PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ

 

MODELO SENSORIOMOTRIZ: TRAUMA Y CUERPO

Componentes importantes de los hechos traumáticos son codificados y procesados a nivel subcortical. El pasado, el presente y el futuro no son diferenciados, y aspectos de la experiencia traumática pasada se confunden con la realidad actual. Los intentos del paciente por recordar o reconocer los

hechos traumáticos pueden precipitar la “rememoración” bajo la forma de sensaciones físicas, reacciones autónomas y movimientos involuntarios.

El terror, el miedo, la indefensión y la desesperación se ven avivados por estas reacciones somáticas. Las distorsiones cognitivas relacionadas con la traumatización parecen confirmarse una y otra vez: “El mundo es peligroso. Jamás estaré a salvo”. El procesamiento eficaz de la información a nivel cognitivo, emocional y sensoriomotriz se ve profundamente dificultado.

Ante el desbordamiento, la desesperación, el autodesprecio y la desregulación autónoma postraumáticas, todos los terapeutas tratan de ayudar a los pacientes a lograr una mayor estabilidad a nivel fisiológico, emocional y funcional. La mayoría de los terapeutas coinciden en que más tarde o más temprano, una vez lograda la estabilidad, la mayoría de los pacientes necesitan afrontar directamente sus experiencias traumáticas con objeto de poder cerrar -zanjar, concluir- la experiencia (Cloitre, Koenen, Cohen y Han, 2002; Gold, 1998).

La mayoría de los enfoques terapéuticos ayudan a los pacientes a encontrar las palabras para describir las terribles experiencias que han sufrido, comprender por qué estas experiencias continúan estando tan penosamente grabadas en su paisaje interior, y desarrollar nuevas acciones mentales y físicas que se adapten a la realidad actual. Al incluir el cuerpo como una vía primaria de acceso en el procesamiento del trauma, los terapeutas pueden trabajar directamente las sensaciones y los movimientos con objeto de influir en los síntomas y favorecer un cambio en las cogniciones, las emociones, los sistemas de creencias y la capacidad de relación de los pacientes (Aposhyan, 2004; Bakal, 1999; Kepner, 1987, 1995; Kurtz, 1990, comunicación personal, 14 de agosto de 2005; Kurtz y Prestera, 1976; Levine, 1997; Ogden y Minton, 2000; Rothschild, 2000).

Las técnicas somáticas con los enfoques cognitivos descendentes tradicionales, permite no sólo aliviar los síntomas y resolver el pasado traumático, sino también ayudar a los pacientes a vivenciar una reorganización del sentido de la propia identidad personal.

Intervenciones descendentes y ascendentes

A medida que los pacientes aprenden a observar, con curiosidad y sin juzgar, sus tendencias de acción habituales según van saliendo a la superficie en el contexto de las sesiones de terapia, se hace posible experimentar con la posibilidad de desarrollar unas tendencias de acción diferentes, más adaptativas. Las técnicas que permiten ayudar a los pacientes a efectuar este cambio requieren una diferenciación y una integración concienzudas de los enfoques terapéuticos descendentes y ascendentes.

De forma característica, las técnicas descendentes mediatizadas corticalmente se sirven de las cogniciones para regular los afectos y las vivencias sensoriomotrices, centrándose en la adscripción de sentido y en la comprensión -understanding-. El punto de partida es la historia, y la formulación de una narrativa coherente es de vital importancia. El sentido lingüístico de la propia identidad se ve fortalecido por este proceso, y la experiencia -la vivencia sensoriomotriz- cambia a través de la comprensión.

 En los enfoques ascendentes, las sensaciones y los movimientos corporales constituyen el punto de partida, y los cambios en la experiencia sensoriomotriz se utilizan para reforzar la propia regulación, el procesamiento mnémico y el desenvolvimiento óptimo en la vida cotidiana. El sentido y la comprensión emergen a raíz de las nuevas experiencias corporales y no a la inversa. A través de las intervenciones ascendentes, el cambio en el sentido somático -no verbal- del yo -self- afecta a su vez al sentido lingüístico -verbal- del yo.

La psicoterapia sensoriomotriz combina estas intervenciones ascendentes, que se ocupan directamente de los movimientos, las vivencias sensoriales y las sensaciones corporales, con los enfoques cognitivos y el diálogo verbal descendentes.

Las intervenciones ascendentes se utilizan para observar y apoyar el procesamiento sensoriomotriz: los pacientes aprenden a rastrear concienzudamente (lo que supone un proceso cognitivo descendente) la interrelación entre las sensaciones físicas, los movimientos y los impulsos (procesos sensoriomotrices) y a advertir sus reacciones internas a los “ensayos experimentales” de nuevas acciones físicas.

La integración de las intervenciones ascendentes y descendentes requiere que el paciente le conceda prioridad a las vivencias sensoriales y motrices, y observe su interrelación con los niveles emocional y cognitivo de procesamiento de la información. Los pacientes aprenden a advertir de qué forma los pensamientos y las emociones afectan al cuerpo, y también de qué forma diferentes sensaciones y movimientos físicos afectan a los niveles superiores de procesamiento de la información. Al utilizar el cuerpo (en lugar de únicamente las cogniciones o las emociones) como una entrada fundamental y una vía de acceso a la exploración de las experiencias traumáticas, se abordan directamente los efectos de la traumatización sobre el cuerpo y sobre el aprendizaje procedimental.

En una sesión, un tema o una “historia” abordados bajo la forma de una conversación corriente constituye la introducción verbal al trabajo por hacer. Mientras el paciente narra la experiencia o expone la cuestión, el terapeuta observa la organización de su experiencia en el momento actual -lenguaje corporal, emociones, pensamientos, movimientos -en busca de posibles “indicadores” (Kurtz, 2004) de tendencias de origen traumático. Esta detenida observación de cómo organiza el paciente su experiencia interna cuando habla de la traumatización pasada o de cuestiones actuales permite guiar la elección respecto de qué elemento en particular de la experiencia actual se debería tomar como la vía de acceso -el punto o puerta de entrada- con vistas

a una exploración más profunda.

Incluso en esta primera fase de una sesión, las tendencias relacionadas con la traumatización son cuestionadas a través de la focalización plenamente consciente en cada uno de los distintos componentes, a través de la ralentización del ritmo y del desplazamiento de la concentración de “hablar acerca de” a observar qué está sucediendo a nivel de la experiencia interna del paciente mientras está hablando. El terapeuta suscita la curiosidad del paciente y su plena conciencia respecto de los distintos elementos constitutivos que componen la experiencia actual en base a interrogarle acerca de los pensamientos, las emociones, la información exteroceptiva (los sentidos), la información interoceptiva (las sensaciones corporales) y los movimientos que van aflorando.

El momento presente

Si bien el hecho de relatar “la historia” ofrece una información crucial acerca del pasado y de la experiencia vital actual del paciente, el tratamiento debe abordar la vivencia en el aquí y ahora del pasado traumático, más que su contenido o su narrativa, con objeto de poder cuestionar y transformar el aprendizaje procedimental.

Dado que las tendencias físicas y mentales asociadas al aprendizaje procedimental se manifiestan en el momento actual, las reacciones emocionales, pensamientos, imágenes, sensaciones y movimientos corporales momentáneos -in-the-moment, realizados en el momento, en el aquí y ahora- relacionados con el trauma, que emergen espontáneamente en la sesión de terapia se convierten en los puntos focales de exploración y de cambio.

Trabajar en el momento requiere una concentración estrecha en “la experiencia sentida -la vivencia subjetiva- respecto de lo que sucede durante el curso de un breve tramo de conciencia”. El centro de interés de las intervenciones terapéuticas se desplaza de la conversación normal sobre el pasado traumático o las dificultades actuales del paciente a lo que está sucediendo al nivel de la conducta y de la experiencia interna del paciente, momento a momento (Chefetz, 2000). Señala Kurtz (1990):

La experiencia actual -presente- del paciente -sensaciones corporales, movimientos, percepciones sensoriales, emociones, cogniciones- constituye un ejemplo vívido de cómo se organizan todas las experiencias, y brinda la oportunidad de estudiar cómo y por qué se organiza la experiencia precisamente de esa forma. Las experiencias -actuales- son una fuente potencial de beneficios -algo que se puede utilizar favorablemente- y estudiarlas es muy diferente de hablar de ellas o de quedarse enganchado -atrapado, estancado- en ellas.

En terapia, cuando tienen lugar incidentes significativos o cuando el paciente describe una experiencia pasada significativa, trabajar en el momento presente les permite al terapeuta y al paciente descubrir en colaboración las tendencias de acción y las reacciones procedimentales que acompañan a dichas narrativas. El “estudio”-self study, por parte del individuo- del momento presente (Kurtz, 1990) conduce a aumentar el conocimiento y la comprensión de las tendencias de acción físicas y mentales, y ampliar el repertorio de opciones a la hora de cambiarlas.

Estimular la exploración: la conciencia plena de la organización

de la experiencia en el momento presente

El sistema responsable de la exploración “impulsa y dinamiza muchas de las complejidades mentales que los seres humanos sienten bajo la forma de sensaciones persistentes de interés. y de, curiosidad…” (Panksepp, 1998, p. 145). La estimulación del sistema de exploración del paciente con objeto de que sienta curiosidad por las tendencias de acción que se manifiestan en el momento presente es esencial para poder llevar a cabo un cambio en las tendencias procedimentales. Por ejemplo, cuando una paciente habla en terapia de su accidente traumático de coche, su terapeuta le sugiere que se interese por la forma como está organizando la experiencia -lo que está pasando por dentro- a nivel de sus pensamientos, emociones, sensaciones y movimientos, cuando se pone a hablar o incluso a pensar acerca del accidente:

El terapeuta y el paciente estudian qué es lo que está pasando, no como una dolencia o algo de lo que haya que deshacerse, sino en un esfuerzo por ayudar al paciente a tomar conciencia de cómo se organiza la experiencia y cómo se podría ampliar la capacidad de vivenciar. La labor en su conjunto -la totalidad del cometido- es más un entretenimiento y un juego que un trabajo -una obligación penosa-, y está motivada por la curiosidad más que por el miedo (Kurtz, 1990, p. 111).

A través de la conciencia plena de la organización de la experiencia en el momento presente, el paciente pasa de estar atrapado en la historia y alterarse por sus reacciones a sentir curiosidad por ellas (Siegel, 2007). La paciente advierte que está hablando del accidente, le viene el pensamiento de Me voy a morir. A continuación, observa que su cuerpo se tensa en respuesta a dicho pensamiento y dice sentirse ligeramente nerviosa. En lugar de revivir la experiencia, como podría haber pasado si el terapeuta no hubiera llamado su atención en dirección a observar la organización de la experiencia en el momento actual, la paciente está aprendiendo a retroceder -distanciarse-, observar e informar de ello. Está descubriendo la diferencia entre “tener” una experiencia y explorar la organización de dicha experiencia aquí y ahora, días, semanas o años después de los hechos.

La observación plenamente consciente de la experiencia en el aquí y ahora modifica el procesamiento de la información. En lugar de desencadenar

el secuestro ascendente de las cogniciones -i.e., el quedar “atrapados” en el nivel sensoriomotriz (fisiológico)- o la escalada de las creencias y las emociones de origen traumático en relación con el peligro inminente, el acto de la exploración plenamente consciente facilita el procesamiento dual. Los pacientes no se quedan atrapados en las creencias o la activación fisiológica relacionadas con el trauma sino que, en su lugar, estudian la evocación de los componentes específicos de la experiencia interna, y en especial de las reacciones corporales.

La activación fisiológica permanece dentro de los límites del margen de tolerancia y las asociaciones con los recuerdos traumáticos comienzan a pasar de ser unas reacciones automáticas y exageradas a ser unas respuestas mediatizadas y observables.

Se ha demostrado que el uso de la conciencia plena modifica el funcionamiento cerebral en un sentido positivo, incrementando la actividad en las áreas del cerebro asociadas a las emociones positivas (Davidson et al., 2003).

La exploración consciente de la experiencia en el aquí y ahora también se cree que activa las funciones ejecutiva y observadora del córtex prefrontal. Con frecuencia, los córtices prefrontales y las funciones cognitivas no logran inhibir las acciones defensivas instintivas suscitadas por el trauma no resuelto (Van der Kolk, 1994) y la capacidad de autoobservación se ve dificultada. La activación del córtex prefrontal les permite a los pacientes mantener una presencia observadora.

La labor del terapeuta consiste en “despertar” los córtices prefrontales a través de la conciencia plena, estimulando la curiosidad característica del sistema de acción responsable de la exploración con objeto de descubrir la organización de la experiencia. La capacidad de mantener la observación de la experiencia interna es lo que podría impedir que los pacientes se vean desbordados por la estimulación de las reacciones traumáticas pasadas y puedan desarrollar una “coherencia mental” (Siegel, 2006)

La conexión social: desarrollar una relación terapéutica colaboradora

La curiosidad, el sello distintivo de la exploración, es vivida como intrínsecamente generadora de conflicto para el niño situado dentro de un entorno desconcertante, engañoso o peligroso (Berlyne, 1960; Bronson, 1972). Por un lado, la curiosidad da origen a la fascinación y la exploración; por otro, cuando la exploración es percibida como algo potencialmente peligroso, la curiosidad puede suscitar miedo y cautela.

Al igual que el cuidador “suficientemente bueno” en la relación con el niño, el terapeuta debe demostrar sensibilidad hacia la necesidad de los pacientes tanto de seguridad como de exploración de la organización interna de su experiencia. Reconociendo las dificultades que aparecen cuando los pacientes se deciden a explorar, el terapeuta les ayuda a permanecer dentro del margen de tolerancia, regulando relacionalmente su ansiedad de manera que puedan mantener la atención en el objetivo de la exploración (Cassidy y Shaver, 1999). En otras palabras, cuando los pacientes prueban a explorar y se sienten perturbados, frustrados o a la defensiva, el terapeuta les ayuda a reducir el desasosiego al tiempo que alentándoles simultáneamente a proseguir cautelosamente con la exploración: “El apoyo receptivo durante la exploración se caracteriza por reconocer la frustración del niño -o del paciente- e insinuar una posible solución que sea apropiada, dado el nivel de desarrollo del niño -del paciente-” (Grossmann et al., 1999, p. 763).

A menudo en terapia, este apoyo receptivo adopta la forma de continuar observando las tendencias defensivas relacionadas con el trauma y estudiar sus efectos sobre los pensamientos, emociones, sensaciones corporales y movimientos del paciente. Los inevitables conflictos entre la curiosidad y el miedo o la frustración se pueden ir resolviendo gradualmente al tiempo que el terapeuta especializado ayuda a mantener la conexión social, sirviéndose del tono de voz, la temporización, la plena conciencia y la modulación de la activación fisiológica, de manera que el paciente pueda desarrollar un margen de tolerancia más amplio. Con cada nueva experiencia de mantener la conexión social -el interés, el contacto- y regular la activación fisiológica ante la presencia de un aumento de la dificultad y de la estimulación -activation-, los pacientes van desarrollando la confianza en que sus descubrimientos internos arrojarán un resultado positivo, lo que a su vez les mueve a seguir explorando su paisaje interior.

A modo de ilustración: después de varios años de tratamiento fructuoso, Jennifer entró en el despacho de su terapeuta y sintió que un estímulo no identificado desencadenaba el subsistema defensivo asociado a la “paralización”. El cuerpo se le puso rígido, bajó la mirada, cruzó los brazos delante del pecho y pensaba que su terapeuta iba a hacerle daño. Tratando de mantener el sistema responsable de la conexión social, su terapeuta (masculino) reconoció empáticamente la vivencia de la paciente, la tranquilizó y le expresó tanto su preocupación como su curiosidad respecto de que ella pensara que él podía hacerle daño. Mientras el sistema defensivo de Jennifer seguía movilizado, el terapeuta la alentó amablemente a activar su sistema de exploración: le preguntó si estaría dispuesta a orientarse en dirección a él y advertir lo que sucedía en su cuerpo. La paciente comenzó lentamente a dirigir su mirada hacia el terapeuta e inmediatamente dijo sentirse más asustada y paralizada. Casi simultáneamente observó que era incapaz de sentir ninguna sensación en su cuerpo. Durante esta exploración, la atención de Jennifer pasó de “tener” la experiencia a observarla.

Su terapeuta manifestó su interés y su sorpresa por la reacción de la paciente, dado que llevaban años trabajando juntos, pero no trató de eludir la cuestión, modelando de esta forma la conducta exploratoria de curiosidad y de interés en lugar del miedo o del enjuiciamiento.

El terapeuta le preguntó a Jennifer si estaría dispuesta a decirle en qué parte de la habitación podría sentarse él que a ella le pareciera “bien”, o a qué distancia respecto de ella a fin de que pudiera sentirse segura. Una vez más, el terapeuta bajó el ritmo, suscitó la plena conciencia y la curiosidad, alentó a Jennifer a averiguar más cosas respecto de la organización de su tendencia defensiva, y estimuló el sistema responsable de la conexión social solicitándole a la paciente que controlara literalmente la distancia entre ellos. Jennifer le pidió al terapeuta que se fuera al otro lado de la habitación, y cuando éste así lo hizo, la paciente advirtió que se tranquilizaba.

A través de la experiencia física de orientarse hacia su terapeuta y en virtud de controlar el grado de distancia física que ella quería que hubiese entre los dos, Jennifer aumentó su capacidad de evaluar la realidad actual: ya no sentía que el terapeuta fuera a hacerle daño. Fue únicamente entonces cuando la paciente pudo identificar el estímulo desencadenante: el suéter que llevaba puesto su terapeuta. El violador de Jennifer vestía un tipo de suéter en particular, similar al que su terapeuta llevaba puesto aquel día, un estímulo condicionado relacionado con la traumatización hacia el que la paciente se había orientado y sobre el que había concentrado toda su atención, desencadenado así su tendencia defensiva.

Cuando sintió que tenía el control sobre la distancia entre su terapeuta y ella, e identificó por qué le había asustado tanto el suéter, Jennifer refirió que podía volver a sentir su cuerpo y por primera vez se dio cuenta de que la tensión física asociada a la paralización era bastante dolorosa. Guiada por su terapeuta, exploró la tensión y al hacerlo, su activación fisiológica volvió a aumentar. La paciente refirió que la tensión y el dolor de la reacción de paralización se relacionaban con el hecho de sentirse incapaz de moverse a fin de protegerse, diciendo que el mero hecho de pensar en el trauma del pasado generaba la paralización. El terapeuta prosiguió ayudándole a explorar estas sensaciones de paralización, preguntándole si la tensión en el cuerpo apuntaba en dirección a alguna acción física que le pareciera “bien”.

Al permanecer consciente de sus sensaciones e impulsos corporales, Jennifer advirtió el impulso físico de querer hacer movimientos circulares amplios con los brazos, definiendo así lo que ella describía como “este es mi espacio: y tú quédate fuera”. El terapeuta la alentó a materializar estos movimientos y advertir de qué forma esta acción física modificaba la organización interna de su experiencia. Jennifer observó una disminución de la tensión y una sensación de satisfacción.

A raíz de esta exploración en el aquí y ahora, la paciente descubrió acciones que podía hacer y que se adaptaban más a la realidad actual. Comprendió que la reacción de paralización era su cuerpo comunicándole que necesitaba definir unos límites personales.

El hecho de realizar y de practicar estos movimientos circulares le ayudó a Jennifer a permanecer tranquila y relajada. Cuanto más trabajaba conscientemente para establecer unos límites personales adecuados, más permanecía la activación fisiológica dentro de los límites del margen de tolerancia y más fiablemente se activaba su sistema de conexión social. Este sistema de acción le ayudaba a desactivar su tendencia habitual a paralizarse ante la percepción de la amenaza

Al igual que otras muchas personas traumatizadas, Jennifer no podía permanecer dentro de los límites de su margen de tolerancia mientras se orientaba en dirección a un elemento disociado perteneciente a una experiencia traumática que no había logrado integrar, en su caso, el suéter. Mientras se concentraba en el suéter, su capacidad de orientarse en dirección a estímulos y percepciones no traumáticas, tales como el apoyo de su terapeuta, se veía notablemente dañada. La paciente no podía ni ampliar su campo de conciencia con objeto de incluir estímulos no traumáticos, ni reducir su intensa concentración en lo que le recordaba el incidente traumático.

Otros pacientes evitan fóbicamente lo que les recuerda el trauma; en estos casos, el hecho de persuadirles para que exploren la opción de “mirar” directamente al estímulo actual les ayuda a tomar conciencia de la diferencia entre la realidad pasada y la realidad actual.

Cuando el subsistema defensivo responsable de la paralización se activó involuntariamente en la terapia, el terapeuta sacó provecho de la oportunidad de estudiar en el aquí y ahora la tendencia de acción fija de la paciente e identificar posibles acciones alternativas. El terapeuta trabajó la activación simultánea del sistema de conexión social, el sistema defensivo y el sistema de exploración, utilizando la curiosidad y la conciencia plena para ayudar a Jennifer a averiguar más cosas sobre la tendencia defensiva y sobre lo que podría mitigar la activación fisiológica asociada. Manteniendo con cuidado la conexión social, facilitó el desplazamiento de la conciencia de la paciente del estímulo externo a la organización interna de la experiencia, declarando explícitamente que el locus de control estaba dentro de Jennifer: la alentó a detener o a cambiar el proceso de atención, como ella deseara.

Esta colaboración y el restablecimiento de su locus interno de control generaron la seguridad que la paciente necesitaba para poder tomar conciencia de su experiencia en el momento presente y experimentar con otras acciones diferentes.

Esta exploración no podría haber tenido lugar sin la colaboración entre la paciente y el terapeuta. Éste incluyó a Jennifer como colaboradora, como reportera observadora de sus experiencias internas, y como coautora a la hora de decidir qué explorar. A continuación, ambos trabajaron juntos, con igual atención y compromiso, a fin de advertir, rastrear, observar, considerar, traducir y experimentar con la tendencia de acción responsable de la paralización. Y finalmente, con igual cuidado y colaboración, paciente y terapeuta trabajaron juntos para descubrir otras acciones más adaptativas. A lo largo de todo este proceso, el terapeuta alentó a Jennifer a decidir conscientemente, en lugar de acceder pasivamente, sobre la respuesta que quería dar al

terapeuta y a sus sugerencias.

Activar el sistema de acción responsable del juego

La exploración y el juego están estrechamente relacionados: el juego puede conducir a nuevos descubrimientos -insights- y aumentar la exploración, y la exploración puede conducir a la jovialidad -playfulness-. Se ha sugerido que la jovialidad y las actividades lúdicas incrementan la capacidad de afrontar los estresores ambientales y favorecen el aprendizaje y la creatividad (Siviy, 1998). También se piensa que la integración de la información se ve fortalecida por las conductas lúdicas (Beckoff y Byers, 1998).

La activación del sistema de acción responsable del juego permite cuestionar útilmente las tendencias impulsadas por la traumatización, y en especial las defensas asociadas a la inmovilización, los esquemas cognitivos asociados a la idea de peligro y/o de indignidad, y las reacciones fóbicas a las sensaciones placenteras y las emociones positivas. El juego suele venir acompañado de “señales lúdicas” específicas -gestos y actitudes no verbales tales

como el aumento del contacto ocular, de la expresividad facial y de la proximidad física espontánea, y la intensificación de la conexión social (Beckoff y Byers, 1998). Ello viene habitualmente indicado bajo la forma de sonrisas, risitas sofocadas, risas abiertas y demás manifestaciones de placer, diversión y contacto social (Panksepp, 1998). Asociado a la complacencia en el sentido de la propia identidad -sense of self, la percepción de sí mismo-, y a la sensación de autonomía y de bienestar, el juego surge de manera espontánea y, se ve inhibido inmediatamente por la amenaza de un peligro y por el miedo. Por tanto, la aparición del sistema responsable del juego indicaría una relativa ausencia de temor y de los subsistemas defensivos.

La práctica de la psicoterapia debe llevar a los pacientes “de un estado de no ser capaces de jugar a un estado de poder jugar” (Winnicott,

2005, p. 50). Sin embargo, los terapeutas pueden tener la impresión de que tienen la obligación de permanecer concentrados exclusivamente en resolver los síntomas y las dificultades que presentan los pacientes. En razón de ello, pueden no reconocer la salud y la vitalidad que podrían salir a la superficie en momentos de jovialidad, humor y placer dentro de la relación terapéutica. La activación del sistema de acción responsable del juego contrarresta la con frecuencia ardua labor del tratamiento de la traumatización e introduce un elemento de humor, animación y resiliencia en un material que de otro modo sería perturbador, fomentando con ello una sensación de bienestar general, aunque sólo sea por unos momentos.

Sin embargo, en el caso de los pacientes que tienen una sensación crónica de peligro inminente, dicha sensación disminuye su responsividad -receptividad, respuesta- a los sistemas de acción de la vida cotidiana y aumenta su orientación hacia los sistemas de acción defensivos.

La activación de la conducta lúdica, al igual que la exploración, requiere poder acceder al sistema de conexión social y a una alianza terapéutica a la manera de una base segura desde la que los pacientes puedan experimentar con comodidad.

Alentar el juego en la terapia ayuda a generar estados de placer y emociones positivas que pueden contribuir a la sanación del paciente (Caldwell, 2003). Incluso relativamente pronto en el transcurso de su labor conjunta, aparecen pequeños momentos de triunfo y de jovialidad entre paciente y terapeuta. Éste reconoce dichos momentos y permite amablemente que se prolonguen. Hacer una pausa con el paciente en estas ocasiones y disfrutar juntos del momento permite que afloren el placer -la satisfacción-, un aumento del contacto y una mayor jovialidad a la manera de poderosos aliados en la labor de renunciar a -abandonar, dejar atrás- las antiguas tendencias de acción relacionadas con el trauma. A través de su capacidad de transmitir una despreocupación apropiada y de ver el elemento de humor en el marco de la vida cotidiana, el terapeuta también promueve la jovialidad dentro del contexto de la terapia.

A modo de ilustración, describiremos la conclusión de una sesión con Cate, cuya hermana fue asesinada cuando la paciente era una adolescente. Al comienzo de la sesión, el objetivo principal de la terapeuta era ayudar a Cate a modular su hiperactivación fisiológica, que se generaba cada vez que hablaba de la experiencia traumática. Sin embargo, después de mantener la activación fisiológica dentro de los límites del margen de tolerancia, lo que permitió procesar eficazmente los recuerdos, afloraron momentos de jovialidad. Mientras la paciente estaba sentada delante de la terapeuta, ambas advirtieron que las piernas de Cate comenzaban a movérsele nerviosamente. La terapeuta juguetonamente reflejó en espejo estos movimientos de las piernas. La paciente se rió y exclamó en un tono de voz sorprendido y alegre: “Me hace gracia ,¡es como estar bailando!". La terapeuta se adaptó al tono alegre de Cate y trató de sacarle más partido a la jovialidad moviendo los brazos y las manos, además de las piernas, en el baile sentados del “me siento bien” que la paciente imitó divertida. A continuación, la terapeuta reflejó y exageró los movimientos de Cate, alentándola a experimentar con diferentes movimientos y frases musicales -fórmulas rítmicas- del “me siento bien”. La paciente concluyó la sesión manifestando que había tenido la experiencia trágica de sentirse “fuera del propio cuerpo” y quería recuperar las cualidades alegres, vivaces y joviales que había perdido a raíz del asesinato de su hermana.

Cambiar las tendencias de orientación

En la psicoterapia sensoriomotriz, a los pacientes traumatizados se les enseña a tomar conciencia de las tendencias de orientación relacionadas

con el trauma y a redirigir su atención lejos del pasado y en dirección al momento presente. El hecho de “desplazar, repetidamente, la atención del paciente hacia las diversas cosas que están teniendo lugar fuera del flujo de la conversación suscita experiencias que son instructivas y emocionalmente significativas” (Kurtz, 2004, p. 40). Redirigir la orientación y la atención de la conversación a la experiencia -las vivencias- en el momento presente,esto es, de la conciencia externa a la conciencia interna y del pasado al presente, activa la exploración y la curiosidad, y los pacientes pueden descubrir cosas acerca de ellos mismos que anteriormente no conocían (Kurtz, 2004).

Cuando los pacientes están hiperactivados o desbordados emocionalmente, el estrechamiento voluntario de su campo de conciencia les permite asimilar una cantidad limitada de información entrante, optimizando de este modo la posibilidad de que pueda tener lugar la integración.

Por ejemplo, cuando una paciente comenzó a hablar de su experiencia traumática, su activación fisiológica aumentó vertiginosamente: el pulso comenzó a acelerársele, se sentía asustada e inquieta y le costaba pensar. Su terapeuta le pidió que dejara de hablar y de pensar en el trauma, que inhibiera las imágenes, los pensamientos y las emociones que estaban aflorando, y en su lugar se orientara hacia sus sensaciones físicas hasta que su activación fisiológica volviera a estar dentro del margen de tolerancia. Con la ayuda de su terapeuta, la paciente se concentró en su cuerpo y describió lo que sentía en las piernas, la sensación física de angustia en el pecho, y los latidos del corazón. Estas vivencias físicas fueron remitiendo gradualmente, y sólo entonces fue alentada a retomar la narrativa. La estrategia de guiar al paciente para que estreche su campo de conciencia y se oriente en dirección a una cantidad de información que pueda manejar, se puede repetir cada vez que un paciente tenga dificultades en procesar el aluvión de estímulos y de reacciones sin asimilar derivados del trauma del pasado.

A la inversa, cuando incluso una pequeña cantidad de conciencia interna amenaza con desbordar, el campo de la conciencia se puede ampliar a fin de incluir fenómenos fuera de la conciencia del paciente que podrían demostrar ser estabilizadores. Por ejemplo, a un paciente que estaba crónicamente angustiado y preocupado por su pulso rápido y sus pensamientos confusos se le pidió que ampliara su campo de conciencia en base a prestar atención a los movimientos que tenían lugar en sus piernas. De niño, su padre le daba grandes palizas y los intentos de huir no habían hecho sino enfurecer más a su padre. Ulteriormente, abandonó la defensa de la huida.

En esta sesión, el paciente comenzó lentamente a tomar conciencia de la posibilidad física de correr y huir cuando se orientó hacia el movimiento de sus piernas. Cuando prestó atención al impulso de correr, que había “perdido” en medio de la sensación crónica de angustia y de inmovilidad que asociaba con el pulso acelerado, advirtió un descenso del pulso en dirección a un ritmo más pausado, más uniforme, lo que le ayudó a sentirse más presente en el aquí y ahora.

La redirección de la orientación y la atención puede ser tan sencilla como pedirles a los pacientes que tomen conciencia de una sensación de “bienestar” o de “seguridad” en el cuerpo, en lugar de concentrarse en el dolor físico o en la aceleración del pulso. O también el terapeuta puede pedirles a los pacientes que prueben a apartar la atención de la activación traumática a nivel corporal y la dirijan hacia pensamientos o imágenes relacionados con sus experiencias positivas y sus puntos fuertes como, por ejemplo, el éxito en su trabajo.

Este cambio suele ser difícil para los pacientes que están habituados a sentirse compelido a volver repetitivamente a los recuerdos somáticos más negativos de sus vivencias traumáticas. Sin embargo, si el terapeuta les guía para que practiquen el sumergirse profundamente en una experiencia somática positiva (i.e., advertir los cambios en la postura, la respiración y el tono muscular que acontecen cuando recuerdan sus puntos fuertes), los pacientes ganarán la capacidad de reorientarse en dirección a sus habilidades. Sentirán que tienen la capacidad de elegir a qué quieren prestar atención y descubrirán que realmente es posible oponer resistencia a las exigencias somáticas del pasado. Por ejemplo, si una paciente asocia la sensación de competencia con sacar pecho y enderezar la columna, el orientarse en dirección a esta vivencia sensoriomotriz puede contribuir a contrarrestar las asociaciones negativas que tenía en relación con su cuerpo, ayudándole a ganar un sentido más definido y convincente de la propia competencia

Esta reorientación no es un intento de evitar ni de minimizar el dolor y el sufrimiento constante de los pacientes. Antes bien, ofrece un medio de ayudarles a observar de primera mano cómo sus tendencias de orientación crónicas en dirección a los recuerdos del pasado reproducen la sensación de peligro y de impotencia relacionadas con el trauma, mientras que el elegir orientarse hacia una sensación de bienestar puede generar una sensación de seguridad y de dominio.

A medida que los pacientes se vuelven capaces de redirigir la atención, con frecuencia los nuevos objetos de la orientación se vuelven más definidos y más vívidos (Perls, Hefferline y Goodman, 1951). En lugar de dirigir la atención una y otra vez al dolor físico y la activación traumática, la sensación de bienestar se vuelve más prominente en la conciencia del paciente.

Este ejercicio de reorientación hacia un estímulo positivo puede sorprender y convencer a los pacientes de que no están prisioneros indefinidamente en un mundo interno de reviviscencias traumáticas crónicas, y que tienen más posibilidades y más control del que se habían imaginado. Estos ejercicios de reorientación han de practicarse una y otra vez para poder dominarlos.

A la inversa, hacer que los pacientes se orienten en dirección al mismo estímulo al que se han quedado fijados, les ayuda a prestar atención consciente y directamente a los recuerdos del trauma del pasado. Esto les brinda la oportunidad de que las reacciones al estímulo relacionado con el trauma pasen de ser involuntarias y reflejas a forma parte de la conciencia y la asimilación reflexivas. Con ello, la sensación de control y eficacia por parte del paciente suele verse reforzada, mientras que la mera orientación hacia estímulos nuevos, neutros o incluso placenteros puede que no lo logre (Ford, comunicación personal, 12 de agosto de 2005). Por ejemplo, Jason, que se había quedado traumatizado a raíz de un accidente de coche, evitaba conducir porque sentía miedo cada vez que se ponía al volante.

En terapia, aprendió a orientarse directamente hacia el estímulo relacionado con el trauma: conducir por la carretera. Su terapeuta le pidió que se concentrara simultáneamente en sus sensaciones corporales actuales. Finalmente, a medida que Jason practicaba el imaginarse conduciendo al tiempo que prestando atención a las sensaciones corporales, el miedo disminuyó. Entonces practicó el orientarse en dirección a sus sensaciones corporales cuando condecía de verdad, hasta que finalmente sintió una sensación de confianza y de destreza incluso estando al volante de su coche.

Perls et al. observaron que cuando la atención se dirige a un objeto, en este caso, las sensaciones corporales, éste “se ilumina en su condición de figura y el fondo se oscurece; el objeto se vuelve simultáneamente más unitario, pero también más detallado. Mientras se advierten cada vez más detalles y se analizan uno por uno, al mismo tiempo éstos se organizan, integran, más en torno a sus relaciones recíprocas” (1951, p. 63). Al redirigir la respuesta de orientación, el estímulo -como, por ejemplo, conducir por la carretera- deja de suscitar la reacción condicionada de miedo. Afloran una reacción diferente y un nuevo significado otorgado al estímulo: en este caso, una sensación de capacidad y de confianza dentro del marco de una situación anteriormente traumática.

Una breve introducción a la transferencia y

la contratransferencia somática

La labor de la psicoterapia sensoriomotriz, al igual que de todas las psicoterapias, se ve tanto facilitada como dificultada por la relación transferencial que se establece entre el terapeuta y el paciente (Pearlman y Saakvitne, 1995). El comprender la complejidad de estas poderosas fuerzas cuando se aplican las estrategias somáticas es tan necesario como en cualquier otra intervención terapéutica. A medida que se establece una conexión con el terapeuta, la relación terapéutica le ofrece al paciente la oportunidad de vivenciar un apego seguro en el aquí y ahora, pero también saca a relucir unas tendencias transferenciales asociadas a las relaciones de apego procedentes del pasado (Sable, 2000). Determinadas por la experiencia de la traumatización y la traición interpersonal, las relaciones transferenciales postraumáticas pueden ser excepcionalmente intensas y volátiles. En respuesta al

terapeuta, los pacientes sienten miedo, rabia, desconfianza y suspicacia, además de esperanza, vulnerabilidad y añoranza, y se muestran agudamente receptivos a las señales sutiles de desinterés o de interés, de compasión o de enjuiciamiento, de abandono o de constancia (Herman,1992; Pearlman y Saakvitne, 1995)

Un ejemplo de transferencia difícil: una paciente traumatizada que estaba en terapia de pareja comenzó a sentir que su terapeuta y su padre eran similares. Su padre la había maltratado y desatendido, y con frecuencia la comparaba con su hermana, a la que prefería y trataba bien. La paciente sentía una mezcla de miedo, rabia y frustración, y afirmaba que el terapeuta la estaba rebajando y aliándose con su marido. Llegados a este punto, el terapeuta tomó sus declaraciones en sentido literal y primeramente exploró todas las formas mediante las cuales la paciente se había podido sentir ofendida durante la sesión. Después de una exploración concienzuda, el terapeuta comprendió la acusación de la paciente y concedió que había dicho algunas cosas que se podía interpretar que estaban sesgadas. Después de esta declaración, que validaba y de algún modo satisfacía los sentimientos de la paciente, el terapeuta añadió:

“En el tratamiento del trauma, cuando afloran las emociones o cuando nos sentimos alterados dentro de una relación, también puede ser útil explorar la posibilidad de que nuestras antiguas relaciones puedan estar reproduciéndose nuevamente dentro del marco de la dinámica de la relación actual. Pasemos a explorar los estados corporales específicos que se han visto suscitados en tu caso y mantengámonos abiertos a la posibilidad de que estos estados puedan tener varios estratos. Puede que descubramos que las sensaciones y reacciones corporales suscitadas por la dinámica actual que se está dando aquí en esta habitación entre tu marido, tú y yo, se relacionan igualmente con el maltrato que sufriste en tu casa y que te incluyó a tus padres y a ti”.

Con esto, el terapeuta hizo que la paciente considerase y revisara la vivencia somática que acompañaba a la dinámica existente entre los tres, y que habían estado explorando sólo cognitivamente. El terapeuta le pidió a la paciente que prestara atención a su cuerpo cuando tomaba conciencia de la presencia, a su derecha, de su marido (por el que se sentía excluida y minusvalorada) y del terapeuta (que le había “dado la impresión” de que sentía preferencia por su marido). La paciente sintió aflorar su estado corporal como una mezcla de tensión, aumento de la activación fisiológica y una sensación de “sentirse perdida”, todo ello combinado con miedo y ansiedad. La paciente reconoció que estaba volviendo a sentirse fracasada como antaño en relación con el maltrato y el abandono emocional de su padre, que tenía idealizada y prefería a su hermana.

Con la ayuda de este descubrimiento -insight-, el terapeuta ayudó a la paciente a diferenciarle más claramente de su padre ofensivo con la ayuda de una almohada que representaba a su padre. En la exploración subsiguiente, la paciente fue alentada a coger una cuerda y colocarla formando un círculo alrededor de ella con objeto de señalar sus límites, y a continuación escribir tres notas distintas en tres hojas de papel, una dirigida a su padre, otra dirigida a su terapeuta y otra dirigida a su marido. La paciente escribió en un papel: “No te acerques” y “Entra en mi espacio solamente con mi permiso”, colocándolo delante de su padre (la almohada). La paciente escribió en otro papel: “Escucha también mi versión” y lo colocó delante de su terapeuta. En el papel dirigido a su marido escribió: “Por favor, tómate en serio lo que siento”. A través de esta exploración la paciente se aclaró respecto de qué elemento de su pasado se había visto estimulado, y también respecto de qué necesidades específicas tenía ella en relación con cada una de las personas implicadas tanto en su pasado como en la situación actual.

El término transferencia alude al fenómeno de la asociación y la predicción inconscientes: las características más sobresalientes del terapeuta o de la relación terapéutica evocan redes asociativas cognitivas, emocionales y sensoriomotrices vinculadas a relaciones históricas emocionalmente significativas. El tratamiento se ve afectado por las reacciones transferenciales negativas que se pueden manifestar bajo la forma de hiperactivación o hipoactivación autónoma, tensión física excesiva, rebeldía, suspicacia, rabia, miedo, sumisión y evitación, El tratamiento se ve afectado igualmente por las manifestaciones positivas de la transferencia, tales como los sentimientos de idealización, la búsqueda de proximidad excesiva con el terapeuta, confianza ciega y conformidad sumisa.

Los conflictos infantiles no resueltos del paciente en diferentes fases del desarrollo afectan a la transferencia de diferentes formas:

·         problemas muy antiguos relacionados con la desatención grave pueden derivar en una reacción transferencial positiva que incluye la visión del terapeuta como una figura nutricia;

·         problemas adolescentes pueden evocar un “encaprichamiento”, un enamoramiento adolescente transitorio hacia el terapeuta (Hunter y Struve,1998), que se manifiesta bajo la forma de conductas de cortejo y galanteo características del sistema de acción de la sexualidad

Además, la experiencia del trauma interpersonal deja como legado transferencial tanto el deseo de salvación como la convicción de la traición (Davies y Frawley, 1994; Herman, 1992). El paciente puede vivir al terapeuta como el agresor o el salvador, o reaccionar a la neutralidad del terapeuta como si el terapeuta fuera un espectador indiferente.

Estas reacciones deben tratarse como síntomas de experiencias de desatención grave y/o traumatización y tomarse en serio (Maldonado y Spiegel, 2002; Spiegel, 2003).

De forma característica, el lenguaje corporal del paciente suele transmitir estas cuestiones conflictivas mucho antes de que el paciente pueda expresar, verbalizar, los pensamientos o los sentimientos no formulados ni diferenciados (Krueger, 2002). Las tendencias a nivel de movimientos, tensión o gestos suelen ser los primeros indicadores de los fenómenos transferenciales. El deseo de ser salvado, por ejemplo, puede manifestarse bajo la forma de una organización, disposición, somática infantil: la cabeza ladeada, la orientación hacia abajo en una actitud de indefensión, o mirando hacia “arriba”, alzando la vista, al terapeuta con idealización.

El terapeuta rastrea los signos, a menudo sutiles, de los subsistemas defensivos indicativos de la transferencia:

·         sumisión (bajar la vista, aquiescencia y conformidad, flacidez en la musculatura),

·         paralización (tensión general, inmovilidad),

·         huida (echarse hacia atrás) o

·         ataque (tensar los brazos y los hombros).

A medida que progresa el tratamiento, los esfuerzos del paciente por rastrear, comprender, identificar y expresar las emociones suelen derivar en la manifestación de estados afectivos de temor, vulnerabilidad, inseguridad o rabia hacia el terapeuta, lo que refleja la convicción interna del paciente de que la vivencia emocional está asociada a la amenaza.

Habría que analizar tanto las tendencias somáticas como la dinámica relacional implicadas, ayudando al paciente a diferenciar la relación terapéutica actual de las relaciones pasadas, a fin de prevenir la reescenificación traumática patológica y la transferencia traumática inabordable. Por ejemplo, la rabia y la desconfianza hacia el terapeuta pueden indicar la activación de reacciones defensivas movilizadoras activas, perdidas o truncadas, que a continuación se pueden trabajar somáticamente, en lugar de interpretarse como mera transferencia hacia el terapeuta. Al mismo tiempo que observa estos fenómenos, el terapeuta debería evitar minimizar la fuerza de los sentimientos del paciente hacia él, lo que también requiere atención.

Los problemas evolutivos no resueltos también se ven estimulados de forma natural e inconsciente dentro del contexto de la transferencia.

Con frecuencia, “las transferencias de la propia identidad corporal temprana corresponden a los recuerdos somáticos y sensoriales ya sea del contacto físico con la madre, o de la necesidad de contacto sensorial y la receptividad que estuvieron ausentes. Estas vivencias sensoriales y somáticas incipientes relacionadas con las primeras experiencias de apego… se activan bajo la forma de la vivencia transferencial del paciente, además de, la memoria procedimental respecto de lo que sucedió o no sucedió originalmente” (Krueger, 2002, p.181). Esta dinámica se puede manifestar a través de actitudes infantiles, ilusiones de ser cogido en brazos 􀀻held, abrazado􀀽 o ansias de intimidad 􀀻closeness, contacto físico􀀽, tales como “fantasías y sensaciones de poder acceder al cuerpo 􀀻del terapeuta􀀽 y de entremezclar los cuerpos de una forma sensual, no sexual en esencia, a veces bajo la forma de la exigencia de una respuesta física por parte del 􀀻terapeuta” (Krueger, 2002, pp. 181-182).

En consonancia con la mayoría de los enfoques, el psicoterapeuta sensoriomotriz trata de hacer consciente la transferencia inconsciente.

El tratamiento se concentra tanto en trabajar la transferencia dentro del contexto de la relación, como en explorar y clarificar las tendencias cognitivas, emocionales y somáticas en el aquí y ahora asociadas a la transferencia.

Se fomenta la capacidad del paciente para la madurez, la autonomía y el locus interno de control, al tiempo que permitiendo simultáneamente el desarrollo de una dependencia apropiada hacia el terapeuta (Steele et al., 2001).

Por ejemplo, cuando la terapeuta se inclinó hacia adelante en la silla, el paciente, Jim, retro cedió físicamente 􀀻se echó para atrás􀀽. A continuación, se procedió a verbalizar y analizar esta dinámica: ¿Y si la terapeuta ajustara la proximidad retrocediendo ligeramente? (El paciente se tranquilizaba y respiraba

hondo). ¿Y si la terapeuta volviera a inclinarse hacia adelante? (Jim volvía a echarse hacia atrás, su cuerpo se ponía rígido y su respiración se volvía más superficial). Sintiendo curiosidad por la forma en que el paciente estaba interpretando inconscientemente su acción 􀀍el “mensaje” comunicado a Jim cada vez que ella se inclinaba hacia adelante 􀀍 la terapeuta repitió lentamente la acción y le pidió al paciente que advirtiera qué era lo que le transmitía a nivel no verbal esta acción y que hacía que se echara para atrás. La terapeuta dijo: “¿Cómo traducirías este movimiento en palabras? Si mi gesto de inclinarme hacia adelante pudiera hablar, ¿qué diría?”. Jim contestó inmediatamente:

“El hecho de inclinarse hacia adelante significa que usted quiere algo de mí”. Esta exploración sacó a la luz la transferencia del paciente: su madre había abusado sexualmente de él a lo largo de toda su niñez, y la creencia de Jim era que la terapeuta, al igual que su madre, también podría querer algo de él. A continuación, paciente y terapeuta prosiguieron analizando esta cuestión, trabajando la forma en que su cuerpo acogía esta reacción, y procesando los recuerdos y las emociones que iban aflorando. A medida que Jim fue pudiendo separar el pasado del presente, también pudo permanecer relajado cuando la terapeuta se inclinaba hacia adelante.

Las reacciones contratransferenciales suelen considerarse como un valioso instrumento para el terapeuta de cara a comprender al paciente. “No es posible ni tampoco preferible erradicar las reacciones personales hacia un paciente. Nadie puede ser de ayuda para un paciente respecto del cual no siente ninguna emoción en absoluto, y la represión de tales emociones únicamente sirve para generar puntos ciegos” (Kudler, Blank y Krupnick, 2001, p. 179).

Escuchar el dolor, la rabia, el miedo de un paciente puede suscitar ya no sólo empatía sino también vivencias similares de sufrimiento en el terapeuta, y puede activar los problemas traumáticos no resueltos del propio terapeuta (Figley, 1995).De no ser analizadas, estas reacciones pueden afectar al tratamiento y enturbiarlo, conduciendo a distorsiones o interrupciones de la terapia. Por ejemplo, si el hecho de que la terapeuta se inclinara hacia adelante fuera un intento inconsciente de “maternizar” la relación con Jim, esta acción física sería un reflejo de la contratransferencia y requeriría un reconocimiento y una consideración concienzuda por parte de la terapeuta. De no ser analizada, sin lugar a dudas tendría un efecto adverso sobre la terapia.

Se recomienda encarecidamente que los terapeutas permanezcan atentos a sus propias reacciones somáticas que podrían indicar posibles tendencias contratransferenciales, las cuales se pueden manifestar bajo la forma de “cambios asociados a estados de somnolencia, activación 􀀻excitación, emoción 􀀽, inquietud, aburrimiento, o deseos de coger 􀀻en brazos􀀽, sacudir 􀀻estrechar efusivamente􀀽, acunar, y demás acciones dirigidas hacia el paciente” (Krueger, 2002, p. 186).

La contratransferencia somática es particularmente complicada cuando los terapeutas se suman a sus pacientes, o se “acoplan” a ellos 􀀻match, se ponen al mismo nivel􀀽, imitando inconscientemente su postura física y sus movimientos. Si el reflejo especular se lleva a cabo sin un conocimiento consciente, el terapeuta puede “asumir” 􀀻take on, en el sentido de hacer suya, apropiarse de􀀽 la tensión, la activación fisiológica, los movimientos y la postura del paciente sin darse cuenta, lo que a su vez afecta a los niveles cognitivo y emocional de procesamiento.

Por otro lado, el reflejo deliberado le puede brindar al terapeuta una valiosa información acerca de las tendencias físicas del paciente y ayudarle al paciente a sentir una buena relación 􀀻rapport􀀽 empática con el terapeuta.

La transferencia y la contratransferencia entre Peter y su terapeuta ilustran cómo trabajar a nivel somático esta compleja dinámica. Peter, un joven que se describió como una persona “genéticamente predispuesta al fracaso” vino a tratamiento después de volver a perder a otra novia a la que se sentía profundamente apegado. A pesar de sus remordimientos y de su autodesprecio después de la ruptura, Peter seguía creyendo que la quería. Deseaba apasionadamente que ella no le hubiese dejado y persistía en tratar de hacer que volviera con él. Peter era un hijo único al que con frecuencia habían dejado a su aire 􀀻abandonado a sus propias fuerzas􀀽. Sus primeros recuerdos de su entorno doméstico eran los de una madre deprimida a la que ingresaron en el hospital psiquiátrico en varias ocasiones por lo que parecían ser los rasgos psicóticos de una enfermedad depresiva crónica. Su padre era

un hombre muy activo que siempre estaba trabajando.

La psicoterapia tradicional no había tenido éxito y Peter inició la psicoterapia sensoriomotriz con escepticismo. Pero cuando conoció a su joven terapeuta femenino se sintió más esperanzado, teniendo repentinamente la sensación de que las cosas podrían ir mejor de lo que se había imaginado. Poco después de iniciar el tratamiento, afloraron una serie de problemas transferenciales y contratransferenciales importantes.

La terapeuta comprobó que le disgustaba la conducta de Peter y que, por extensión, tenía una opinión desfavorable de él y se ponía tensa ante su presencia. Pero la disposición de Peter a trabajar 􀀍y de hecho su desesperación al comienzo de la terapia􀀍 la movió a querer ayudarle terapéuticamente. La terapeuta buscó supervisión intentando comprender la fuerza de su reacción ante el paciente y analizó algunas cuestiones de su pasado que podrían estar contribuyendo al desarrollo de su contratransferencia. Descubrió que su tendencia a tensar el cuerpo y alejarse físicamente de Peter era idéntica a una

característica que había desarrollado de niña en respuesta a su propia madre necesitada, que esperaba que su hija cuidara de ella. Estos descubrimientos

le dieron la información que necesitaba para comprender su contratransferencia en lugar de entregarse ciegamente a su reacción. Cuando el paciente vino a su sesión de terapia, la terapeuta se recordó a sí misma que su madre y Peter no eran la misma persona y conscientemente se refrenó de las acciones físicas de tensarse y retraerse; en su lugar, respiró profundamente y se inclinó ligeramente hacia adelante, relajando su cuerpo.

A medida que la terapia fue progresando, se desarrollaron sentimientos transferenciales positivos en Peter. Se hicieron evidentes sentimientos de amor, emoción y deseo sexual, y su terapeuta advirtió el aumento de la conducta de galanteo en la postura corporal abierta, los brazos estirados a lo largo del sofá, la cabeza inclinada hacia un lado, manteniendo el contacto ocular más tiempo del habitual, y demás conductas seductoras. La terapeuta, con tacto, llevó estas conductas a la conciencia del paciente, y éste reconoció su atracción hacia ella.

Dentro del marco de una buena alianza terapéutica donde la seguridad, los límites claros y el apoyo eran preponderantes, los sentimientos de Peter fueron validados y aceptados como algo positivo, al tiempo que la terapeuta establecía unos límites profesionales claros y le recordaba/garantizaba que sus sentimientos no se verían materializados 􀀻acted upon􀀽 (Davies y Frawley, 1994).

En lugar de ofrecer interpretaciones terapéuticas tradicionales de las reacciones transferenciales de Peter, la terapeuta le preguntó si estaría dispuesto a explorar su actitud física. El paciente se mostró de acuerdo, y la terapeuta le pidió que tomara conciencia de la postura corporal abierta y de la inclinación de la cabeza, tratando de advertir conscientemente qué sucedía dentro de él. Cuando así lo hizo, Peter se sintió triste, hablando del recuerdo de la ausencia de su padre y de su deseo (del paciente) de niño de estar junto a su madre y de ayudar a su madre, a la que adoraba. Se acordaba de tratar de animarla llevándole regalos y entreteniéndola, tratando de ocupar el lugar de su padre.

 Su conducta de galanteo en una situación en la que su amor y su ayuda no fueron correspondidos era similar dentro de las sesiones de terapia al recuerdo de su niñez. Peter se dio cuenta espontáneamente de que la atracción hacia su terapeuta era una reminiscencia de la relación con su madre. Esta conciencia marcó un punto de partida con vistas a explorar sus sentimientos infantiles de futilidad durante la niñez, que todavía le estaban afectando hasta el día de hoy y se veían reflejados en sus tendencias somáticas y su persistencia en las relaciones insatisfactorias y sin porvenir 􀀻dead-end, sin salida􀀽.

La contratransferencia del terapeuta habitualmente suele estar interrelacionada 􀀻interactuar, combinarse complementariamente􀀽 con la transferencia del paciente. Si aparece una transferencia negativa, el terapeuta puede sentirse inmovilizado por el miedo al enfado o al conflicto. La transferencia positiva puede desencadenar la necesidad por parte del terapeuta de demostrar competencia, omnisciencia o capacidad de salvar al paciente. Las “escenificaciones” 􀀻enactments􀀽 de la dinámica transferencial/contratransferencial pueden brindar la oportunidad de que el paciente y el terapeuta emprendan una relación auténtica en la que se puedan abordar las dificultades interpersonales;

Pero las reacciones tanto transferenciales como contratransferenciales suelen ocurrir al margen de la conciencia. Si la contratransferencia y sus tendencias somáticas evolucionan sin ser reconocidas, el terapeuta corre el riesgo de actuar dichas tendencias. Es de la responsabilidad del terapeuta ocuparse de la contratransferencia a través del autoconocimiento y la supervisión, de manera que pueda ser una ventaja en lugar de un lastre en la terapia. Las reacciones transferenciales también son esperables y deseables; las tendencias de acción físicas y mentales que las acompañan ofrecen la oportunidad de una mayor conciencia respecto de esta dinámica, además de una experiencia correctora, emocional y evolutiva, para el paciente.

La capacidad de integración y el cuerpo

En lugar de definir la traumatización en términos de la magnitud del acontecimiento precipitante, Janet la define como un defecto en la capacidad de integración (1889). Sin la adecuada capacidad de integración, los pacientes no pueden mantener una activación fisiológica regulada, resolver sus recuerdos o llevar unas vidas provechosas y satisfactorias.

En razón de ello, el objetivo primordial del tratamiento consiste en ampliar la capacidad de integración del paciente. Las posturas, los movimientos y los gestos pueden servir ya sea para reforzar o para menoscabar la capacidad de integración.

La capacidad de integración requiere diferenciar y vincular los distintos componentes de la experiencia interna y de los hechos externos con objeto de poder crear asociaciones significativas entre ellos (Van der Hart et al., 2006). A medida que nos volvemos conscientes de la experiencia interna y la relacionamos con los datos 􀀻estímulos􀀽 sensoriales externos, iniciamos el proceso de dotar de sentido al entorno y hacerlo nuestro 􀀻desentrañar la relación o la correspondencia que guarda con nosotros􀀽. Si nuestras interpretaciones y explicaciones son relativamente exactas 􀀻objetivas􀀽, ello se traducirá en unas acciones adaptativas. Esta exactitud 􀀻objetividad􀀽 requiere la capacidad de reconocer nuestra experiencia interna: nuestros pensamientos, emociones, imágenes internas, sensaciones corporales y movimientos.

Janet (1903) denomina “personificación” a la capacidad de diferenciar la propia experiencia 􀀍sensaciones corporales, movimientos, pensamientos y emociones􀀍 de la experiencia de los demás. De forma similar, Schnarch (1991) denomina “diferenciación” a la capacidad de distinguir la propia experiencia interna de la experiencia interna de los demás. Esta capacidad facilita el mantenimiento de un locus interno de control sobre nuestro cuerpo, nuestras emociones y nuestros pensamientos.

En terapia, la organización corporal se utiliza para alentar la capacidad de personificación y diferenciación. Por ejemplo, Bill se casó con una mujer que se deprimía periódicamente. Cuando su mujer tenía un episodio depresivo, el cuerpo de Bill se encorvaba, su respiración se volvía superficial, y andaba despacio y con dificultad. Sin darse cuenta, imitaba las tendencias físicas de su mujer, y en consecuencia también se sentía deprimido. Su capacidad de integración se veía disminuida por su dificultad en diferenciar su postura y sus movimientos de los de su mujer. A medida que aprendió a tomar conciencia de esta tendencia y volver a su “propia” organización física asociada a la columna enderezada y la respiración más profunda, mejoró su capacidad de integración junto con la capacidad de responder adaptativamente dentro del marco de su relación matrimonial.

Además de la capacidad de diferenciación, una adecuada capacidad de integración requiere:

1) separar la realidad actual, interna y externa, de las experiencias del pasado y

2) predecir correctamente 􀀀el efecto de la experiencia interna y de los hechos externos sobre el futuro (Janet, 1928; Van der Hart y Steele, 1997).

Por ejemplo, la paciente que tiene síntomas de pánico cuando suben hombres en un ascensor junto con ella, debe aprender a discriminar su experiencia

interna (aceleración del pulso, respiración entrecortada, sensación de miedo) de la realidad externa actual (estos hombres son sus compañeros de trabajo, apreciados y bien conocidos por ella; hay otras personas en el ascensor; ella puede quejarse si alguien se le acerca de manera importuna).

Janet (1928) denomina “presentificación” a esta capacidad, definiéndola como la capacidad de ser consciente del momento presente, al tiempo que advirtiendo su relación con el pasado y sus posibles implicaciones o consecuencias para el futuro.

La presentificación facilita una sensación de continuidad a lo largo del tiempo y contribuye al desarrollo de un sentido estable de la propia identidad (Van der Hart et al., 2006). La capacidad de estar presente en el aquí y ahora incluye ser consciente de qué posturas y movimientos son apropiados dentro del contexto actual y cuáles reflejan unas tendencias somáticas desadaptativas programadas 􀀻determinadas􀀽 por el pasado.

Por ejemplo, cuando se le hizo a Megan algunas observaciones negativas de manera constructiva, la paciente se encogió instintivamente sin darse cuenta de que esta conducta era producto de los abusos que había sufrido durante su niñez. Megan dijo haber interpretado el incidente como un ataque agresivo, aunque sabía intelectualmente que este no era el caso. Su capacidad de integración se vio socavada dado que su actitud corporal encogida hacía que fuera incapaz de interpretar ni de reaccionar adecuadamente al momento presente, por mucho que se “dijera” a sí misma que no corría ningún peligro.

Para poder superar esta mezcla distorsionada y subjetiva entre el pasado y el presente, Megan tenía que aprender a desplazar su orientación del estímulo relacionado con el trauma (que le hicieran observaciones correctivas) y dirigirla en dirección a su experiencia sensoriomotriz, y en lugar de encogerse y avergonzarse, practicar literalmente el “mantenerse derecha” ante las críticas.

La capacidad de integración requiere, pues, la síntesis de los distintos componentes en los tres niveles de procesamiento de la información 􀀍las cogniciones, las emociones, las percepciones sensoriales, las sensaciones y los movimientos corporales, y el sentido de la propia identidad (Steele et al., en prensa).

En el caso de Megan, sus movimientos y sensaciones corporales y sus cogniciones no eran congruentes. Aunque “sabía” que no corría ningún peligro, su cuerpo le decía que sí. Si los hábitos sensoriomotrices están firmemente arraigados, puede que las interpretaciones cognitivas objetivas no ejerzan demasiada influencia a la hora de modificar la organización corporal y las reacciones asociadas a la activación fisiológica. En lugar de ello, puede que las personas traumatizadas vivan más la realidad del cuerpo que la realidad de la mente.

Para lograr la máxima eficacia, la psicoterapia sensoriomotriz trabaja a nivel tanto cognitivo como sensoriomotriz.

En el caso de Megan, un enfoque puramente cognitivo podría alentar algún cambio en su capacidad de integración, pero el cambio sería únicamente momentáneo y transitorio, si la reacción de encogerse se reactivara cada vez que le hicieran alguna observación correctiva en el trabajo. Su actitud de encogerse también tendría un efecto negativo sobre la imagen de sí misma y su capacidad de percibir objetivamente las diferencias de poder en las relaciones actuales como algo distinto de las diferencias de poder que se dieron en las relaciones traumáticas del pasado. Pero si le animan a acordarse de “mantenerse derecha” ante las críticas, su cuerpo y su pensamientos serán congruentes entre sí 􀀻mutuamente􀀽 y con respecto a la realidad actual.

El resultado final de la terapia se traduce en un nivel más elevado de capacidad de integración: la “consciencia” 􀀻realization, en el sentido de tomar conciencia, darse cuenta, comprender claramente􀀽 (Janet, 1935b; Van der Hart, Steele, Boon y Brown, 1993).

Las dos acciones solapadas de la presentificación y la personificación estarían incluidas en la consciencia. Cuando los pacientes logran tomar conciencia, aceptan que el trauma es algo que les ocurrió a ellos en el pasado; esta perspectiva les permite responder adaptativamente a las dificultades de la vida actual (Van der Hart et al., 2006).

Según la mayoría de los autores, la consciencia requiere expresar con palabras la experiencia traumática (Van der Hart et al., 1993). Pero cuando la persona no recuerda lo que sucedió, la consciencia se refleja en un cuerpo que deja de estar dominado por los subsistemas defensivos asociados al ataque, la huida, la paralización o la sumisión. En su lugar, la persona desarrolla otras tendencias físicas apropiadas a la realidad actual. La consciencia incluye la reorganización de las viejas tendencias y el desarrollo de nuevas acciones cognitivas, emocionales y físicas que respalden 􀀻refuercen􀀽 unas acciones más adaptativas ante la activación de los distintos sistemas de acción (Janet, 1898).

El tratamiento por fases

El modelo de tratamiento por fases fue formulado por primera vez por Janet en el año 1898 y aparece sistemáticamente recomendado en diversas directrices sobre el tratamiento de la traumatización (Brown y From, 1986; Brown, Scheflin y Hammond, 1998; Cardeña, Van der Hart y Spiegel, 2000; Chu, 2005; Cloitre et al., 2002; Courtois, 1988 1991; Herman, 1992; Nacional Collaborating Centre for Mental Health, 2005; Steele et al., 2005; Van der Kolk, McFarlane et al., 1996).

La psicoterapia sensoriomotriz se adhiere a las directrices del tratamiento por fases, y las intervenciones se evalúan en términos de los objetivos

terapéuticos de cada una de las fases. Este modelo de tratamiento tiene tres fases, cada una de ellas con sus correspondientes objetivos, sus intervenciones o estrategias, y sus requisitos respecto del desarrollo de determinadas habilidades.

Fases (Janet, 1998):

·         Primera fase

Reducción de síntomas y la estabilización

·         Segunda fase

Tratamiento de los recuerdos traumáticos

·         Tercera fase

Integración de la personalidad y la rehabilitación.

Si bien las tres fases se formulan secuencialmente, en su aplicación clínica tienden a evolucionar en espiral (Brown et al., 1998; Courtois, 1999; Herman, 1992; Janet, 1898, citado en Van der Kolk y Van der Hart, 1989; Steele y Van der Hart, 2001; Steele et al., 2005; Van der Kolk y Van der Hart, 1989). Por ejemplo, los pacientes que se han estabilizado en la fase 1 del tratamiento suelen desestabilizarse durante la difícil tarea de abordar los recuerdos traumáticos e la fase 2, necesitando volver a las intervenciones de la fase 1.

La traumatización deja tras de sí unas tendencias de acción que fueron adaptativas dentro del contexto original:

·         una activación fisiológica autónoma profundamente desregulada,

·         un estilo somático de tensión y derrumbe, hundimiento,

·         una tolerancia limitada a los afectos, y

·         multitud de recuerdos no verbales con frecuencia subjetivamente desconectados de los hechos que los generaron.

En la fase inicial del tratamiento, la concentración en reducir los síntomas y lograr la estabilización requiere prestar atención a los remanentes traumáticos sensoriomotrices, afectivos y cognitivos desregulados con el objetivo de estabilizar al paciente. Si bien el paciente y/o el terapeuta pueden querer 􀀻estar deseosos por􀀽concentrarse en el recuerdo de los hechos o la elaboración de una narrativa, esta labor es dejada de lado hasta el momento en que el paciente haya desarrollado un margen de tolerancia lo suficientemente amplio como para poder entrar en contacto con dichos recuerdos sin por ello generar una mayor desregulación, descompensación o disociación. Las estrategias terapéuticas estarían encaminadas a restablecer la capacidad de regulación y corregir o cuestionar las tendencias de acción de origen traumático que desestabilicen al paciente. El aumento de la capacidad de regulación por parte del paciente permite progresar a la siguiente fase del tratamiento: trabajar los recuerdos traumáticos.

La labor de la fase 2 se centra no tanto en recuperar los recuerdos traumáticos cuanto en superar la evitación fóbica de los mismos (Van der Kolk y Van der Hart, 1989) y abordar las tendencias de acción truncadas o inacabadas que quedaron en estado incipiente dentro del marco de la experiencia traumática original; el objetivo de esta fase es alcanzar a tomar conciencia de los recuerdos traumáticos e integrarlos (Van der Hart et al., 2006; Van der Hart et al., 1993).

El terapeuta y el paciente hacen uso de las habilidades de la fase 1 que fomentan el dominio de la activación fisiológica desregulada, con objeto de poder

abordar los recuerdos traumáticos dentro del margen de tolerancia:

revivir de una forma plenamente consciente la activación traumática, los impulsos motrices, las sacudidas, los temblores, o el entumecimiento, e identificar acciones fortalecedoras incipientes y llevarlas a la práctica. La transformación de las tendencias de acción defensivas desadaptativas al tiempo que manteniendo la conexión social, contribuye a ampliar la responsividad 􀀻receptividad􀀽 del paciente a los sistemas de acción de la vida cotidiana y prepara el terreno para la labor de la fase 3: la integración y el éxito en la vida normal.

En esta fase final, la labor se desplaza de superar los bloqueos de origen traumático y a participar plenamente en la vida.

Los objetivos terapéuticos incluyen ayudar al paciente a:

1) emprender las tareas propias del desarrollo adulto,

2) superar el miedo a las dificultades y a los cambios,

3) participar plenamente en el trabajo y en las relaciones (especialmente en las relaciones íntimas), y

4) aumentar la tolerancia a las emociones positivas.

La capacidad por parte del paciente de responder a la activación de los sistemas de la vida cotidiana excede finalmente a sus reacciones defensivas, y los pacientes aprenden a prestar atención a áreas de su vida que hasta entonces habían descuidado.

Aprenden a utilizar su cuerpo de formas novedosas, que les mueven a materializar nuevas acciones, tales como acercarse a los demás en busca de contacto humano.

La duración de la terapia puede ser bastante variable. Los pacientes con mayor capacidad de integración terminarán más pronto que los que no tengan dicha capacidad (e.g., los pacientes con antecedentes de una traumatización compleja durante la niñez). Es importante reconocer que los pacientes cuya inestabilidad continúa siendo su problema más importante, puede que jamás lleguen a tener la capacidad de integración necesaria como para probar a abordar las dificultades que plantean las fases 2 y 3; estos pacientes extraen el máximo partido del hecho de proseguir con los recursos estabilizadores de la fase 1.

La utilización del cuerpo en las tres fases del tratamiento

El cuerpo participa de diferentes formas en las tres fases del tratamiento.

En la fase 1, los pacientes aprenden a:

·         mantener la activación fisiológica dentro del margen de tolerancia en base a reconocer los estímulos desencadenantes,

·         cambiar las tendencias de orientación y

·         limitar el acceso a las situaciones sobreestimulantes.

La activación innecesaria de las reacciones defensivas que invaden el funcionamiento de otros sistemas de acción se mitiga mediante el uso de algunos recursos somáticos. Se enfatiza la conciencia del cuerpo, de manera que los pacientes puedan aprender a reconocer los signos somáticos incipientes

de la hiperactivación y de la hipoactivación, y a utilizar los recursos somáticos para devolver la activación fisiológica dentro de los límites del margen de tolerancia. Los pacientes se familiarizan con los conceptos de núcleo y periferia corporal, y aprenden a utilizar los recursos autorreguladores correspondientes principalmente al núcleo corporal, y los recursos reguladores relacionales que conciernen principalmente

a la periferia del cuerpo, con objeto de cambiar los movimientos y las sensaciones corporales a fin de facilitar la activación óptima.

Las habilidades de autocuidado 􀀻la capacidad de cuidar bien de uno mismo􀀽 que permiten estabilizar el sistema de acción responsable de la regulación de la energía, tales como el dormir con regularidad y los hábitos

alimentarios, también se establecen en la fase 1.

En la fase 2, se abordan los fragmentos mnémicos no integrados 􀀍las sensaciones físicas, las intrusiones sensoriales, las emociones y las acciones. Los pacientes proceden a identificar e incorporar los recursos que les ayudaron a afrontar los hechos traumáticos y aprenden a utilizar el cuerpo para descubrir acciones que les brinden una sensación de dominio incluso en el momento de rememorar estos hechos traumáticos pasados. A través de la conciencia de los impulsos físicos que afloran al evocar los recuerdos, los pacientes descubren y llevan a término los “actos de triunfo” innatos, las defensas movilizadoras que fueron ineficaces en el momento de la traumatización original.

La práctica de estas acciones defensivas fortalecedoras disminuye la vivencia de indefensión y de vergüenza. A medida que las acciones movilizadoras desplazan a las defensas inmovilizadoras y se asocian en su lugar a los recuerdos traumáticos, se genera una sensación de dominio sobre el pasado traumático.

En la fase 3, con las habilidades somáticas necesarias para mantener la activación fisiológica en un nivel tolerable, la experiencia encarnada 􀀻la vivencia corporal􀀽 de las acciones fortalecedoras 􀀻empowering, que favorecen la sensación de seguridad y de dominio􀀽 en relación con los recuerdos traumáticos, junto con la conciencia y la confianza crecientes en el cuerpo como un aliado en lugar de como un enemigo, los pacientes están psicológicamente equipados y somáticamente reforzados para volver su atención en dirección a enriquecer sus vidas cotidianas. Los recursos aprendidos en las fases anteriores del tratamiento se utilizan nuevamente en la fase 3 para respaldar la experiencia de asumir riesgos sanos y una implicación y participación más activa en el mundo. Los pacientes se familiarizan con la relación dinámica entre el núcleo y la periferia corporal y descubren de qué forma la integración del núcleo y de la periferia fomenta la acción adaptativa y el descubrimiento de un nuevo sentido. Se analizan las distorsiones cognitivas 􀀍y las formas mediante las cuales el cuerpo contribuye a mantenerlas􀀍 con objeto de ayudar a los pacientes a cambiar las creencias negativas y emprender los sistemas de acción asociados a la vida cotidiana con una satisfacción cada vez mayor.

Conclusión

Se expusieron las técnicas y la labor de la psicoterapia sensoriomotriz correspondientes a cada una de las fases del tratamiento

A lo largo de los mismos, prevalecen los siguientes principios de tratamiento:

·         Prestar atención a la organización de la experiencia en el aquí y ahora

·         Integrar las estrategias descendentes y ascendentes

·         Estimular los sistemas de acción, tales como los sistemas de acción responsables de la conexión social, la exploración y el juego

·         Ampliar el margen de tolerancia y la capacidad general de regulación

·         Negociar un cambio en la orientación, desplazando la atención del trauma del pasado a la experiencia del presente;

·         Permitir que la adscripción de sentido emerja orgánicamente de la experiencia física;

·         Prestar atención a la transferencia y la contratransferencia somáticas; y

·         Aumentar la capacidad de integración.

Bibliografía

Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2009). El trauma y el cuerpo. Un modelo sensoriomotriz de terapia. Bilbao: Desclée de Brouwer.