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ENFOQUES PARA LOS TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

 

ENFOQUES PARA LOS TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

Debemos tener la mayor cantidad de herramientas disponibles y saber usarlas de forma adecuada para poder lograr la sanación de nuestros pacientes. Adaptar los enfoques a las necesidades de nuestros pacientes.

Existen múltiples modelos para el tratamiento de los trastornos emocionales. Lo ideal es trabajar desde un modelo integrador que sume elementos de diferentes enfoques para hacer el tratamiento mucho más eficaz. Así podemos complementar las carencias de unos enfoques con las ventajas de otros. Es obvio que un problema complejo va a necesitar soluciones complejas.

1. MODELOS BIOLÓGICOS

Muchos investigadores achacan el origen de los trastornos emocionales y la ansiedad a disfunciones biológicas, lo cual es obviamente verdad. Nada puede ocurrir en nuestro cuerpo que no tenga un origen biológico. Es lo que describimos como cerebro. Ese sería la parte química y la mente sería la valoración e interpretación que hacemos de la realidad, ambas se influyen mutuamente.

Siempre tendremos que descartar trastornos orgánicos que puedan desencadenar el trastorno, pero es indudable que detrás de la mayoría de estos se esconden múltiples factores psicológicos. La mente y el cerebro interactúan y se modifican mutuamente de forma constante.

Los principales factores biológicos que se encuentran detrás de la ansiedad son:

a)      Estudios genéticos: Estos plantean que si son más frecuentes en una misma familia el origen podría ser genético, pero bien podría ser que la causa de esa frecuencia sean factores ambientales más que genéticos. Se han realizado estudios con gemelos monocigóticos o dicigóticos que han sido criados en familias diferentes para ver si existe mayor frecuencia de ataques de pánico que en la población normal pero los resultados han sido inconsistentes (Barlow, 1988).

b)      Hipótesis de la hiperventilación: Se ha sugerido que algunas personas hiperventilan al respirar y que esto podría llegar a provocarles ansiedad y ataques de pánico, efectivamente, esta provoca alcalosis de la sangre, mareos, dolores de cabeza, y síntomas de desrealización. Las personas que sufren ataques de pánico hiperventilan, y uno de los ejercicios que tendremos que enseñar es manejar mejor la respiración. Pero creo que la hiperventilación viene por la sensación de miedo y activación del circuito del miedo. Algunos autores como Ley (1989) postulan que los pacientes sienten la asfixia y después sienten el pánico, lo cual no demuestra que el ataque no tenga un origen psicológico.

c)      Desregulación del sistema noradrenérgico: Se sabe que cuando se activan las neuronas del locus coeruleus se produce un exceso de noradrenalina que induce a la ansiedad y puede que a ataques de pánico. Si bien es necesario descartarlo como base de un trastorno orgánico, no justifica que pueda activarse por el pensamiento. También es importante descartar un hipertiroidismo que puede dar síntomas de ansiedad severa o un ataque de pánico.

Este modelo es muy reduccionista, pues plantea que el origen y la solución del trastorno son orgánicos, y en mi opinión es muy eficaz para poder tratar los síntomas, pero al no solucionar la causa puede crear dependencia a los fármacos o frecuentes recaídas. En muchos casos para poder realizar el trabajo terapéutico con los pacientes estos tendrán que medicarse como forma de estabilización hasta que la terapia haga efecto, por lo que es conveniente tener comunicación con el médico o psiquiatra del paciente para coordinarse con el uso de la medicación.

2. TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES:

Las terapias cognitivo-conductuales (TCC) son las más populares y frecuentes en el tratamiento de los ataques del pánico y la ansiedad (en la mayoría de los casos combinada con los tratamientos farmacológicos).

En palabras de Dattilio (2000) «... la TCC tiene en cuenta los roles de predisposición de vulnerabilidad (biológicos y psicosociales) junto con otros factores precipitantes tanto internos (sensaciones corporales) como externos (ambientales)...» pág 46.

Una de las principales corrientes en el tratamiento de la ansiedad se basa en la teoría cognitiva de Beck, según la cual las emociones no son resultado de la situación en sí, sino de cómo la evaluamos; es decir, de lo que pensamos acerca de ella. La ansiedad se asocia a pensamientos de peligro o amenaza percibida, sea esta real o no. Por tanto, si una persona supone, por ej., que está a punto de morir de un ataque al corazón, reaccionará experimentando el mismo terror que si ello fuese cierto.

Los autores de esta línea terapéutica defienden que la ansiedad es fruto de:

La malinterpretación de sensaciones interoceptivas como señal de que va a ocurrir una catástrofe inminente (volverse loco, morir o perder el control).

Señales exteroceptivas que se evalúan de forma errónea. Esta interpretación catastrofista hace que aumente la ansiedad, la cual a su vez incrementa las

sensaciones interoceptivas temidas, ya que son sensaciones asociadas a la ansiedad. Así se desencadena un círculo vicioso que da lugar a más ansiedad.

Ideas o creencias irracionales que distorsionan la realidad haciendo que esta se viva siempre con una sensación de peligro y alerta constante.

Las personas que sufren mucha ansiedad la experimentan porque han desarrollado una tendencia estable, a malinterpretar las sensaciones corporales benignas como indicadores de una catástrofe mental o física inminente. Ej., las palpitaciones pueden ser interpretadas como evidencia de que está sufriendo un ataque al corazón.

Por tanto, la terapia consiste en una serie de estrategias dirigidas a que el paciente aprenda a evaluar correctamente dichas sensaciones y pensamientos, superando así tanto su tendencia a hacer interpretaciones catastrofistas como las alteraciones emocionales y conductuales que se derivan de ellas (Roca, 2005).

Barlow (1988), basa su trabajo en cuatro aspectos fundamentales, que serían cinco en el caso de que existiera agorafobia:

a)      Observación y comprensión del trastorno: Se trataría de realizar la reestructuración cognitiva, mediante la realización de auto registros, para poder demostrar a los pacientes que existe una mejoría. Esta fase es fundamental para poder pasar a la siguiente.

b)     Técnicas de control físico: Serían el control de la respiración diafragmática y la relajación muscular. Su función no sería disminuir la ansiedad sino rebajar el nivel de activación.

c)      Reestructuración cognitiva: Cambiar las cogniciones erróneas como el miedo a volverse loco o sufrir un infarto.

d)      Exposición interoceptiva: Se trataría de buscar las sensaciones en lugar de evitarlas. Se empiezan provocando en un ambiente controlado (por ej, la consulta) posteriormente el paciente solo y finalmente en situaciones que le provoquen miedo. (Lacasa, 2005)

e)      La exposición a situaciones o lugares temidos. Su objetivo es evitar las conductas de escape. La exposición debe ser sistemática y regular.

Sea cual sea la técnica que utilicemos para ayudar a nuestros pacientes estos van a tener que enfrentarse a las situaciones que temen. En mi opinión el método es demasiado simple y conlleva una tasa muy alta de recaídas y no permite al paciente conocer el origen de su enfermedad. Esta es la queja de la mayoría de los pacientes que acuden a mi consulta después de haber hecho TCC, en muchos casos estas técnicas por sí solas les han resultado ineficaces o insuficientes y no han podido llegar a saber el origen de sus problemas, lo cual agrava aún más su sensación de falta de control.

En el modelo integral usaremos estas técnicas en la fase final del tratamiento cuando el paciente sea capaz de controlar sus pensamientos y esté preparado

para enfrentarse a las situaciones temidas.

3. ENFOQUES PSICODINÁMICOS:

Los enfoques psicodinámicos herederos del psicoanálisis dan una gran importancia al rol del inconsciente en la aparición y mantenimiento de diferentes patologías, por tanto, según los autores de esta línea terapéutica, la ansiedad se debería a conflictos inconscientes en la mente del paciente.

Los autores de esta corriente psicológica defienden que los pacientes que sufren ansiedad tienden a somatizar sus emociones e impulsos, y por lo tanto durante el curso de la terapia habría que explorar los conflictos no resueltos en la mente del paciente, lo cual permitiría no solo reducir los síntomas sino además ayudar a conocerse mejor y obtener personalidades más maduras (Daittilo, 2000).

(Milrod & col, 1997) plantean tres fases:

• En la primera se trataría de explorar las sensaciones y sentimientos asociadas a la ansiedad. Los conflictos psicodinámicos se basarían en temas de separación e independencia y reconocimiento de la ira y agresividad hacia otras personas o hacia el propio paciente. El principal objetivo en esta fase sería reducir los síntomas para poder seguir con las siguientes fases.

• En una segunda fase se trabajaría para conocer en profundidad las configuraciones mentales del paciente. El principal objetivo reducir la vulnerabilidad del paciente mediante la descripción de los guiones interpersonales con los que los pacientes se relacionan con los demás.

• En la tercera fase el objetivo sería que los pacientes superen sus dificultades con la separación y la independencia. La idea es permitir al paciente revivir conflictos internos con el terapeuta como forma de que pueda solucionarlos.

Algunos autores (Milrod, 1997, Gassner, 2004, Leeds 2012) defienden que la mayoría de los pacientes que sufren pánico o ansiedad fuerte sufrieron en su infancia situaciones de desamparo, (abusos que pudieron ser físicos, emocionales o sexuales). Una infancia traumática les dejó con una profunda sensación de desamparo y profundos conflictos de amor/odio frente a sus cuidadores. Lo cual les haría tener una profunda ambivalencia respecto la cercanía/separación con las figuras de apego.

Una de las terapias en mi opinión más interesantes que han surgido desde la psicología dinámica es la Terapia de tiempo abreviado (Solomon & col, 2001; Mccullough 1995; Fosha, 2000) que estudia los conflictos internos del paciente consigo mismo y de modo interpersonal, para poder eliminar la sensación de alerta y por ende la ansiedad.

Las técnicas psicodinámicas son muy útiles a la hora de poder ayudar al paciente a conocer el origen de sus problemas, saber por qué persisten o qué ganancias secundarias pueden tener al padecerlos. Adolecen de la limitación de no trabajar con las estrategias de afrontamiento o las sensaciones físicas, este tipo de terapia resulta fundamental para un abordaje profundo del trastorno, pero debe ser complementado con otras técnicas terapéuticas.

5. TERAPIA ESTRATÉGICA

Nardone (2004) creador de esta terapia, defiende que para solucionar un trastorno emocional no es necesario conocer el origen de este sino conocer su funcionamiento, por lo tanto, no sería necesario conocer los antecedentes del paciente. Solo estudiar la dinámica de su ansiedad, puesto que el paciente tiene miedo no de lo que sucedió sino de lo que puede sucederle.

Según este autor, los pacientes se provocarían a sí mismos la ansiedad al dispararse el miedo ante sus propias sensaciones y al tratar de controlarlas. Esto les llevaría a perder definitivamente el control, desembocando en el temido malestar. En la línea de los tratamientos en este tipo de terapias se aumentaría el miedo como forma de anularlo o se pautarán conductas o pensamientos que por sobrexposición hagan que el miedo desaparezca.

Se utilizarían estratagemas terapéuticas que llevan al paciente sin su conocimiento, a experimentar de forma concreta la superación del miedo. Solo cuando los síntomas hayan desaparecido del todo la persona será conducida a la plena conciencia de sus recursos personales.

El tratamiento se realizaría en cuatro fases: (Nardone, 2004)

Determinar el tipo específico de miedo patológico y al mismo tiempo introducir elementos que cambien la visión del paciente sobre el problema.

Sugerir, conducir o prescribir directamente acciones o pensamientos que induzcan a las personas a realizar acciones de cambio.

Llevar a la persona a incrementar sus experiencias de éxito en la gestión de las sensaciones y situaciones que le asustan.

Clausura de la intervención y redefinición del resultado.

Las tareas consisten principalmente en hacerle ver al paciente en las contradicciones que cae al solucionar el problema; y al plantearle paradojas irresolubles le obligará a actuar y pensar de una forma diferente de como lo había hecho hasta antes del tratamiento.

Las estadísticas del autor son propias y no están reconocidas por otros autores por lo que se permite dudar del éxito de la terapia, pero sí es de gran ayuda para poder plantear tareas que ayuden al paciente a resolver parte de sus síntomas y le ayuden a conocer la dinámica de su trastorno.

6. TERAPIA SOMÁTICA

Este tipo de terapias se basan en los hallazgos más recientes en neurobiología y de cómo el cuerpo siempre guarda memoria del trauma (Damasio, 2011. Levine, 2012, Ogden, 2009; Van der Kolk, 2014). Nuestro cuerpo guarda memoria somática (Porges, 2009).

Según Shapiro (2010):

Hay muchos tipos de terapias somáticas. La mayoría comparten la idea que el trauma desregula el cuerpo, causando restricciones en las emociones y los

movimientos.; los movimientos no realizados desde el momento del trauma deben ser experienciados y la focalización en las sensaciones y movimientos sanarán el trauma (pág 308).

Podemos acceder a un trauma bien desde el recuerdo de una imagen, un olor o de algo que nos han contado o de una sensación, por ej. en traumas preverbales no puede haber memoria narrativa. Por tanto, desde una sensación corporal podemos ir sintiendo diferentes sensaciones que lleven a la resolución del trauma.

Levine (2012) defiende que en todas las especies animales existe un mecanismo de descarga de la energía traumática almacenada, que consiste en agitarse repetidamente hasta la eliminación de cualquier vestigio de traumatización en el cuerpo. Este mecanismo no existiría en los seres humanos por lo que en terapia se trataría de volver a sentir las sensaciones y realizar las acciones que no se pudieron hacer durante el evento traumático.

La terapia, en mi opinión, no es eficaz por sí sola en el tratamiento de la ansiedad, pero es muy útil complementada con otro tipo de técnicas, es obvio que todos sentimos en nuestro cuerpo (no podemos sentir en ningún otro sitio), y que es fundamental explicar y ayudar a nuestros pacientes a conocer mucho mejor sus sensaciones y cómo poder reconocerlas para poder controlarlas y vivirlas sin miedo. Resulta muy útil en estadios tempranos de la terapia para poder generar un clima de confianza entre el paciente y el terapeuta, ayudando por ejemplo a manejar los síntomas en la consulta y generando sensación de control en el paciente.

7. TERAPIA FAMILIAR O SISTÉMICA

Esta plantea que el individuo vive en un sistema con el que está obligado a relacionarse constantemente (o no relacionarse). (Schwartz, 1995) Los modelos familiares tratan de conocer los modos de interacción de la persona con su familia, conocidos o compañeros de trabajo porque consideran que esta sería la base del trastorno. La ansiedad sería el malestar creado por un sistema familiar mal organizado (Minuchin & Fishman, 1984) porque las jerarquías estén mal organizadas, como por ejemplo que el padre no ocupe el papel que le corresponde.

Esto crearía sistemas familiares o sociales defectuosos en los que se dan relaciones patológicas que llevan a la sensación de malestar. Para resolverlos es necesario conocer y evaluar las relaciones entre la familia para detectar las anomalías existentes en las relaciones, como fallos en las jerarquías, conflictos, grupos dentro de la familia contra otros grupos, sobredependencia o sobreprotección de unos familiares a otros.

En mi opinión es una terapia completamente necesaria en cualquier enfoque que trabaje con trastornos emocionales, de hecho, el apego no sería más que el principio de la formación de las redes familiares. Aunque como otros enfoques es incapaz por sí sola de resolver los trastornos emocionales. De hecho, este enfoque no aborda las emociones como parte de su modelo terapéutico basándose casi siempre en las relaciones entre los miembros del sistema familiar o social.

8. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

Este enfoque es una evolución de las terapias cognitivas a partir de la utilización de técnicas de atención plena o mindfulness (Didonna, 2011). La terapia de aceptación y compromiso (TAC) defiende que la ansiedad viene provocada por una evaluación distorsionada de la realidad que lleva a sufrir por acontecimientos que no han ocurrido.

El malestar puede venir causado tanto por elementos internos (sensaciones) como externos. Sería principalmente la valoración negativa que se hace de las cogniciones y las emociones lo que llevaría a sentir la ansiedad. (Hayes, & col, 2012). Para los autores de esta línea considerar los pensamientos y las sensaciones como un problema sería parte del problema.

Como su propio nombre indica el objetivo sería que el paciente pueda aprender a aceptar y dejar de luchar contra sus pensamientos, emociones y sensaciones y al hacerlo el organismo volverá a encontrar un equilibrio.

Los principales puntos que defienden son:

No juzgar. No hacer juicios de valor ni de los demás ni de sí mismos.

Aceptar: Tratar de cambiar las cosas, pero sin sufrimiento, aceptándolas.

Vivir en el presente: No analizar lo que ya ocurrió ni preocuparse de lo que no ha ocurrido.

No controlar: Tratar de tener el control y no “fluir” con las experiencias lleva al malestar y la ansiedad.

No evitar: Evitar las sensaciones u objetos o experiencias es lo que conduce al malestar y la patología.

No identificarse: No identificarse con los pensamientos y creencias. Vivir como si pertenecieran a otra persona.

Esta técnica no trabaja con eventos del pasado, solo cómo se interpretan los hechos en el presente. En mi opinión esta técnica resulta muy útil al principio de la terapia cuando se usa como psicoeducación o como forma de regulación emocional transitoria. En algunos casos cuando el origen de la ansiedad sea la “necesidad de control” resultará muy útil para ayudar a enseñar al paciente a no estar siempre en alerta.

En los casos de trauma complejo solo es eficaz al final de la terapia cuando hayamos trabajado con las situaciones que provocaron el malestar en el pasado y una vez resueltas se podrá trabajar para enseñar a vivir los acontecimientos de una forma diferente.

9. EMDR

«Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares o EMDR (acrónimo en inglés de Eye Movement Desensitization and Reprocessing) es una técnica psicológica que describe el trauma como una información almacenada en el cerebro de manera disfuncional, a partir de una experiencia considerada traumática; al ser archivada de ese modo, no puede ser utilizada ni integrada a la experiencia cotidiana del sujeto, y por consiguiente se convierte en responsable de los síntomas del paciente» (Wikipedia, 2015).

El modelo se basa en el Procesamiento Adaptativo de la Información (PAI) que consta de tres principios Mandfield & Shapiro (2004):

·         Existe un sistema de procesamiento de la información intrínseco que ha evolucionado para permitir a los humanos reorganizar sus respuestas ante acontecimientos perturbadores de la vida, partiendo de un estado disfuncional inicial de desequilibrio y llegando a un estado de resolución adaptativa.

·         Un acontecimiento traumático o un estrés persistente durante una fase de desarrollo vital puede interrumpir el proceso adaptativo de la información. Como resultado del impacto emocional la información relacionada se almacena en una forma de “estado específica”, en forma de memoria implícita.

·         Existiría un proceso de autocuración en el cerebro (idéntico al que puede ocurrir con la piel u otros órganos) que no ha podido desarrollarse por el impacto del trauma (es como si una herida física se hubiera infectado), pero según Mandfield &Shapiro (2004) la combinación de las fases del procedimiento estándar del EMDR y la estimulación bilateral restaura el equilibrio del sistema del procedimiento adaptativo de la información (siguiendo con la metáfora es como si sanáramos y cicatrizáramos la herida).

El protocolo básico de EMDR se basa en ocho fases secuenciadas y estructuradas de forma rígida:

Conceptualización del caso.

• Estabilización y evaluación de idoneidad para el tratamiento.

Evaluación: Se pregunta por:

o   la imagen peor del recuerdo,

o   qué piensa el paciente sobre sí mismo (creencia negativa),

o   qué le gustaría pensar (creencia positiva),

o   en qué parte del cuerpo lo siente,

o   qué emociones siente y

o   cómo es la intensidad del malestar y

o   la valoración de la creencia positiva.

Desensibilización: Se utilizan movimientos de ojos, tapping o sonidos bilaterales para activar el reprocesamiento de la información almacenada de forma traumática.

Instalación: Se trata de lograr que el paciente sienta la CP como completamente verdadera y unir la CP con la sensación de bienestar en el cuerpo.

Exploración corporal: Se evalúa si queda alguna sensación desagradable en el cuerpo y si es así se trabaja con esta hasta que desaparezca.

Cierre: Se comprueba que la información ha sido reprocesada y que no existe ningún malestar ni emocional ni físico asociado al recuerdo.

Seguimiento: Se trabaja para reevaluar el proceso y confirmar que no ha quedado ningún malestar asociado al recuerdo.

El protocolo básico del EMDR ha demostrado una extraordinaria eficacia en el TEPT pero en traumas más complejos se hace imprescindible utilizar técnicas complementarias para poder trabajar con las experiencias traumáticas (Mandfield & Shapiro, 2004).

Vamos a encontrar muchas situaciones traumáticas que se pueden trabajar con el protocolo básico y otras que necesitarán intervenciones más complejas, algunos de los factores que pueden influir son:

Edad con la que ocurrió por primera vez el trauma. Mientras menor sea la edad, más complejo será el tratamiento.

• Qué personas estaban involucradas en el suceso traumático, mientras más próximas afectivamente sean, mayor será el impacto.

• Cuánto tiempo y cuántas veces ha ocurrido el suceso traumático, obviamente a mayor intensidad y/o duración mayor será la herida.

• ¿Cómo fue el evento traumático? No es lo mismo un abuso sexual en el que la persona se siente un objeto que un accidente de coche.

• Cómo era la relación con las figuras de apego en ese momento y cómo actuaron estas. ¿Estuvieron involucradas? ¿Protegieron a la víctima o la acusaron de haberlo provocado? ¿Negaron el problema o actuaron como apoyo?

En los trastornos emocionales vamos a encontrar a menudo situaciones traumáticas de abusos físicos, psicológicos o emocionales, situaciones en las que se ha tenido miedo demorir, sensaciones de no tener el control, miedo al rechazo etc. y también podemos encontrar comorbilidad con otro tipo de trastornos como TOC, trastornos alimenticios o trastornos de personalidad que van a hacer el trabajo terapéutico más complejo.

La pregunta que la mayoría de los terapeutas que utilizan el EMDR se hacen es ¿cuándo aplicar el protocolo básico y cuándo utilizar otras herramientas

complementarias?

Utilizamos el protocolo básico cuando se dan dos requisitos:

• Cuando la persona recuerda un evento concreto (o varios asociados a ese) como un antes y un después en su vida.

• Cuando una vez hecha la conceptualización del caso y creada la alianza terapéutica, el paciente es capaz de procesar el trauma estando dentro de su ventana de tolerancia (Ogden & Minton, 2009).

Vamos a encontrar muchas situaciones que debido al tipo de patología y/o a la existencia de trastornos disociativos va a ser imposible aplicar el protocolo básico y vamos a tener que utilizar herramientas más complejas antes de poder procesar los traumas.

En cualquier caso, usemos el protocolo básico o un abordaje terapéutico más complejo, el objetivo sigue siendo el mismo, potenciar el PAI para poder restaurar el equilibrio psicológico del paciente y que todos los recuerdos traumáticos queden integrados en redes neuronales que resulten adaptativas. Hay que resaltar que todo el trabajo con los eventos traumáticos del pasado tiene como único objetivo que el paciente pueda vivir mejor en el presente y pueda imaginar el futuro con alegría y bienestar. No podemos cambiar el pasado, pero podemos aceptarlo e integrarlo en nuestra mente para poder vivir mejor nuestro presente.

CONCLUSIONES

Hay tantos tratamientos psicológicos enfocados al tratamiento de los AP y enfermedades asociadas como corrientes psicológicas. Este gran número de terapias potenciales no hacen sino sumar más confusión a los terapeutas y a los pacientes a la hora de elegir un tratamiento. En muchos casos cuando el tratamiento no mejora el trastorno del paciente lo achacamos a su resistencia o a que no hace las tareas encomendadas o que no sigue nuestras instrucciones. Yo prefiero pensar que somos los terapeutas los que tenemos que adaptarnos a las necesidades de los clientes y no al revés.

     Necesitamos crear protocolos unificados que integren diferentes modelos terapéuticos que han demostrado su eficacia en el pasado. Yo tomo como modelo de referencia el EMDR porque en mi opinión permite integrar diferentes enfoques actuando como elemento aglutinador.

A la hora de aplicar el tratamiento es importante diferenciar qué tipo de trauma vamos a tratar para poder trabajar con un protocolo básico para desensibilizar recuerdos traumáticos aislados o deberemos utilizar protocolos modificados para poder trabajar con pacientes que van a requerir por su historial psicológico un tratamiento más adaptado a sus necesidades.

En todos los casos seremos los terapeutas los que debemos adaptarnos a los pacientes y no al revés, siguiendo los pasos necesarios en función de la tolerancia al proceso del tratamiento y su grado de disociación.

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