LA TEORÍA DE LA DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL
Durante más de 150 años los clínicos han observado un patrón
específico de alteraciones periódicas en las personas traumatizadas, de volver
a experimentar los recuerdos traumáticos (criterio B de PTSD, APA, 1994) y la
insensibilización y la evitación de estos recuerdos. (PTSD, criterio C)
(por ej., Breuer & Freud, 1893; Brewin, 2003; Janet, 1904; Kardiner, 1941;
Myers, 1940; Nijenhuis & Van der Hart, 1999; Van der Kolk & Van der Hart,
1991).
Este patrón de síntomas representa la base para
diagnosticar el trastorno por estrés postraumático (PTSD, APA) y está
presente en la mayoría de los trastornos relacionados con el trauma. Nosotros
sugerimos que las diferencias psico-fisiológicas entre la intrusión,
por un lado, y la evitación, la insensibilización y el aislamiento por
otro lado caracterizan dos partes prototípicas de la personalidad, que se han
vuelto estructuralmente disociadas unas de otras.
Cada parte disociada de la personalidad tiene una
inclinación evolutivamente basada hacia un set limitado y bastante rígido de
tendencias a la acción, que puede entrar en conflicto con las tendencias de
otras partes, siendo tales tendencias a menudo inadaptadas. Estas acciones
inadaptadas, o la falta de ellas son síntomas de la disociación y a la vez la
sostienen.
Cada parte disociada a menudo persigue objetivos
incompatibles en la vida del superviviente del trauma y se mantiene en
conflicto (potencial) con otras partes. Una o más partes se quedan fijadas en
la memoria traumática y “viven” en el pasado, incapaces de experimentar mucho o
nada del presente. Estas partes tienen una predisposición atencional para
percibir señales de amenaza. De modo paradójico, una o más partes son
fijadas en intentar llevar una vida normal, mientras evitan los recuerdos
traumáticos, de esta manera exhibiendo la fobia primaria de los recuerdos
traumáticos.
En conceptualizar estas partes prototípicas disociadas de la
personalidad, tomamos como punto de partida un trabajo poco conocido pero
importante del psicólogo inglés de la Primera Guerra Mundial, Charles Samuel
Myers (1940), que describió una forma básica de disociación estructural en los
soldados del combate de la Primera Guerra Mundial agudamente traumatizados
(“shellshocked”) (cf. Van der Hart, Van Dijke, Van Son, & Steele, 2000).
Esta disociación implica la coexistencia de y una alternación entre la llamada
(Parte de) Personalidad Emocional (PE) que está clavada en uno o
más recuerdos traumáticos y centrada en la detección de la amenaza, y una
parte llamada (Parte de) Personalidad Aparentemente Normal (PAN) que
está sujeta en intentar llevar una vida normal, evitando de manera fóbica
uno o más recuerdos traumáticos, manifestándose en grados de desapego, insensibilización,
despersonalización y amnesia parcial o completa.
La disociación estructural primaria
La disociación estructural primaria es una división
básica de la personalidad en una sola PAN y una sola PE.
Parece caracterizar los trastornos simples relacionados
con el trauma, incluyendo PTSD. Enfatizamos la palabra “estructural” porque
la disociación relacionada con el trauma no ocurre al azar, sino que sigue unas
metafóricas “líneas de ruptura” en la estructura de la personalidad bastante
bien definidas, preparadas evolutivamente, que trataremos a continuación.
Formas más complejas de disociación estructural, descritas
aquí como disociaciones secundarias y terciarias, implican una gama más amplia
de partes disociativas y son variaciones de la disociación estructural primaria
de la personalidad. Como muchos otros autores (por ej. McDougall, 1926), Myers
usó el término de “personalidad”, al que nosotros consideramos demasiado “extenso”,
por lo cual lo cambiamos por el de “parte de personalidad”. Éste es un término
que parece resonar con los pacientes traumatizados. Las partes disociadas de
la personalidad, por mucho o poco autónomas y elaboradas que sean, siguen
siendo componentes de la misma única personalidad. Las partes tienen tanto una
integración insuficiente como también un cierto grado psicobiológico de superponerse.
Pueden compartir un cierto número de disposiciones y recuerdos implícitos y
explícitos. Cada parte disociada de la personalidad puede ser considerada un
(sub)sistema de personalidad, siguiendo las ideas de la teoría sistémica
(Benyakar, Kutz, Dasberg, & Stern, 1989).
Las partes disociadas han sido incapaces de controlar la
tensión dialéctica entre la estabilidad y la flexibilidad (o sea, la adaptación
ideal). Cada una tiene un set de tendencias a la acción rígido y de alguna
manera limitado, basado en la inclusión de metas particulares y la exclusión de
otras metas, y de esta manera siendo (sub)sistemas relativamente cerrados. Sin
embargo, no son completamente separados o estáticos, sino que interaccionan y
cambian dentro de ciertos límites, aunque de maneras bastantes inflexibles y
sin coordinación. Por tanto, no tendrían que ser consideradas estructuras
completamente cerradas o fijas. Aunque existen dentro del tratamiento
implicaciones claras y específicas para las partes disociadas de la personalidad,
el tratamiento está siempre dirigido a la persona como algo entero (Kluft,
1999).
Aunque a ratos trabajamos con partes individuales,
nuestras intervenciones se enfocan ante todo en la interacción entre las partes
(o sea hacia el sistema de personalidad como totalidad).
Sistemas de acción y
disociación estructural
Aunque la personalidad puede, en principio, volverse
disociada de muchas maneras, algunas formas de disociación estructural
relacionada con el trauma son más probables que otras. La teoría de la
disociación estructural sugiere que, dado que los individuos son mediados y
motivados de una manera significativa por sistemas psico-biológicos preparados
evolutivamente (Barkes, Cosmides, & Tooby, 1992; Gould, 1982; Lang, Bradley,
& Cuthbert, 1998; Panksepp, 1988), todas las partes disociadas de la
personalidad también lo serán. Estos sistemas son atribuidos a veces a los
sistemas operacionales motivacional (por ej. Gould, 1982; Lichtenberg,
1990; Lichtenberg& Kindler, 1994), conductual (por ej. Bowlby,
1969/1982; Cassidy, 1999), funcional (Fanselow & Lester, 1988), emocional
(Panksepp, 1988) o adaptativos (Barkers y col.,1992).
Su propósito es ayudarnos a distinguir entre experiencias
benéficas y dañinas y generar las mejores respuestas adaptativas a las
circunstancias de la vida diaria. Nos referimos a ellos como sistemas de
acción porque implican una disponibilidad innata o una tendencia a la acción
(Arnold, 1960; Frijda, 1986). No determinan acciones de manera rígida, pero
influyen tendencias hacia patrones particulares de acción bajo circunstancias
particulares. Estas acciones tienen una alta calidad predecible : prevemos
un objetivo y actuamos en consecuencia. De esta manera, en una situación
dada, cada parte disociada de la personalidad tiene una tendencia a exhibir un
patrón particular de conductas, pensamientos, sentimientos, sensaciones y
percepciones que pueden ser significativamente diferentes de las de otras
partes, basadas en los sistemas de acción por las cuales cada una está
influida. De esta manera, partes diferentes están obligadas en cierto grado
por sistemas de acción específicos, por los cuales son condicionadas, llevando
a acciones mentales y físicas relativamente inflexibles.
Existen dos categorías básicas de sistemas de acción. (Lang
y col., 1998):
·
La primera categoría organiza el funcionamiento
diario y la supervivencia de la especie
·
La segunda se encarga de la defensa (y la
supervivencia) del individuo ante una amenaza.
Metafóricamente
hablando, aparecen líneas de ruptura entre sistemas de acción de la vida diaria
y los de la defensa, porque naturalmente tienden a inhibirse mutuamente.
Por ejemplo, uno no se va a poner a limpiar la casa o a leer cuando percibe un
peligro inminente; en cambio, uno se vuelve muy atento y se prepara para la
defensa. Después, cuando el peligro ha pasado, la persona podría volver a sus
actividades normales y no seguir estando a la defensiva. Durante o después
del estrés traumático es más probable que ocurra un fallo en la integración de
estos dos tipos de sistemas de acción en vez de la integración entre los
componentes internos de cada uno de estos dos sistemas de acción complejos.
Sugerimos que la división disociativa básica entre las dos principales
categorías de sistemas de acción – la vida diaria y la defensa bajo amenaza –
cuenta ante todo con organizaciones prototípicas de PAN y PE. En otras
palabras, la disociación entre los sistemas de acción de la vida diaria y de la
defensa es una explicación razonable para los patrones disociativos alternantes
de insensibilización e intrusiones en los trastornos relacionados con el
trauma. Los sistemas de acción que controlan las funciones en la vida diaria
pertenecen a la PAN, que tiene como deber seguir con la vida a pesar de la traumatización,
en parte a través de la evitación de los recuerdos traumáticos.
Algunas funciones de la PAN incluyen la exploración
del entorno (incluyendo trabajo y estudios), juego, gestionar la energía
(dormir y comer), apego, sociabilidad, reproducción /sexualidad y cuidar
(especialmente criar a los niños) (por ejemplo Cassidy, 1999; Panksepp,
1998). Un orden superior de acciones que las diseñadas por la evolución se
desarrolla a menudo a través de un funcionamiento cortical superior (tocar el
piano, conducir un coche, trabajar al ordenador, involucrarse en interacciones
sociales y de trabajo extremadamente complejas; Hurley, 1998).
La EP se mantiene fijada en los recuerdos traumáticos, y de
esta manera en el sistema de acción de defensa, e incluye varios subsistemas:
El primer subsistema mediado por el pánico (Panksepp, 1998)
es el grito
del apego, que es una llamada desesperada para el acercamiento y
la re-conexión con el cuidador. De esta manera, los niños llaman a sus cuidadores
cuando están asustados, los pacientes a menudo cogen el teléfono y llaman al
terapeuta. Otros subsistemas defensivos incluyen: hiper-vigilancia, fuga, congelación
con anestesia, la lucha, la sumisión total con anestesia (colapso) y los
estados de recuperación del descanso, cuidar las heridas, aislamiento del grupo
y el retorno gradual a las actividades diarias (o sea, a los
sistemas de acción de la vida diaria) (Fanselow & Lester, 1988; Nijenhuis,
1999/2004).
La EP está típicamente fijada en uno o más de estos
subsistemas de defensa física, además de implicarse en defensas psicológicas en
el caso de las EPs más elaboradas. Esta fijación incluye predecir la amenaza
teniendo en cuenta la traumatización anterior y responder de una manera rígida,
a menudo desadaptada. Se ha demostrado la existencia de conexiones entre estas
reacciones defensivas de animal y las manifestaciones físicas de disociación en
los seres humanos como son la analgesia, la anestesia, las inhibiciones
motrices y el parálisis (Nijenhuis, Spinhoven, P., Vanderlinden, Van Dyck,
& Van der Hart, 1998: Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2004a, 2004b ).
Cuando un individuo está disociado, existe una cohesión
y coordinación insuficientes entre los sistemas de acción que son
componentes esenciales de la personalidad. De esta manera, aunque ningún
peligro está presente, la PE actuará como si lo estuviera, e inhibirá que la
PAN siga con la vida diaria.
La disociación estructural secundaria
Cuando el trauma es excesivamente abrumador y/o prolongado,
pueden ocurrir más divisiones ulteriores de la PE, mientras una PAN se
mantiene intacta. Esta disociación estructural secundaria se puede basar
en una integración fracasada entre subsistemas de defensa y subsistemas de
recuperación separados.
Consideramos que las instancias de la disociación
estructural secundaria están incluidas en los trastornos complejos
relacionados con el trauma, como sería:
·
el PTSD complejo (trastorno no especificado
de estrés extremo [DESNOS]),
·
trastornos de personalidad borderline
relacionados con el trauma y
·
trastornos de disociación no especificados
(DDNOS)
(cf. Kathy Steele, MN, CS, Onno van der Hart, PhD Ellert
R.S. Nijenhuis, PhD Journal of Trauma & Dissociation,6(3), 11-53. 7
Blizard, 2003).
Con la excepción de la mayor parte (o sea, PAN), que funciona
en el día a día en la mayor parte del tiempo, las PEs de las disociaciones
estructurales primarias, y en muchas de las secundarias, normalmente no son muy
elaboradas o autónomas.
La disociación estructural terciaria
Por fin, la división de la PAN también puede ocurrir.
Esta disociación estructural terciaria pasa cuando ciertos aspectos ineludibles
de la vida diaria se han asociado con el trauma del pasado (o sea, disparadores
que tienden a reactivar recuerdos traumáticos a través del proceso de aprendizaje
de generalización). Alternativamente, cuando el funcionamiento de la PAN es tan
pobre que la vida normal en sí es insoportable, se pueden desarrollar nuevas
PANs. Éstas se pueden basar quizá sólo en sistemas de una sola acción, como
sería los cuidados (por ej. la madre), o la exploración (por ej. el
trabajador). La disociación estructural terciaria incluye la división de la
PAN, además del PE y proponemos que este nivel de disociación estructural se
reserve en exclusividad para pacientes con trastorno de identidad disociativa
(TID).
En los casos graves de disociación secundaria y en todos
los casos de disociación terciaria, más de una parte tendrá un fuerte grado de
elaboración y autonomía, a menudo con características secundarias como serían
nombres, edades, sexo etc.
Trayectorias de desarrollo hacia la disociación estructural
En la disociación estructural primaria hemos supuesto que
la personalidad era antes de la traumatización un sistema mental relativamente
integrado. Sin embargo, esto es más difícil en cuanto a los niños
traumatizados. Una personalidad integrada es una adquisición evolutiva.
Así, los niveles más complejos de disociación estructural en adultos que habían
sido niños traumatizados crónicamente son desarrollados dentro de una personalidad
que carece de una cohesión y coherencia normales en un adulto sano.
La complejidad de la disociación estructural parece
vinculada a interacciones entre:
1. el nivel de desarrollo, edad y la capacidad
integradora correspondiente del individuo (ej. Ogawa, Sroufe, Weinfield,
Carlson & Egeland, 1997; Putnam, 1997);
2. la severidad y la duración de la traumatización
(ej. Brewin, Andrews, & Valentine, 2000)
3. la presencia de la disociación peritraumática (ej.
Marmar, Weiss, & Metzler, 1998)
4. antecedentes familiares psicopatológicos (ej.
Ozer, Best, Lipsey. & Weiss, 2003)
5. el grado de apoyo social (ej. Ozer y col., 2003)
6. la interrupción de la integración normal de los
sistemas de acción del niño, lo que requiere una relación de apego segura
(ej.Siegel, 1999)
7. factores genéticos (ej. Becker-Blease y col.,
2004)
8. factores de
resiliencia (ej. McGloin & Widom, 2001)
Aunque todos estos aspectos no se pueden discutir en
profundidad aquí, haremos varias observaciones que forman la base del pensamiento
contemporáneo sobre como la disociación en los niños pequeños se convierte en
una condición crónica. La disociación estructural implica inhibición
de una progresión natural hacia la integración de sistemas de acción que se han
descrito como estados conductuales discontínuos (Putnam, 1997, Siegel,
1999). Supone un déficit integrador crónico debido en gran parte a la
combinación de la inmadurez de las estructuras y funciones integradoras del
cerebro del niño (cf. DeBellis, 2001; Glaser, 2000; Van der Kolk, 2003) y
la regulación diádica inadecuada. El sentido del yo en el niño está todavía
en un estado importante de dependencia (Wolf, 1990: Wolf, 1987) y es dentro de
la interacción diádica positiva y segura con el cuidador que los niños
adquieren habilidades de mantener, modular, e integrar estados conductuales
discontinuos (ej. Putnam, 1997; Siegel 1999; Schore, 2003) que llevarían a la
formación de una personalidad relativamente integrada. Bajo estas condiciones,
las redes neurológicas relacionadas con los sistemas de acción de la vida
diaria se vuelven más complejas e interactivas a través de un uso constante y
consistente, llevando a una personalidad más cohesiva y el individuo está bien
adaptado a la convivencia con los otros (Lyons-Ruth, 2003).
Las investigaciones y las observaciones clínicas han
demostrado una fuerte relación entre el apego paternal trastornado, el apego
desorganizado /desorientado en el niño y la disociación crónica (Barach, 1991;
Carlson, 1998; Liotti, 1992, 1999; Lyons-Ruth, 2003; Ogawa y col., 1997). El
sistema de apego innato de los niños pequeños incita un enfoque mental y
conductual cuando están separados de sus cuidadores. Sin embargo, un padre que
asusta despierta una sucesión de subsistemas defensivos en el niño (fuga, congelación,
lucha, sumisión, bloqueo total). Argumentamos que el apego desorganizado no
está realmente desorganizado. El conflicto entre acercamiento y la evitación
que no puede ser resuelto por el niño promueve una disociación estructural
entre partes fijadas en varias acciones de apego o en acciones defensivas que
están en conflicto una con otra. Dicho de otra forma, los sistemas de
apego y de defensa están organizados dentro de las partes, pero no son
cohesivos entre las partes.
Los pacientes traumatizados crónicamente presentan a menudo
una falta de habilidades de autoregulación, tanto mentales como conductuales.
Éstas incluirían capacidades como:
·
una conciencia atenta,
·
competencia interpersonal,
·
regulación afectiva;
·
tolerancia al distress;
·
capacidad de distinguir entre realidad interna y
externa,
·
capacidad de tolerar la soledad;
·
capacidad de regular las emociones
auto-concientes (ej: el odio hacia uno mismo, vergüenza, culpa, humillación),
·
capacidad de tranquilizarse a uno mismo;
·
capacidad de reflexionar más que reaccionar; y
·
la capacidad de mentalizar (o sea, imaginar que
podrían pensar o sentir otros; ej. Fonagy & target, 1997; Gold, 2000;
Linehan, 1993).
Cuando estas habilidades esenciales tienen carencias o no
existen, la integración es más difícil de adquirir o de mantener, contribuyendo
a la disociación estructural crónica. Así, la personalidad del superviviente
como un conjunto y las partes disociadas diversas se involucran en conductas
disfuncionales y resulta insuficiente la tendencia a integrar diferentes
sistemas de acción.
Por consiguiente, los supervivientes se involucran en
patrones de vida inadaptados y tienen alteraciones de las regulaciones
psicofisiológicas, como:
·
el ciclo sueñovigilia;
·
dificultades para comer, problemas con la sociabilidad
y el trabajo;
·
alteración de la regulación afectiva y de los
impulsos;
·
falta de equilibrio entre trabajo, descanso y
ocio;
·
limitaciones en aprendizaje y la exploración del
mundo.
Los supervivientes emplearán acciones menos adaptadas, de
un nivel inferior, en un esfuerzo de compensar sus déficits. En lugar de
ser reflexivas, estas acciones sustitutivas (Janet, 1928b, 1945) son
típicamente impulsivas, condicionadas, como, por ejemplo:
·
auto-lesionarse,
·
abuso de sustancias,
·
estrategias relacionales inadecuadas,
constituyéndose en base para muchas psicopatologías.
Proponemos que las dificultades del Eje II reflejen tendencias a la acción
disfuncionales y crónicas, a menudo caracterizando ciertas partes disociadas.
Estrategias mentales de afrontamiento y disociación
Clínicamente, los terapeutas pueden observar a menudo que
diferentes partes de la personalidad se involucran en lo que la literatura
llama mecanismos de defensa psicológicos como son, por ejemplo: repudiar el
afecto, proyección, negación, escisión. Dado que nuestra teoría se centra
tanto en acciones mentales y conductuales, y distingue entre mecanismos de
defensa psicológicos y físicos, usamos el término de estrategias mentales de
afrontamiento.
La literatura sobre el trauma está repleta de teorías y
métodos de tratamiento de las varias estrategias mentales de afrontamiento y la
disociación misma ha sido entendida generalmente como un mecanismo de
defensa mental contra los afectos intolerables y experiencias de trauma (por
ej. Blizard, 2001; Cardeña, 1994; Chu, 1998; Freyd, 1996; Spiegel, 1990). Sin
embargo, enfatizamos que la disociación es ante todo un
déficit de la capacidad integradora, y sólo en un segundo lugar es una
estrategia mental de afrontamiento. Cuanto menos integrados y reflexivos
son los individuos, más tienen que recurrir a la rigidez, acciones mentales
inadaptadas, incluyendo mecanismos de los más “primitivos” como la proyección,
escisión, rechazo, negación. Tales estrategias de afrontamiento protegen contra
las respuestas fóbicas dirigidas hacia el interior.
Cuando las estrategias mentales de manejo inadaptadas son
disociadas dentro de las partes de la personalidad, llegan a ser inaccesibles a
modificaciones si no se trata de una intervención adecuada a través de un tratamiento,
dejando al individuo como una totalidad expuesta a una disfunción crónica en la
vida diaria y en las relaciones. PAN puede “recurrir” a PEs como protección
mental, cuando contiene emociones, pensamientos, fantasías, deseos,
necesidades, sensaciones etc. que PAN considera insoportables o inaceptables.
Las PANs pueden repudiar las necesidades de dependencia por medio de PEs que
están normalmente fijadas en el llanto por el apego y buscan desesperadamente
el apego. (Steele y col., 2001). Hasta partes que a primera vista parecen sin
conflicto, por ejemplo, partes que tienen como función hacer matemáticas, son
típicamente bien protegidas contra el apego, y lo consideran completamente
irrelevante, como haría una persona esquizoide.
Varios clínicos han observado que los pacientes
traumatizados crónicos, particularmente con TID, tienen varios niveles de
funcionamiento – bajo, medio o alto, lo que predice en cierta manera el grado
del éxito del tratamiento. (Boon, 1997; Horevitz & Loewenstein, 1994;
Kluft,1994c; Van der Hart & Boon, 1997). En función del grado de
disfunción del sistema de acción y en función de qué sistema de acción queda
afectado, algunas PAN pueden ser mucho menos funcionales que otras, y tales
pacientes necesitarán mucho más tiempo para adquirir habilidades adicionales y
patrones de acción sanos.
Bibliografía
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