LA DESPERSONALIZACIÓN
La despersonalización es un cuadro frecuente en la práctica
psiquiátrica y neurológica sin embargo una gran proporción de individuos
normales puede experimentarla en situaciones ordinarias de agotamiento
físico o emocional, estrés o privación de sueño.
La despersonalización ha sido definida como una alteración
de la conciencia del yo, de índole tal que el individuo despersonalizado se
siente a sí mismo como extraño y distante, mero observador de sus procesos
mentales y su ámbito corporal; es frecuente enfatizar en las definiciones
usuales la sensación de irrealidad que el paciente experimenta y la
comparación que hace de sus experiencias usando la expresión “como si”, por la
dificultad inherente a la descripción de ellas, y que además denota la claridad
que el sujeto despersonalizado mantiene sobre la naturaleza anormal de su
estado.
Se atribuye a Dugas en 1894 el empleo del vocablo
“despersonalización” para nominar al fenómeno; desde entonces, y pese a los
diferentes enfoques teóricos acerca de ella, la fenomenología de la
despersonalización se ha mantenido relativamente estable. Jaspers expresaba:
“Es experimentada en toda vida psíquica una actividad originaria, incomparable.
Si lo psíquico, sea como percepción, sensación del cuerpo, recuerdo,
representación, pensamiento, sentimiento, recibe ese tono especial de la acción
“mía”, del “yo”, “personal”, se llama personalización. Cuando esos elementos
psíquicos aparecen realizados con la conciencia de no pertenecerme, de ser
extraños a mí, de ser automáticos, de surgir desde otra parte, se les llama
fenómenos de despersonalización”. Honorio Delgado apuntaló esta definición
subrayando: “La falta o la mengua de la cualidad de la conciencia del yo
experimentada como sentimiento de plenitud presente vivida constituye la
despersonalización. Es un estado en el que el sujeto tiene la impresión de su
vida anímica como si no fuera propia sin ser ajena, impresión negativa, de
vacío”.
Aunque se ha señalado que, luego de la ansiedad y la depresión,
la despersonalización es el síndrome más frecuente en la psiquiatría clínica y
asimismo que la despersonalización constituye uno de los problemas nucleares de
la psicología y la psicopatología (2), usualmente no se la detecta, discurre
largo tiempo hasta su adecuado diagnóstico y se la concibe trivialmente como
mero síntoma secundario en el seno de otros síndromes. Si bien ya se intuía
la naturaleza sindrómica y compleja de la despersonalización, estudios
recientes definen cuatro dimensiones subyacentes a la psicopatología de la
despersonalización:
a) experiencias
corporales anómalas,
b) anestesia emocional,
c) experiencias anormales del recordar, y
d) desrealización.
A) El rubro de experiencias corporales anómalas abarca fenómenos
diversos y el primero es la falta de sentimientos de pertenencia del propio
cuerpo que vivencia el individuo despersonalizado. La sensación de pérdida
de agencia, por su parte, es no experimentar a la conducta y los
distintos procesos mentales como propios del yo del sujeto (y se diferencia
de las experiencias de pasividad esquizofrénica pues en esta anomalía no se
hace atribución de agencia a fuerzas externas y el juicio de realidad permanece
indemne). Jaspers hablaba de alteración de la conciencia de ejecución, dentro
de las anomalías de la actividad del yo, y ello es equivalente a la sensación
de pérdida de agencia. Las sensaciones de descorporización aluden a la inefable
vivencia de no sentirse presente uno en su propio cuerpo (y se asocian al afán de autoobservación incrementada,
característico de la despersonalización) aunque la autoscopía es
rara. Finalmente en este acápite destacan las distorsiones
somatosensoriales (vivencias de cambio en el tamaño o forma de partes del
cuerpo o del peso corporal), pero estos síntomas no son específicos de la
despersonalización (y plantean el diagnóstico diferencial con epilepsia,
migraña y esquizofrenia, donde son relativamente frecuentes). Estos cambios en
la imagen corporal tampoco son acompañados por alteraciones en el esquema
corporal.
B) El entumecimiento o anestesia emocional, síntoma
frecuentísimo entre aquellos que sufren despersonalización, es la atenuación
de la vivencia emocional subjetiva ; pero más que únicamente una
incapacidad para sentir amor, miedo, placer, rabia, o todo el rango afectivo,
es la imposibilidad de infundir un trasfondo emocional basal a los objetos
percibidos o las circunstancias de la experiencia, asimismo involucra una
mengua de la reactividad emocional: así las emociones parecen carecer de
espontaneidad y validez subjetiva. Es necesario destacar que a diferencia
del afecto plano de la esquizofrenia, los pacientes con despersonalización poseen
intacta su expresión afectiva (en resumen, este fenómeno es análogo al
“sentimiento de anafectividad” de Honorio Delgado). Asimismo, se ha verificado incremento
en el umbral al dolor en pacientes despersonalizados.
C) Las experiencias anómalas del recordar (aunque de
hecho estas experiencias abarcan otros territorios cognitivos), consisten en
las quejas del paciente despersonalizado de no poder tener acceso subjetivo
a contenidos como pensamientos, recuerdos e imágenes, aunque
paradójicamente su desempeño cognitivo en pruebas neuropsicológicas es siempre
normal; es decir, los eventos individuales parecen carecer de significado
personal para el mismo sujeto. A esto se asocian cambios prominentes en
la vivencia del tiempo anímico y desasosegantes sensaciones de vacío mental.
D) El término desrealización fue acuñado en 1935 por Mapother (la
despersonalización solía diferenciarse en autopsíquica, somatopsíquica y
alopsíquica, esta última coincidía con la desrealización). Se la ha descrito
como la sensación de desvinculación o alienación del observador respecto a
su entorno, cual si las cosas en rededor no fueran reales. Para la mayoría
de autores no hay distinción conceptual y clínica evidente entre
despersonalización y desrealización, la presentación de esta última aislada es rarísima
y, como ya advirtió Dugas, la diferencia entre una y otra radicaría en el
ángulo que adopta quien describe el fenómeno: “En la despersonalización, el
individuo se siente un extraño entre las cosas o, si uno prefiere, las cosas
resultan extrañas para él”.
El síndrome de despersonalización puede coexistir con cualquier
patología psiquiátrica, sobre todo con trastornos de ansiedad
(68%) y depresión (52%), además de esquizofrenia y distintas psicosis, aunque
no se ha descrito en la manía.
Las personalidades anancástica, evitativa y limítrofe son las más
asociadas al diagnóstico.
En otras especialidades médicas se la halla
asociada a epilepsia (preferentemente del lóbulo temporal), traumatismos
encéfalo-craneanos y migraña, además de disturbios del aparato vestibular.
El síndrome de despersonalización asimismo puede ser causado por consumo
de marihuana, LSD, éxtasis y ketamina. Sin embargo, si los síntomas de
despersonalización ocurren de manera independiente y espontánea, se establece
el diagnóstico de trastorno de despersonalización que se clasifica entre los
trastornos disociativos en el DSM-IV, -lo que resulta discutible pues
disociación y despersonalización son experiencias distintas y la
despersonalización se asocia más a ansiedad y depresión que a cuadros
disociativos-.
El trastorno de despersonalización no es una patología rara
pues su prevalencia oscila entre 0,8 y 2% de la población, no hay
diferente prevalencia entre sexos, su curso usual es crónico y se inicia entre
el final de la adolescencia y el inicio de la juventud. Hay datos que
señalan como antecedente del síndrome de despersonalización a las experiencias
de abuso emocional infantil.
A nivel neurobiológico, se postula que la
despersonalización sería una respuesta cerebral inespecífica y preformada,
análoga al delirium o las convulsiones. Ha llamado la atención que los
pacientes con despersonalización presenten una respuesta autonómica aminorada;
las neuroimágenes muestran hipoactividad de las estructuras ligadas a los
fenómenos emocionales (amígdala e ínsula) secundaria a un mecanismo inhibitorio
fronto-límbico. En base a esto se asume que la despersonalización sería una
respuesta vestigial del sistema nervioso que se desarrolló a fin de preservar
conductas adaptativas ante situaciones de estrés intenso: en semejantes
situaciones la despersonalización produciría la inhibición de respuestas
emocionales sin valor funcional pero conservando un estado elevado de alerta.
Patológicamente, esta respuesta vestigial podría volverse persistente y
disfuncional.
Otro hallazgo de gran valor pues refleja la interacción entre
naturaleza y cultura es que los problemas de despersonalización son más
frecuentes en sociedades occidentales, caracterizadas por su individualismo,
en comparación con sociedades menos industrializadas y más colectivistas (Asia
y Latinoamérica). Es factible pues que las influencias culturales moldeadoras
del concepto y vivencia de uno mismo operen directamente sobre esta
vulnerabilidad psicopatológica.
En cuanto al tratamiento del síndrome de despersonalización, dado que
hay evidencia de implicación serotoninérgica, glutamatérgica y de opioides
endógenos en su neurobiología, se han ensayado antidepresivos, lamotrigina y
antagonistas de opioides, con resultados dispares: al parecer los
antidepresivos tienen efectividad sobre todo en aquellos cuadros de
despersonalización con correlato importante de ansiedad o depresión. Los
antagonistas de endocannabinoides asoman prometedores, pero a la distancia aún.
En cuanto a abordajes psicoterapéuticos, el psicodinámico y técnicas
abreactivas (centrados en el manejo de las vivencias disociativas, de pérdida
de control y de amenaza al self) además del cognitivo-conductual (enfocado en
las cogniciones ansiogénicas); no son mutuamente incompatibles y
plantean una línea abierta de investigación.
Estudio de casos
CASO
CLÍNICO 1
Mujer de 28 años, con antecedente de asma bronquial que
amainó en la adolescencia. Desde los 20 años de edad presentó crisis de
pánico donde predominaban síntomas cardiacos: opresión precordial,
taquicardia y sensación ominosa de palpitaciones, el cuadro cedió tras dos años
de tratamiento con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y
benzodiazepinas. A los 25 años de edad experimentó recaída de sus crisis de
pánico pero esta vez fueron a predominio de molestias respiratorias:
sensación de atragantamiento, asfixia, sequedad de mucosas orofaríngeas e
impresión de desvanecimiento y muerte inminente. Pese a la reinstauración de su
tratamiento, su evolución fue discreta y fueron instalándose en ella síntomas de
despersonalización y desrealización: sensación de no ser ella misma,
de sentirse como un robot, de no reconocerse en su propia actividad mental y,
adicionalmente, inmenso temor a perder la razón. A medida que
predominaban estos síntomas, fueron presentándose incluso en ausencia de las
crisis de pánico y se apropiaron del cuadro clínico: atemorizada por creer que
estaba enloqueciendo acudía a consulta, pero no se atrevía a mencionar su
vivencia, la que además no sabía expresar bien; esto retardó la intervención
apropiada. No presentaba síntoma alguno de índole psicótica y no hubo anomalías
en sus exámenes auxiliares; dado que cumplía criterios de trastorno de despersonalización,
se le inició tratamiento con antidepresivos (sertralina) y su evolución fue
paulatinamente favorable, no obstante, luego de unos meses desertó del
seguimiento.
Este caso constituye un típico trastorno de pánico donde
progresivamente la despersonalización se emancipó hasta devenir en lo
predominante de los síntomas: recuérdese que el paciente usualmente
rehúsa hablar de su despersonalización por lo inefable de sus experiencias y el
temor de estar “volviéndose loco”, y ello dificulta su oportuno manejo.
Sims recomienda: “siempre que la descripción de los
síntomas por parte del paciente se vea interrumpida por su desconcierto e
indecisión, se le debería preguntar por probables síntomas de
despersonalización”.
CASO
CLÍNICO 2
Mujer de 21 años, soltera, instrucción superior técnica,
desde niña fue tímida, nerviosa y colérica, se arañaba el rostro si
las cosas no salían según su deseo, era muy perfeccionista; no tenía
antecedentes familiares o personales de importancia. Hace un año sucedió el
fallecimiento de un familiar cercano y desde entonces empezó a sentirse
rara, no se reconocía a sí misma por momentos: afirmaba que era como si
su cuerpo pesara 200 kilos y no fuese suyo o como si se tocara con guantes a sí
misma. Decía no tener noción del tiempo, como si nada existiera en el
pasado, como si su cabeza estuviera vacía y a la vez sentía enorme angustia.
Llegaba a preguntarse: “¿realmente existo? No sé si estoy muerta.”
Progresivamente fue experimentando profunda pesadumbre, abulia, hiporexia,
sueño no reparador, ideas suicidas sin plan, se sentía indigna de afecto,
prefería estar en cama dormitando y entonces le parecía escuchar la voz de su
abuela muerta diciéndole: “ya falta poco” y también le parecía ver “sombras”.
En su examen mental no se hallaron ideas delusivas ni alteraciones del
pensamiento de tipo esquizofrénico, tampoco antecedentes de manía. Todos sus
exámenes auxiliares resultaron normales. Fue diagnosticada como depresión mayor
severa (a descartar depresión bipolar en el seguimiento) y se
inició tratamiento con un antidepresivo, un antipsicótico atípico y una
benzodiazepina, la evolución fue favorable tanto de. ánimo como de los síntomas
de despersonalización.
Se trata de un cuadro depresivo
severo con síntomas de despersonalización que erróneamente
llevaron a un diagnóstico inicial de psicosis por la inadecuada comprensión de
las expresiones de la paciente y lo peculiar de sus experiencias corporales
anómalas.
CASO
CLÍNICO 3
Varón de 20 años, estudiante universitario, posee un tío
esquizofrénico por la rama materna. Hace cuatro años consumió hachís y
experimentó una intensa crisis de pánico, por lo que no volvió a emplearlo.
Refiere que desde esa fecha él quedó “distinto en sus sentimientos, como si
no sintiese el control de sus propios pensamientos, aunque él sabía que sí los
controlaba”. No acudió a consulta por el temor de no ser comprendido y la
aprensión de que pudiese confirmársele que se estaba volviendo loco.
Puntualiza: “desde entonces he sentido extrañeza ante mis propias emociones,
incluso no puedo sentir familiaridad con mis pensamientos más íntimos; cuando
recién me pasó, sentía con desesperación como si yo mismo no fuese quien
escogía las propias palabras que pronunciaba”. Tras dos años de
padecimiento continuo llegó a experimentar ánimo deprimido e ideas tanáticas,
se preguntaba a sí mismo sin hallar respuesta satisfactoria: “¿qué es lo que
estoy sintiendo?” y muchas veces sentía que si no monitorizaba su mente
permanentemente, ésta “se ponía en blanco”, asimismo sentía incertidumbre,
desánimo, desesperanza y afirmaba: “pienso que ya nunca voy a ser el mismo
de antes”. Pese a esto, el paciente podía seguir sus estudios universitarios y
sus relaciones interpersonales con pareja y amigos. Se le diagnosticó trastorno de
despersonalización y depresión; se le brindó amplia psicoeducación
sobre su trastorno y se le prescribió sertralina y clonazepam, lográndose
mejoría progresiva de sus síntomas depresivos y ansiosos, a la vez que sus
episodios de despersonalización se fueron tornando más leves e infrecuente.
Se trata de un caso paradigmático de despersonalización
que fue inducida por marihuana (hachís) y luego progresó a trastorno
independiente, no hubo indicio alguno de psicosis y por el tiempo de
seguimiento la probabilidad de que sea un trema se desvanece.
CASO
CLÍNICO 4
Adolescente de 17 años, con instrucción secundaria, sin
antecedentes de importancia. Hace tres años, luego de un accidente casero de
la madre y que no revistió mayor severidad, se quedó sobresaltada y
ansiosa, en sus propias palabras: “se quedó asustada”, no podía evadir la sensación
de inseguridad y temor, sentía “como si no estuviera en el lugar donde estaba,
como si nada fuese real o estuviese en medio de un sueño”. Los primeros
meses estas vivencias de despersonalización fueron autónomas, se repetían casi
a diario y duraban varias horas, pero progresivamente fue abatiéndose su
ánimo, tornándose hipobúlica y pesimista, presentaba ideas de minusvalía y
lloraba con frecuencia, se quejaba: “todo lo que me pasa me parece extraño, me
confunde, veo la hora y parece que esa no fuera realmente la hora, siento que
el tiempo no se mueve, que estamos como inmóviles aunque sé que no es así.”
En esas situaciones se sentía desesperada y se infería cortes superficiales
en el antebrazo o se golpeaba la cabeza para “sentir el dolor real y poder
darse cuenta que no era solamente su imaginación”, así su angustia se calmaba
parcialmente.
Se le diagnosticó trastorno de despersonalización y depresión mayor e
inició tratamiento con antidepresivos, pero defeccionó de la consulta.
En los casos 3 y 4 se aprecia lo descrito acerca de que
varios fenómenos de despersonalización principian con un episodio de
ansiedad, pero luego la misma despersonalización constituye un estímulo
ansiogénico y se establece así un círculo vicioso que va generando mayor
ansiedad progresivamente. Aquí se impone igualmente lo apuntado por Sims:
“el alivio que siente el paciente al encontrar a alguien dispuesto a
escucharle, y quizás incluso a comprenderle es, a menudo, enorme”.
En conclusión, la despersonalización no es un cuadro
infrecuente en la praxis médica y en virtud de su compleja estructura cabe
hablar de un síndrome más que de un síntoma. Reconocerla tiene
connotaciones diagnósticas y terapéuticas de primer orden y escudriñar su
existencia en los ámbitos epidemiológicos y clínicos de latitudes como la
latinoamericana, es una tarea que se avizora fructífera.
Bibliografía
Despersonalización: más que síntoma, un síndrome.
Lizardo Cruzado, Patricia
Núñez-Moscoso, Galia Rojas-Rojas
Revista de Neuro-Psiquiatría 2013, 76(2)
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