LA EXPOSICIÓN EN IMÁGENES

 

LA EXPOSICIÓN EN IMÁGENES

La exposición y la prevención del ritual (EPR) constituyen el núcleo del programa autodirigido. Puede potenciarse y aumentarse su eficacia mediante técnicas adicionales. Las personas con trastorno obsesivo compulsivo sufren por la presencia de poderosas imágenes que tratan sobre posibles peligros presentes y futuros. Éstas surgen con frecuencia en situaciones relativamente carentes de peligro, con todo casi siempre son intensas y amenazadoras. Esta imaginería sobre futuros eventos desastrosos fomenta la preocupación obsesiva y los rituales compulsivos.

La meta de la realización de la EPR es liberarse de preocupaciones innecesarias sobre posibles peligros y desastres. La EPR in vivo implica confrontar las situaciones que se temen en la vida real, de modo que se aprenda que es muy improbable que ocurra aquello que teme. Sin embargo, existen situaciones que son imposibles o simplemente nada prácticas para recrearse en la vida real con miras a la exposición y la prevención del ritual. Por ejemplo, Mary necesitaba ir más allá de la EPR in vivo.

La experiencia de Mary

Su mayor temor era contagiarse del virus del SIDA y transmitirlo después a las personas que cuidaba. Detentaba en un conocimiento adecuado del modo en el que se transmitía realmente el virus del SIDA. Pero no podía librarse de la sensación de que cualquier actividad diaria, tal como usar un baño público, lavarse las manos o encontrarse en el trayecto de una tos o un estornudo errante, podría ponerle en peligro.

Mary se lavaba las manos al menos cien veces diarias y se daba duchas de una hora de duración. Su temor a enfermarse de SIDA implicaba imágenes de una incapacidad cada vez mayor para encargarse de su familia. Pensaba en que era muy estresante no vivir de acuerdo a sus responsabilidades como esposa y madre. También experimentaba imágenes en las que era la responsable de la enfermedad de los demás, con la concomitante vergüenza derivada de decepcionar a su familia cercana y lejana.

La exposición y la prevención del ritual para tales situaciones temidas tal como el empleo de baños públicos y el lavado de manos fue muy útil, pero también se demostró que era necesario efectuar la EPR para contrarrestar las temidas imágenes de futuros desastres que implicaban contraer el virus del SIDA. Esta es la razón de la utilidad de la exposición en imágenes.

PRACTICANDO LA EXPOSICIÓN EN IMÁGENES

La exposición en imágenes posibilitará que experimente pensamientos desagradables y generadores de ansiedad y que los mantenga brevemente

en su mente sin sentir un malestar excesivo. Puede ayudarle a reducir la ansiedad cuando experimente un pensamiento negativo y a aprender a aceptar tales cogniciones como lo que son: simples pensamientos.

Con el tiempo, es probable que los pensamientos generadores de ansiedad pierdan intensidad.

Otros ejemplos de imágenes que generan temor sobre un futuro daño y peligro incluyen el de ser considerado responsable de un crimen, ser rechazado por los demás, ir a la cárcel, perder a un ser amado y volverse loco. La meta de la exposición in vivo es suministrar oportunidades reales para llegar a habituarse a situaciones temidas, pero el objetivo de la exposición en imágenes es proveer de oportunidades para llegar a habituarse a los propios pensamientos.

Paso 1

Escriba, en tres o cinco minutos, una narración en primera persona, en tiempo verbal presente (“Yo soy...”), describiendo la situación temida que surgiría si usted no comprobara o ejecutase un ritual o conducta compulsivos. Incluya todos los desencadenantes del temor que fueran relevantes, así como las situaciones evitadas. Escríbalo como si estuviese describiendo la escena de una película, paso a paso. Hágalo del modo más vívido posible. Incluso puede ampliar la escena y sus desencadenantes del miedo hasta llegar al absurdo.

Al igual que la exposición in vivo, su exposición en imágenes debería crear un nivel de USAs (unidades subjetivas de ansiedad) inicialmente alto. Cuanto mayor sea el nivel de USAs que pueda tolerar en su narración, mejor será el efecto general. Sin embargo, algunas imágenes (por ejemplo, la muerte de un ser amado) pueden parecer demasiado espeluznantes para incluirla en la redacción, especialmente en un inicio. En este caso, describa una situación que genere niveles medios de temor 60/75 USAs. Cuando se haya habituado a esa situación, elabore otra narración con imágenes más amenazadoras –en el

rango de 80-90 USAs.

Paso 2

Grabe en una cinta una narración que dure entre 3 y 5 minutos y escúchela una y otra vez durante un mínimo de 45 minutos diarios. La narración se escuchará de modo continuo. Es útil registrar su nivel de USAs tras escuchar la historia empleando el formulario de registro de la exposición en imágenes (EI) que sigue a continuación. Su objetivo es oír la narración reiteradamente hasta que su nivel de USAs descienda a 20 o menos. Esto indica que es probable que haya ocurrido la habituación. Ésta exige a menudo unos 45 minutos pero, como cada individuo que padece trastorno obsesivo compulsivo es diferente, puede ser menos tiempo o quizás más. Cuando las imágenes de esta narración ya no evoquen un malestar excesivo, escriba otras historias empleando más situaciones que generen temor hasta que sus terribles imágenes hayan sido neutralizadas.

Formulario de registro de la exposición en imágenes (EI)

Evalúe su nivel de USAs (0-100) en cada sesión de EI tras cada repetición de la narración. Usted puede fotocopiar este formulario para su

empleo diario. Necesitará un formulario para cada sesión.

Fecha:_________________ Tiempo total de EI_________________

USAs USAs USAs

1.________________ 7.__________________ 13 __________________

2.________________ 8.__________________ 14.__________________

3.________________ 9.__________________ 15.__________________

4.________________ 10._________________ 16.__________________

5.________________ 11._________________ 17.__________________

6.________________ 12._________________ 18.__________________

Media del nivel de USAs en esta sesión (total de USAs / número de veces que escuche la grabación): _____________

La experiencia de Mary con la exposición en imágenes

Debido a que Mary consideró las imágenes de la muerte de su familia cercana demasiado espeluznantes como para empezar con ellas, su narración inicial grabada para la exposición en imágenes consistió en visualizaciones amenazadoras que trataban de generar una ansiedad moderada (alrededor de 75 USAs). Se imaginaba causando una enfermedad a alguien que conocía muy bien y que después aquél sufría una larga y dolorosa agonía y muerte causada por el SIDA. Eligió a una vecina que era madre soltera. Su narración describe una situación (siendo consciente de que ésta es extremadamente improbable e incluso ridícula) en la que su “negligencia” provoca que su vecina se “contagie”.

Implica que debe cargarse con la total responsabilidad por la enfermedad y muerte de su vecina, y con las imágenes y expectativas de un futuro ridículo ante su propia familia, los parientes y la comunidad.

Mary escuchaba la narración de tres minutos durante una hora y media todos los días durante la primera semana, evocando fuertes sentimientos de pesar y terror.

Narración del temor de Mary

Me encuentro sentada en la mesa de la cocina y suena el timbre de la puerta. Es mi vecina que viene a pedirme prestado algo de azúcar. Le doy un vaso

de azúcar pero, como mis manos están húmedas porque estaba cocinando, el vaso se resbala. Cae al suelo, estallando en cientos de pedazos. Algunas de las afiladas porciones cortan la piel de mi vecina, pinchándole y haciéndole sangrar.

Agarro un pañuelo para humedecerlo en agua y lavarle los cortes y mientras miro a otra parte, la vecina camina hacia la silla “contaminada” de mi marido y se sienta en ella para atender los cortes de su pierna.

Al percatarme de lo que ha sucedido ¡me quedo paralizada del horror! ¡Sus heridas abiertas seguramente harán que contraiga el SIDA! Curo los cortes de

mi vecina y finalmente se va. Medio año después, tras visitar su apartamento, ella me revela aterrorizada que acaba de ser diagnosticada de SIDA y que

la causa fue lo que sucedió hace unos seis meses, en mi apartamento. Me encuentro totalmente devastada. ¡He causado esta desgracia y ahora mi vecina va a morir por ello! ¡Soy tan descuidada e irresponsable...!

Durante los siguientes meses percibo el deterioro en la salud de mi vecina. Cada vez está más delgada y débil. Sé que acude todas las semanas al médico para obtener el tratamiento para la enfermedad. ¡Tiene cuatro niños pequeños que se verán huérfanos debido a mi negligencia! Durante las siguientes semanas se enferma más y más. Se vuelve incapaz de cuidarse de sí misma. No puedo dejar de ver la mirada de esos pobres niños. Mi familia rehuye de mí por mi conducta tan irresponsable. No puedo soportar el dolor de vivir con este error el resto de mis días.

En un inicio, Mary se resistía a escuchar la grabación, estaba incluso aterrorizada. Era como si el hecho de simplemente escuchar estos pensamientos enunciados en voz alta causase, de algún modo, que acontecieran mágicamente esos terribles hechos. Tras oír la historia unas treinta veces, se distraía de las terribles imágenes insensibilizándose o pensando en eventos inocuos que simplemente surgían en su cabeza. Cada vez que su mente vagaba, se esforzaba para centrarse en las imágenes del casete.

Durante la segunda semana, Mary informó que la escucha del casete

estaba volviéndose cada vez menos perturbadora. Indicó que era

capaz de recitar de memoria la narración, como un guión de película

que hubiera memorizado. Para cuando terminó la segunda semana,

Mary manifestó que su nivel general de USAs se encontraba alrededor

de 30-40, aburriéndose con ello. Las imágenes que experimentaba tenían

un impacto mucho menor que al inicio. Entonces ideó otra narración,

empleando esta vez imágenes de sí misma enfermándose con el

virus del SIDA por el contacto con un vagabundo. Se mostró poco dispuesta

a infundir en la narración imágenes dolorosas tal como no

encontrarse con sus hijos cuando éstos crecieran y otras donde era despreciada

por su familia.

Tras escuchar reiteradamente la cinta, la temible imaginería, aunque

perturbadora, comenzó a perder su dolorosa carga e intensidad. Se

convirtió en algo que difícilmente podría “suceder”. Con ulteriores

repeticiones, su “cerebro lógico” logró superar más las imágenes irracionales

del trastorno obsesivo compulsivo. Tras otra semana de exposiciones

diarias ante estas imágenes, fue capaz de tolerarlas con una

incomodidad mucho menor.

La experiencia de Melody con la exposición en imágenes

¿Recuerda el caso de Melody en el capítulo 1? Era la mujer que necesitaba

comprobar la puerta, la cocina, las ventanas y los electrodomésticos,

ocupando cada vez más todo su tiempo. Le abrumaba el temor de

que pudiera dañar a alguien. Fue diagnosticada con un trastorno obsesivo

compulsivo y sus síntomas mejoraron con la medicación. Diez años después, como exitosa abogada de 33 años de edad, todavía se

encontraba enfrentándose al trastorno obsesivo compulsivo.

Los síntomas de Melody incluían la comprobación compulsiva del

automóvil por la noche. Ella temía que su coche no funcionara por la

mañana debido a un pinchazo en la rueda, una fuga u otro fallo mecánico.

Se despertaba todas las noches y dedicaba entre una y dos horas a

comprobar las fugas y los pinchazos de su coche. La lluvia, el aguanieve,

la nieve no eran impedimento para llevar a cabo su ritual nocturno.

¿Qué temía que ocurriera por la mañana si descubría que su coche

no funcionaba? Describía sentimientos de horror al pensar que llegaba

tarde al trabajo, que era despedida del mismo y echaba a perder su

carrera. Su temor final era defraudar a sus padres. Aquí presentamos

su narración de la exposición en imágenes:

Es el primer día en mi nuevo empleo como abogada para una prestigiosa

firma. Me estoy preparando para acudir al trabajo. Salgo del apartamento,

bajo las escaleras y miro mi coche. Súbitamente me quedo conmocionada y

horrorizada con lo que veo. Una rueda está completamente pinchada.

¡Me pregunto cómo demonios voy a ir al trabajo! Puedo sentir el sudor que

surge por todos mis poros... Camino alrededor del coche y ¡me espanto al ver

que hay un charco de aceite bajo el motor!... Abro el capó y me impresiono al

ver que hay aceite desparramado por todo el compartimento del motor –en las

piezas, el sistema eléctrico, por todo el radiador y los cables– todo está revestido

con una sustancia viscosa y grasienta.

Me metí en el coche para arrancarlo, pero es imposible... Miro al asiento de

al lado y mi corazón late todavía más fuerte cuando veo una mancha de aceite

en el suelo del lado del copiloto... Me siento desesperada e indefensa... Subo

la escaleras para telefonear a un taller y que me ayuden, pero me informan que

están atendiendo muchas llamadas y que no podrán venir a revisar el coche

durante varias horas, si es que llegaran a poder... Telefoneo a otro taller y me

cuentan la misma historia... Llamo a otro y otro más... Todos están muy ocupados

y no pueden ayudarme ahora.

El sudor empapa mi cuerpo ahora, mi corazón late tan acelerado que creo

que voy a sufrir un ataque... Llamo a mi jefe para informarle de que no voy a

llegar al trabajo hasta dentro de unas horas si es que llego hoy... Me responde con un tono frío, crítico y severo: “Si este es el modo en el que te desempeñas

como profesional, ¡entonces quizás no merezcas realmente trabajar en la abogacía!

¿Cómo puede ser un buen abogado alguien tan irresponsable y descuidado?”.

Le rogué que tuviera en cuenta que había sucedido algo totalmente

imprevisto, algo que no estaba en mis manos, ¡pero sin resultado alguno! Mi

jefe replicó que, por su parte, debería buscarme otro trabajo, ¡pero que probablemente

ninguna firma de la ciudad contrataría a alguien tan irresponsable

y descuidado en sus responsabilidades profesionales como yo!

Me sentí rechazada, desesperanzada, desanimada y furiosa... ¿Cómo diablos

iba a encontrar otro trabajo en esta ciudad? Quizás no lo logre nunca...

¡Alguien tan descuidado e irresponsable no merece trabajar con personas que

tienen problemas!... Se divulgará que soy una irresponsable y tras diez entrevistas

de trabajo, nadie me contratará para ningún empleo... Y ningún hombre

querrá estar con alguien tan irresponsable... Finalmente me convertiré en

una carga para mis padres y la sociedad. Terminaré sin hogar alguno –viviendo

en la calle.

Melody grabó esta ocurrente narración en un casete y la escuchó

una y otra vez durante una hora todos los días. Ella fue capaz de describir

vívidamente las imágenes de su narración. Su nivel de USAs tras

su escucha inicial era de 85. Las imágenes provocaban una ansiedad

muy intensa, incluso lágrimas, ante la sola idea de ser reprendida por

su jefe y encontrarse sin empleo. Tras una semana de escuchas reiteradas,

su nivel de USAs descendió al rango de 60-80.

Pero, a mitad de la segunda semana, informó que la historia tan

repetitiva se había vuelto monótona, incluso aburrida. Su nivel de

USAs se redujo a 20-30. En esta ocasión, tras las reiteradas escuchas, se

encontró más capacitada para acceder a su mente “racional” y, de este

modo, logró tranquilizarse con la idea de que su desempeño laboral

había sido juzgado por su jefe como excelente.

Aunque el pensamiento de un perjuicio catastrófico para su carrera

todavía le seguía molestando, la idea de ser despedida de su trabajo en

este momento por un potencial retraso se convirtió en absurda, en una

posibilidad muy remota. Un beneficio adicional de la escucha del casete

fue una mayor conciencia de su excesivo perfeccionismo y del modo en el que éste impregnaba su vida. El ejercicio reforzó su habilidad

para bloquear sus rituales nocturnos de verificación del automóvil.

Tras cinco semanas escuchando el casete, nunca más se levantó por la

noche a comprobar el coche.

La experiencia de Robert

Robert, un vendedor de 32 años, presentaba desde hacía 6 meses un

trastorno obsesivo compulsivo. Sus síntomas implicaban una preocupación

e inquietud obsesivas por la posibilidad de atropellar a alguien

cuando estuviera conduciendo. Vivía en una pesadilla de culpa,

miedo y terror cada vez que se encontraba al volante. Un simple

bache en la carretera, un ruido inesperado, una sombra o el fulgor de

una luz le generaban palpitaciones cardíacas; frenaba con un chirrido

de ruedas y volvía al lugar para asegurarse de que no había ocurrido

accidente alguno. Para aliviar sus sentimientos de pánico y terror,

Robert debía regresar al lugar en el que pensaba que podría haber

sucedido el accidente.

Tan pronto como se aseguraba al respecto, su ansiedad descendía

pero sólo por unos instantes. Se repetían los fuertes sentimientos de

duda, exigiendo de nuevo otro viraje en redondo para volver al lugar

del “accidente”. Conducir cerca de colegios, niños y ciclistas era especialmente

atormentador para sus nervios. Los baches y las bandas de

frenado se sentían como si fueran cuerpos sin vida que yacían tumbados

en la carretera, disparando su compulsión de buscar señales de

que hubiera atropellado a alguien.

Al efectuar la exposición en imágenes, Robert describió la peor de

sus pesadillas –que era responsable de un accidente de tráfico que terminaba

con él en la cárcel. Se incluyen imágenes de culpa, vergüenza

y pérdida de libertad:

Estoy fuera con una pareja de amigos... estamos desahogándonos viendo un

partido de fútbol en un pub. Tomo una cerveza, después algo de picar y, cuando

termina el juego, conduzco de vuelta a casa. Paro en la gasolinera que se

encuentra a media milla de casa para repostar. Entro, pago, vuelvo al coche.

Cuando salgo del parking y me meto en la carretera principal siento de repente

un fuerte golpe... una sacudida en el coche...me hago a un lado, detengo el

auto y salgo para ver qué ha ocurrido.

Es casi seguro que me encuentre con el cuerpo de un niño tirado en el suelo

y ensangrentado. Mi corazón empieza a palpitar, mi estómago se revuelve

cuando veo esta horripilante escena. El chico parece tener unos 7 años y se

encuentra inconsciente. Hay sangre por doquier. Veo las manchas de sangre

en el parachoques. ¡Atropellé a este pobre inocente niño! Levanto la vista y veo

un coche de la policía con la sirena puesta, después aparecen varias ambulancias

alrededor del lugar. Mi sufrimiento es insoportable. ¡La vida de este inocente

niño pende ahora de un hilo por culpa de mi conducta temeraria y descuidada!

¡Si hubiera sido más cauto o si hubiera sido más responsable nada de

esto hubiera sucedido!

Se traslada al niño al hospital más cercano. Sus padres, terriblemente turbados

y en estado de shock, entran en la sala de urgencias. Me miran con desprecio.

Me preguntan por qué lo hice. Me quedo mudo. Siento como mi mundo

está llegando también a su fin. Tras unas horas se me notifica que el niño ha

muerto. El más enfermizo de los sentimientos me invade. Vomito. El dolor y

el remordimiento son abrumadores.

Tras algunos días, la oficina del sheriff me notifica que voy a ser acusado de

homicidio sin premeditación y conducción temeraria. Si se me condena, me

enfrento a una sentencia de prisión y varios años de libertad condicional. En

vez de discutir los cargos, acepto la culpa. En una breve aparición ante el tribunal,

se me sentencia a 10 años de cárcel. Soy escoltado fuera de la sala y se

me lleva a una prisión del condado. Allí, afronto los siguientes diez años de mi

vida entre una serie de criminales que han ejercido todo tipo de violencia sobre

las personas. La sensación de confinamiento, de pérdida de libertad, de que mi

vida se escurre es demasiado dolorosa de soportar.

Robert grabó esta narración en el casete y la escuchó durante 45

minutos diarios a lo largo de 10 días. Su nivel inicial de USAs era de

95. Aunque se sintió extremadamente incómodo en un principio, una

vez que repitió la escucha se encontró con que su nivel de USAs había

descendido a 50 en la segunda semana. Además, combinó la exposición

en imágenes con la práctica, empleando la exposición in vivo y la prevención del ritual (véase el capítulo 6 para obtener más información

al respecto). En resumen, con el uso combinado de la exposición

en vivo y en imágenes, Robert fue capaz de mantener bajo control sus

síntomas del trastorno obsesivo compulsivo.

CUANDO NO FUNCIONA LA EXPOSICIÓN EN IMÁGENES

Aquí son pertinentes unas palabras de advertencia. Hay algunas personas que no deberían intentar la técnica de la exposición en imágenes sin la supervisión de un terapeuta cualificado. Entre ellas se incluyen a individuos que padecen un trastorno obsesivo compulsivo severo y que, a la vez, mantengan la férrea creencia de que sus pensamientos obsesivos son reales y tienen sentido (esto se denomina también “ideas sobrevaloradas”), junto con una historia de psicosis o un trastorno límite de la personalidad.

A continuación, se presenta un listado con los problemas habituales que pueden surgir mientras se efectúa la exposición en imágenes así como sus posibles soluciones.

• Si usted no puede tolerar los niveles de ansiedad de su exposición en imágenes:

Abrevie su narración, reduzca la ansiedad que genera. Consiga que su exposición en imágenes genere unos 50-60 USAs y no 90-100. Si usted pudiera convertir la historia en algo realmente absurdo, incluso ridículo, le quitará fuerza al argumento. Sin embargo, algunas imágenes (por ejemplo, la muerte de un ser amado) pueden parecer excesivamente horripilantes para ser incluidas en una narración, especialmente en un principio. En este caso, describa una situación que genere niveles medios de temor –60-70 USAs. Cuando se haya habituado a dicha situación, redacte otra narración con imágenes más espeluznantes –en el rango de los 80-90 USAs.

• Si su exposición en imágenes no genera demasiada ansiedad:

Su narración puede ser demasiado genérica. Hágala más vívida e incluya imágenes específicas y alteradoras de situaciones que usted tema. Por ejemplo, si usted teme enfermarse en un futuro, describa una imagen específica donde se encuentre en un hospital enganchado al suero y a la máquina de oxígeno, o donde se le deja solo e incapacitado siquiera para llamar a la enfermera y etc. Usted podría estar bloqueando todo el impacto emocional de la experiencia mientras escucha. También pudiera estar distrayéndose, pensando en otras cosas durante la reproducción del casete. Intente introducirse en las palabras, sentimientos e imágenes tanto como le sea posible.

• Si el solo hecho de imaginar la escena temida no basta para provocar ansiedad:

Algunas personas carecen de habilidad y padecen dificultades para imaginar escenas de un modo vívido. Simplemente deben experimentar “el asunto real” para activar un nivel apropiado de ansiedad. Si tal fuera su caso, podría beneficiarse de la exposición in vivo y de la prevención del ritual.

Bibliografía

C., P., & M., H. B. (2003). Guía práctica del TOC. Pistas para su liberación. Desclée de Brouwer.