LA TEORÍA DE LA DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL

 LA TEORÍA DE LA DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL

Durante más de 150 años los clínicos han observado un patrón específico de alteraciones periódicas en las personas traumatizadas, de volver a experimentar los recuerdos traumáticos (criterio B de PTSD, APA, 1994) y la insensibilización y la evitación de estos recuerdos. (PTSD, criterio C) (por ej., Breuer & Freud, 1893; Brewin, 2003; Janet, 1904; Kardiner, 1941; Myers, 1940; Nijenhuis & Van der Hart, 1999; Van der Kolk & Van der Hart, 1991).

Este patrón de síntomas representa la base para diagnosticar el trastorno por estrés postraumático (PTSD, APA) y está presente en la mayoría de los trastornos relacionados con el trauma. Nosotros sugerimos que las diferencias psico-fisiológicas entre la intrusión, por un lado, y la evitación, la insensibilización y el aislamiento por otro lado caracterizan dos partes prototípicas de la personalidad, que se han vuelto estructuralmente disociadas unas de otras.

Cada parte disociada de la personalidad tiene una inclinación evolutivamente basada hacia un set limitado y bastante rígido de tendencias a la acción, que puede entrar en conflicto con las tendencias de otras partes, siendo tales tendencias a menudo inadaptadas. Estas acciones inadaptadas, o la falta de ellas son síntomas de la disociación y a la vez la sostienen.

Cada parte disociada a menudo persigue objetivos incompatibles en la vida del superviviente del trauma y se mantiene en conflicto (potencial) con otras partes. Una o más partes se quedan fijadas en la memoria traumática y “viven” en el pasado, incapaces de experimentar mucho o nada del presente. Estas partes tienen una predisposición atencional para percibir señales de amenaza. De modo paradójico, una o más partes son fijadas en intentar llevar una vida normal, mientras evitan los recuerdos traumáticos, de esta manera exhibiendo la fobia primaria de los recuerdos traumáticos.

En conceptualizar estas partes prototípicas disociadas de la personalidad, tomamos como punto de partida un trabajo poco conocido pero importante del psicólogo inglés de la Primera Guerra Mundial, Charles Samuel Myers (1940), que describió una forma básica de disociación estructural en los soldados del combate de la Primera Guerra Mundial agudamente traumatizados (“shellshocked”) (cf. Van der Hart, Van Dijke, Van Son, & Steele, 2000). Esta disociación implica la coexistencia de y una alternación entre la llamada (Parte de) Personalidad Emocional (PE) que está clavada en uno o más recuerdos traumáticos y centrada en la detección de la amenaza, y una parte llamada (Parte de) Personalidad Aparentemente Normal (PAN) que está sujeta en intentar llevar una vida normal, evitando de manera fóbica uno o más recuerdos traumáticos, manifestándose en grados de desapego, insensibilización, despersonalización y amnesia parcial o completa.

La disociación estructural primaria

La disociación estructural primaria es una división básica de la personalidad en una sola PAN y una sola PE.

Parece caracterizar los trastornos simples relacionados con el trauma, incluyendo PTSD. Enfatizamos la palabra “estructural” porque la disociación relacionada con el trauma no ocurre al azar, sino que sigue unas metafóricas “líneas de ruptura” en la estructura de la personalidad bastante bien definidas, preparadas evolutivamente, que trataremos a continuación.

Formas más complejas de disociación estructural, descritas aquí como disociaciones secundarias y terciarias, implican una gama más amplia de partes disociativas y son variaciones de la disociación estructural primaria de la personalidad. Como muchos otros autores (por ej. McDougall, 1926), Myers usó el término de “personalidad”, al que nosotros consideramos demasiado “extenso”, por lo cual lo cambiamos por el de “parte de personalidad”. Éste es un término que parece resonar con los pacientes traumatizados. Las partes disociadas de la personalidad, por mucho o poco autónomas y elaboradas que sean, siguen siendo componentes de la misma única personalidad. Las partes tienen tanto una integración insuficiente como también un cierto grado psicobiológico de superponerse. Pueden compartir un cierto número de disposiciones y recuerdos implícitos y explícitos. Cada parte disociada de la personalidad puede ser considerada un (sub)sistema de personalidad, siguiendo las ideas de la teoría sistémica (Benyakar, Kutz, Dasberg, & Stern, 1989).

Las partes disociadas han sido incapaces de controlar la tensión dialéctica entre la estabilidad y la flexibilidad (o sea, la adaptación ideal). Cada una tiene un set de tendencias a la acción rígido y de alguna manera limitado, basado en la inclusión de metas particulares y la exclusión de otras metas, y de esta manera siendo (sub)sistemas relativamente cerrados. Sin embargo, no son completamente separados o estáticos, sino que interaccionan y cambian dentro de ciertos límites, aunque de maneras bastantes inflexibles y sin coordinación. Por tanto, no tendrían que ser consideradas estructuras completamente cerradas o fijas. Aunque existen dentro del tratamiento implicaciones claras y específicas para las partes disociadas de la personalidad, el tratamiento está siempre dirigido a la persona como algo entero (Kluft, 1999).

Aunque a ratos trabajamos con partes individuales, nuestras intervenciones se enfocan ante todo en la interacción entre las partes (o sea hacia el sistema de personalidad como totalidad).

Sistemas de acción y disociación estructural

Aunque la personalidad puede, en principio, volverse disociada de muchas maneras, algunas formas de disociación estructural relacionada con el trauma son más probables que otras. La teoría de la disociación estructural sugiere que, dado que los individuos son mediados y motivados de una manera significativa por sistemas psico-biológicos preparados evolutivamente (Barkes, Cosmides, & Tooby, 1992; Gould, 1982; Lang, Bradley, & Cuthbert, 1998; Panksepp, 1988), todas las partes disociadas de la personalidad también lo serán. Estos sistemas son atribuidos a veces a los sistemas operacionales motivacional (por ej. Gould, 1982; Lichtenberg, 1990; Lichtenberg& Kindler, 1994), conductual (por ej. Bowlby, 1969/1982; Cassidy, 1999), funcional (Fanselow & Lester, 1988), emocional (Panksepp, 1988) o adaptativos (Barkers y col.,1992).

Su propósito es ayudarnos a distinguir entre experiencias benéficas y dañinas y generar las mejores respuestas adaptativas a las circunstancias de la vida diaria. Nos referimos a ellos como sistemas de acción porque implican una disponibilidad innata o una tendencia a la acción (Arnold, 1960; Frijda, 1986). No determinan acciones de manera rígida, pero influyen tendencias hacia patrones particulares de acción bajo circunstancias particulares. Estas acciones tienen una alta calidad predecible : prevemos un objetivo y actuamos en consecuencia. De esta manera, en una situación dada, cada parte disociada de la personalidad tiene una tendencia a exhibir un patrón particular de conductas, pensamientos, sentimientos, sensaciones y percepciones que pueden ser significativamente diferentes de las de otras partes, basadas en los sistemas de acción por las cuales cada una está influida. De esta manera, partes diferentes están obligadas en cierto grado por sistemas de acción específicos, por los cuales son condicionadas, llevando a acciones mentales y físicas relativamente inflexibles.

Existen dos categorías básicas de sistemas de acción. (Lang y col., 1998):

·         La primera categoría organiza el funcionamiento diario y la supervivencia de la especie

·         La segunda se encarga de la defensa (y la supervivencia) del individuo ante una amenaza.

 Metafóricamente hablando, aparecen líneas de ruptura entre sistemas de acción de la vida diaria y los de la defensa, porque naturalmente tienden a inhibirse mutuamente. Por ejemplo, uno no se va a poner a limpiar la casa o a leer cuando percibe un peligro inminente; en cambio, uno se vuelve muy atento y se prepara para la defensa. Después, cuando el peligro ha pasado, la persona podría volver a sus actividades normales y no seguir estando a la defensiva. Durante o después del estrés traumático es más probable que ocurra un fallo en la integración de estos dos tipos de sistemas de acción en vez de la integración entre los componentes internos de cada uno de estos dos sistemas de acción complejos. Sugerimos que la división disociativa básica entre las dos principales categorías de sistemas de acción – la vida diaria y la defensa bajo amenaza – cuenta ante todo con organizaciones prototípicas de PAN y PE. En otras palabras, la disociación entre los sistemas de acción de la vida diaria y de la defensa es una explicación razonable para los patrones disociativos alternantes de insensibilización e intrusiones en los trastornos relacionados con el trauma. Los sistemas de acción que controlan las funciones en la vida diaria pertenecen a la PAN, que tiene como deber seguir con la vida a pesar de la traumatización, en parte a través de la evitación de los recuerdos traumáticos.

Algunas funciones de la PAN incluyen la exploración del entorno (incluyendo trabajo y estudios), juego, gestionar la energía (dormir y comer), apego, sociabilidad, reproducción /sexualidad y cuidar (especialmente criar a los niños) (por ejemplo Cassidy, 1999; Panksepp, 1998). Un orden superior de acciones que las diseñadas por la evolución se desarrolla a menudo a través de un funcionamiento cortical superior (tocar el piano, conducir un coche, trabajar al ordenador, involucrarse en interacciones sociales y de trabajo extremadamente complejas; Hurley, 1998).

La EP se mantiene fijada en los recuerdos traumáticos, y de esta manera en el sistema de acción de defensa, e incluye varios subsistemas:

El primer subsistema mediado por el pánico (Panksepp, 1998) es el grito del apego, que es una llamada desesperada para el acercamiento y la re-conexión con el cuidador. De esta manera, los niños llaman a sus cuidadores cuando están asustados, los pacientes a menudo cogen el teléfono y llaman al terapeuta. Otros subsistemas defensivos incluyen: hiper-vigilancia, fuga, congelación con anestesia, la lucha, la sumisión total con anestesia (colapso) y los estados de recuperación del descanso, cuidar las heridas, aislamiento del grupo y el retorno gradual a las actividades diarias (o sea, a los sistemas de acción de la vida diaria) (Fanselow & Lester, 1988; Nijenhuis, 1999/2004).

La EP está típicamente fijada en uno o más de estos subsistemas de defensa física, además de implicarse en defensas psicológicas en el caso de las EPs más elaboradas. Esta fijación incluye predecir la amenaza teniendo en cuenta la traumatización anterior y responder de una manera rígida, a menudo desadaptada. Se ha demostrado la existencia de conexiones entre estas reacciones defensivas de animal y las manifestaciones físicas de disociación en los seres humanos como son la analgesia, la anestesia, las inhibiciones motrices y el parálisis (Nijenhuis, Spinhoven, P., Vanderlinden, Van Dyck, & Van der Hart, 1998: Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2004a, 2004b ).

Cuando un individuo está disociado, existe una cohesión y coordinación insuficientes entre los sistemas de acción que son componentes esenciales de la personalidad. De esta manera, aunque ningún peligro está presente, la PE actuará como si lo estuviera, e inhibirá que la PAN siga con la vida diaria.

La disociación estructural secundaria

Cuando el trauma es excesivamente abrumador y/o prolongado, pueden ocurrir más divisiones ulteriores de la PE, mientras una PAN se mantiene intacta. Esta disociación estructural secundaria se puede basar en una integración fracasada entre subsistemas de defensa y subsistemas de recuperación separados.

Consideramos que las instancias de la disociación estructural secundaria están incluidas en los trastornos complejos relacionados con el trauma, como sería:

·         el PTSD complejo (trastorno no especificado de estrés extremo [DESNOS]),

·         trastornos de personalidad borderline relacionados con el trauma y

·         trastornos de disociación no especificados (DDNOS)

(cf. Kathy Steele, MN, CS, Onno van der Hart, PhD Ellert R.S. Nijenhuis, PhD Journal of Trauma & Dissociation,6(3), 11-53. 7 Blizard, 2003).

Con la excepción de la mayor parte (o sea, PAN), que funciona en el día a día en la mayor parte del tiempo, las PEs de las disociaciones estructurales primarias, y en muchas de las secundarias, normalmente no son muy elaboradas o autónomas.

La disociación estructural terciaria

Por fin, la división de la PAN también puede ocurrir. Esta disociación estructural terciaria pasa cuando ciertos aspectos ineludibles de la vida diaria se han asociado con el trauma del pasado (o sea, disparadores que tienden a reactivar recuerdos traumáticos a través del proceso de aprendizaje de generalización). Alternativamente, cuando el funcionamiento de la PAN es tan pobre que la vida normal en sí es insoportable, se pueden desarrollar nuevas PANs. Éstas se pueden basar quizá sólo en sistemas de una sola acción, como sería los cuidados (por ej. la madre), o la exploración (por ej. el trabajador). La disociación estructural terciaria incluye la división de la PAN, además del PE y proponemos que este nivel de disociación estructural se reserve en exclusividad para pacientes con trastorno de identidad disociativa (TID).

En los casos graves de disociación secundaria y en todos los casos de disociación terciaria, más de una parte tendrá un fuerte grado de elaboración y autonomía, a menudo con características secundarias como serían nombres, edades, sexo etc.

Trayectorias de desarrollo hacia la disociación estructural

En la disociación estructural primaria hemos supuesto que la personalidad era antes de la traumatización un sistema mental relativamente integrado. Sin embargo, esto es más difícil en cuanto a los niños traumatizados. Una personalidad integrada es una adquisición evolutiva. Así, los niveles más complejos de disociación estructural en adultos que habían sido niños traumatizados crónicamente son desarrollados dentro de una personalidad que carece de una cohesión y coherencia normales en un adulto sano.

La complejidad de la disociación estructural parece vinculada a interacciones entre:

1. el nivel de desarrollo, edad y la capacidad integradora correspondiente del individuo (ej. Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson & Egeland, 1997; Putnam, 1997);

2. la severidad y la duración de la traumatización (ej. Brewin, Andrews, & Valentine, 2000)

3. la presencia de la disociación peritraumática (ej. Marmar, Weiss, & Metzler, 1998)

4. antecedentes familiares psicopatológicos (ej. Ozer, Best, Lipsey. & Weiss, 2003)

5. el grado de apoyo social (ej. Ozer y col., 2003)

6. la interrupción de la integración normal de los sistemas de acción del niño, lo que requiere una relación de apego segura (ej.Siegel, 1999)

7. factores genéticos (ej. Becker-Blease y col., 2004)

 8. factores de resiliencia (ej. McGloin & Widom, 2001)

Aunque todos estos aspectos no se pueden discutir en profundidad aquí, haremos varias observaciones que forman la base del pensamiento contemporáneo sobre como la disociación en los niños pequeños se convierte en una condición crónica. La disociación estructural implica inhibición de una progresión natural hacia la integración de sistemas de acción que se han descrito como estados conductuales discontínuos (Putnam, 1997, Siegel, 1999). Supone un déficit integrador crónico debido en gran parte a la combinación de la inmadurez de las estructuras y funciones integradoras del cerebro del niño (cf. DeBellis, 2001; Glaser, 2000; Van der Kolk, 2003) y la regulación diádica inadecuada. El sentido del yo en el niño está todavía en un estado importante de dependencia (Wolf, 1990: Wolf, 1987) y es dentro de la interacción diádica positiva y segura con el cuidador que los niños adquieren habilidades de mantener, modular, e integrar estados conductuales discontinuos (ej. Putnam, 1997; Siegel 1999; Schore, 2003) que llevarían a la formación de una personalidad relativamente integrada. Bajo estas condiciones, las redes neurológicas relacionadas con los sistemas de acción de la vida diaria se vuelven más complejas e interactivas a través de un uso constante y consistente, llevando a una personalidad más cohesiva y el individuo está bien adaptado a la convivencia con los otros (Lyons-Ruth, 2003).

Las investigaciones y las observaciones clínicas han demostrado una fuerte relación entre el apego paternal trastornado, el apego desorganizado /desorientado en el niño y la disociación crónica (Barach, 1991; Carlson, 1998; Liotti, 1992, 1999; Lyons-Ruth, 2003; Ogawa y col., 1997). El sistema de apego innato de los niños pequeños incita un enfoque mental y conductual cuando están separados de sus cuidadores. Sin embargo, un padre que asusta despierta una sucesión de subsistemas defensivos en el niño (fuga, congelación, lucha, sumisión, bloqueo total). Argumentamos que el apego desorganizado no está realmente desorganizado. El conflicto entre acercamiento y la evitación que no puede ser resuelto por el niño promueve una disociación estructural entre partes fijadas en varias acciones de apego o en acciones defensivas que están en conflicto una con otra. Dicho de otra forma, los sistemas de apego y de defensa están organizados dentro de las partes, pero no son cohesivos entre las partes.

Los pacientes traumatizados crónicamente presentan a menudo una falta de habilidades de autoregulación, tanto mentales como conductuales. Éstas incluirían capacidades como:

·         una conciencia atenta,

·         competencia interpersonal,

·         regulación afectiva;

·         tolerancia al distress;

·         capacidad de distinguir entre realidad interna y externa,

·         capacidad de tolerar la soledad;

·         capacidad de regular las emociones auto-concientes (ej: el odio hacia uno mismo, vergüenza, culpa, humillación),

·         capacidad de tranquilizarse a uno mismo;

·         capacidad de reflexionar más que reaccionar; y

·         la capacidad de mentalizar (o sea, imaginar que podrían pensar o sentir otros; ej. Fonagy & target, 1997; Gold, 2000; Linehan, 1993).

Cuando estas habilidades esenciales tienen carencias o no existen, la integración es más difícil de adquirir o de mantener, contribuyendo a la disociación estructural crónica. Así, la personalidad del superviviente como un conjunto y las partes disociadas diversas se involucran en conductas disfuncionales y resulta insuficiente la tendencia a integrar diferentes sistemas de acción.

Por consiguiente, los supervivientes se involucran en patrones de vida inadaptados y tienen alteraciones de las regulaciones psicofisiológicas, como:

·         el ciclo sueñovigilia;

·         dificultades para comer, problemas con la sociabilidad y el trabajo;

·         alteración de la regulación afectiva y de los impulsos;

·         falta de equilibrio entre trabajo, descanso y ocio;

·         limitaciones en aprendizaje y la exploración del mundo.

Los supervivientes emplearán acciones menos adaptadas, de un nivel inferior, en un esfuerzo de compensar sus déficits. En lugar de ser reflexivas, estas acciones sustitutivas (Janet, 1928b, 1945) son típicamente impulsivas, condicionadas, como, por ejemplo:

·         auto-lesionarse,

·         abuso de sustancias,

·         estrategias relacionales inadecuadas,

constituyéndose en base para muchas psicopatologías. Proponemos que las dificultades del Eje II reflejen tendencias a la acción disfuncionales y crónicas, a menudo caracterizando ciertas partes disociadas.

Estrategias mentales de afrontamiento y disociación

Clínicamente, los terapeutas pueden observar a menudo que diferentes partes de la personalidad se involucran en lo que la literatura llama mecanismos de defensa psicológicos como son, por ejemplo: repudiar el afecto, proyección, negación, escisión. Dado que nuestra teoría se centra tanto en acciones mentales y conductuales, y distingue entre mecanismos de defensa psicológicos y físicos, usamos el término de estrategias mentales de afrontamiento.

La literatura sobre el trauma está repleta de teorías y métodos de tratamiento de las varias estrategias mentales de afrontamiento y la disociación misma ha sido entendida generalmente como un mecanismo de defensa mental contra los afectos intolerables y experiencias de trauma (por ej. Blizard, 2001; Cardeña, 1994; Chu, 1998; Freyd, 1996; Spiegel, 1990). Sin embargo, enfatizamos que la disociación es ante todo un déficit de la capacidad integradora, y sólo en un segundo lugar es una estrategia mental de afrontamiento. Cuanto menos integrados y reflexivos son los individuos, más tienen que recurrir a la rigidez, acciones mentales inadaptadas, incluyendo mecanismos de los más “primitivos” como la proyección, escisión, rechazo, negación. Tales estrategias de afrontamiento protegen contra las respuestas fóbicas dirigidas hacia el interior.

Cuando las estrategias mentales de manejo inadaptadas son disociadas dentro de las partes de la personalidad, llegan a ser inaccesibles a modificaciones si no se trata de una intervención adecuada a través de un tratamiento, dejando al individuo como una totalidad expuesta a una disfunción crónica en la vida diaria y en las relaciones. PAN puede “recurrir” a PEs como protección mental, cuando contiene emociones, pensamientos, fantasías, deseos, necesidades, sensaciones etc. que PAN considera insoportables o inaceptables. Las PANs pueden repudiar las necesidades de dependencia por medio de PEs que están normalmente fijadas en el llanto por el apego y buscan desesperadamente el apego. (Steele y col., 2001). Hasta partes que a primera vista parecen sin conflicto, por ejemplo, partes que tienen como función hacer matemáticas, son típicamente bien protegidas contra el apego, y lo consideran completamente irrelevante, como haría una persona esquizoide.

Varios clínicos han observado que los pacientes traumatizados crónicos, particularmente con TID, tienen varios niveles de funcionamiento – bajo, medio o alto, lo que predice en cierta manera el grado del éxito del tratamiento. (Boon, 1997; Horevitz & Loewenstein, 1994; Kluft,1994c; Van der Hart & Boon, 1997). En función del grado de disfunción del sistema de acción y en función de qué sistema de acción queda afectado, algunas PAN pueden ser mucho menos funcionales que otras, y tales pacientes necesitarán mucho más tiempo para adquirir habilidades adicionales y patrones de acción sanos.

Bibliografía

Kathy Steele, MN, CS, Onno van der Hart, PhD Ellert R.S. Nijenhuis, PhD Journal