LA DEMANDA

 

LA DEMANDA

La demanda es lo que el paciente pide trabajar en la terapia. Es fundamental pactar una demanda clara, porque si no sabemos a dónde vamos podemos acabar en la mitad de ninguna parte. En muchas ocasiones los pacientes vendrán con una solicitud de ayuda clara, como no tener ansiedad o dejar ciertos hábitos o no observarse tanto. En otros casos simplemente vendrán en busca de ayuda y tendrá que ser el terapeuta quien los guíe para poder decidir cuál va a ser el objetivo de la terapia.

Cuando la demanda no esté suficientemente clara hay que dedicar algunos minutos a redefinirla y que sea operativa tanto para el terapeuta como para el paciente. Nuestros clientes no son ni deben ser profesionales de la psicología y muchas veces no sabrán cómo explicar su problema y otras tendrán demandas irrealizables por mágicas o imposibles.

A veces se puede negociar con el paciente una demanda que se basa en los síntomas, como por ejemplo disminuir la ansiedad o quitar un insomnio o que desaparezca un dolor. El terapeuta debe tener claro en todo momento que lo importante es trabajar con la causa que provocó el síntoma y no solo con este; si no se soluciona el problema de raíz este aparecerá de un modo u otro creando nuevos síntomas. Esto es muy frecuente por ejemplo en el caso de las adicciones cuando una persona deja de fumar o de beber y calma la ansiedad tomando cosas dulces o una persona que tiene ataques de pánico y al mejorar estos puede caer en una profunda depresión.

Ejemplo: Un paciente de 30 años, viene a consulta por un problema de fobia social e insomnio que se ha visto muy agravado recientemente al enviarle a otra ciudad de destino, teniendo que abandonar Málaga donde vive su pareja y su familia. Tiene mucha ansiedad cuando está en situaciones en las que se siente observado o que cree que pueden juzgarlo. Como ejemplos pone cuando hace algún curso y tiene miedo de que le pregunten algo o cuando va a comer con sus suegros tiene miedo de expresar su opinión y hacer el ridículo. A veces también tiene miedo de sudar o ponerse colorado en público. En una ocasión llegó a sufrir un ataque de ansiedad muy grave que se podría diagnosticar como ataque de pánico.

En la cuarta sesión ante mis preguntas sobre situaciones en las que hubiera habido una separación física o emocional con su madre (con la que tiene una relación muy ansiosa de rechazo-necesidad) me dijo que de pequeño había estado en el hospital ingresado en la UCI durante 15 días por una infección intestinal aguda, pero que no se acordaba de nada de lo que pasó porque tenía tres años y que si lo recordaba no sentía nada y solo tenía una imagen de una máquina.

En la siguiente sesión me comentó que había hablado con su abuela y que esta le había dicho que eso sí podría haberle afectado porque estaba en una burbuja de plástico (para evitar infecciones) y con respiradores. Los médicos prohibieron a la madre entrar a ver a su hijo porque cuando lo hacía se quitaba todos los aparatos y golpeaba el plástico con patadas y puñetazos. Tras diez días el médico le pidió que entrara porque si no le podía provocar un trastorno psicológico al niño.

Al comentarme todo esto empezó a sentir una ansiedad muy fuerte en el pecho pero no le venía ninguna imagen ni recuerdo. Le pedí que cerrara los ojos y le di tandas de tapping en las rodillas... En ese momento empezó a llorar y le vinieron recuerdos de miedo y soledad relacionadas con esa experiencia.

Le pedí que se imaginara que entraba él como adulto con su madre a ver a ese niño, y vio como el niño se abrazaba con la madre muy enfadado y poco a poco tras varios sets de tapping el niño se iba calmando hasta que lo abrazaba a él y se fundía con él (integración de las partes).

Posteriormente le vino la imagen de ir a su casa y no ver a su hermano y aquí tuvo otra reacción. Recordó que él siempre había tenido una relación muy mala con su hermano mayor porque este actuaba como si fuera su padre, poniéndole normas y regañándole. Espontáneamente me dijo que ahora entendía que su hermano había tenido mucho miedo cuando le hospitalizaron porque según su madre el rendimiento escolar había disminuido mucho. Su hermano mayor tenía miedo de que le pasara algo y de forma inconsciente empezó a sobreprotegerlo para evitar que pudiera pasarle algo malo.

Cuando comprobé que no había ninguna sensación corporal negativa y terminamos la sesión me comentó que sentía una calma muy extraña, una paz que hacía mucho tiempo que no sentía.

No sé si esta situación en concreto con la sensación de abandono en el hospital y todo el miedo y la ira asociada al no poder estar con su madre y en una situación muy hostil para un niño, fue el causante de todos los síntomas de vergüenza y ansiedad que sufrió en la edad adulta pero sí creo que fueron un pilar importante de la patología. A raíz de esta sesión la ansiedad disminuyó notablemente.

Las principales demandas de tratamiento que vamos a tener son:

1. Demandas relacionadas con miedo a verse expuesto ante los demás:

a) Una demanda de miedo y/o vergüenza ante situaciones en las que hay que relacionarse con otras personas.

Puede haber, entre otros casos, miedo a hablar en público o a tocar un instrumento y ser observado, subir a un escenario o exponer sus opiniones ante alguien que admire o que pueda rebatirle. Es decir, todo lo relacionado con la vergüenza.

b) Un miedo irracional a ser observado o juzgado ante reacciones fisiológicas que el paciente no puede controlar.

Por ejemplo, miedo a sudar, a ponerse rojos, a que le suenen las tripas en público, miedo a irse de vientre en la calle... Estos miedos que el paciente reconoce como irracionales e incontrolables pueden no estar relacionados con un evento en concreto y llevan a conductas de evitación que impiden hacer una vida normal.

c) Miedo a exponerse de forma íntima ante otras personas porque piensan que tienen problemas sexuales (impotencia o eyaculación precoz, anorgasmia) o tienen una parte de su cuerpo que les hace sentirse acomplejados y que creen que puede ser motivo de ridículo en la intimidad.

2. Demandas relacionadas con miedo a perder el control.

Una vez más en la mayoría de los casos no hay una situación concreta relacionada directamente con el miedo que pueda hacer pensar en una fobia. El miedo es irracional y excesivo y el paciente tiene miedo a que le inunde una ansiedad excesiva que no pueda manejar. El caso más frecuente son los pacientes que tienen miedo a los aviones, pero nunca han tenido ningún problema relacionado con problemas con el vuelo o personas que tienen miedo a coger el coche en una autovía, o a los ascensores.

Los pacientes muestran su extrañeza y enfado (consigo mismos) porque era una actividad que podían hacer de forma normal y que ahora solo el pensarla les provoca una ansiedad enorme. El primer ataque suele estar relacionado con algo traumático que estaba ocurriendo en su vida en ese momento, pero los pacientes sin la ayuda del terapeuta no son capaces de relacionarlo.

3. Demandas relacionadas con alguna función orgánica.

Suelen estar relacionadas con el sexo, la comida o el sueño.

a)      Insomnio. Detrás del insomnio se esconde muchas veces una necesidad de estar en alerta que impide conciliar el sueño. Es importante preguntar al paciente si tiene ansiedad; en el caso de que responda afirmativamente debemos trabajar la ansiedad y posteriormente el insomnio. Si no hay una causa clara que la produzca (por ej. una crisis de pareja, problemas en el trabajo etc.) podemos sospechar que esta y el insomnio consiguiente son el síntoma de conflictos no resueltos en la psique del paciente.

b)      Problemas con la comida.

Esta en muchos casos actúa como regulador emocional. Puede haber trastornos de atracones, anorexia o bulimia que son mecanismos de regulación para tratar de controlar la ansiedad.

4. Demandas relacionadas con un trastorno (ansiedad, TOC, insomnio, adicciones, fobias) que sí pueden ser explicados por un acontecimiento traumático concreto.

Por ejemplo, el TEPT (trastorno de estrés postraumático).

5. Demandas de ansiedad sin motivo aparente.

Puede ser por un motivo concreto o un malestar del que se desconoce el origen y no sabe decir ningún acontecimiento que haya podido provocarla. En estos casos debemos encontrar rasgos de personalidad que puedan estar provocando este malestar.

6. Demandas de trastornos psicosomáticos

Suelen ser trastornos orgánicos para los que no se encuentra ningún motivo de tipo orgánico. La demanda suele ser obtener una mejoría o la remisión de un trastorno conversivo, dolores abdominales, etc.

7. Demandas relacionadas con hábitos o adicciones que resultan nocivos

Aquí podemos incluir todo lo relacionado con las dependencias a personas, a actividades patológicas o a sustancias. En estos casos es fundamental que exista una alta motivación por parte del paciente, si no será muy difícil tener éxito con la terapia (Rollnick, 1999).

Hay que ser extremadamente cauteloso con el manejo de la demanda pues la mayoría de las veces el paciente no ha creado ninguna relación entre su ansiedad y sus relaciones de apego en su infancia. Es fundamental crear desde la primera entrevista una fuerte alianza terapéutica para poder ir abordando poco a poco elementos del pasado que el paciente no relaciona con los miedos del presente.

La demanda no va a ser casi nunca nada relacionado con la vergüenza o la culpa.

Generalmente la demanda va a estar relacionada con síntomas de malestar. Los terapeutas debemos aceptar esas demandas en un principio pactándolas con los clientes para encontrar el motivo de la ansiedad. Eliminando el factor que provoca el miedo la mayoría de los síntomas remitirán solos.

    T: Ya me has comentado cómo comenzaron los ataques, cuándo te dio por primera vez y toda la angustia que te provocan. ¿Cuál crees que es el origen de esos ataques? (o de ese miedo irracional).

P: La verdad es que no lo sé, me dan de repente, me pongo a sudar no puedo respirar, empiezo a ver que me va a dar y me pongo muy nervioso...

T: Sí, entiendo perfectamente que son muy desagradables, pero no te pregunto eso... hablaremos de todo eso con detalle más adelante. Lo que me gustaría es que me comentaras dónde crees tú que está el origen. Si ha habido algún momento en tu pasado que hayas vivido alguna situación concreta que pueda explicar estos síntomas.

P: La verdad es que no. He tenido una vida muy normal con una infancia muy feliz.

T: OK. parece que salen de la nada ¿no? Pero la ansiedad es una alerta de tu cerebro, es decir tu mente quizás está en alerta por cosas que tú ni siquiera sospechas. ¿Podría ser?

P: Bueno ahora que me lo comenta yo siempre he sido una persona muy vergonzosa, reconozco que siempre me he preocupado mucho por lo que pensaban los demás, pero nunca ha sido algo muy grave ni creo que tenga relación con esto.

T: Claro. Pero quizás haya cosas que ocurrieron en tu pasado que en aquel momento no le diste importancia y ahora te pasan factura, no te parece que podríamos explorar cosas que ocurrieron en tu pasado que quizás influyan en lo que está pasando ahora. Porque si tratamos solo la ansiedad nos estaremos centrando en el síntoma y no habremos entrado en la causa con el riesgo de recaídas. Es como si tengo fiebre y me tomo una aspirina; si tengo una gripe me encontraré mejor y en unos días como nuevo, pero si es una infección la aspirina no hará nada.

P: La verdad es que tiene mucho sentido y me gustaría quitarme todo esto de encima para siempre.

T: Ok. Entonces ¿estamos de acuerdo en trabajar con los orígenes del problema? ¿Por qué no me cuentas un poco de cómo fue tu infancia, cuál era para ti la persona más especial cuando eras pequeño, con la que te encontrabas más a gusto?

Los síntomas y situaciones temidas pueden ser bastante más de las que he descrito.

Cada terapeuta tendrá algún caso que sea incapaz de adscribir en un diagnóstico que encaje del todo. Para nosotros lo más importante es estar atentos cuando

conceptualicemos el caso. Diferenciar bien si hay un evento original que pueda explicar los síntomas (que nos haría pensar en una fobia o un trastorno de estrés postraumático) o si se trata de algo más difuso y sin un origen claro. Si este es el caso, debemos pensar en un sistema de alerta que está sobreactivado y que lleva a buscar situaciones o factores exteriores que de forma supersticiosa puedan explicar el origen de la ansiedad y/o a mecanismos de regulación que son patológicos. En cualquier caso, a un sufrimiento importante.

La sensación de no tener el control, sentirse culpable, no verse capaz de manejar los problemas o la vergüenza. Harán que el paciente pueda entrar en un círculo vicioso de malestar, miedo a sus sensaciones y pensamientos rumiativos de culpa y miedo que perpetúen el trastorno.

 

Figura 7.1. La ansiedad, el miedo y las obsesiones pueden constituir un círculo vicioso que se retroalimenta mutuamente, provocando cada vez más sufrimiento.

Debemos ver más allá de la demanda del paciente que vendrá pidiendo que le ayudemos con su miedo a irse de vientre, a coger un avión o a ponerse rojo en público. Hay que tener cuidado de ir a un ritmo que el paciente pueda tolerar y explicar muy bien (psicoeducación) cuál creemos que puede ser el origen del problema. Si entramos muy deprisa en las relaciones de apego el paciente puede sentirse no escuchado y abandonar la terapia. Hay que ser extremadamente respetuoso con la demanda creando una alianza terapéutica muy fuerte y poco a poco ir haciéndole ver que lo que se esconde detrás de su trastorno es muchas veces una vergüenza que adquirió desde muy pequeño, en relación con sus figuras de apego (Wallin, 2015).

En muchos pacientes encontraremos desconfianza, miedo a ser rechazados o no ser entendidos. Muchas veces nos darán la información muy poco a poco o de forma fragmentada por lo que es vital crear una relación de mutua confianza que permita crear una base segura desde la que empezar el trabajo terapéutico más allá del síntoma. Esta alianza entre el terapeuta y el paciente permitirá corregir muchas de las situaciones vividas en la infancia en relación con sus cuidadores permitiendo aprendizajes nuevos mucho más útiles y sanos.