ALIANZA TERAPÉUTICA

 

ALIANZA TERAPÉUTICA

El origen del trastorno es un déficit en las conexiones emocionales entre el niño y los cuidadores. Las áreas del cerebro que se verían más afectadas serían el córtex orbitofrontal y la amígdala (Schore, 2003; Siegel, 2010).

El cerebro mantiene su plasticidad durante toda nuestra vida, por tanto, también se modifica y desarrolla después de la infancia. La terapia a través de la relación paciente-terapeuta podría lograr experiencias correctoras que modifiquen la forma en que procesan la información y ayudarles a autorregularse y sentirse mejor. (Siegel, 2010)

En nuestra consulta vamos a tener que establecer una relación de complicidad y confianza para poder lograr que nuestros pacientes tengan una nueva base segura para poder enfocar la vida de una manera distinta.  Tan importante o más que las técnicas y conocimientos que apliquemos será la relación que establezcamos para restituir las heridas en la autoestima que se produjeron durante los primeros años de vida.

Según Dworkin (2005) hay varios factores que determinan cómo nos relacionamos con los demás y que son importantísimos en la relación entre el paciente y el terapeuta:

El reflejo de orientación: Es la respuesta de atención que tenemos ante cualquier estímulo, sea positivo o negativo. En nuestra consulta se produce con la primera impresión, en el primer encuentro. Posteriormente cuando notamos que hay algo que destaca en la comunicación verbal o corporal.

La valoración: Estaría relacionada con la amígdala y es la evaluación que hacemos cuando hay un nuevo estímulo para decidir si es anodino o resulta interesante. En la práctica clínica sería la valoración que hace el paciente de nosotros, cuando nos observa y valora si mostramos interés o nos aburrimos, si estamos concentrados o dispersos. En la consulta resultará vital mostrar el máximo interés porque, como hemos visto, este tipo de pacientes vendrán con valoraciones sobre sí mismos, de vergüenza, y que nadie está interesado en ellos, por lo que son extremadamente sensibles a cualquier muestra que ellos valoren como de rechazo.

Cada vez que haya alguna revelación que consideremos que al paciente le cuesta darnos, debemos reforzarla muy positivamente para animarle a que puede compartir con nosotros cualquier cosa sin temor a resultar aburridos o ser rechazados.

Modelos mentales: Son los esquemas que creamos para poder entender cómo funciona el mundo y que repetimos una y otra vez de forma inconsciente. En terapia nuestro trabajo será muchas veces cambiar estos modelos mentales a otros más adaptativos.

Activación: Es la reacción que se provoca en el cerebro del paciente tras la valoración de atracción o de rechazo. Respecto al terapeuta es lo que hará que el paciente se sienta cómodo en las sesiones y abierto a nuestras sugerencias y a mostrar intimidades, miedos.

En el caso de que provoquemos rechazo crearemos situaciones de bloqueo que tendremos que trabajar intensamente para poder llevar la terapia a buen puerto.

Estados mentales: Se refiere al modo de actividad cerebral (los modelos internos de trabajo) que se producen en un momento determinado. La creación de estos estados de una forma positiva (de forma negativa es lo que hace el paciente en su vida diaria) en la consulta pueden provocar una regulación cognitiva y emocional que le ayuden a sentirse mucho mejor en su vida diaria. En muchos casos estos estados vendrán provocados por diferentes partes emocionales que toman el control en diferentes momentos de estrés.

Resonancia: Es la forma más profunda de vinculación emocional. Es cuando nos conectamos emocionalmente con el paciente, y este percibe que entendemos y comprendemos sus necesidades y preocupaciones. Es muy importante resaltar que en muchos casos es importante no resonar excesivamente. El paciente no quiere a un terapeuta que no pueda soportar sus traumas o que llore con él en la terapia. Tenemos que resonar con nuestros pacientes, pero no dejarnos afectar en exceso. Muy poca resonancia con el paciente puede ser tan negativa como demasiada.

Co-regulación: Es cuando permitimos que al resonar con el paciente tanto este como el terapeuta cambien sus estados emocionales. Es también el acuerdo de la demanda de la terapia, el acuerdo del precio de las citas o aclaración de malentendidos. Es una sincronización de objetivos. En los estadios de la infancia es el proceso vital del apego, el niño busca co-regularse con los cuidadores y el paciente buscará co-regularse con el terapeuta.

Alineación: Es cuando cambiamos para poder aproximarnos al estado del otro. A veces se puede hacer de forma interesada y otras puede ocurrir de forma natural. Por ejemplo, si vemos a un paciente que siente vergüenza podemos bajar la vista unos segundos para hacerle sentir más cómodo y después volver a mirarlo para que sienta que no tiene de qué avergonzarse.

Flexibilidad de la respuesta: La mayoría de las patologías se basan en patrones rígidos conductuales, emocionales o cognitivos que no pueden cambiar y nosotros debemos tratar de modificar esa rigidez haciendo que el paciente valore nuevas formas de enfocar el problema. En muchas ocasiones los terapeutas podemos sentirnos frustrados porque nuestras terapias no tienen efecto o nos irrita algo de nuestros pacientes y es importante que seamos flexibles en la forma de actuar.

Es importante resaltar que también forman parte de la relación terapéutica las obligaciones por parte del paciente, como son cumplimiento de las condiciones que se hayan pactado de pagos, horarios, puntualidad, anulación de citas, etc., el miedo a romper la alianza puede llevar al terapeuta a no explicar con claridad todos estos temas o a evitarlos en caso de incumplimiento lo que llevará a una frustración del terapeuta que perjudicará el tratamiento. Una vez más insisto que con el paciente debemos resultar empáticos, pero también hay que saber poner límites en la relación terapéutica.

Resulta obvio que si lo que provocó el origen del trastorno fue la ruptura de la relación diádica del paciente cuando era niño con sus cuidadores, nosotros en nuestra práctica clínica vamos a tratar de fomentar una relación que sustituya a la anterior creando una base segura para poder expandirla a diferentes situaciones en su vida diaria. Según el psicoanálisis en esa relación diádica entre terapeuta y paciente se van a dar imágenes especulares que serán un reflejo de vivencias anteriores de ambos.

Conceptos importantes a tener en cuenta: como la transferencia, la contratransferencia y el trauma vicario (Wallin, 2015):

A)    Transferencia: Término heredado del psicoanálisis que significa la función psíquica mediante la cual un sujeto transfiere inconscientemente y revive, en sus vínculos nuevos, sus antiguos sentimientos, afectos, expectativas o deseos infantiles reprimidos... (Tomado de Wikipedia).

Si, como hemos visto, ha sido la ruptura del vínculo de apego quien creó los cimientos de la falta de confianza y posterior ansiedad del paciente, en nuestra consulta debemos crear unos vínculos sanos que reemplacen esas experiencias tempranas por otras de aceptación y valía «... los terapeutas debemos mostrar una receptividad similar (a la de unos buenos padres) con los pacientes cuya experiencia interna interpersonal resulta tan amenazadora, sobre todo porque ellos tienen muy poca capacidad de comprensión compasiva consigo mismos, muy poca conciencia de su propia intencionalidad y muy escasa confianza de que sea posible gestionar su experiencia...» (pág. 67, Wallin, 2015).

Uno de los elementos más importantes a trabajar con los pacientes será la vergüenza, ya que estos sentirán un profundo miedo al rechazo por parte del terapeuta, igual que lo sintió en su pasado. Tendremos que trabajar socavando poco a poco las resistencias sin dejar que el paciente se sienta presionado ni que perciba que no nos interesa su problema ya que estos pacientes resultan extremadamente suspicaces en sus relaciones personales (defensas). Cada vez que se produzca alguna revelación que sintamos que ha sido importante para el paciente debemos reforzarla, agradeciendo el esfuerzo que ha debido suponerle y la confianza que han puesto en nosotros.

En mi práctica terapéutica me he encontrado multitud de situaciones que el paciente tenía miedo de comentarme por miedo al rechazo, miedo a asesinar a unos sobrinos, miedo a mirar a los genitales de otras personas, impotencia sexual o haber tenido relaciones sexuales con un hermano, haber sufrido abusos sexuales... En todos los casos reacciono de la misma manera agradeciendo la confianza que han mostrado hacia mí y tratando de normalizar lo que me han contado. Primero empatizando con lo doloroso que les ha debido resultar vivir con eso dentro y explicando que no ha podido evitarlo, no tenía herramientas para manejar eso de otra manera.

Debemos ser realistas explicándoles que nosotros solo vamos a ser compañeros en su camino, pero que la parte más importante la tendrán que hacer ellos.

B)    Contratransferencia. Si la transferencia es lo que los pacientes ponen inconscientemente en los terapeutas, este término se refiere a lo que ponemos nosotros en nuestra relación con los pacientes. Todos sentimos que hay pacientes que nos resultan más aplicados, otros que hacen que las sesiones se hagan eternas o que hagan que nos sintamos frustrados porque no avanzan o tienen en cuenta nuestras directrices terapéuticas.

Con los pacientes que tienen ataques de pánico, fobias sociales o miedos irracionales es muy fácil que el terapeuta se sienta muy frustrado por no entender de dónde provienen esos miedos o la incapacidad de los pacientes para poder enfrentarse a ellos.

Algo que también puede ocurrir es que el paciente confiese algo que le resulta muy doloroso contar y que el terapeuta no sea capaz de permanecer empático. Este tipo de pacientes son expertos en ver rechazo donde ni siquiera lo hay; si perciben en nosotros algo de vergüenza o rechazo hacia ellos, poder recomponer la alianza terapéutica va a suponer un esfuerzo enorme. Con esto no quiero decir que debamos permitir faltas de respeto incumplimientos en las condiciones pactadas, etc. pero sí que hay que extremar las precauciones para ver las necesidades de los pacientes más allá de lo que ellos expresan.

Hay una cuestión que resulta muy personal dentro de la contratransferencia que son las auto- revelaciones del terapeuta respecto a situaciones en las que ha sentido miedo o vergüenza y cómo las vivió y resolvió. Si bien, estas pueden ayudar al paciente a normalizar sus emociones, en exceso puede resultar perjudicial por ver al terapeuta débil.

Es esta una cuestión muy personal que estará marcada por la intuición y preferencias del terapeuta. Obviamente el tipo de apego del terapeuta resultará muy importante en la relación terapéutica, uno más evitativo se mantendrá emocionalmente más alejado del paciente mientras que uno más ambivalente puede empatizar mucho más con las emociones y vergüenza que le trae a consulta, a veces incluso demasiado.

C)    Trauma vicario o fatiga por compasión: Sería la traumatización que sufren los profesionales que trabajan en temas relacionados con la salud de otras personas, estar en contacto con personas que sufren o escuchar historias de dolor, puede afectar por una excesiva empatía al terapeuta haciéndole perder eficacia o simplemente contaminando su esfera privada.

Uno de los mayores miedos de cualquier terapeuta es perder a un paciente de forma drástica porque decida acabar con su vida. El suicidio de un

paciente es algo a lo que todos los terapeutas estamos expuestos. Los pacientes que acuden a nuestras consultas lo hacen con un profundo malestar y

con mucha urgencia en resolver sus problemas y debemos tener cuidado para que no nos contagien con su ansiedad y su urgencia en solucionar el trastorno con excesiva rapidez (Leeds, 2012). El profesional de la salud debe ser empático, pero no dejar que sea el paciente el que marque la agenda de la terapia.

Los pacientes pueden poner muchas expectativas (muchas veces mágicas) en el terapeuta y sentirse muy frustrados si la terapia no va al ritmo que esperaban o pueden tratar de cuidarlo y querer entrar en la vida privada del terapeuta.

En otros casos vamos a sentir mucha empatía por pacientes que han sufrido todo tipo de abusos a lo largo de su vida, no pueden trabajar debido a sus problemas y no pueden costearse el tratamiento o nos hacen sentir como las únicas personas que se han preocupado por ellos en toda su vida.

Los terapeutas que tienen tendencias cuidadoras pueden sobreimplicarse en la terapia, permitiendo llamadas telefónicas a cualquier hora, aceptando ir a casa del paciente o no cobrando las sesiones, el resultado será muy probablemente que el terapeuta esté cada vez más frustrado por la falta de avances y agotado respecto al paciente, lo que acabará perjudicando a ambos.

Quizás lo más recomendable para el terapeuta sea chequearse periódicamente y si percibe que cuando piensa o está con el paciente siente ansiedad tendrá que evaluar qué le está ocurriendo y si es necesario buscar supervisión para volver a recolocarse en su lugar en la terapia.