo de una vulnerabilidad a la
ansiedad en los hijos, asociada al déficit en el desarrollo de habilidades
de afrontamiento y solución de problemas o al aprendizaje de miedos por
condicionamiento clásico.
·
Modelos familiares de
personalidad obsesiva o comportamientos compulsivos pueden favorecer
aprendizaje por modelado. También pueden contribuir a moldear el desarrollo del
TOC factores de tipo sociocultural, fundamentalmente creencias
culturales, morales y/o religiosas que enfaticen la importancia de unos
aspectos (p.ej., moral, limpieza, pecado) y resten importancia a otros o
incluso juzguen negativamente (p.ej., placer, disfrute, juego).
- Factores psicológicos (variables
disposicionales).
Algunas variables que
pueden predisponer a desarrollar un TOC (y a mantenerlo, una vez desarrollado)
están relacionadas con el repertorio conductual de la persona, moldeado por su
historia de aprendizaje particular. Algunas de las más importantes son:
·
Creencias (reglas verbales) que sobreestiman la
importancia del pensamiento y la responsabilidad o implicación de la propia
identidad en lo que se piensa (“pensar algo malo es igual que hacerlo”) y/o
exageran la conexión entre pensamiento y realidad en lo que se ha
denominado fusión pensamiento-acción (“pensar algo puede hacer que
ocurra”).
·
La intolerancia de la duda o incertidumbre, la hiperresponsabilidad,
el perfeccionismo entendido como la creencia de que existe una
respuesta perfecta para todo y que los fallos son intolerables porque pueden
producir consecuencias terribles y la exageración de la importancia de
controlar los pensamientos inaceptables son también variables
disposicionales fundamentales. El temor a cometer errores puede asociarse a una
gran dificultad para tomar decisiones y la tendencia a transferir a
otras personas esta responsabilidad.
Todas estas variables
psicológicas podrían contribuir a formar esa disposición a desarrollar un TOC
cuando se produce algún acontecimiento estresante en la vida de la
persona (Modelo de vulnerabilidad-estrés; Zubin y Spring, 1977)
Las creencias
que enfatizan la importancia del pensamiento por considerarlo reflejo de la
propia identidad (“soy lo que pienso”) o porque especifican la contingencia de
“si pienso X aumento las probablidades de que ocurra X en realidad” pueden
favorecer el aprendizaje del miedo al propio pensamiento, que podría
expresarse en secuencias como la indicada en la Figura 1.
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EI (Actos
inaceptables, inmorales sobre esos actos)
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RI (Malestar/asiedad) |
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|
Por tanto, debo “controlar el pensamiento” |
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|
Consecuencias |
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Pensamiento
aversivo P.ej. “Y
si me da por matar al bebé...” +
ansiedad |
Intento
de control P.ej.
Formar una contra imagen imaginaria abrazándole |
Alivio
inmediato de la ansiedad |
Como puede
observarse en la Figura 1, las creencias que sobreestiman la importancia del
pensamiento favorecen el condicionamiento aversivo de los propios
pensamientos, que adquieren la función de estímulos condicionados de
malestar y ansiedad. Tales pensamientos y el malestar generado por ellos pueden
adquirir función de estímulos discriminativos si la persona reacciona
intentando controlar el pensamiento (eliminarlo de su mente o prevenir su
aparición). Dicho control puede ejercerse a través de estrategias de evitación
o control manifiesta (observable) o encubierta (como el ritual mental de formar
una contraimagen), que tienen como consecuencia inmediata un alivio momentáneo
de la ansiedad. Dicha reducción del malestar se debe a que se ha neutralizado
el pensamiento o se ha hecho algo para disminuir la probabilidad de que se
produzcan las consecuencias desastrosas anticipadas (la persona ha cumplido con
la responsabilidad de “prevenir el desastre”). Estos refuerzos negativos, por
definición incrementan la probabilidad de responder de la misma forma cuando
vuelvan a aparecer tales pensamientos o el malestar.
El resultado de estas secuencias iniciales
de intentos de control del pensamiento o del malestar de forma directa a través
de rituales mentales o conductas compulsivas manifiestas suele ser,
paradójicamente, el contrario al deseado por la persona, ya que se suele
producir un efecto rebote, esto es, un aumento de la frecuencia de aparición de
dichos pensamientos, que se convierten de este modo en obsesiones por su
carácter intrusivo y repetitivo.
La inmediatez de las consecuencias
reforzantes (alivio del malestar o ansiedad) relacionadas con el descenso del
malestar que tienen las estrategias de control, rituales o compulsiones explica
también el mantenimiento de las secuencias operantes de evitación a
través de las cuales suelen manifestarse la mayor parte de los casos de TOC.
Además, la persona puede comenzar a obtener otro tipo de refuerzos por sus
conductas compulsivas o evitativas, tales como la atención o el cariño por
parte de sus familiares (refuerzo positivo), el librarse de otras
responsabilidades o problemas de su vida (refuerzo negativo), etc. Así, las
estrategias de control, rituales o compulsiones se ven reforzadas continuamente
cada vez que el pensamiento obsesivo aparece, generalizándose además a otras
situaciones similares. Suele ocurrir que, cada vez que aparece la obsesión (ED)
rápidamente se da la compulsión (R operante), haciéndose la latencia de
respuesta cada vez más corta hasta que ambos fenómenos (obsesión y compulsión)
se asocian por contigüidad temporal.
Finalmente, las conductas compulsivas
pueden llegar a ejercerse de forma preventiva, esto es, de manera que permitan
a la persona prevenir o evitar la experiencia de cualquier tipo de malestar. De
este modo, tal y como se comentó anteriormente, la persona puede llegar a una
fase en la que ni siquiera llega a experimentar obsesiones ni malestar, dada la
elevada efectividad de sus conductas compulsivas. En otras palabras, a medida
que pasa el tiempo, las obsesiones pueden convertirse en estímulos neutros e
incluso desaparecer: los pensamientos obsesivos se extinguen por la
presentación repetida de EC-RC sin el EI, rompiéndose la asociación entre las
obsesiones y el malestar. Por su parte, las compulsiones se mantienen ante la
aparición del ED, ya que han sido asociadas a refuerzo negativo durante mucho
tiempo.
La figura
2 refleja las principales secuencias funcionales que suelen estar implicadas en
el mantenimiento del TOC y la Tabla 2 muestra los procesos más importantes que
intervienen en el mantenimiento.
Figura 2. Secuencias funcionales implicadas en el
mantenimiento del TOC
E discriminativos:
·
Obsesiones
·
Pensamientos
anticipatorios de que ocurrirán consecuencias desastrosas si no se hace una
determinada conducta (expectativas de desastre)
·
Malestar-ansiedad
asociados
Respuestas operantes:
·
Compulsiones
·
Rituales
Consecuentes:
·
Disminución/eliminación
del malestar (reforzamiento negativo)
·
Otros
refuerzos negativos (p.ej. eludir alguna responsabilidad)
·
Obtención
de refuerzos positivos (p.ej. atención de la familia)
CONTROL ESTIMULAR:
E discriminativos:
·
Obsesiones
·
Pensamientos
anticipatorios de que ocurrirán consecuencias desastrosas si no se hace una
determinada conducta (expectativas de desastre)
Respuestas Operantes:
·
Compulsiones
·
Rituales
Tabla 2. Procesos
que intervienen en el mantenimiento del TOC
|
DESCRIPCIÓN |
PROCESO
DE MANTENIMIENTO |
|
Atención selectiva |
La hipervigilancia de los
indicios de amenaza intensifica la detección de estímulos obsesivos. |
|
Factores fisiológicos |
La respuesta de pelea o huída
es normal ante una amenaza percibida. El razonamiento emocional reafirma las
creencias equivocadas que conducen a la sensación de ansiedad |
|
Comportamiento en búsqueda de seguridad |
Los rituales
manifiestos y ocultos, la búsqueda de confirmación y las estrategias
neutralizantes se refuerzan por la disminución inmediata del estrés que engendran.
En el largo plazo, estas estrategias previenen la pérdida de confirmación de
las creencias erróneas porque sus resultados se interpretan en forma
incorrecta |
|
Evitación pasiva |
La evitación produce
una disminución temporal de la ansiedad, pero previene la pérdida de la
confirmación de las estimaciones exageradas del riesgo porque la persona
nunca tiene la oportunidad de averiguar que el peligro es improbable |
|
Ocultamiento de las obsesiones |
El ocultamiento de las
obsesiones ante otros previene la pérdida de confirmación de las creencias
equivocadas sobre la normalidad de los pensamientos invasivos. |
|
Intento del control del pensamiento |
Los intentos
inadecuados para controlar o suprimir los pensamientos no deseados conducen a
un aumento de éstos. La apreciación incorrecta de la falta en el control del
pensamiento conduce a un mayor sufrimiento |
Bibliografía
Guía para la Intervención Psicológica en el
Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Facultad de Psicología UAM María
Márquez-González, Rosa Romero-Moreno, Tatiana Fernández Marcos y Marta Ortega
Otero
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