TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO

 

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico es quizá el trastorno psicofisiológico en el que la aproximación cognitivo-conductual ha demostrado más ampliamente su utilidad clínica.

El acercamiento psicológico a los problemas de dolor crónico es un acercamiento amplio que recoge e integra todo el conjunto de variables (fisiológicas, emocionales, cognitivas y conductuales) implicadas en la percepción del dolor. La intervención psicológica suele empezar por la identificación de los diferentes aspectos implicados en cada caso concreto y el análisis de las relaciones funcionales existentes entre ellos.

Se asume que cualquier intervención sobre uno de los aspectos repercute en los demás y, por tanto, que al modificar cualquiera de ellos hay que prever y servirse del efecto que produce en los restantes.

1.  Técnicas de regulación fisiológica

Son las técnicas que más atención han recibido y las primeras en ser consideradas como objeto de tratamiento conductual.

Su aplicación se basa en un simple supuesto estratégico, coherente con el modelo lineal tradicionalmente asumido: Si el dolor se produce por la alteración de una respuesta fisiológica (p.ej., un incremento de la tensión muscular en la cefalea tensional o en la lumbalgia), la regulación de dicha respuesta solucionará el problema del dolor.

Aunque este supuesto no está demostrado y a pesar de la complejidad y diversidad de la experiencia de dolor, es un hecho asumido que, las técnicas de regulación fisiológica siguen siendo los procedimientos de elección para abordar el trastorno de dolor crónico fundamentada en la facilidad de su administración y en que su eficacia es una de las más elevadas, aún en los casos en que se administren de forma aislada.

Los procedimientos más utilizados:

·         Biofeedback

·         Relajación

Sin embargo, en el Centro Beatriz, utilizamos como técnicas de regulación fisiológica de forma combinada:

·         Entrenamiento en Relajación Progresiva (Jacobson, 1939)

·         Entrenamiento en Relajación Autógena (Schulz, 1931)

La relajación

 Es un elemento terapéutico frecuente en el tratamiento del dolor generalmente asociado a otras técnicas y, en ocasiones, formando parte de programas multicomponente

Para valorar su asociación con otras técnicas hay que conocer que eficacia tiene por sí sola, en el tratamiento del dolor y en qué tipo de síntomas y condiciones clínicas opera.

No tiene un efecto directo sobre el control del dolor. Su acción produciría, en principio, una reducción de un determinado tipo de actividad fisiológica: la musculoesquetal, así como una disminución de la actividad adrenérgica y un aumento de la actividad parasimpática. Estos efectos podrían de forma genérica, producir una disminución de la ansiedad y también, la reducción de algunas actividades fisiológicas concretas que pudieran perpetuar o incrementar el dolor. Lo cierto es que la relajación, tanto progresiva como autógena, ha sido poco utilizada como única técnica de tratamiento y sólo ha sido estudiada convenientemente en el tratamiento de las cefaleas.

2.  Tratamiento de los aspectos conductuales

Programa de Fordyce (1976, 1978)

Fordyce elaboró un programa de tratamiento de los aspectos comportamentales implicados en el dolor crónico basándose en los principios del condicionamiento operante cuyo objetivo es:

La extinción de conductas de queja y evitación

El incremento gradual de conductas adecuadas

Progresiva reducción del uso de analgésicos

Así mismo, estableció como criterios de aplicación sólo a pacientes que cumplan:

·         Cronicidad mínima de 4 meses

·         Existencia de reforzamiento de las conductas de dolor

·         Posibilidad de instaurar comportamientos adaptativos alternativos a las conductas de dolor

·         La inexistencia de causa orgánica conocida responsable del dolor o que ésta sea mínima o cuestionable

·         Posibilidad de modificar las contingencias de reforzamiento para lo cual es necesario controlar los reforzadores actuales y potenciales, así como la colaboración de las personas allegadas al paciente.

 

Actualmente, el conjunto de técnicas conductuales que se aplican en los programas de tratamiento son:

Programación gradual de actividades y ejercicios

Reforzamiento social

Reorganización de las contingencias de mediación

Entrenamiento en técnicas de auto-control

 

a) Programación gradual de actividades y ejercicios

Busca invertir la inactividad, combatir el senderismo para eliminar las consecuencias que dicho estilo de vida origina: disminución de las actividades gratificantes y distractoras, incremento de la dependencia de los demás, disminución de la tolerancia del ejercicio...

En primer lugar, se establece el nivel basal de actividad y tolerancia en función de los diarios que ellos mismos cumplimenten.

A continuación, se contrasta con el paciente la información aportada por esos autoinformes y se integra con una explicación sobre los perjuicios de seguir con la inactividad y los beneficios de someterse al programa de incremento gradual.

Finalmente, se comienza el programa planteando metas por debajo del nivel de tolerancia del paciente para luego ir incrementando los ejercicios y actividades.

b) Reforzamiento social

El objetivo es la reorganización de las contingencias de reforzamiento que suelen contribuir al mantenimiento del comportamiento desadaptado.

Estos patrones inadecuados de reforzamiento suelen estar muy instaurados y son difíciles de modificar cuando el paciente permanece en su ambiente natural, por ello, es necesario entrenar a los familiares que conviven con él en los principios de aprendizaje.

c) Reorganización de las contingencias de medicación

El objetivo es la disminución gradual de los analgésicos. Fordyce (1976) reparó en la coincidencia de las tomas de medicación con los momentos de máximo dolor, y cómo el comportamiento contingente actúa como un potente reforzador de esa conducta de dolor.

La intervención debe comenzar por establecer la línea base de medicamentos y respetando en principio la dosis diaria total, sustituir la pauta de medicación contingente con el dolor por otro basado en la división de la dosis total en intervalos temporales fijos (ITF).

Posteriormente, y de forma gradual, se reduce la cantidad de medicación hasta llegar a eliminarla.

En la mayoría de los programas, la medicación se disuelve en zumo u otro líquido de modo que la cantidad de líquido de ese coktail de dolor permanezca constante a lo largo del tratamiento, mientras que se disminuye la cantidad de medicación disuelta.

d) Estrategia de autocontrol

Es imprescindible para que los pacientes puedan generalizar lo aprendido el entrenamiento en estrategias de autocontrol.

Un componente imprescindible es la autoobservación mediante los Autorregistros diarios por parte del paciente para que este tome consciencia de los comportamientos a modificar.

Posteriormente, se le ayuda a reconocer las señales de peligro para poner en marcha algunas estrategias aprendidas e ir identificando los progresos.

Además, se pretende que el paciente aprenda a autorreforzarse cada vez que emita una conducta apropiada y que evite este autorreforzamiento cuando la conducta sea inadecuada.

La contribución de cada estrategia se desconoce porque normalmente se aplican combinadas y a veces, junto a otras TCC.

Aunque la disminución del dolor no es uno de los objetivos prioritarios de las intervenciones conductuales, a largo plazo las reducciones se mantienen entre el 20 y el 30%.

3.    Tratamiento de los aspectos emocionales

Se asume una doble implicación de la ansiedad y la depresión con el dolor como causa y como efecto del propio dolor de modo que, cuando con el tratamiento se consigue la disminución del dolor, es frecuente observar una mejoría en el estado emocional y viceversa.

Sin embargo, a veces se observa independencia entre ellas de forma que, aunque con el tratamiento se consiga mejorar el estado de ansiedad o depresión no produce disminución paralela del dolor. En este caso, hay que indagar la ocurrencia de factores no relacionados con el dolor ya que la mayoría de los cambios emocionales están originados por la experiencia de dolor.

Cuando el miedo y la ansiedad están producidos por una situación que no tiene que ver con el dolor, pueden reducir el dolor, pero cuando la ansiedad es derivada del padecimiento del dolor, el bucle dolor-ansiedad-dolor se retroalimenta a sí mismo.

En el trastorno de dolor crónico, la depresión es el problema emocional más frecuente. Suele ser consecuencia de un estilo de vida característico:

Evitación de las actividades que podrían incrementar el dolor

Pérdidas de reforzadores que con ellas obtenía

A su vez, la depresión suele producir agravamiento del dolor al incrementarse estas limitaciones conductuales y las cogniciones negativas autoreferidas perpetuándose el círculo vicioso dolor-depresión-dolor.

4.  Técnicas cognitivas

El grupo de Turk, realiza una de las aportaciones más fructífieras:

la adaptación de la técnica de inoculación de estrés al ámbito del dolor

Se realiza siguiendo las mismas fases que el programa original:

·         Educacional

·         Adquisición de habilidades específicas

·         Aplicación práctica

El objetivo de la intervención es:

·         Facilitar la información para eliminar ideas irracionales

·         Señalar cómo la valoración cognitiva, expectativas... tienen influencia emocional inmediata posibilitando la aparición de cambios emocionales negativos

·         Dotar de estrategias para afrontar estos cambios, tanto desde un punto de vista cognitivo-evaluativo como atencional, fisiológico y comportamental

Actualmente, los programas cognitivos-conductuales siguen derivándose de las formulaciones originales. Suelen aplicarse en grupo o integrados en programas multidisciplinares más amplios, que integran los objetivos terapéuticos:

1)    Combatir la desmoralización. Ayudando a cambiar de actitud hacia el dolor y sufrimiento de insoportable a manejable.

2)    Enseñar que existen técnicas de afrontamiento y habilidades que pueden ayudarles a adaptarse y responder al dolor y a los problemas consiguientes.

3)    Ayudar a reconceptualizar la perspectiva de ellos mismos como pasivos, reactivos, indefensos pasando a ser activos, competentes y con iniciativas.

4)    Ayudar a que aprendan las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y su conducta y subsecuentemente a identificar y alterar los patrones automáticos desadaptativos.

5)    Enseñar habilidades específicas de afrontamiento y cómo y cuándo utilizar esas respuestas adaptativas

6)    Alentar la autoeficacia y animarles para que atribuyan los resultados exitosos a su propio esfuerzo.

7)    Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones, de modo que facilite el mantenimiento y generalización.

Para conseguir estos objetivos se recurre a estrategias que a veces se solapan en el tiempo pero que se encuadran en 6 fases:

1)    Evaluación inicial

2)    Reconceptualización

3)    Adquisición y consolidación de habilidades

4)    Entrenamiento en ensayo y aplicación

5)    Generalización y prevención de recaídas

6)    Seguimiento

Las intervenciones cognitivas tienen su origen en la aplicación de la técnica de inoculación del estrés al tratamiento del dolor crónico por lo que se trata más de una intervención multicomponente (psicoeducativa, adquisición de habilidades, puesta a prueba de dichas habilidades) que estrictamente cognitivo.

Es un programa para identificar y probar diversas estrategias de afrontamiento