TRATAMIENTO DEL DOLOR

 

TRATAMIENTO DEL DOLOR

1. El modelo de la orquesta (procesamiento distribuido, cuerpo virtual, modelo de la ‘neurofirma’)

·         Se deriva de muchas disciplinas científicas sobre el dolor, incluyendo las de imagen cerebral y de biología celular. Considera que el dolor es el resultado conjunto tanto de procesos en los tejidos como del procesamiento de los mensajes de peligro. Este procesamiento es llevado a cabo en muchas partes del cerebro.

·         Este modelo permite reconocer que variadas señales de ignición (Ej. miedo, recuerdos, tejidos lesionados, circunstancias) pueden formar parte de la experiencia del dolor. Es un modelo que permite comprender las bases biológicas del dolor y que reconoce que, aunque los procesos se producen en el cerebro, tienen una manifestación anatómica y biológica real. Pensamientos, ideas, miedos y emociones son considerados como impulsos nerviosos que tienen consecuencias electroquímicas sobre el cerebro, de la misma forma que los estímulos de los tejidos lesionados tienen también consecuencias electroquímicas.

·         Si sufres dolor, necesitas estrategias que ‘recorran la representación’ o que ‘activen el cuerpo virtual’ sin generar una neuroetiqueta del dolor. Dicho de otra forma, esto significa conseguir que ‘la orquesta toque, sin interpretar la melodía del dolor’.

2. Los modelos de las ‘capas de la cebolla’

Los modelos de las capas de la cebolla, adaptados de varias fuenteseg ayudan a identificar todos los factores que contribuyen a la experiencia del dolor en un momento determinado. Las experiencias del dolor comúnmente implican estímulos de todas las capas de la cebolla.

Utilizemos este modelo con un ejemplo de una persona, pensemos en una mujer que ha sufrido una lesión por latigazo cervical y que, un año más tarde, todavía tiene dolor de cuello y cefalea (un hecho bastante común tras un latigazo):

·         Nocicepción. Su sistema de alarma está disparando desde los tejidos sensibles, desacondicionados y tal vez cicatrizados de su cuello. Como sabemos, el hecho de que se dispare el sistema de alarma no tiene por qué doler, pero puede ser una parte de la experiencia del dolor. Recuerda: la nocicepción no es ni suficiente, ni necesaria para producir dolor.

·         Actitudes y creencias. Ella siente que debe seguir adelante con la misma actividad, esperando que el dolor se irá por sí solo, pero a la vez percibe que esto no le está ayudando. Constantemente recuerda el accidente y está empezando a pensar que toda la culpa fue suya y que seguramente condujo realmente mal. Creencias comunes pueden relacionarse con la causa del dolor, Ej. ‘algo tengo roto en el cuello’ o ‘mi dolor es un castigo por conducir de modo incorrecto’. Las creencias también pueden fomentar el miedo, la ira, la culpa (incluyendo ‘¿por qué yo?’). Todas ellas son comunes en los pacientes que han sufrido un latigazo88.

·         Sufrimiento. En este momento, ella sufre en silencio, pero siente que necesita gritar y decírselo a todo el mundo. También piensa que el dolor y el tratamiento nunca van a tener fin.

·         Conductas de huida del dolor. Por variadas razones puede ir ‘de compras’ al médico o al terapeuta, buscando una solución. Puede que rece, consulte abogados, recurra a drogas ‘recreativas’, duerma, viaje largas distancias en busca de famosos gurús, o gaste desmesuradas cantidades de dinero buscando la curación.

·         Entorno social. Tal vez su familia está harta de sus quejas y cada vez le ayuda menos. Puede que se una a un grupo de autoayuda, de pacientes con latigazo, y persiga activamente una compensación económica. Ella siente que algunos de sus amigos ya no quieren pasar más tiempo con ella.Todas estas cosas influyen, y están influenciadas, por el dolor.

3. Modelos basados en el miedo

·         El miedo al dolor y a volver a lesionarse los tejidos son fuerzas extremadamente potentes que están detrás del inicio y la perpetuación del dolor crónico. Se han desarrollado modelos que se utilizan para explicar el efecto tan potente que tiene el miedo sobre nuestros movimientos y experiencias del dolor.

·         Hay muchos tipos de miedo. El miedo es algo muy importante en la forma en que te mueves, comportas, sientes y piensas.

4. Modelo evolutivo

Los evolucionistas pueden argumentar que el objetivo de la vida es morir con más descendencia que las otras especies. Si aplicamos este modelo de pensamiento al tratamiento del dolor, es fácil ver que cualquier cambio en la fisiología del sistema nervioso está orientado a proteger tus tejidos.

En cierto modo, estos cambios promueven directamente la supervivencia de las especies. Otra forma de pensar acerca de esto es reflexionar y tomar en consideración qué habrían hecho los hombres de las cavernas para protegerse. Exactamente de la misma forma que hemos mostrado que la inflamación es un mecanismo de protección al que no hay que tener miedo, así todo dolor es un mecanismo protector.

5. Modelo de toma de decisiones clínicas

El dolor es un hecho muy personal. Nadie conoce la combinación exacta de procesos biológicos que se ponen en marcha en una situación particular de dolor, a pesar de que actualmente podemos plantear hipótesis razonables. Si has escogido a alguien para que te ayude en tu tratamiento, esperamos que esta persona sea un experto en la toma de decisiones clínicas basadas en estudios científicos

La toma de decisiones clínicas es una ciencia fundamental en el tratamiento del dolor. Tu dolor es tan personal que no puede funcionar una ‘receta’ idéntica para todas las situaciones de dolor. Aquellos que toman decisiones clínicas deberían ser capaces de tomar decisiones basadas en tu cuadro clínico particular y en la mejor evidencia científica. Lo ideal sería que los profesionales de la salud fueran capaces de darte una respuesta a las siguientes preguntas:

¿Qué le está pasando a mi cuerpo?

¿Cuánto tiempo tardaré en mejorar?

¿Cuáles son todas las opciones de tratamiento?

¿Qué puedo hacer yo?

¿Qué puede hacer usted por mí?

¿Tengo alguna cosa grave que requiera una atención especial?

¿Qué significado tienen los resultados de la exploración física, radiografías, tomografías y resonancias que me han hecho

Miedos asociados con el movimiento y el dolor

Un mapa de carreteras hacia la recuperación

El miedo es un potente motivador. Contribuye al modo en que te mueves, comportas y experimentas el dolor. Las fuentes de dolor son diversas. El miedo puede depender poderosamente del contexto, sea evidente o esté oculto.

Hemos hecho una lista de algunos de los miedos que son comunes en la gente con dolor persistente. Puede que reconozcas algunos de ellos.

Todo tipo de miedos pueden conducirte a un ciclo de dolor y discapacidad, del que puede ser difícil salir. Alguna de la información que recibes de los profesionales de la salud, amigos, familia y medios de comunicación puede contribuir al miedo. De los miedos que están en la lista, diferentes miedos serán relevantes para distintas personas con dolor y en distintos momentos.

Sin embargo, todos ellos pueden agruparse en el mismo apartado que hemos mencionado repetidamente: tu supervivencia como ser humano está amenazada. Recuerda que en una situación de dolor persistente, cuando el sistema de alarma y el cerebro están sensibilizados, todos estos miedos pueden ayudar a que el dolor sigua activando estos centros de ignición del dolor y estimular a la orquesta para que intérprete la melodía del dolor. Recuerda que el cerebro quiere protegerte de cualquier cosa que suponga un peligro.

Para afrontar estos miedos necesitas tener información y comprender tanto como sea posible a tu cuerpo. Y debes ser valiente – este es el camino hacia la recuperación.

Tengo miedo de:

·         Dolor

·         La gravedad de la causa del dolor

·         De no saber lo que es

·         No me crean

·         No recibir compensación

·         Necesitar ayuda

·         Ciertos movimientos; cualquier movimiento

·         Re-lesionarme o que se agrave

·         Retraso en la curación

·         No ser capaz de trabajar

·         No percibir ingresos o dinero

·         No jugar con mis hijos

·         No poder cuidar a mis hijos/padres

·         No poder tener hijos

·         No ser capaz de mantener limpia la casa

·         Relaciones sexuales

·         Que el jardín se convierta en una selva

·         No practicar deportes

·         Crujidos (manipulación vertebral)

·         Colapso (colapso nervioso)

·         Hacerse mayor

·         Tener mal aspecto; tener sobrepeso

·         Acabar en una silla de ruedas

·         Conducir; no ser capaz de conducir

·         Lo que los demás piensan; perder amigos

·         Divorciarse; quedarse solo

·         Terapia; agujas; cirugía; cirugía chapucera

·          Adicción a las drogas

Afrontando la vida y el dolor

Es sorprendente que no todos nosotros padezcamos dolor crónico

No todo es miedo. Todos los días nos enfrentamos a numerosos problemas que debemos solucionar. El afrontamiento es la capacidad de identificar, manejar y superar los problemas que nos estresan cada día. La capacidad de afrontamiento de cada uno de nosotros tiene distintos puntos fuertes y débiles. Pero todos podemos mejorar nuestra capacidad de afrontamiento. Utilizamos los mismos sistemas corporales para protegernos tanto de amenazas físicas como psicológicas.

Una manera más precisa de entender esto es reconocer que todas las amenazas que hay que afrontar implican procesos tanto físicos como psicológicos (la mente y el cuerpo).

Afrontamos de distintas maneras, emocionalmente utilizando estrategias diseñadas para limitar el impacto emocional o para la resolución de problemas (tal vez buscando información, intentando entender y cambiando pensamientos y creencias). El afrontamiento pretende reducir el valor de amenaza de los estímulos, de las emociones asociadas y de las alteraciones biológicas91. Hemos escrito este libro con la esperanza de que también te ayude en este sentido.

Considera también las estrategias activas y pasivas que la gente utiliza para intentar afrontar distintas situaciones. Los ‘afrontadores’ activos controlan el dolor y muchos otros problemas de su salud mejor que los ‘afrontadores’ pasivos92,93.

Ejemplos de estrategias de afrontamiento activas

• Aprendiendo acerca del problema

• Buscando maneras de moverse

• Explorando y empujando poco a poco los límites del dolor

• Manteniéndose positivo

• Haciendo planes

Ejemplos de estrategias de afrontamiento pasivas

• Evitando la actividad

• No haciendo nada

• Esperando que pase algo

• Creyendo que alguien tiene la respuesta

Tu relación con el dolor

¿Cómo estás viajando?

Antes de que empecemos a hablar de las herramientas de tratamiento más importantes, creemos que es conveniente que tengas una idea de cómo estás ‘viajando’, para que entiendas la relación entre tu dolor y tu nivel de actividad. Esto no sólo desmitificará aún más tu dolor, sino que también te permitirá establecer un punto de partida, una línea base con la que puedes evaluar tu progreso. Lo puedes hacer por ti mismo, aunque te puede ir bien la ayuda de un profesional con capacidad de decisión clínica, con ganas de ayudarte, reflexivo, y que esté bien informado.

¿Reconoces algunas de las siguientes relaciones entre actividad y dolor?

Gráfico 1 es el patrón de declive gradual. El dolor se inicia con un nivel de actividad concreto, como por ejemplo, al ir en bicicleta, andando una determinada distancia, trabajando con el ordenador un tiempo determinado o asistiendo a un acto largo.

La reacción natural es suspender la actividad cuando comienza el dolor. Con el tiempo, la cantidad de actividad necesaria para provocar dolor se reduce lentamente y finalmente conduce a discapacidad, desuso y probablemente

depresión. En nuestra experiencia, este patrón es más común en gente que tiene miedo al dolor y de volver se a lesionar, y en sujetos que son ‘afrontadores pasivos’.

Gráfico 2 es el patrón ‘ascenso-caída’. El dolor aparece, pero sigues adelante, lo toleras tanto como puedes, e intentas ignorarlo, sigues y sigues…, distrayéndote (‘ascenso’), hasta que, de repente, el dolor se hace intolerable y tú ‘caes’, inundando a tu sistema nervioso con sustancias químicas de peligro y quedándote destrozado durante días, tal vez incluso durante semanas. En nuestra experiencia, este patrón es más común en gente perfeccionista, gente que consigue lo que se propone, llenos de energía, o que perciben que los demás o las instituciones controlan su situación.

La característica común de ambos gráficos es que el nivel de actividad final llega a ser extremadamente bajo. Este nivel de actividad es bajo porque el dolor se ha convertido en el jefe

Recapitulación

• Todas las experiencias de dolor son una respuesta normal a lo que tu cerebro considera que es una amenaza.

• La cantidad de dolor que experimentas no se relaciona necesariamente con la cantidad de daño en el tejido.

• La construcción de la experiencia del dolor del cerebro se basa en muchas señales sensoriales.

• El dolor de miembro fantasma sirve como un recordatorio del cuerpo virtual del cerebro.

Recapitulación

• Los sensores de peligro están diseminados por todo el cuerpo.

• Cuando el nivel de excitación en una neurona alcanza el punto crítico, se envía un mensaje a la médula espinal.

• Cuando un mensaje de peligro alcanza la medula espinal, provoca la liberación de sustancias químicas excitadoras en la sinapsis.

• Los sensores en la neurona mensajera del peligro se activan por esas sustancias químicas excitadoras y cuando el nivel de excitación de la neurona mensajera del peligro alcanza el nivel crítico, un mensaje de peligro se manda al cerebro.

• El mensaje es procesado por todo el cerebro y si el cerebro concluye que estás en peligro y que es necesario que hagas algo, provocará dolor.

• El cerebro activa distintos sistemas que funcionan conjuntamente para librarte del peligro.

Recapitulación

• La lesión de los tejidos provoca inflamación, que directamente activa a los sensores de peligro y hace más sensibles a las neuronas.

• La inflamación a corto plazo promueve la curación.

• La cicatrización de los tejidos depende del aporte sanguíneo y de las demandas del tejido implicado; sin embargo todos los tejidos se pueden curar.

• Los propios nervios periféricos o el ganglio de la raíz dorsal (GRD) pueden estimular a los receptores de peligro. Normalmente, el dolor que se inicia por mensajes de peligro provenientes de los nervios y del GRD sigue un patrón específico.

Recapitulación

• Cuando el dolor persiste, el sistema de alarma de peligro se hace más sensible.

• La neurona mensajera de peligro se hace más excitable y produce más sensores de sustancias químicas excitadoras.

• El cerebro empieza a activar neuronas que liberan sustancias químicas excitadoras en el asta posterior de la médula espinal.

• Los sistemas de respuesta empiezan a estar más involucrados y empiezan a contribuir en el problema.

• Los pensamientos y las creencias están cada vez más implicados y empiezan a contribuir en el problema.

• El cerebro se adapta y se perfecciona en la producción de la neuroetiqueta del dolor (la ‘melodía del dolor’).

• Los sensores de peligro de los tejidos cada vez contribuyen menos en los mensajes de peligro que llegan al cerebro.

Recapitulación

• Los modelos actuales de tratamiento incorporan los conocimientos científicos actuales y no se focalizan exclusivamente en los tejidos.

• Estos modelos reconocen la importancia de la sensibilización del sistema de alarma, los miedos, actitudes y creencias en el dolor crónico.

• Tu comprensión del dolor y el modo de afrontarlo influyen en tu percepción del dolor, así como en tu vida.

• Mucha gente con dolor persistente son conscientes de los ciclos de ‘deja que el dolor sea tu guía’ o de ‘ascenso-caída’. Aunque son comprensibles, estos ciclos no sirven de ayuda y conducen a una limitación drástica de la actividad y del sentido de la vida.