MODELO TEÓRICO EXPLICATIVO
DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
El tratamiento del
trastorno obsesivo compulsivo necesita incorporar nuevas aportaciones
a las ya validadas experimentalmente, como la prevención de respuesta (EPR) y
el tratamiento farmacológico lo cual plantea la necesidad de un modelo
explicativo.
El soporte
teórico se basa en diversidad de teorías como las neurofisiológicas
que apoyan la visión modular transformacional del psiquismo, la de la disociación
estructural de la personalidad, la del aprendizaje, la cognitivo-conductual, la
sistémica, del desarrollo, la psicodinámica y la de relaciones objetales.
El trastorno obsesivo compulsivo puede ser
considerado como un problema especial de traumatización crónica compleja que da
lugar a procesos disociativos, tanto de escisión horizontal entre niveles consciente e
inconsciente, como de tipo vertical como consecuencia de la disociación estructural de la
personalidad.
La investigación referente al trastorno obsesivo compulsivo se ha
centrado fundamentalmente en el tratamiento farmacológico, en técnicas como la
prevención de respuesta (EPR) y la terapia cognitiva conductual (Arnedo, Roldán
y Morell, 1996; Jaurrieta, 2008; Vallejo, 2001), así como en la búsqueda de
instrumentos de evaluación fiables y válidos (Nicolini et al., 1996; Ulloa et
al., 2004), poniéndose de manifiesto la inexistencia de un modelo teórico que
explique la etiología y dinámica funcional de este trastorno.
El presente modelo está apoyado en una amplia experiencia clínica
a lo largo de 25 años con cientos de casos de pacientes obsesivos compulsivos,
apoyado en diversidad de modelos como:
·
El modular transformacional del psiquismo
·
El de la disociación estructural de la personalidad
·
El del aprendizaje
·
El cognitivo-conductual
·
El sistémico
·
El del desarrollo
·
El psicodinámico
·
El analítico
·
El de las relaciones objetales
Todo ello junto con las nuevas teorías y avances de la
neurofisiología, plantea cubrir este vacío teórico con sus correspondientes
repercusiones en
el diseño de un tratamiento eficaz para el complejo trastorno
obsesivo compulsivo.
Este modelo del psiquismo complejo, apoyado en las modernas
teorías neurofisiológicas, coincidente con la visión modular
transformacional y constructivista relacional, que en la reseña del libro The
Dissociative Mind (Howell, 2005) expone J. Díaz-Benjumea (2007), está compuesto
por un conjunto de partes en interacción más o menos relacionadas entre sí, con
funcionamiento en paralelo.
Modelo del psiquismo
El concepto de la mente como un sistema compuesto por muchas
partes con roles y funciones dentro del sistema, se viene planteando de forma
recurrente a lo largo de la historia de la psicología; primeramente lo hicieron
Janet (1889a/1976) y Freud (1923/1998) con el ello, el yo y el superyó y
posteriormente, como recoge Lawrence en el Newsletter de EMDRIA (1998), con el
niño, el adulto y el padre como estados de yo del análisis transaccional, en
las subpersonalidades de la psicosíntesis, en los enfoques cognitivos
conductuales cuando se refieren a los esquemas en la psicología del desarrollo
y en el modelo de sistema de familia interna.
Por otra parte, desde la neurofisiología, las investigaciones
parecen confirmarlo claramente. Rubia (2000), ha comparado la personalidad con
una gran orquesta que ocupa un vasto territorio con base fisiológica en el
cerebro y el sistema nervioso. Considera como el más llamativo de los engaños
cerebrales que la consciencia sea entendida como una unidad mental. Informa que
los resultados de sus experiencias, tanto de laboratorio como las derivadas de
la observación de las lesiones cerebrales, dicen justo lo contrario. Cada
vez resulta más evidente que el cerebro se compone de cientos de módulos que
responden a los requerimientos derivados del entorno.
Según afirma Rubia (2000) somos una sociedad de mentes distintas,
tantas como módulos cerebrales poseemos.
Siguiendo con la metáfora de la orquesta, en un determinado
momento pueden estar tocando todos los instrumentos a la vez o tal vez solo un
instrumento, en función de lo que requiera lo que hay que interpretar.
Cada módulo, cada instrumento, es un estado del yo que puede
asociarse con otros para formar una orquesta entera, o un cuarteto, o
simplemente optar por tocar en solitario.
Las pautas consistentes de funcionamiento de los módulos mentales
conforman los aspectos característicos de una persona, constituyendo su
personalidad que se manifiesta ante los demás cómo el modo particular de pensar,
de hablar, de actuar, de expresarse, de relacionarse con el entorno y de
inclinarse por unos intereses y no por otros, y todo ello, de un modo
consistente y a largo plazo. Se trata así de un patrón que especifica de modo
duradero las percepciones, relaciones y pensamientos respecto al entorno y a
nosotros mismos, y que se manifiesta mediante rasgos perceptibles para los
demás.
La personalidad suele contemplarse como un sistema organizado o
estructurado que incluye diferentes subsistemas psicobiológicos, los cuales se
relacionan y funcionan interdependientemente en los individuos sanos (Benyakar,
Kutz, Dasberg y Stern, 1989).
Numerosos autores aportan distintas percepciones de este concepto
de personalidad, pero siempre considerándola como un sistema global que
encuadra varias partes funcionando de un modo coherente y coordinado (Allport,
1961; Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2008) y determinando mediante su
organización dinámica la conducta y el pensamiento característico de cada ser
humano.
Tomando el concepto de nación como un “conjunto de vínculos
materiales, espirituales o afectivos, que ligan a los habitantes de un
territorio, concretados en la participación de una misma cultura, junto con la
conciencia de pertenecer a una comunidad diferenciada, con un pasado histórico
común y propio, en el que se reconocen, y especialmente con un porvenir que
debe ser autónomamente determinado por los integrantes de esa comunidad”
(Diccionario Encarta, 2010), se propone como una definición perfecta para
aplicarla a la personalidad.
Del mismo modo que ocurre en el concepto de nación, donde los
vínculos adoptan la forma de bienes materiales, espirituales o afectivos
comunes para todos sus integrantes, la personalidad como sistema se compone de
varios conjuntos de vínculos cuyos componentes pueden ser pensamientos,
afectos, sensaciones, conductas, recuerdos. Así como en una nación los
habitantes están ligados a un territorio, el territorio de la personalidad se
sustenta en nuestra propia fisiología, donde el cerebro y el sistema nervioso
ocupan un lugar destacado. E igual que dentro del territorio de la nación
existen comunidades, en el territorio mental existen estados psicobiológicos
basados en las conexiones neuronales y sus correspondientes asociaciones
neuroquímicas que forman unidades individuales y diferenciadas del
resto.
Sabemos que los integrantes de una nación participan de una misma
cultura y conciencia de pertenecer a una comunidad única y dispar de sus
vecinas, con un pasado histórico común y propio, en el que se reconocen, y un
porvenir que viene determinado por los integrantes de esa comunidad. También en
una personalidad sana todas las partes están integradas, existiendo
conciencia de pertenencia, compartiendo todas el reconocimiento de la historia
pasada como propia, y reconociendo el liderazgo de una parte ejecutiva que da
paso a los componentes que más convengan en cada caso en función de las
necesidades de adaptación, colaborando de ese modo a la construcción de un
futuro común para todo el organismo.
Dentro del concepto de personalidad, como en el de nación, se da
igualmente la existencia de diferentes comunidades trabajando conjuntamente
para el progreso de nuestro ser, produciendo asociaciones entre ellas, generando
sistemas y redes de vigencia más o menos autónoma pero que, trabajando
conjuntamente con otras redes vecinas, y éstas, a su vez, con otras más
alejadas, forman un conjunto de “comunidades” que en tanto en cuanto funcionan
coordinadamente facilitan, como decimos, el progreso de la personalidad.
En definitiva, la personalidad se compone de varios conjuntos de
vínculos entre estados
psicobiológicos basados en las conexiones neuronales y sus
correspondientes asociaciones
neuroquímicas,
cuyos componentes pueden ser pensamientos, afectos, sensaciones,
pensamientos, conductas, recuerdos, existiendo conciencia de pertenencia al
grupo compartiendo la historia pasada como propia, y que al funcionar
coordinadamente, reconociendo el liderazgo de una parte ejecutiva, facilitan la
adaptación y el progreso de la comunidad personal.
Este sistema interno que constituye la mente se puede conformar de
muy diversas maneras en función de las relaciones entre sus elementos básicos,
así como de las relaciones y eficacia entre los distintos niveles y jerarquías en
que se estructura cada una de estas subpersonalidades funcionales.
Este modelo de estados del yo, de la mente compuesta por diversas subpersonalidades, implica la posibilidad de
que entre estas partes pueda haber una mayor o menor integración y
cooperación. Según sostiene Schmidt (1999) en el Newsletter de EMDRIA, el grado de integración entre las partes puede ser definido en relación
a un continuum:
·
Un extremo del cual (diferenciación
adaptativa)
está caracterizado por buena comunicación y cooperación entre las
partes.
·
En el punto medio (disociación
defensiva)
hay tanto alianzas como conflictos entre las partes.
·
El otro extremo del continuum (disociación patológica) está caracterizado
por conflictos importantes entre los estados del yo y amnesia entre las
partes.
Organización del
sistema mental: sistemas y medios
Las subpersonalidades están a cargo de atender a las distintas
necesidades que requiere la adaptación a la vida, por lo que asumen roles y
funciones dentro del sistema.
Sistemas de acción.
La organización del conjunto
de roles y funciones que constituyen la personalidad se agrupan en base a las
funciones que asumen dentro del sistema. Las distintas funciones se organizan
en los denominados sistemas de acción.
Existen dos categorías básicas de sistemas de acción (Lang,
Bradley y Cuthbert, 1998):
·
“Sistemas de acción de la vida cotidiana”
·
“Sistemas de acción frente a la amenaza”, que se encargan de la
defensa y la supervivencia del individuo ante la amenaza física (Carver, Sutton
y Scheier, 2000; Lang, 1995; Van der Hart et al., 2008).
El equilibrio requiere eficiencia mental para acoplar los sistemas
de acción a los objetivos más inmediatos de la vida cotidiana. Eso significa
que funcionarán de manera interdependiente un sistema de acción del otro, con
uno de ellos dominando en un momento dado, pero sin dejar completamente abierto
o cerrado al otro (Siegel, 1999). Digamos que existen límites de
funcionamiento, filtros estimulares y grados de inhibición recíproca, necesitando
funcionar interdependientemente unos de otros, con uno de ellos dominando en un
determinado momento.
Dentro de estas categorías elementales de sistemas de acción,
existen diferentes subsistemas específicos (Configuración de la personalidad: sistemas
y tendencias de acción).
Tendencias de acción.
Cada subsistema de acción
tiene su modo de propio de funcionar para alcanzar sus objetivos que se
manifiestan por medio de las denominadas tendencias de acción. Las tendencias de acción, que consisten en actos reflejos, conductas, sensaciones,
emociones, pensamientos, creencias, pueden clasificarse en varios niveles
(Van der Hart et al., 2008).
·
Las tendencias de
acción inferiores. Incluyen los reflejos
básicos incondicionados y condicionados. Constituyen formas de responder
automáticas donde no hay reflexión alguna. Pueden ser muy eficaces porque en
determinadas circunstancias nos permiten reaccionar rápidamente y librarnos del
peligro. Este nivel de tendencia de acción nos impele a la huida o a la
paralización frente a una amenaza, ya que pensar en una situación así sería
contraproducente. En este nivel básico también podemos incluir tendencias de
acción de imitación, donde actuamos siguiendo modelos interiorizados de
una manera automática.
·
Las tendencias de
acción de nivel intermedio incluyen las creencias y
acciones reflejas que suelen ser reduccionistas y pueden ignorar el contexto.
·
Las tendencias de
acción de nivel superior son las que utilizan las
funciones superiores de la mente que implican invertir en objetivos a largo
plazo y distribuir la energía en acciones complejas y mantenerlas en el tiempo
como acciones voluntarias con iniciativa, perseverancia, paciencia y moralidad.
Dependiendo de las condiciones del contexto, puede ser más
adaptativo un nivel de tendencia de acción inferior que otro de nivel superior.
Los Sistemas de acción encargados de la defensa.
El sistema de acción
encargado de la defensa incluye varios subsistemas:
·
El grito del
apego,
que es una llamada desesperada para el acercamiento y la conexión con el
cuidador, es el llanto del niño que llama desesperadamente la atención de su
madre
·
La hiper-vigilancia donde
el organismo se pone en alerta preparándose para afrontar la amenaza
·
La fuga cuando
podemos huir del peligro
·
La lucha cuando
nos enfrentamos
·
La sumisión total
con anestesia (colapso) cuando no podemos hacer otra
cosa ya
·
Los estados de
recuperación del descanso, cuidar las heridas,
aislamiento del grupo y el retorno gradual a las actividades diarias (o sea, a los sistemas de
acción de la vida diaria) (Fanselow y Lester, 1988; Nijenhuis,
1994, 1999).
Estos subsistemas, encargados de defendernos frente a las amenazas
físicas, se pueden asimilar frente a otro tipo de amenazas como las
provenientes del contexto interpersonal donde el abandono, la soledad o el rechazo constituyen
aspectos importantes que ponen en marcha acciones defensivas. Las tendencias de acción
responsables de la defensa social están vinculadas a la defensa física y pueden
haber evolucionado a partir de aquéllas (Gilbert, 1989, 2001). Eso justifica
que incluyan estados psicofisiológicos similares a los propios de la defensa
física como hipervigilancia, huida, lucha, paralización y sumisión.
Por ejemplo, la aversión a las miradas y el ocultarse, literal o
emocionalmente, tienen características similares a la sumisión y la huida. La
manifestación de intensas emociones negativas como la agresividad pueden dañar
la reputación social y, por tanto,deben ser moduladas u ocultadas como hacen
algunos animales con el color de sus pelajes (Van der Hart et al.,2008)
Hay por tanto un paralelismo entre los subsistemas de acción encargados de la defensa física y los
responsables de la defensa social, ocupándose los primeros de la protección en su vertiente
física, y los segundos en su componente relacional y social,
incluyendo no solo la aproximación a los estímulos atractivos sino también el
control de la impresión social y demás formas de defensa social que tienen por
objetivo la protección de los propios vínculos y del status social (Gilbert,
2000).
Pero también las acciones
defensivas se activan frente a las
amenazas que provienen del mundo interno, en relación a aspectos de la personalidad
no aceptables, de cierto tipo de recuerdos, de emociones rechazables o temidas,
de percibir pensamientos, deseos, impulsos, fantasías, que resultan
intolerables
si queremos mantener la imagen positiva que todos pretendemos de
nosotros mismos. Estos aspectos que desencadenan acciones cuyo objetivo
es la represión de los mismos por debajo del nivel de la conciencia,
constituyen la sombra personal en términos de Jung (1939/1999). Sistemas de acción a cargo de la vida cotidiana están
implicados en la detección temprana de estas amenazas internas que
atentan contra la integridad de nuestra personalidad o a los prolegómenos de
determinados sufrimientos.
Para desenvolverse adaptativamente en la vida cotidiana es preciso
no solo ser consciente de las posibles amenazas físicas y de las amenazas
sociales como el abandono, la soledad y el rechazo sino también de las amenazas
internas que provienen de emociones, pensamientos y deseos intolerables (Van der Hart, Nijenhuis y
Steele, 2008),
Las tendencias de acción que intentan evitar las amenazas que nos
llegan desde nuestro interior, no sólo nos defenderán de las emociones,
pensamientos o fantasías que resulten para nosotros mismos imposibles de
asumir, sino que en su batalla contra el dolor pueden actuar en algunos
casos como defensa social y puesto que parecen evolucionar de las
defensas físicas, adoptarán formas que podremos asimilar a éstas.
Las tendencias de
acción implicadas en la defensa interior pueden implicar:
·
Acciones conductuales (altruismo, autolesionarse, beber, comer compulsivamente,
trabajar en exceso) y
·
Mecanismos de defensa mentales (represión, despersonalización, aislamiento,
formación reactiva, racionalización, negación, proyección…)
El objetivo es tanto impedir que afloren aspectos del mundo
interno, como cortar o reducir los efectos indeseables si se produce el fracaso
de mantenerlos bajo la consciencia.
Como plantea Goleman (1998), el mecanismo de defensa es una maniobra de
seguridad que utiliza la personalidad para no quebrarse, constituyéndose como
una armadura protectora. De forma que los mecanismos de defensa o represión
constituyen trucos de la atención a los que recurrimos para evitar el dolor,
evitando que pensamientos y recuerdos dolorosos pasen al área de la conciencia.
Son, por tanto, dispositivos cognoscitivos para ocultar, modificar y
distorsionar la realidad con el fin de evitar el sufrimiento.
Observando la función de los mecanismo de defensa con el fin de
evitar, vencer, escapar, distorsionar, ignorar o sentir angustias,
frustraciones y amenazas por medio del retiro de los estímulos cognitivos que
las producirían, se encuentra una similitud con las dos estrategias básicas de
la defensa frente a la amenaza física como son
·
la huida (despersonalización, retracción de conciencia, amnesia,
disociación) o
·
la lucha (desplazamiento, formación reactiva, negación, racionalización,
identificación con el agresor, introyección).
Es de especial relevancia en los problemas obsesivos compulsivos, el
papel de los sistemas de acción encargados de la evitación de las amenazas sociales
y muy especialmente de las amenazas internas, que dentro de una compleja
dinámica que implica distintos sistemas de acción, se plasman en ineficaces
tendencias de acción entre las que se encuentran las acciones sustitutivas que
constituyen las obsesiones.
Procesos
disociativos y disociación estructural
Poder comprender la etiología y dinámica que se da en los
trastornos obsesivos compulsivos también requiere profundizar en el concepto de
disociación, para entender las complicadas maniobras defensivas y los
mecanismos psíquicos que se ponen en funcionamiento y que se manifiestan por
medio de las obsesiones.
El término disociación en principio hacía
referencia a una división de la personalidad o de la conciencia (Janet,
1889b /2007; Van der Hart y Dorahy, en prensa). Se puede considerar que la
disociación estructural implica una obstaculización de la progresión natural en
dirección a la integración de los sistemas psicobiológicos de la personalidad
(Putnam, 1997), lo cual se produce en relación a sucesos traumáticos junto
con un inadecuado nivel de energía y eficiencia mental del individuo que lo
padece.
Según J. Díaz-Benjumea (2007), Howell afirma que no se puede
suscribir la disociación a lo traumático entendido como algo fuera de lo
ordinario. En un sentido estadístico, el trauma es normal, y también la disociación.
La disociación está también relacionada con entornos familiares caóticos,
abusivos o negligentes, con el apego (Barach, 1991; Carlson, 1998; Liotti,
1999; Lyons-Ruth, 2003; Ogawa et al, 1997) y con ansiedad severa producida
por relaciones interpersonales (Putnam, 1997; Siegel, 1999; Schore, 2003).
La disociación se puede definir como la separación de contenidos
experienciales y mentales que normalmente están conectados. Siguiendo la
concepción de la mente, desarrollada desde distintos campos en las últimas
décadas, que recoge Howell (2005) como compuesta por múltiples selves parciales,
a su vez subdivididos y con mayor o menor grado de conexión, podemos
concluir que hay una multiplicidad flexible, adaptativa, en el polo de
la salud y una pseudounidad patológica al acercarnos al polo de la
psicopatología. El trastorno
disociativo de la personalidad está en el extremo y presenta una mayor disociación pero no mayor
multiplicidad.
Según recoge J. Díaz-Benjumea (2007) se está produciendo un cambio
desde el inconsciente y la conciencia unitarios de Freud, hacia una concepción
de la mente configurada por medio de estados cambiantes, de carácter discontinuo
y con múltiples niveles de conciencia e inconsciencia.
El proceso disociativo puede dar lugar a un efecto estructural,
cuya característica consiste en una división organizada y perdurable de los
contenidos experienciales del self (Nijenhuis, Van der Hart.
y Steele, 2004).
Profundizar en el concepto de disociación, aspecto necesario para entender
la patología obsesiva, implica analizar dos tipos de disociación claramente
discriminatorias.
A continuación se indican los argumentos que J. Díaz-Benjumea
(2007) expone, recogiendo las aportaciones de Howell (2005), donde se revisa el
concepto de la represión que de acuerdo a los conocimientos actuales de la
psicología y la neuropsicología, puede ser comprensible gracias al concepto de
disociación.
La represión es
la exclusión completa de información a la conciencia. Según Freud, la
represión es una defensa, y en este sentido es activa e incluye una
intencionalidad inconsciente.
En contraposición, Janet, aunque pudiera existir un uso activo
como en el caso de la “fobia al recuerdo”, considera que es una consecuencia de
una angustia insoportable. Cuando una persona está aterrorizada o abrumada por
una emoción extrema, es incapaz de asimilar la experiencia en el marco mental
con que cuenta, e incapaz de conectar la experiencia con el resto de la
historia personal, fallando las funciones sintetizadoras de la
psique.
En línea con Janet, se sustenta la teoría de la disociación estructural (Nijenhuis,Van
der Hart y Steel, 2004) que es considerada como una teoría evolutiva
integradora. Como consecuencia del trauma, se produce una disociación estructural, que genera por un lado, síntomas
disociativos negativos, y por otro lado síntomas como intrusivos, agudos y
estresantes flashbacks, pensamientos intrusivos, o experiencias
corporales repentinas, considerados síntomas disociativos intrusivos positivos. En ambos casos, se
trata de ideas y funciones que no se han integrado dentro del marco mental
previo, cuyo rango va desde una experiencia corporal simple, un recuerdo, una
emoción, hasta un estado de identidad disociado.
Con respecto a los síntomas negativos, las pérdidas son sólo
aparentes, porque esas experiencias están disponibles para otras partes de la
personalidad disociadas y, en las intrusiones, una parte disociada de la
personalidad temporalmente entra en el dominio psicobiológico de otra parte.
Esta teoría de la
disociación estructural de la personalidad (Van
der Hart et al., 2008) sugiere que los pacientes con trastornos complejos
relacionados con el trauma se caracterizan por una división de la personalidad
en dos partes diferentes, cada una con su propia base psicobiológica. Una o más
partes “aparentemente normales”(PANs), utilizan sistemas de acción cuyo fin es
la adaptación a la vida diaria, mientras dos o más partes emocionales (PEs)
están fijadas en las experiencias traumáticas. Todas las partes están atascadas
en tendencias inadaptadas de acción que mantienen la disociación.
Una vez planteadas estas dos formas alternativas que pueden dar
lugar a procesos de disociación, nos sirve como guía explicativa de los
conceptos de represión y de disociación el resumen que J. Díaz-Benjumea (2007) realiza
siguiendo a Howell (2005), recalcando como diferencias importantes los
siguientes aspectos:
La represión es
motivada, defensiva y es algo que uno hace, mientras que la disociación es fundamentalmente un proceso psicológicamente pasivo,
automático, como consecuencia de que fallan las funciones sintetizadoras de la
psique.
La represión se
refiere a una información que una vez fue accesible pero luego no,
mientras la disociación normalmente se refiere a la división
de la experiencia en la que las partes permanecen una junto a la otra. En la disociación, las organizaciones de la experiencia compiten
y se mantienen apartadas, como es el caso en la “personalidad emocional” y la “personalidad aparentemente normal”.
Howell (2005) conceptualiza la represión como escisión horizontal
y la disociación como
escisión vertical, de forma que la persona que reprime recuerdos o deseos
actúa como unidad con respecto al contenido reprimido, creando una disociación
estructural entre la conciencia y el inconsciente.
Teniendo en consideración lo anterior, se hace necesario formular
una teoría que implique la conceptualización de la disociación en base a dos
criterios.
·
Un criterio basado en el tipo de modalidad de escisión:
o Escisión horizontal (entre
nivel consciente-inconsciente) frente a la escisión vertical (el material
escindido reaparece en distintos momentos); y
·
Un criterio en torno al tipo de proceso:
o activo versus pasivo.
Todo ello es considerado un aspecto clave en
orden a poder formular un modelo explicativo acerca del trastorno obsesivo-compulsivo.
Los procesos disociativos, dentro de la concepción de un self múltiple,
caracterizado por una multiplicidad de distintas partes que en sí mismas tienen
partes, puede producir una enorme complejidad en la forma de relacionarse estas
partes externa e internamente.
Se puede asentir, de acuerdo a la experiencia clínica, con J.
Díaz-Benjumea (2007), que recoge la idea de Fairbairn que plantea Howell (2005)
en su libro The Dissociative Mind, que lo que se internaliza en realidad
son patrones relacionales.
Todo lo cual nos introduce en un polipsiquismo, ya que se ha
trascendido el concepto de un self simple que internaliza un objeto u
objetos, hacia el de un self múltiple que internaliza relaciones con las
implicaciones que conlleva de cara a formular la dinámica interna.
Aspectos objeto de disociación:
·
Contenidos reprimidos
·
Estados del self organizados alrededor de un afecto,
·
Partes emocionales
·
Partes defensivas que internalizan aspectos malos de figuras de
apego
Modelo explicativo
de la génesis del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Esta propuesta de un modelo, tanto estructural como funcional,
explicativo de la etiología de la patología obsesivo-compulsiva, se asienta en
varios aspectos que se interconectan de una especial manera y que se citan a
continuación:
1) El primer aspecto tiene relación con una fobia al sufrimiento, entendido como un contenido emocional negativo.
Tradicionalmente las fobias han sido relegadas a los trastornos de
ansiedad y dirigidos hacia fenómenos externos. Sin embargo, Janet (1903/1908)
expresó perfectamente claro que las fobias pueden estar relacionadas también
con experiencias internas como pensamientos, sentimientos, fantasías, sensaciones
(McCullough et al., 2003; Nijenhuis, 1994; Van der Hart, Steele, Boon y Brown,
1993).
La observación de repetidos casos de pacientes con TOC muestra
cómo han tenido una infancia marcada por el sufrimiento. Graves problemas
familiares, problemas en la pareja parental, enfermedades físicas o mentales de
los padres, falta de recursos, separaciones traumáticas, etc.
Por medio de situaciones o escenas que se repiten numerosas veces,
el niño aprende una serie de determinados esquemas y de maniobras de defensa. Los esquemas de atención
que se aprenden en la infancia se autoperpetúan.
Una vez que se ha aprendido a esperar una determinada amenaza, el
individuo está predispuesto a buscarla, encontrarla y confrontarla o a apartar
la mirada y evitarla. Recordemos cómo en la represión hay que tener en
consideración la naturaleza de los hechos, de forma que aquello que produce
sentimientos dolorosos se desea olvidar y por tanto se reprime intencionadamente
del pensamiento consciente. Esas experiencias dolorosas que el niño percibe en
su entorno de manera repetitiva, van a condicionar en forma gradual el estilo defensivo
(Goleman, 1998). El niño aprende a temer el dolor y adquiere creencias reflejas
negativas acerca de su capacidad para afrontarlo, como por ejemplo:
“no tengo fuerzas para superar el sufrimiento”, “me va a
durar siempre”, “estoy indefenso” o “no tengo control”.
Esta fobia a la emoción negativa asociada al sufrimiento y las creencias
acerca de la incontrolabilidad de la emoción, condicionan el tipo de proceso
defensivo.
Este proceso defensivo, basado en la fobia al afecto, es decir a la emoción que la persona ha aprendido a asociar al
sufrimiento, se extiende a otros estímulos asociados con el afecto temido,
por medio de procesos complejos de
condicionamiento, de forma que se transfiere de forma inconsciente, automática y
persistente las aversiones de un estímulo a otro (Baeyens, Hermans y Eelen,
1993).
Hay que resaltar la importancia que los fenómenos complejos de
condicionamiento clásico tienen en los problemas obsesivo-compulsivos. Los
estímulos presentes en las situaciones que producen una respuesta interna de
miedo o temor ante el sufrimiento, provocan posteriormente esas mismas
respuestas por medio de procesos de condicionamiento contextual, que se pueden
ir generalizando a otros estímulos asociados.
2) De lo anterior se deriva cómo la parte encargada de la
evitación de la amenaza interna relacionada con la fobia hacia el contenido emocional negativo, se dispara ante
estímulos condicionados (los que señalan y los que
aluden a esa emoción) utilizando
tendencias de acción que bloquean las emociones temidas como la despersonalización y la retracción de la conciencia de los
contenidos cognitivos asociados, provocando la escisión horizontal entre la conciencia y los
contenidos reprimidos.
Para defenderse de esta fobia al dolor, percibida como una amenaza
interna, se utiliza una parte que, funcionando por debajo de la conciencia, se activa
ante todos los estímulos condicionados al contexto, ya sea mediante condicionamiento
de primer orden como de segundo orden debido a procesos de condicionamiento
contextual, así como los que se derivan de procesos de generalización.
Las acciones mentales utilizadas por el sistema de acción
encargado de evitar la amenaza interna que supone el dolor y los estímulos
condicionados activan como respuesta
condicionada de tipo interno la disminución del nivel
de conciencia que incluye mareos o vértigos, distracción o actitud
ausente, confusión o aturdimiento, nebulosidad y la
despersonalización. Asimismo se puede dar una respuesta condicionada externa que
persigue la evitación por medio de acciones conductuales como estar
muy ocupado, el uso de drogas, el sexo, las compras, etc. con el objeto de
bloquear o prevenir la emoción temida.
Es bien sabido cómo el vacío mental, la falta de ocupación y el
ocio suelen ser disparadores de ansiedad y obsesiones, ya que aluden al mundo
interno, sede de contenidos temidos.
El caso de un paciente obsesivo-compulsivo ilustra este aspecto
del proceso. Este paciente de 23 años observaba desde pequeño un gran
sufrimiento en su madre, que tenía una depresión crónica, de forma que la
incapacitaba para poder atender a sus tareas de madre y ama de casa. Puede
recordar las ocasiones en que su madre, desesperada, pedía ayuda emocional a su
padre y éste intentaba dársela, pero sin ningún resultado. El sufrimiento de su
madre y la impotencia de su padre generaron en él una fobia al sufrimiento que
asociaba a desesperación y a la creencia de indefensión frente al afecto
negativo, que expresaba como “no tengo fuerzas ni capacidad para superar la
desesperación”. Asimismo esta situación fue el origen de un rasgo de su
personalidad apoyado en la creencia de que “tengo que hacer las cosas
perfectas”, con la función de intentar paliar el sufrimiento materno.
Este aspecto ilustra cómo, debido a la fobia al dolor, se
generan creencias y conductas preventivas, que por su utilización frecuente,
constituyen rasgos extremos de la personalidad, como por ejemplo el perfeccionismo de los obsesivos.
Se entiende que el sistema de acción responsable de evitar la
amenaza del sufrimiento, reacciona ante los estímulos condicionados al mismo,
llevando a cabo tendencias de acción que originan la represión. De esta forma
aparece una escisión entre estos contenidos reprimidos y la conciencia, dando
lugar a una primera disociación estructural (Howell, 2005). Debido a lo cual,
aspectos aprendidos valorados negativamente que incluyen el dolor son
rechazados y temidos. Aparece una fobia a dichos contenidos internos, dando
lugar a una defensa de evitación que utiliza mecanismos frente a la amenaza
proveniente de dichos contenidos y los reprime intencionadamente de su pensamiento
consciente, constituyendo una primera disociación basada en la escisión horizontal
y de carácter activo, defensivo.
Esta parte defensiva, utilizada como bastión contra la información
dolorosa, opera en un nivel inconsciente, por lo que la capacidad de detectarla
se hace especialmente difícil y contribuye a la cronificación del problema, constituyéndose
ya como un hábito defensivo las maniobras utilizadas. La parte a cargo de la
represión utiliza la despersonalización para no sentir y la retracción
de conciencia para no ser consciente de los aspectos asociados a lo doloroso.
Una defensa exitosa se convierte en un hábito, y el hábito
modela el estilo de actuación de una persona.
Convertirse en adepto a ese tipo de estrategias significa que cultivamos
ciertas partes de nuestra experiencia mientras que bloqueamos otras.
Fijamos fronteras al espectro de nuestros pensamientos y sentimientos,
limitamos nuestra libertad de percepción y de acción a fin de evitar el dolor.
La hipótesis formulada explica por qué los pacientes obsesivos
compulsivos son extraordinariamente miedosos de ciertos contenidos mentales
internos como también de los indicios externos que aluden a dichos contenidos.
Por otro lado, aparte de la despersonalización y retracción de contenidos a la conciencia, se producen otros efectos
en la personalidad, como consecuencia de esta fobia al sufrimiento. Se intenta
mantener un férreo control emocional por medio de diversas tendencias de acción
como la hipertrofia de la función
racional.
Por medio de la inatención selectiva, se controla la conciencia
de los eventos que afectan, con una vigilancia continua, para no captar nada de
aspectos de la vida que son etiquetados como áreas de peligro. La inatención
selectiva es la contrapartida del proceso de concentración, aquí el objetivo es
evitar el objeto percibido. Para Sullivan (Howell, 2005) aunque sea similar
a la represión, también es distinto porque no hay amnesia, lo no atendido
puede ser recordado si se pone suficiente atención en ello. Sin embargo, el
resultado puede desembocar en disociación.
De todo lo anterior también se deriva la falta de habilidades para el manejo emocional, lo cual alimenta el temor
al mundo emocional, que a su vez refuerza la necesidad de control, por una
parte y por otra refuerza la represión.
Esta forma de disociación horizontal, producida por la represión y
los efectos colaterales que produce en el sistema mental, se considera como una
de las claves previas para la posterior génesis del TOC y aspecto relevante para
comprender la dinámica posterior que se produce en el trastorno
obsesivo-compulsivo.
Resumiendo, el sistema mental queda dividido debido a una parte
fijada en la evitación de la amenaza interna, provocando la separación de contenidos
(emoción, percepciones, cogniciones) del nivel consciente.
Se utiliza un férreo control emocional por medio de:
·
la inatención selectiva,
·
la hiperracionalización y
·
determinadas creencias con una función defensiva como puede ser
las relacionadas con el perfeccionismo.
Y la parte defensiva, funcionando por debajo de la conciencia:
·
provoca y mantiene reprimidos los contenidos dolorosos.
Este
proceso de defensa del psiquismo, activo y con intencionalidad inconsciente es
el responsable de producir y mantener la represión. De esta manera el dolor y
sus contenidos asociados permanecen reprimidos por debajo de la conciencia,
produciendo una escisión entre consciente y ciertos contenidos inconscientes.
3) Otro aspecto tiene relación con estados del yo y experiencias de traumatización que contienen el afecto negativo objeto de la represión.
Se sabe que la integración es un logro evolutivo (Steele, Van der
Hart y Nijenhuis, 2005) de forma que estados de ansiedad o miedo intenso a lo
largo del desarrollo, interrumpen la conexión entre algún estado del self (Putnam,
1997). Frente al concepto de rasgo, como tendencia en la
persona a sentir, percibir, pensar y comportarse de una cierta manera, los estados mentales son bloques en el
comportamiento y en la conciencia, que rompen el sentido de continuidad del
sujeto. Esta ruptura, y siguiendo a Putnam (1997), puede explicar cómo en
el TOC, se interrumpe y retarda la conexión entre algún estado del self,
debido a los estados de miedo o ansiedad intensa que le produce el sufrimiento
vicario o propio. Este estado que no queda suficientemente integrado, activa
la parte defensiva frente a la amenaza interna ya que contiene la emoción
objeto de la fobia.
Pero también por medio de experiencias traumáticas que provocan
dolor (en estos casos relacionadas con el núcleo emocional-cognitivo objeto de
la represión) se produce una disociación
estructural de la personalidad de forma que una o varias “partes emocionales” quedan fijadas en
la experiencia traumática y en uno o más de los subsistemas de defensa física.
La personalidad
queda estructuralmente disociada en:
·
Una “parte aparentemente normal de la personalidad” (PAN)
y
·
Una o más “partes emocionales” (PEs). La o las PEs se
activan ante estímulos condicionados a la traumatización, pero como ésta
implica una amenaza interna también, sirve asimismo como estímulo disparador de
la defensa frente a la amenaza interna. Tendencias de acción fijadas en las respuestas
de hipervigilancia, lucha o huida disparan la despersonalización o acciones
encaminadas a la retracción de conciencia, por lo que específicamente en el TOC,
las partes emocionales (PEs) están involucradas en la evitación de la amenaza
interna.
Se puede concluir que el trastorno obsesivo-compulsivo implica
disociación tanto la producida por la escisión horizontal en palabras de Howell
(2005) como disociación estructural de la personalidad (Van der Hart et al.,
1998):
Como resultado de la disociación estructural, la personalidad se
escinde en una parte aparentemente normal (PAN) y una o más partes emocionales
(PEs) que se mantienen fijadas en los recuerdos traumáticos. La parte emocional
(PE) está típicamente fijada en uno o más de los subsistemas de defensa física
(alerta, huida, lucha, paralización), y además está involucrada en defensas
psicológicas (Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2005), ya que es utilizada por la
“parte aparentemente normal de la personalidad” (PAN) para evitar la amenaza
interna que supone el dolor reprimido.
Dinámica disociativa
En el TOC, la disociación estructural, implica la división en una
parte aparentemente normal PAN y una o varias partes emocionales (PEs) fijadas
a dichas experiencias traumáticas (disociación vertical-pasiva) y fijadas en un
determinado subsistema defensivo (alerta, huida, lucha, paralización).
Un aspecto específico que determina la patología obsesiva es que
la traumatización incluye aspectos de los contenidos objeto de represión,
sujetos a la disociación horizontal-activa.
Ambos tipo de procesos disociativos, activo y pasivo están
implicadas por tanto en el fenómeno disociativo del TOC. Como consecuencia de
los dos tipos de procesos disociativos, la “parte aparentemente normal de la
personalidad” (PAN), utiliza a la “parte emocional” (PE), fijada en un
subsistema defensivo (alerta, huida, lucha, paralización) frente a la
traumatización, como defensa frente al dolor, que constituye el objeto de la
amenaza interna. La “parte emocional” (PE) fijada en la defensa se dispara
ante estímulos condicionados (EC) a la experiencia de traumatización y también
frente a los estímulos condicionados al dolor o frente a la activación de los
estados del yo que lo contienen, de forma que sirve como defensa que la “parte
aparentemente normal” de la personalidad (PAN) utiliza para activar la
parte que evita dicha amenaza, que lo consigue mediante la despersonalización del dolor y la retracción de conciencia.
Esta compleja maniobra defensiva, produce una defensa exitosa,
confirmando la tesis de Steele, Van der Hart y Nijenhuis (2005) de cómo la
conexión entre estados puede ser defensiva.
Por último, el aspecto que provoca
la aparición de las obsesiones está relacionado con determinadas circunstancias
o hechos que se producen en la vida de la persona que al aludir a aspectos del
material objeto activo de la represión, activan el peligro de que éste vuelva a
la conciencia. La parte defensiva frente a la amenaza interna, alertada por la “parte emocional”, utiliza acciones
sustitutivas para desviar la conciencia de los contenidos más dolorosos a otros menos temidos.
Situaciones, circunstancias, cambios, relacionados con los
contenidos reprimidos a través de complejos fenómenos de condicionamiento,
detonan en primer lugar a la parte emocional (PE), que activa a su vez a la
parte a cargo de evitar la amenaza interna que ante el peligro inminente utiliza
nuevos mecanismos para llevar la defensa, como el desplazamiento del componente
cognitivo a otros contenidos ideativos, aislándolo del afecto, mientras que
solo aflora la parte somática del afecto que se sigue manteniendo reprimido.
Por tanto, cuando debido a circunstancias nuevas, los contenidos
disociados de la conciencia, no pueden ser mantenidos en un nivel inconsciente,
la parte defensiva frente a la amenaza interna, alertada por la “parte
emocional”, utiliza otros mecanismos de defensa que disfracen, ya que no
pueden contener, el núcleo objeto de represión, por medio del
desplazamiento del contenido ideativo a otros contenidos más asumibles, dando
lugar al contenido obsesivo, aislado de la carga emocional que se manifiesta
a nivel somático.
Estas conductas sustitutivas basadas en repudiar el afecto, el desplazamiento y el aislamiento protegen
contra las respuestas fóbicas dirigidas hacia el interior. Estas estrategias
mentales de manejo inadaptadas están disociadas dentro de partes de la
personalidad, por lo que llegan a ser inaccesibles a modificaciones siendo la causa
de que el paciente quede expuesto a padecer una disfunción crónica en la vida
diaria y en las relaciones (Steele, Van der Hart y Nijenhuis, 2005), aspecto
que explica la dificultad de tratamiento de los TOC.
La “parte emocional” (PE), utilizada por la “parte aparentemente
normal” (PAN), se activa frente a una amplia variedad de disparadores intero y
exteroceptivos, debido a los efectos del condicionamiento de segundo orden.
Hay que tener en consideración que dentro de los estímulos
condicionados se encuentran tanto los que indican como los que aluden a un
estímulo incondicionado aversivo, por lo que el rango de estímulos disparadores puede extenderse sobremanera
y entre los cuales se pueden resaltar los siguientes:
— Estímulos condicionados a las experiencias traumatizantes.
— Estímulos condicionados (emociones, sensaciones físicas,
actividades, contextuales) al afecto reprimido como es el propio miedo y
las sensaciones físicas asociadas, o la despersonalización y las sensaciones físicas
asociadas. Es muy frecuente que se disparen también las obsesiones cuando la
persona se encuentra feliz, ya que es un estímulo que alude al contrario que es
el sufrimiento.
— La falta de ocupación conductual o mental ya que aluden
al mundo interno que es la sede del peligro.
—Activación de estados del self que contienen el afecto
peligroso u otros estados que los elicitan.
A modo de síntesis, una diferencia importante en el trastorno obsesivo-compulsivo frente
a los trastornos disociativos, es que la disociación consciente-inconsciente (horizontal) se
sostiene a través de la disociación estructural (vertical) y que la “parte
aparentemente normal de la personalidad” (PAN) utiliza también a la “parte emocional”
(PE) como defensa para proteger el material escindido de la conciencia.
Recordemos como la represión es motivada y defensiva, es siempre algo
que uno hace mientras que la disociación es fundamentalmente un proceso
psicológicamente pasivo, automático, algo que puede ocurrirle a uno. Ambos tipos de procesos
disociativos, activo y pasivo están implicados en el trastorno obsesivo-compulsivo
y las partes implicadas mantienen entre ellas una vinculación defensiva.
Estudio empírico de
caso que apoya el modelo propuesto
• Paciente de 23 años.
• Motivo de consulta: padece obsesiones invasivas y rituales para
realizar cualquier actividad desde los 17 años, que deja los estudios y se
encierra en casa.
• Diagnóstico2:
• Eje I: Trastorno obsesivo-compulsivo
• Eje II: Trastorno de la personalidad por evitación con rasgos
dependientes
1) Experiencias relacionadas con el sufrimiento origen de la fobia
al sufrimiento y la evitación del mismo mediante tendencias de acción
orientadas a la represión.
Como antecedentes hay que mencionar que el abuelo y tío maternos
padecían enfermedades psiquiátricas. El paciente tiene una infancia marcada por
la depresión crónica de su madre, que sufre y hace sufrir, especialmente a su
padre que tiene que hacerlo todo.
Las emociones que
asocia al sufrimiento son desesperación, tristeza e impotencia.
Las creencias acerca
del sufrimiento que aprendió observando a su madre y a su padre fueron:
— No se puede hacer nada para superarlo
— Va a durar siempre
— No se puede controlar
Los efectos sobre la
personalidad son:
— Parte que se queda fijada en la evitación del sufrimiento (denominaremos como PEVS,
pertenece al sistema de acción de la vida cotidiana)
— Rasgos perfeccionistas (sacar las mejores notas para alegrar a su madre, evitando el
sufrimiento).
2) La parte a cargo de evitar la amenaza que proviene del
sufrimiento, funcionando por debajo del nivel de conciencia, utiliza como
tendencias de acción la despersonalización y la retracción de conciencia, dando
lugar a la disociación horizontal.
Los datos para efectuar el diagnóstico como los que figuran en
este estudio, se han obtenido por medio de la entrevista personal,
cuestionarios
varios, pruebas objetivas (16PF, SCL-90-R, IPDE, DES) y pruebas
como el test muscular..
Otras experiencias que reforzaron el perfeccionismo fueron las
comparaciones que una profesora hacía con su hermano mayor al que consideraba
muy inteligente y trabajador, instándole a que fuera como él y un
profesor de matemáticas muy exigente y severo a los 10 años.
Tabla 1- Experiencias vicarias acerca del sufrimiento
ANTECEDENTES
Recuerdo
(R)
·
Ver a su madre con depresión
·
Su padre no puede ayudarla
Emoción
(E)
·
Tristeza
·
Desesperación
·
Impotencia
Creencias acerca
sufrimiento (CR)
·
Va a durar siempre
·
No se puede controlar
·
No se puede hacer nada
Creencias
·
Debo evitar el dolor y lo que hace sufrir
·
Tengo que sacar los mejores resultados
Efecto
Parte fijada en evitar la amenaza interna (sistema acción vida cotidiana)
Efecto funcional estructural
·
Hay que evitar el sufrimiento
·
El uso del perfeccionismo para evitarlo
·
El perfeccionismo se ve reforzado por la satisfacción de sus
padres ante sus buenas notas escolares.
3) Tiene la primera experiencia de traumatización (R1).
La experiencia se origina porque no quiere comer un alimento y
provoca una reacción descontrolada en su madre, que se va llorando a la cama y
le dice que por su culpa se ha puesto enferma.
Las emociones, valoradas con el máximo de
perturbación, que le provoca la experiencia son:
—Desesperación, culpa y una elevadísima ansiedad.
Las creencias
negativas asociadas a la experiencia
son:
— Soy malo (tengo la culpa de hacer sufrir a mi madre)
— No soy capaz de conseguir lo que quiero (el afecto de su madre)
— Soy un inútil
Debido a la extremada intensidad de la ansiedad provocada por la
experiencia, se produce la disociación estructural, con la aparición de una
parte emocional (PE) que queda fijada en la alerta frente a la amenaza que supone
el sufrimiento. Esta parte emocional, alerta por medio de tendencias de acción
como la hiperactivación a la parte fijada en evitar lo doloroso, que a su vez
activa tendencias de acción como los mecanismos de defensa para mantener la
represión del material doloroso.
Se observa que, al igual que todos los pacientes obsesivos, al
evaluar las creencias inadaptativas, puntúa en la creencia referente al
contenido que se indica a continuación:
“Se debe sentir miedo o ansiedad ante lo desconocido, incierto o
potencialmente peligroso”.
Esta creencia constituye una tendencia de acción de la parte
emocional (PE) y se relaciona con los disparadores que activan dicha parte y
que se detallan a continuación en la Tabla 2.
Tabla 2-Disparadores
de la parte emocional
Estímulos
·
Desconocido
·
Incierto
·
Potencialmente peligroso
Emociones objeto de represión
·
Desesperación
·
Culpa
Percepciones, pensamientos objeto de represión
·
Soy malo
·
No soy capaz
·
Soy un inútil
Emociones que señalan o aluden a las emociones reprimidas
·
Miedo
Símbolos de lo reprimido
·
Suciedad
·
Desorden, algo descolocado
Estímulos condicionados a las experiencias de Hacer cualquier traumatización,
incluidos los externos, internos
·
Inseguridad actividad y los relacionados con el contexto
La primera experiencia traumática supuso el más importante cambio
en su vida , quedando los cambios como estímulo condicionado al contexto
de los cambios
·
No tener control
·
El comer
Observando la Tabla 2, se advierte cómo estas defensas no le
impiden ir consiguiendo sus objetivos referentes al estudio y a las relaciones
con sus compañeros.
Al llegar los 14 años, con el cambio del colegio al instituto, se
activa la parte emocional (PE), ya que uno de los detonadores son los cambios, aumentando
la ansiedad ante los estudios y alerta a la parte que evita el sufrimiento y
ésta utiliza el ritual como tendencia de acción defensiva.
3) Se suceden a los 16 años una serie de experiencias que le
producen sufrimiento. Se activan las partes defensivas ante el sufrimiento,
incrementando la ansiedad, el perfeccionismo, los rituales y la evitación.
Estos aspectos defensivos son la causa del fracaso de sus
objetivos y ante el riesgo de tener conciencia de sí mismo como un inútil, fracasado
e incapaz de conseguir sus metas en la vida, se utilizan las obsesiones como
estrategia extrema para desviar estas percepciones extremadamente dolorosas.
La muerte de su abuelo, el rechazo de una chica que le gustaba, el
darse cuenta de un chico que gustaba a las chicas, mientras él no tenía éxito y
las experiencias relacionadas con las consecuencias del incremento de su
perfeccionismo y de la aparición de la evitación como tendencia de acción
encaminada también a la evitación del sufrimiento, desembocan en el fracaso de
los estudios y la exclusión del grupo.
Estas situaciones están asociadas a las creencias de que no es
capaz, que es un inútil o que es malo y despreciable por utilizar la mentira.
La conciencia de estos aspectos son los contenidos más dolorosos
para este paciente que lleva casi toda su vida intentando exorcizarlos por
medio del perfeccionismo.
La parte emocional se activa ante el riesgo de que estos contenidos
se eleven al nivel de la conciencia y alertaa la parte fijada en la evitación
del sufrimiento que ante la inminencia del peligro, utiliza como tendencias de
acción mecanismos de defensa como el desplazamiento y el aislamiento dando
lugar a la aparición de las obsesiones.
La combinación de estas dos partes defensivas ante el sufrimiento
(PEVS y PE) ante la inminencia del peligro, dan lugar a las siguientes
tendencias de acción:
— Hiperactivación (ansiedad máxima)
— Incremento perfeccionismo (mayor autoexigencia y esfuerzo)
— Rituales (colocar cosas, contar, ordenar, repetir)
— Conductas de evitación (exámenes, posteriormente dejar los estudios)
— Otras conductas (mentir)
— Obsesiones
4) Los rituales y obsesiones se constituyen en una forma de
vida cuya función es protegerle del fracaso y de la conciencia de darse cuenta
de que es inútil e incapaz.
El cambio provocado por el hecho de dejar los estudios y la
inactividad, disparan los rituales y obsesiones a los 18 años.
Los disparadores actuales de los rituales y obsesiones están
relacionados con los disparadores de la parte emocional que se detona frente a
lo desconocido, lo incierto y lo potencialmente peligroso.
Asimismo, siguiendo los aspectos específicos del caso, se puede
establecer una hipótesis acerca de los contenidos que las obsesiones y rituales
intentan mantener reprimidos y las experiencias con las que pueden estar relacionadas.
Los datos empíricos obtenidos con el estudio exhaustivo de este
caso, permiten sostener el modelo planteado como una explicación válida, tanto
desde el punto de vista estructural como desde el funcional, de los trastornos obsesivos-compulsivos
Implicaciones
El presente trabajo ha tenido como objetivo plantear un modelo
explicativo del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), que se ha centrado en el análisis de un modelo basado en el
efecto de la disociación y procesos de
condicionamiento en el sistema de la personalidad.
En resumen, es importante recalcar la necesidad de un exhaustivo
estudio de casos de pacientes con TOC, que permita demostrar las hipótesis
planteadas en el modelo. Lo cual implica el estudio de distintos tipos de variables:
a) Personales: Perfil de personalidad, evaluación de
temores, creencias inadaptativas, bloqueantes y obsesivas.
b) Biografía emocional: Ambiente familiar, pautas de
educación y experiencias traumáticas.
c) Síntomas disociativos y disociación estructural
d) Mapa funcional de estados del yo
e) Procesos obsesivos: Historia del problema, registro
funcional del proceso obsesivo.
El estudio pormenorizado de cada caso, permitirá deducir el papel
que las obsesiones tienen en cada individuo y extraer conclusiones acerca de los
causas últimas y dinámica de los procesos obsesivos en cada paciente con
trastorno obsesivo-compulsivo, identificar los procesos estructurales y
funcionales característicos del proceso, rasgos de personalidad, y poder
establecer relaciones entre esas variables y el padecimiento de un determinado
tipo de patología obsesiva.
Bibliografía
184 TOC Y DISOCIACIÓN
Clínica Contemporánea
Vol. 1, n.° 3, 2010 - Págs. 183-202
Copyright 2010 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid
ISSN: 1989-9912 - DOI: 10.5093/cc2010v1n3a3
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