EVALUACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

 

EVALUACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

La primera precaución imprescindible para comenzar la intervención psicológica es haber descartado la existencia de alguna causa orgánica responsable del dolor que fuese susceptible de tratamiento farmacológico o quirúrgico.

Bloques de información de interés para el proceso de evaluación psicológica del dolor:

1.    Caracterización y medida del dolor en sí mismo

2.    Conocimiento y evaluación de todo el conjunto de factores conductuales, psicofisiológicos, cognitivos y emocionales que pueden afectar directa o indirectamente el dolor.

1.  Caracterización y medida del dolor

El dolor es una experiencia perceptiva privada por ello, las características cuantitativas y cualitativas, deben ser informadas por el paciente.

La frecuencia, duración e intensidad se recoge mediante autoinformes siendo la medida más compleja la de la intensidad

Instrumentos para medir la intensidad del dolor:

a)    Escala analógica visual: Parte del supuesto de que el dolor puede distribuirse a lo largo de un continuo, y puede ser valorado comparando su magnitud con la longitud de una línea de 10 cm.

o	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Escala numérica (0 = ausencia de dolor, 10 = dolor de máxima intensidad

 

 

Ausencia de dolor --------------------------------------------------Dolor insoportable

(marcar con una X el lugar que corresponde a lo largo de la línea)

b)   Escalas numéricas: Se le pide que cuantifique el dolor según los números de la escala. De 0 a 5, de 0 a 10, de 0 a 100 utilizando como guía las etiquetas verbales que definen los extremos de dicha escala.

c)    Diarios de dolor: Autorregistros donde el paciente valora la intensidad del dolor utilizando una escala numérica o numérico-verbal.

Si el dolor es continuo (p.ej., lumbalgias) se anota el dolor en algunos momentos fijados a lo largo del día o cuando se produzca un cambio apreciable en su intensidad ya que la frecuencia y la duración permanecen constantes.

Si el dolor es episódico (p.ej., migraña) hay que anotar su ocurrencia a lo largo de todo el episodio, pero tener constancia de los tres parámetros (frecuencia, duración e intensidad).

Puede ser útil destinar un espacio adicional para registrar fármacos que ingiere o situaciones que relaciona con el surgimiento y/o agravamiento del dolor.

d)   Cuestionario de evaluación para el dolor de McGill. El objetivo es facilitar un índice para cada una de sus dimensiones:

Sensorial/ descriptiva

Motivacional/ afectiva

Cognitivo/ evaluativa

 

2.  Aspectos psicológicos relacionados con el dolor

Se deben integrar cada una de las variables psicológicas, conductuales, emocionales y cognitivas en el proceso conductual del caso dadas sus posibles influencias directa e indirectamente en el problema global de dolor crónico, es decir, debe comenzarse por una evaluación pre-tratamiento para averiguar la influencia de cada una de estas variables en el desarrollo y mantenimiento del dolor y en función de los resultados de este análisis, elaborar un programa de tratamiento aunque resulta conveniente seguir valorando muchas de estas variables a lo largo del tratamiento ya que algunas de ellas (como la depresión o el nivel de actividad) suelen ser indicativas fiables del progreso terapéutico.

1.  Variables psicofisiológicas

Objetivo: Se basa en el conocimiento de que algunos de los cambios característicos de los estados de activación fisiológica-emocional (p.ej., incrementos en la tensión muscular o la vasoconstricción periférica) puede actuar como desencadenantes del dolor o bien como respuesta producida por el propio dolor.

Respuestas psicofisiológicas más usuales:

·         Tensión electromiográfica

·         Temperatura periférica

·         Frecuencia cardíaca

·         Conductancia de la piel

La evaluación debe centrarse en el estudio de los cambios producidos en la respuesta o respuestas relevantes al trastorno, ante diferentes situaciones potencialmente estresantes para el sujeto.

2.  Variables conductuales

Uno de los objetivos prioritarios de valoración es el conjunto de comportamientos que el paciente realiza o evita por culpa del dolor. Son las denominadas conductas de dolor y son susceptibles de ser reforzadas en el medio ambiente.

La disminución de la actividad física, social y laboral constituyen uno de los principales factores de cronificación de los problemas de dolor. La asunción del papel de enfermo y la inmovilidad como forma de tratamiento y prevención del dolor, es compartida por el enfermo, su familia y los médicos perpetuando comportamientos como el senderismo y la dependencia, desadaptivos para una buena evolución y recuperación, por tanto, estos comportamientos son importantes como objeto de evaluación y tratamiento.

El nivel global de actividad se valora mediante registros diarios del tiempo empleado en cada una de las actividades: sentado, tumbado, de pie, caminando...El uso de este autoinforme no es adecuado para algunas conductas de dolor siendo necesaria la observación directa pero debido al alto coste que supone, es frecuente grabar en la consulta sesiones estándar de evaluación a fin de captar todo conjunto de comportamientos (verbales y gestuales) que los pacientes manifiestan mientras realizan ejercicios programados. No obstante, presenta inconvenientes como el alto coste y la artificialidad.

3.  Variables emocionales

Generalmente se asume una relación bidireccional entre dolor y emoción, es decir, emociones como depresión, ansiedad, ira pueden ser desencadenadas por culpa del dolor y a su vez, el dolor puede surgir o exacerbarse en estos estados emocionales.

En los momentos iniciales del dolor las respuestas de ansiedad e ira son frecuentes, pero cuando el problema es cronificado, la alteración emocional más frecuente es la depresión.

Dados las complejas relaciones entre emociones y dolor es recomendable su valoración tanto en la evaluación inicial como al final del tratamiento.

La evaluación se realiza mediante cuestionarios:

·         Cuestionario HADS

·         Inventario de depresión de Beck

·         Inventario de expresión de la ira de Spielberger, 1988

4.   Variables cognitivas

La cantidad y calidad de dolor también está influenciada por las creencias sobre el origen y significado del dolor o las estrategias que la persona utiliza para manejarlo.

Las creencias pueden influir en la implicación y adherencia al tratamiento por lo que deben ser inicialmente valoradas mediante entrevistas o cuestionarios.

Se asume que cualquier intervención sobre uno de los factores (psicológicos, conductuales, emocionales y cognitivos) repercute en los demás.

La evaluación de las estrategias de afrontamiento del dolor debe realizarse tanto en los momentos iniciales, para planificar la intervención, como a lo largo del tratamiento para valorar su eficacia.

En los últimos años se ha prestado especial importancia al pensamiento catastrofista, constructo, por otro lado. Considerado desde hace años como forma de afrontamiento. Se trata de una forma cognitiva de reaccionar ante el dolor de modo negativo y desproporcionado. Consta de tres componentes:

·         Magnificación (exageración de las amenazas que toda percepción de dolor puede llevar)

·         Rumiación (preocupación recurrente)

·         Indefensión (constatación de la imposibilidad de actuar para reducir el dolor)

Referencia bibliográfica

Vallejo, M., & Comeche, M. (2012). Lecciones de terapia de conducta. España: Dykinson S.L.