CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO

 

CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO

 

Conozca todas las teorías. Domine todas las técnicas, pero al tocar otra alma humana,

sea apenas otra alma humana.

Carl Jung

 

LA PRIMERA ENTREVISTA

En la consulta cada persona nueva que deposita su confianza en mí es alguien a quien tengo que conocer poco a poco para de esa manera poder ayudarle a

conseguir lo que necesita. En muchos casos esas personas van a poder abrirse y aportarme toda la información que necesito desde el primer momento y otras seré yo el que poco a poco les tenga que animar a ir desprendiéndose de sus defensas, para acceder a sus sensaciones y recuerdos más íntimos. Las personas que vienen a verme son algo más que una etiqueta o un diagnóstico, son seres humanos que necesitan ayuda y vienen buscando la seguridad y apoyo que no consiguen encontrar en sus vidas. Es por eso por lo que cada persona que deposita su confianza en nosotros merece toda nuestra atención y curiosidad para poder encontrar la esencia de su individualidad.

Me gusta decirles a mis pacientes que cada uno de ellos es como un puzzle, tengo las piezas delante y tengo que encajarlas para descubrir cómo puedo convertir ese caos inicial con el que acuden a la consulta en un retrato hermoso. Un proceso en el que vamos a trabajar juntos para conseguirlo.

Esta fase va a ser el pilar sobre el que construyamos el resto de la terapia, va a ser vital a la hora de poder acometer el trabajo terapéutico. De forma intuitiva puede parecer obvio que lo primero que debamos hacer es recoger la historia del paciente, pero muchas veces esto no va a ser posible. Los trastornos psicológicos, tuvieron parte de su origen en emociones de rabia y miedo que han llevado a una fuerte sensación de culpa y vergüenza. Si el paciente no se siente escuchado o atendido, repetiremos las sensaciones de no sentirse acompañados que hubo en la infancia y perderemos una oportunidad de oro para crear una buena alianza terapéutica.

El objetivo de las primeras sesiones no es solo recoger el historial del paciente para poder planificar el tratamiento, es también crear una fuerte alianza terapéutica y lograr si es necesario una reducción de los síntomas en las primeras sesiones, y así conseguir que el paciente aumente su confianza en nosotros y poder vencer sus miedos.

Según Dworkin (2005) el primer encuentro es crucial, el paciente lleva en su memoria implícita y explicita los traumas y sus experiencias de apego, así como un mecanismo neurobiológico para establecer relaciones interpersonales. Es una situación muy delicada en la que el clínico tiene el reto de establecer una conexión cómoda con una persona desconocida a la vez que simultáneamente le tiene que realizar preguntas personales y a veces dolorosas. Es una cuestión de respeto y dedicación hacia el paciente pasar todo el tiempo que sea necesario hasta construir una buena relación durante esta fase... pág. 35.

En las primeras sesiones, cuando el paciente haga la demanda de lo que quiere solucionar debemos actuar con sumo cuidado, porque en muchos casos pueden venir con una petición de tratamiento que se han autodiagnosticado después de haber mirado en internet o pueden sentir mucha vergüenza de decirnos cuál es el problema que les trae a consulta. Si como hemos visto la base de estos trastornos es la culpa y la vergüenza, no es de extrañar que desde un principio estas dos emociones aparezcan como obstáculos en el tratamiento.

Una mujer de 42 años que acude a terapia porque sufre de insomnio y de mucha ansiedad que le impide tener una vida normal. El proceso terapéutico se encuentra un poco atascado después de cinco sesiones y decido trabajar con técnicas de hipnosis para trabajar con recuerdos de la infancia que puedan tener relación con esa ansiedad.

Al recordar eventos de los cinco años empieza a recordar con mucho dolor y llanto (=abreacción) tocamientos que su abuelo le hacía cuando se quedaba con ella para cuidarla. Ante mi pregunta (habitual en estos casos) si recordaba conscientemente lo que ocurrió me dijo que no, pero que de algún modo siempre lo había intuido. Esta revelación hizo que trabajáramos el abuso sexual, lo que nos ayudó a desterrar la ansiedad y el insomnio.

La etapa de conceptualización es un proceso de conocimiento del paciente y no va a quedar nunca cerrada del todo durante el proceso terapéutico, bien porque nos den información nueva relevante de forma espontánea o porque el paciente no se sentía preparado para compartirla en las primeras sesiones hasta que se fortalezca la alianza terapéutica. Siempre que esto ocurra debemos ocultar nuestra frustración por no habérnoslo dicho antes. Les enfatizaremos lo difícil que ha debido ser para ellos contárnoslo y cómo le agradecemos la confianza que han puesto en nosotros.

En ningún caso debe parecer en las primeras sesiones que solo queremos recoger datos como autómatas para dar un diagnóstico o etiquetarlo dentro de un diagnóstico, debemos lograr que el paciente perciba un sincero interés y empatía por su sufrimiento en todo momento. En los primeros encuentros es cuando vamos a crear la alianza terapéutica que como hemos visto es tan importante durante el proceso terapéutico. Al mismo tiempo que somos empáticos debemos ser directivos a la hora de recoger la información necesaria para poder hacer una buena conceptualización de cuál ha sido la historia del trastorno del paciente.

Aunque la etapa de conceptualización debería ser la primera numéricamente no siempre va a poder serlo en la práctica. Tendremos que alternar estabilización,

comprensión y enseñanza de herramientas para poder reducir el malestar entre sesiones antes de poder elaborar una buena historia del trastorno. Esto no significa que no podamos o debamos trabajar en recoger la historia del paciente en las primeras sesiones, sino que debemos hacerlo con mucho cuidado para que sienta que tenemos un sincero interés por él como persona y siempre que el paciente se encuentre estabilizado. No olvidemos que gran parte de la base del trastorno ha sido la sensación de abandono y rechazo.

Según Leeds (2011) “Los pacientes ... a menudo tienen un terror tan profundo en reconectar con esas experiencias (tempranas) que solo serán capaces de identificarlas conscientemente cuando hayan logrado cierto dominio de sus síntomas de pánico actuales y hayan desarrollado una mayor confianza en la alianza terapéutica...” pág.444

En función del trastorno va a haber una mayor cooperación del paciente para poder hacer una buena historia de la patología. No será igual la conceptualización en niños o adolescentes que en adultos. Las adicciones, conductas antisociales o trastornos alimenticios requieren una amplia fase de motivación a la hora de enfocar el tratamiento (Miller & Ronick, 2015), mientras que en los temas relacionados con la ansiedad la motivación de los pacientes va a ser muy alta y vendrán casi siempre con una necesidad urgente de disminuir el sufrimiento asociado al trastorno. Lo que puede significar para el terapeuta que en el proceso de contratransferencia sienta una gran presión por reducir el sufrimiento del paciente a cualquier precio con las desventajas que puede suponer esto para el tratamiento. Nunca debemos acortar las etapas por presión del paciente pues esto supondría una violación del contrato terapéutico, la recogida de datos es fundamental para poder realizar una buena terapia, se puede posponer para estabilizar al paciente, pero nunca se debe obviar.

Debemos tener en cuenta que ni los mismos pacientes saben bien lo que les ocurre y que su vida está sumergida en un auténtico caos y nosotros debemos ir poniendo orden en el marasmo de emociones que sienten. Para eso será fundamental que hagamos las preguntas pertinentes para ir permitiendo al paciente que pueda ir conociéndose a sí mismo y empiece a tener sensación de control sobre su trastorno.

En pacientes con rasgos evitativos es más complicado establecer una historia completa porque tienden a evitar cualquier tema relativo a su pasado, en cambio los pacientes de tipo ansioso tratarán hablar una y otra vez de sus síntomas y de cómo se sienten, sin entrar en detalles relevantes para el tratamiento. En todos los casos el terapeuta debe ser firme en su línea de trabajo y cuidadoso al mismo tiempo, porque si caemos en las trampas que los pacientes han creado para sobrevivir, abandonarán la terapia por no considerarla eficaz.

En el trabajo de recogida de datos vamos a tener presente:

·         Las emociones del modelo PARCUVE

·         ¿Cómo fueron los primeros años y su relación con los cuidadores?

·         ¿Cómo se enfrenta a sus miedos?

·         ¿Cómo maneja la sensación de impotencia y la ansiedad?

·         ¿Cuáles son los mecanismos que usa para poder regularse emocionalmente?

·         Si existe culpa o sensación de fracaso (=vergüenza). Las preguntas se hacen de forma abierta, con muestras de interés por parte del terapeuta permitiendo que esta primera fase de la terapia permita construir una sólida relación terapéutica.

Los cuestionarios que detallo a continuación son un guión para tener una referencia a la hora de conocer al paciente:

·         ¿Cuándo empezó el problema y por qué persiste?

·         ¿Cómo trata de solucionarlo?

·         ¿Qué síntomas tiene?

·         ¿Qué rasgos de personalidad predominan a la hora de relacionarse con los demás?

DATOS A RECOGER EN LA CONCEPTUALIZACIÓN

Los principales temas que tendremos que reflejar en esta fase son:

• Desencadenantes del trastorno, especialmente de la ansiedad asociada.

• Listado de síntomas.

• Historia del trastorno en el pasado y situación en la actualidad.

• Tratamientos psicológicos y psiquiátricos anteriores y en la actualidad.

• Existencia de trastornos disociativos.

• Presencia de duelos no resueltos en la infancia o en la edad adulta.

• Historia de sus relaciones de apego en el pasado y en la actualidad.

Debemos hacer un historial pormenorizado y una evaluación lo más completa posible:

Es vital comprender toda la complejidad del trastorno.

Las preguntas deben tener en cuenta comorbilidades, conductas de evitación, rituales, traumas o trastornos de

personalidad que puedan interferir en el tratamiento. ¿Tiene el paciente traumas importantes? ¿Tiene síntomas de conductas fóbicas o evitativas? ¿Síntomas de depresión? Todas las cuestiones que el terapeuta necesite para poder comprender mejor al cliente deben ser contestadas.

Ejemplo:

T: Hola, me has contado algo por teléfono de lo que te trae a consulta, pero me gustaría que me lo explicaras en detalle para así poder conocerte mejor.

C: Sí claro. Tengo muchísima ansiedad y la verdad es que no duermo bien. Estoy tomando pastillas, pero no me hacen nada, estoy desesperada. He recurrido a usted porque vi su página web y me dio confianza, pensé que quizás podría ayudarme. Aunque yo me siento como un caso perdido.

1. Desencadenantes de la ansiedad

La base de todas las patologías es el miedo, y asociada a este la ansiedad. Y este va a ser el síntoma más frecuente que vamos a encontrar en la consulta. La ansiedad es una sensación que sirve de alerta al cerebro para hacer los cambios necesarios para reaccionar y encontrar un equilibrio nuevo que reduzca el nivel de alerta. Cuando esto no es posible es cuando encontramos la enfermedad y asociada a ella la ansiedad.

Las crisis de ansiedad pueden aparecer asociadas a múltiples trastornos, como fobias, TOC, trastornos alimenticios o TEPT. Es importante tener en cuenta las situaciones en las que suele aumentar la ansiedad. (Moreno & Martin, 2011). Estas pueden ser de varios tipos:

a) Inesperadas: El paciente percibe las crisis como inesperadas, sin ningún motivo que pueda provocarlas; es la más típica en los casos de ataques de pánico y en la ansiedad que no tiene un desencadenante concreto. No hay ningún motivo o lugar que provoque las crisis y los pacientes evitan todo tipo de situaciones que relacionen con la ansiedad, incluido en casos graves salir de casa.

b) Determinadas situacionalmente: Las crisis ocurren ante situaciones concretas que el paciente conoce. Pueden ser a su vez de tres tipos:

·         Ambientales: Son lugares o situaciones que el paciente percibe como peligrosos, por ejemplo, lugares muy concurridos o cerrados; o situaciones que el paciente percibe que no tiene el control como conducir por autovías, montarse en ascensor o subir a un avión. O fobias, como miedo a los perros o a las alturas.

·         Relacionales: Tiene miedo al rechazo o hacer el ridículo frente a los demás por alguna característica que le hace sentir vergüenza. Por ejemplo, miedo a ir a la playa por tener que enseñar las piernas o miedo a ir a un restaurante por sudar.

·         Causales: Hay un motivo conocido que causa la ansiedad pero que no puede evitarse. Por ejemplo, hacer un ritual compulsivo, insomnio, frustración o rabia o la necesidad de tenerlo todo bajo control.

2. Listado de síntomas

Una fuente de información muy importante para poder evaluar la situación del paciente es el listado de síntomas, estos nos pueden dar mucha información para poder realizar un diagnóstico y como forma de poder evaluar si hay mejoría en el estado del paciente a lo largo de la terapia.

CATEGORÍA SUEÑO
Bruxismo Dificultad para conciliar sueño Dificultad para mantener sueño Dificultad para despertar Ciclo sueño desregulado Narcolepsia Sudoración nocturna Terrores nocturnos Pesadillas o sueños vívidos	Movimientos de piernas periódicos Síndrome de piernas inquietas Sueño inquieto Apnea del sueño Sonambulismo Ronquidos Habla durante sueño Enuresis nocturna
CATEGORÍA ATENCIÓN Y APRENDIZAJE
Dificultad completar tareas Dificultad toma decisiones Problemas para organizar tiempo o espacio personal Dificultad recordando nombres Problemas para cambiar foco atencional Dificultad para cambiar de tarea Dificultad para pensar con claridad Falta de alerta Falta de sentido común Escritura sucia y descuidada No escucha Pobre concentración Memoria a corto plazo pobre	Dificultad para pensar con claridad Dificultad entendiendo conversaciones Distracciones demasiado frecuentes Problemas de lectura Desmotivación   Atención sostenida pobre Expresión verbal pobre Vocabulario pobre Problemas para encontrar palabras Pensamiento enlentecido Habilidades de dibujo pobres Problemas matemáticos
CATEGORIA SENSORIAL
Hipersensibilidad auditiva Sensibilidad a sustancias químicas Mareo cinético Pobre conciencia corporal Déficits somatosensoriales	Tinnitus o acúfenos (notar golpes o sonidos en el oído) Vértigo Déficits visuales Hipersensibilidad visual Hipersensibilidad táctil
CATEGORÍA CONDUCTUAL
Conductas adictivas Conducta agresiva Anorexia Atracones y purgas Conductas compulsivas Ingesta compulsiva Llantos Habla excesiva Hiperactividad Impulsividad Inflexibilidad Falta de conciencia apetito Falta de sentido de humor Falta de interés social	Conducta manipuladora Tics motores o vocales Morderse las uñas Conducta oposicionista o desafiante Pobre contacto ocular. Autocuidado pobre Pobre reciprocidad social y emocional Pobre articulación del habla Ataques de ira Conductas autolesivas Tartamudez
CATEGORÍA EMOCIONAL
Agitación o ira Ansiedad Depresión Dificultad para calmarse Se avergüenza con facilidad ¿en qué situaciones? Reactividad emocional Miedos ¿a qué? ¿Cuándo? Sensaciones de desrealización Flashbacks de trauma Impaciencia	Falta de placer Falta de conciencia social Baja autoestima Manía Cambios de humor Pensamientos obsesivos negativos Preocupaciones obsesivas Ataques de pánico Paranoia Ideaciones suicidas Irritabilidad Falta de conciencia emocional
CATEGORÍA FÍSICA
Alergias Asma Estreñimiento crónico Torpeza Dificultades para moverse o caminar Problemas para trabajar Encopresis Fatiga Palpitaciones Hipertensión Sofocos Deficiencia inmune Bajo tono muscular Tensión muscular Contracciones musculares	Debilidad muscular Náusea Síntomas premenstruales Problemas de equilibrio Pobre coordinación motora fina Pobre coordinación motora gruesa Reflujo Crisis epilépticas Erupción cutánea Espasticidad Incontinencia urinaria de esfuerzo Sudoración Taquicardia Temblores Incontinencia por urgencia miccional
CATEGORÍA DOLOR
Dolor abdominal Dolor crónico Dolor por fibromialgia Dolor mandibular Dolor en articulaciones Cefaleas migrañosas	Cefaleas tensionales Ciática Cefaleas por sinusitis Dolor estomacal Neuralgia del trigémino Dolor muscular

 

     Es importante hacer que el paciente nos explique con más o menos detalle los problemas que le traen a la consulta y tratar de que las respuestas no sean cerradas del tipo sí/no. Es mucho más conveniente que nos indique la intensidad de los síntomas, por ejemplo, de 0 a 10. ¿Cuándo comenzaron?, y si mejoran o empeoran en circunstancias diferentes.

La forma de explicar los síntomas:

·         insistir mucho sobre ellos o quitarles importancia;

·         darle prioridad al sufrimiento de los demás en vez del propio;

·         no valorar las consecuencias de la carga que supone la enfermedad para la familia etc.

nos va a indicar también mucho de los rasgos de personalidad del paciente, lo que va a condicionar mucho el enfoque terapéutico para ayudar a esa persona.

T: Me gustaría que leyeras el listado que te acabo de dar, y que me comentaras qué síntomas tienes de los que aparecen en el listado y que me los describas un poco para hacerme una idea de lo que te pasa. Lee el listado y marca los síntomas con los que más te identificas.

C: Seguro que cuando los lea los tengo todos, Dios mío ¡qué horror! A ver... Yo me identifico sobre todo con dificultad para pensar con claridad, ciclo sueño desregulado, desmotivación, no te lo había dicho porque me daba vergüenza, pero también me doy a veces atracones de comida y vómito.

T: Te agradezco mucho tu confianza, ¿hay algo más aparte del miedo a que te haga ruido el estómago y lo que me has comentado ya?

C: Tengo muy poca autoestima y pensamientos obsesivos negativos de que voy a hacer el ridículo.

3. Historia del trastorno en el pasado y situación en la actualidad

Cuestiones para evaluar el grado de ansiedad.

·         ¿Con qué frecuencia ha tenido los síntomas en las dos últimas semanas? ·         Si tiene ansiedad ¿cómo la describiría de 0 a 10?

·         Intensidad y duración de los síntomas actuales ·         ¿Cuándo aparecieron por primera vez? ¿Cómo calificaría la intensidad del trastorno 0 a 10?

·         Experiencias con la ansiedad ·         ¿Cuáles considera que son los causantes de la ansiedad?

·         Frecuencia, intensidad y duración de los síntomas en el pasado ·         ¿En los últimos meses la intensidad y frecuencia de los síntomas ha aumentado o ha disminuido?

·         Situaciones actuales evitadas o temidas ·         ¿Qué situaciones tiende a evitar por miedo?

·         Primer suceso ·         ¿Cuál fue la primera vez que comenzó la ansiedad o el trastorno? ·         ¿Consumía drogas en esa etapa? ¿Y en este momento? ·         ¿Cómo era la situación familiar en ese momento? ·         ¿Había algún elemento personal, laboral o académico que le estresara en esa etapa?

·         Inversión del rol padre-hijo ·         ¿Recuerda situaciones en las que usted cuidara de sus padres por estar enfermos, tristes o deprimidos o ·         incapacitados por el abuso de alcohol o de otras sustancias? ·         ¿Con qué frecuencia ocurría? ¿Cuánto duraba?

·         El momento más representativo del síntoma ·         ¿Cuál fue el momento de su trastorno más fuerte o más desagradable que ha tenido?

·         Ataque más reciente ·         ¿Cómo ha sido el problema más reciente relacionado con su problema que ha tenido?

·         Señales internas y externas que anteceden a los síntomas ·         ¿Hay algún condicionante que usted sepa que le provoca más malestar y empeora el trastorno?

 

     T: ¿Tienes algún recuerdo de cuándo fue la primera vez que empezó todo esto? (En muchos casos los pacientes no van a recordar esto, pero podemos usar técnicas de hipnosis para ayudarles a conectar los recuerdos).

C: Me viene un recuerdo de cuando tenía unos 10 años y estábamos en una obra de teatro que nos llevaron con el colegio. Era por la mañana y no había desayunado y la barriga comenzó a hacerme ruido y sentí una vergüenza enorme. Los niños se reían muy bajo y yo no podía levantarme e irme porque estaba en medio de la fila y hubiera llamado mucho la atención. Todavía lo recuerdo ahora y me parece que fue ayer.

T: Claro. ¿Y la sensación de impotencia tuvo que ser terrible?

C: Estaba enfadada con el mundo, con mi madre por no darme el desayuno porque se había quedado dormida, con mis compañeros por reírse de mí y sobre todo conmigo misma por hacer el ridículo así y ser tan tonta y vergonzosa. Sí, sobre todo conmigo misma.

4. Tratamientos psicológicos y psiquiátricos anteriores y en la actualidad.

Debemos informarnos sobre posibles trastornos psicológicos o psiquiátricos en la actualidad o/y en el pasado y si fueron diagnosticados y hubo tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos. También si en la actualidad está tomando algún medicamento.

Es muy importante para orientar nuestras terapias preguntar al paciente si tiene experiencia previa con otras terapias y terapeutas. Preguntar por lo que más le ayudó de su experiencia (=fortalezas) y lo que menos le gustó (=debilidades) puede orientarnos de cómo podemos enfocar la terapia. Si por ejemplo un paciente nos dice que fue a un terapeuta de corriente psicoanalítica y que se sentía mal porque este nunca le hablaba, sabremos que es una persona que va a necesitar mucha psicoeducación. O si fue a un terapeuta de corte cognitivo-conductual y nos comenta que le ayudaban mucho las tablas y ejercicios que le ponía entre sesiones nos indicará que debemos usar herramientas de este tipo para el tratamiento.

Tabla para conocer antecedentes psicológicos y psiquiátricos.

Tratamientos psiquiátricos

·         ¿Ha tomado en el pasado algún tipo de medicamento para tratar algún problema psiquiátrico? ·         ¿Está tomando actualmente algún tratamiento en la actualidad? ·         ¿Tiene algún diagnóstico?

Tratamientos psicológicos

·         ¿Ha ido alguna vez con anterioridad al psicólogo? ¿Por qué motivo? ·         ¿Qué fue lo que más le gustó de su anterior psicólogo? ·         ¿Qué fue lo que menos le gustó de su anterior psicólogo? ·         ¿Por qué no ha decidido volver o continuar con él o ella? ·         ¿Le dio algún diagnóstico?

Temas médicos generales

·         ¿Hay algún trastorno médico que pueda tener relación con su patología, como colon irritable, alergias, dolores ·         crónicos, cefaleas, hipertiroidismo, etc.? ·         ¿Ha descartado que se trate de trastornos orgánicos?

Preocupación excesiva con la enfermedad

·         ¿Ha temido alguna vez que la ansiedad sea algo más grave? ·         ¿Tiene miedo de poder contraer enfermedades graves a raíz de todo esto? ·         ¿Visita con frecuencia al médico o urgencias por miedo a morir o tener una enfermedad no detectada?

 

 

T: María Jesús, ¿has acudido alguna vez al psicólogo o al psiquiatra en busca de ayuda antes de mí?

C: Sí, he ido un par de veces al psiquiatra, pero no me han ayudado mucho, me daban pastillas que no me sentaban muy bien, y sobre todo que no me ayudaban a solucionar mi problema. Me sentía peor como si la culpa de que no me pusiera bien fuera mía.

T: ¿No fuiste a ningún psicólogo?

C: Sí, fui a una chica que trabajaba en la zona donde vivo. Me sentí mejor en esa etapa, hice avances y empecé a llevar una vida casi normal. Pero aprobó unas oposiciones y dejó la consulta.

T: ¿Qué fue lo que más te gustó de ella?

C: No me juzgaba, me entendía. Sentía que era casi como una amiga. Me ponía tareas para hacer entre sesiones y me daba mucho ánimo cuando avanzaba.

T: Me gustaría que me explicaras ¿cuándo sientes que la ansiedad te sobrepasa? ¿Puedes ponerme algún ejemplo?

C: Tengo un miedo atroz a que me suenen las tripas en público, mi madre dice que es una tontería, que le pasa a todo el mundo. Pero yo estoy obsesionada con eso, no puedo evitarlo.

T: ¿Hay alguna situación que te pase especialmente?

C: Al principio solo me pasaba cuando estaba más nerviosa, así que lo que hacía era no comer si iba a estar en un sitio con más gente y funcionaba. Pero de un tiempo a esta parte me da miedo que me pase en cualquier situación y ya no soy capaz de coger el autobús, ir a comprar o ir al banco, de hecho no salgo de mi casa. Hoy he salido para venir a la consulta, pero llevaba dos semanas en pijama sin salir.

5. Existencia de trastornos disociativos

En los trastornos relacionados con el apego y en los trastornos de estrés postraumático vamos a encontrar con frecuencia disociación traumática. Es muy importante valorar esta posibilidad porque si existe vamos a necesitar protocolos especiales para poder trabajarla, en estos casos como me gusta decir a mis pacientes «yendo despacio llegaremos mucho antes».

De acuerdo con Putnam (1994), la disociación es un proceso que produce una alteración en los pensamientos, sentimientos o actos de una persona de forma que, durante un periodo de tiempo, ciertas informaciones que llegan a la mente no se pueden asociar o integrar con otras como sucedería en condiciones normales, debido a la existencia de un trauma. Por otro lado, otros autores (Steinberg & Schnall, 2003) comentan que las experiencias disociativas se caracterizan sobre todo por una “compartimentalización de la consciencia”. Esta expresión se refiere al hecho de que ciertas experiencias mentales de las que se espera normalmente que se procesen juntas y al mismo tiempo (pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos y el sentido de la

identidad), se encuentren aisladas funcionalmente unas de otras permaneciendo en algún caso inaccesibles a la consciencia o a su recuperación mnésica voluntaria.

Para poder explorar la existencia de disociación podemos utilizar el cuestionario de Steinberg & Schnall (2003) teniendo en cuenta que es un cuestionario cualitativo, nos interesan las respuestas y comentarios que nos hagan sobre los diferentes ítems. Esta información nos va a resultar muy útil para poder valorar si debemos tener precauciones especiales a lo largo del tratamiento.

Tiene 5 apartados con sus correspondientes ítems:

• Amnesia

• Despersonalización

• Desrealización

• Confusión de identidad

• Alteración de identidad

Podemos encontrar el cuestionario completo en

https://trastornosdisociativos.files.wordpress.com/2012/06/cuestionarios-steinberg.pdf

6. Presencia de duelos no resueltos en la infancia o en la edad adulta

Si el circuito del pánico/separación se activó con frecuencia en la infancia, la persona va a ser extremadamente sensible a lo largo de su vida a cualquier

tipo de pérdida sea real o imaginaria.

Con frecuencia los pacientes que tienen ansiedad, es por un duelo traumático o no resuelto. Siguiendo a Payas (2012) describiendo un duelo complicado relata:

Cuando la emoción natural pierde su capacidad reguladora de la experiencia real y se convierte en una defensa rígida y mal adaptativa, funciona como una manera de cortocircuitar el procesamiento de la experiencia y reduce el malestar asociado a la pérdida, pero a costa de anular la posibilidad de elaboración de significados y cambios: el miedo se convierte en ansiedad, pánico o fobias... Pág. 248.

Como vemos en este texto, la descripción de un duelo en la edad adulta no difiere en nada de las descripciones que hemos hecho de las emociones que tiene un niño cuando tiene una experiencia de ruptura del apego con sus cuidadores. Si estos duelos han sido frecuentes o muy intensos en la infancia es obvio pensar que la amígdala habrá desarrollado una hiperactivación ante posibles rupturas en el apego, estas pérdidas pueden ser reales o imaginarias. En personas que sufren ataques de pánico debemos buscar duelos que hayan podido sobrecargar el sistema de alerta provocando esta patología.

A la hora de recoger la historia es fundamental preguntar:

¿Qué pérdidas hubo a lo largo de la vida? Estas pueden ser reales o imaginarias. Por ejemplo, sentirse solo porque nació un hermano pequeño o porque los padres pasaban el día trabajando va a ser tratado como una ruptura en el apego lo mismo que si hay una muerte de alguien cercano. Como siempre, mientras más implicadas estuvieron las figuras de apego en el problema, menor fue la edad a la que ocurrió y más se activó el circuito del miedo, mayor impacto traumático vamos a encontrar.

Cuestiones para conocer pérdidas y duelos:

·         ¿Ha habido alguna muerte de alguna o algunas personas muy queridas para ti a lo largo de tu vida? ¿Cuáles? (Obviamente mientras más temprana fue la edad del paciente cuando la pérdida y más cercana era la persona más significativo habrá sido el trauma).

·         ¿Ha habido alguna muerte de alguna persona significativa para ti en el año anterior al primer ataque de ansiedad fuerte o pánico? (Pueden ser familiares o amigos)

·         ¿Ha habido algún acontecimiento importante que te haya obligado a ti o alguna persona muy cercana a ti de separaros por algún motivo médico (hospitalización), laboral, etc.? (Es decir algún tipo de alejamiento en la distancia que el paciente haya podido vivir como un duelo).

·         ¿Ha habido algún momento en tu infancia que te hiciera sentirte especialmente solo o vulnerable? (Es muy frecuente que los pacientes digan que no lo recuerdan o que su infancia fue muy feliz, debemos investigar y no dejarnos llevar por las respuestas evitativas de los pacientes).

T: María Jesús, perdona el bombardeo de preguntas. Pero necesito conocerte mejor. ¿Has perdido alguna a vez a alguien que te resultara muy cercano?

C: Sí, a mi abuela. En realidad era como una madre, fue la persona que cuidó de mí de pequeña porque mi madre siempre estaba trabajando.

T: ¿Qué edad tenías cuando se fue?

C: 15 años. La echo mucho de menos. La paciente se pone a llorar, y yo guardo un silencio compasivo de respeto a su duelo.

7. Historia de sus relaciones de apego en el pasado y en la actualidad

El tipo de apego que cada persona desarrolle en su infancia va a determinar cómo se relaciona con los demás (y consigo mismo) a lo largo de su vida. Betherton (1985) defiende que los modelos «cómo creo que me ven los demás y a mí mismo» son intercambiables. Por ejemplo, un niño que experimenta rechazo de padres es muy probable que desarrolle un modelo negativo de sí mismo.

Las sensaciones de poca valía, de perfeccionismo, de culpar a los demás de los fracasos, de necesidad de cuidar de todos, etc.: van a ser adquiridas en los primeros años de vida como forma de regulación interpersonal; cuando estas conductas sean insuficientes o se vuelvan ineficaces harán aparición las estrategias de regulación que, si son ineficaces o defectuosas, conducirán a los trastornos psicológicos y la ansiedad asociada.

     Modelo de tipo apego en función como se ven a sí mismos y cómo cree que lo ven los demás. Basado en el modelo de Feeney & Noller (2001).

     Bartholomew, (1990) basándose en los trabajos de Bowlby defiende que los patrones de apego en la edad adulta reflejan los modelos internos de funcionamiento de sí mismo como el de las figuras de apego en la infancia.

     Los modelos de sí mismo se pueden dividir en positivos (creo de mí mismo que merezco amor) y negativos (creo de mí mismo que no merezco amor).

     Del mismo modo, los modelos del otro se pueden diferenciar en positivos (creo que el otro está disponible y se preocupa por uno) o negativos (se cree que el otro le rechaza a uno, se muestra distante o no se preocupa por uno).

	MODELOS DE SÍ MISMO
MODELO DEL OTRO		POSITIVO	NEGATIVO
	POSITIVO	·         Cómodo con la intimidad y la cercanía	·         Preocupado ·         Ambivalente ·         Demasiado dependiente
	NEGATIVO	·         Resistencia ·         Negación al apego	·         Temeroso ·         Miedo al apego ·         Evitativo

 

    Estos modelos se combinarían y darían a cuatro tipos de apego diferentes (Feeney & Noller, 2001)

El modelo Camir o cuestionario de apego adulto en su versión reducida de Balluerka et al. (2011) constituye una herramienta básica para poder evaluar el tipo de apego de los pacientes que acuden a nuestra consulta. Una vez más es importante resaltar que el cuestionario debe ser realizado en forma de preguntas abiertas que ayuden a los pacientes a reflexionar sobre su historia de apego pasada y actual.

CUESTIONARIO DE APEGO ADULTO (Balluerka et al, 2011)

1. En mi familia, las experiencias que cada uno tiene afuera son una fuente de conversación y de enriquecimiento para todos. 2. De niño(a) me dejaban pocas oportunidades para experimentar por mí mismo. 3. Las amenazas de separación, de traslado a otro lugar, o de ruptura de los lazos familiares son parte de mis recuerdos infantiles. 4. En mi familia, cada uno expresa sus emociones sin temer a las reacciones de los otros. 5. Mis padres eran incapaces de tener autoridad cuando era necesario. 6. En caso de necesidad, estoy seguro(a) de que puedo contar con mis seres queridos para encontrar consuelo. 7. Desearía que mis hijos fueran más autónomos de lo que yo he sido. 8. En la vida de familia, el respeto a los padres es muy importante. 9. De niño(a), sabía que siempre encontraría consuelo en mis seres queridos. 10. Pienso que he sabido devolver a mis padres el cariño que ellos me han dado. 11. Las relaciones con mis seres queridos durante mi niñez, me parecen, en general positivas. 12. Detesto el sentimiento de depender de los demás. 13. Aunque sea difícil de admitir, siento cierto rencor hacia mis padres. 14. Solo cuento conmigo para resolver mis problemas. 15. De niño(a), a menudo mis seres queridos se mostraban impacientes e irritables. 16. Cuando era niño(a), mis padres habían renunciado a su papel de padres. 17. Más vale no lamentarse mucho de una pérdida, de un duelo, para poder superarlo. 18. A menudo, dedico tiempo a conversar con mis seres queridos. 19. Mis seres queridos siempre me han dado lo mejor de sí mismos. 20. No puedo concentrarme sobre otra cosa, sabiendo que alguno de mis seres queridos tiene problemas. 21. De niño(a), encontré suficiente cariño en mis seres queridos como para no buscarlo en otra parte. 22. Siempre estoy preocupado(a) por la pena que puedo causar a mis seres queridos al dejarlos. 23. De niño(a), tenían una actitud de dejarme hacer. 24. Los adultos deben de controlar sus emociones hacia los niños, ya sea de placer, amor o cólera. 25. Me gusta pensar en mi niñez. 26. De adolescente, nunca nadie de mi entorno, ha entendido del todo mis preocupaciones. 27. En mi familia, cuando uno de nosotros tiene un problema, los otros se sienten implicados. 28. Actualmente, creo comprender las actitudes de mis padres durante mi niñez.

 

     Determinar las relaciones de apego que hubo en la infancia y cómo son en la edad adulta nos va a aportar una información muy valiosa para corregir las experiencias pasadas durante el tratamiento. Fue la sensación de culpa y vergüenza lo que dio lugar a estrategias de regulación que permitieran encontrar un equilibrio nuevo que redujera el malestar. Nuestro objetivo en la terapia es conocer qué ocurrió en esos primeros años tan cruciales y ayudar a eliminar las emociones de culpa y vergüenza del paciente.

     Cuando el paciente es capaz de poder vivir lo que ocurrió con los ojos de la persona que es en la actualidad, acompañada con seguridad por el terapeuta se produce una emoción que sustituye a la anterior. Consigue eliminar la culpa y la vergüenza asociadas a lo que ocurrió.

PATRONES DE PERSONALIDAD

Sería imposible levantarse por la mañana y tener que volver a aprender todo lo que hemos aprendido en los días y años anteriores de nuestra vida. Nuestro cerebro guarda memoria de lo que ha ocurrido para poder invertir la energía en cosas diferentes, es lo que conocemos como un sistema de “economía cognitiva”, es decir, maximizar el rendimiento de nuestro cerebro con el menor gasto posible para que este pueda usarse en otros usos como la reproducción, la crianza de los hijos o resolver problemas de cualquier índole. Este es el sentido de la “memoria implícita procedimental”

Cuanto más hayamos realizado una conducta o más temprana sea la edad cuando lo aprendimos más difícil será poder cambiarlo posteriormente, el fenómeno del kindling (Morrell, 1990) hará que quede cada vez más consolidado en la memoria inconsciente o implícita. En otras palabras, cuantas más veces hagamos algo más tendencia tendremos a repetirlo, aunque ya no resulte eficaz o incluso sea patológico. Cambiar esa conducta, emoción o pensamiento exigirá mucho esfuerzo para ser modificado.

Igual que cuando nacemos y aprendemos el idioma de nuestros padres, adquirimos muchas emociones y conductas que vamos aprendiendo desde pequeños con una tendencia a repetirlas una y otra vez hasta que no seamos capaces de hacerlas de otra manera. Es a esto a lo que llamamos «esquemas» o patrones de personalidad. Estos son conductas y/o emociones que se configuran en la infancia, se mantienen y elaboran posteriormente y se imponen en las experiencias de la vida adulta incluso aunque ya no resulten aplicables (Young & col. 2013).

Muchos de estos esquemas se van a crear a partir de las relaciones que hayamos tenido de niños con nuestro entorno y de las respuestas que hemos tenido ante demandas de cuidado o atención. Cuando los padres atienden de forma positiva los niños incorporan modelos internos de funcionamiento que harán que sientan que pueden tener relaciones positivas con los demás y si al contrario han sido negativas tendrán sensación de poca valía, culpa, vergüenza y miedo a ser rechazados en las relaciones interpersonales.

Estos esquemas grabados en el inconsciente tienden a repetirse una y otra vez, quedando registrados como memoria implícita, y solo podremos cambiarlos si ponemos toda nuestra atención en ellos; al hacerlos explícitos y conscientes se puede actuar sobre ellos. Creo que gran parte de nuestro trabajo como terapeutas es detectar estos patrones repetitivos, inconscientes y patológicos y al sacarlos a la luz y hacerlos conscientes, ayudar a nuestros pacientes a cambiarlos por otros más adaptativos.

Muchas veces estos patrones cambiarán de forma espontánea y en otras harán falta experiencias emocionales correctoras que permitan aprendizajes nuevos que al verse reforzados sustituyan a los anteriores que resultaban disfuncionales.

En el caso de las personas con ataques de pánico o una ansiedad excesiva, vergüenza patológica o rumiaciones excesivas entre otros trastornos, hay estrategias de control o regulación que les han ayudado a manejar el malestar en algún momento del pasado pero con el paso del tiempo se han convertido en patrones que resultan patológicos.

En la conceptualización debemos conocer cuáles son los más frecuentes y ayudar a los pacientes a hacer conscientes esos patrones que se realizan de forma inconsciente.

Según Young & col. (2013) los patrones desadaptivos se caracterizan por:

• Un patrón o tema amplio y generalizado...

• Constituido por recuerdos, emociones, cogniciones y sensaciones corporales.

• Relativo a uno mismo y a la propia relación con los demás.

• Desarrollado durante la infancia y la adolescencia.

• Elaborado a lo largo de la vida.

• Disfuncional en grado significativo.

Existen muchas tipologías de personalidad para evaluar la presencia de patrones de personalidad que rigen las conductas y emociones de los individuos. Destacan algunos de la «terapia de esquemas» de Young & cols (2013).

Dimensiones del temperamento emocional (Young & cols, 2013)

Lábil – No reactivo

Distímico – Optimista

Ansioso – Calmado

Obsesivo – Distraído

Pasivo – Agresivo

Irritable – Alegre

Vergonzoso - Sociable

 

A)    Los patrones de abandono/inestabilidad y de imperfección/ vergüenza, serán más característicos de personas que inhiben su ira y enfado, y tienen tendencias a ser cuidadores y perfeccionistas. Las características son:

·         Patrón de abandono/inestabilidad: Tienen la sensación de que las personas importantes de su vida no seguirán estando ahí porque son emocionalmente imprevisibles, solo están erráticamente o morirán o abandonarán al paciente por alguien mejor.

·         Patrón imperfección/vergüenza: Equivale al sentimiento de que uno es imperfecto, malo o poco merecedor y que si se expone a los demás estos no le querrán.

B)    Los patrones de grandiosidad y de insuficiente auto-control y auto-disciplina serán más característicos de individuos con rasgos narcisistas que proyectan su enfado hacia fuera, no sintiéndose nunca culpables de nada malo de lo que les pasa.

·         Patrón de grandiosidad: Estos individuos se sienten especiales. Tratan de controlar a los demás para satisfacer sus necesidades. Consideran a los demás inferiores e inútiles.

Nadie está a la altura de sus expectativas. Culpan a todos cuando las cosas no salen como ellos creen que se merecen.

·         Patrón de insuficiente auto-control: Tienen problemas para controlarse y plantearse metas que puedan realizar. No tienen capacidad para tolerar la disciplina, y son incapaces de contener sus emociones e impulsos. Tienen tendencia a tener conductas antisociales y culpar a los demás de todo lo que no les sale bien, buscan las gratificaciones a corto plazo.

Obviamente no vamos a encontrar estos rasgos de personalidad en todos los pacientes, ni de una forma pura. Pero sí con muchísima frecuencia, y nos va a resultar muy útil cuando a lo largo de la terapia trabajemos la psicoeducación y todo el trabajo relacionado con las experiencias traumáticas del pasado.

     Algunas cuestiones que podemos hacer de forma abierta para conocer la tendencia de la persona a tener unos rasgos de personalidad u otros.

Personalidades complacientes, el síndrome de “lo siento...” ·         ¿Te preocupas en exceso de lo que los demás puedan pensar de ti? ·         ¿Te preocupas en exceso de que otras personas puedan enfadarse contigo? ·         ¿Evitas conflictos y discusiones a cualquier precio? ·         ¿Pones las necesidades de los demás siempre por delante de las tuyas? ·         ¿Te resulta difícil decir no, incluso cuando te das cuenta de que se están aprovechando de ti? ·         ¿Absorbes el estrés de los demás, y tomas demasiado esfuerzo e interés porque los demás estén bien?

Personalidades con miedo a la pérdida/separación y al conflicto ¿Te preocupas excesivamente acerca de la seguridad y el bienestar de tu familia y seres queridos? ¿Te preocupa constantemente la posibilidad de separarte o perder a algún o algunos seres queridos? ¿Te preocupas en exceso de estar solo o tener alguna situación que no puedas afrontar solo o ponerte enfermo? ¿Te preocupas en exceso de tu salud, de la muerte en general o de morir tú?

Personalidades con inhibición emocional ·         ¿Tratas de ocultar tus emociones por miedo de molestar o herir a los demás? ·         ¿Minimizas u ocultas sensaciones de frustración, enfado o resentimiento dentro de ti para evitar una confrontación? ·         ¿Sientes que escondes sentimientos de tristeza o rabia? ·         ¿Crees que mostrar tristeza o enfado es un signo de debilidad? ·         ¿Es no molestar o ser una carga una de tus mayores características como persona?

Personalidades narcisistas ·         ¿Sientes que te equivocas a menudo? ¿Cuándo fue la última vez que diste la razón y reconociste que te habías equivocado? ·         ¿Qué opinión te merece tu familia, compañeros de trabajo, etc.? ·         ¿Cómo te sientes cuando no te dan la razón? ·         ¿Sueles sentirte satisfecho con facilidad? ·         ¿Sueles interpretar los comentarios de los demás como algo personal? ·         ¿Eres muy sensible al éxito o al fracaso? ¿Cómo crees que te ven los demás?

 

CONCLUSIONES

La conceptualización o recogida de la historia del paciente es crucial a la hora de abordar cualquier tratamiento y especialmente en los trastornos de ansiedad y pánico. En muchas ocasiones podremos realizarla en las primeras sesiones de forma ordenada, pero muchas veces debido al malestar o incapacidad para dar un discurso coherente o la urgencia por aliviar los síntomas que provocan mucho sufrimiento en el paciente esto no va a ser posible. En estos casos vamos a tener que comenzar con psicoeducación y/o estabilización antes de poder hacer la recogida de la historia.

La recogida de información debe incluir datos tanto del historial médico y psicológico del trastorno como de la historia personal del paciente, rasgos de personalidad, figuras de apego y su relación con ellas. De este modo podremos conocerle y sobre todo que el paciente pueda conocerse a sí mismo. Encontraremos muchos datos que serán narrados por el paciente (memoria explícita) pero también deberemos investigar lagunas en la narración, contradicciones o incoherencias que denoten aspectos contenidos en la memoria implícita (muchas veces olvidados o no contemplados como relevantes) que son cruciales para comprender los orígenes del trastorno.

En cualquier caso, es importante destacar que la recogida de información va a estar presente a lo largo de todo el tratamiento. A medida que vayamos trabajando irán apareciendo datos nuevos que resultarán muy relevantes o diferentes matices sobre hechos ya recogidos en la historia que ayudarán al paciente y al terapeuta a arrojar una luz nueva sobre la historia del trastorno.

Es importante durante esta fase que el paciente pueda preguntar todo lo que necesite.

A menudo cuando avancemos en la terapia tendremos que volver a explicar de nuevo muchos conceptos o pautas que ayuden al paciente a conocerse mejor y poder cambiar lo que le resulta patológico.