TRABAJO CON EL TRAUMA. EMDR

 

TRABAJO CON EL TRAUMA. EMDR

 

EMDR fue inicialmente desarrollado como un tratamiento eficaz para el Trastorno de Estrés Pos-Traumático (TEPT), posteriormente y a lo largo de los años, dada su demostrada eficacia, se ha ampliado a multitud de patologías. Se usa la estimulación bilateral para desensibilizar los pensamientos perturbadores y el reprocesamiento de las situaciones traumáticas. El objetivo es conseguir su total desaparición así como la sintomatología disfuncional que las acompaña. Es una técnica científicamente demostrada como muy eficaz, rápida, potente y estable. Actualmente recomendada por las Guías de Práctica Clínica en países como EE.UU. Inglaterra, Irlanda e Israel, así como por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como intervención imprescindible en tratamientos relacionados con TEPT.

Aunque en principio solo se utilizaba el protocolo básico en el tratamiento de las diferentes patologías, este fue añadiendo técnicas de otros enfoques terapéuticos. El protocolo básico es extremadamente eficaz en casos de trauma simple en los que la persona tenga un acontecimiento que, si bien ha pasado tiempo desde que ocurrió, sigue sintiendo un gran malestar cuando lo recuerdan. En todos nuestros pacientes encontraremos traumas del pasado que deberemos trabajar para poder ayudarles a que puedan vivir totalmente en el presente sin gastar energía en sufrir o reprimir cosas que ocurrieron en el pasado. Muchas veces esto será suficiente para ayudarlos, pero en muchos traumas de tipo complejo necesitaremos protocolos modificados para poder ayudar al paciente.

Es muy importante resaltar que para poder utilizar EMDR en nuestras consultas debemos haber realizado al menos el Nivel I (aunque lo aconsejable es realizar también el nivel II) que imparte la asociación de EMDR España. Esta técnica aunque resulta muy eficaz, si no se utiliza de forma adecuada puede agravar la patología de nuestros pacientes por lo que vulneraríamos el código ético si la usamos sin la formación adecuada.

En que situaciones podremos usar EMDR:

• Reprocesamiento de ataques de pánico que se recuerden como especialmente traumáticos. Se considera que se debe tratar principalmente el primero, el último o el peor (Leeds, 2010).

• Muertes o abandonos de seres queridos en las que consideremos que hay un duelo traumático o no resuelto. (No olvidemos que muchos de los ataques estarán desencadenados por muertes o pérdidas de seres queridos).

• Abortos espontáneos o provocados, que resultan siempre muy traumáticos para las mujeres que los sufren.

• Situaciones diversas como acoso escolar en la juventud, cambios de domicilio o colegio, hospitalizaciones del paciente, etc.

• Cualquier situación que el paciente viva como un momento crucial después de la cual se sintiera traumatizado o que al recordarla sienta una fuerte carga emocional.

Sin embargo, en muchas ocasiones no podremos procesar los traumas hasta que haya una buena estabilización del paciente y una fuerte alianza terapéutica por lo que deberemos trabajar durante mucho tiempo en las fases 1 y 2 del modelo integral.

En muchos casos el trabajo durante estas fases hará que el cerebro trabaje de forma natural y gracias a la nueva información adquirida el cerebro pueda

reprocesar la información almacenada. Y así desbloquear redes neuronales asociadas al trauma. En otras ocasiones tendremos que aplicar todas las fases del protocolo.

El protocolo básico consta de 8 fases:

FASE	OBJETIVOS	TAREAS
Fase 1 Conceptualización	Establecer la alianza terapéutica. Recopilar información tratamientos previos. Descartar problemas para usar EMDR.	Obtener dianas para el procesamiento y objetivos.
Fase 2 Preparación y estabilización	Psicoeducación. Estabilización. Elaboración de autoinformes.	Explicar al paciente qué es EMDR. Aportar metáforas para explicar qué haremos. Comprobar autocontrol paciente.
Fase 3 Evaluación	Acceder información relativa al trauma emocional, cognitiva y somática.	Obtener la peor imagen del recuerdo, la creencia negativa actual y la positiva, la emoción y la sensación física.
Fase 4 Desensibilización	Reprocesar la experiencia objetivo hasta una resolución adaptativa	Hacer sets de estimulación. Volver a la diana cuando sea necesario. Utilizar entretejidos si es necesario.
Fase 5 Instalación	Integración total de la creencia positiva en la red de recuerdos.	Hacer sets mientras el paciente mantiene la diana en su conciencia junto a la creencia positiva.
Fase 6 Exploración del cuerpo	Comprobar que no existe malestar cuando se recuerda.	Observar si hay malestar físico y si es así reprocesarlo.
Fase 7 Cierre	Comprobar que el paciente está estabilizado.	Informar al paciente que el cerebro seguirá trabajando. Pedir que mantenga contacto por si hay algún problema.
Fase 8 Reevaluación	Comprobar que el trabajo está completo.	Volver a comprobar la diana. Trabajar sobre dianas que hayan podido surgir.

 

Fase 1: Conceptualización: Durante esta fase se recopila información del paciente sobre su historial médico y psicológico y la existencia de temas del pasado que puedan interferir durante el procesamiento. Si por ejemplo el paciente viene pidiendo trabajar sobre un accidente de automóvil reciente y nos informa que su padre murió cuando era pequeño en un accidente, va a ser muy difícil que podamos trabajar sin que interfiera con el trauma de la pérdida de su padre. Si apareciera durante el reprocesamiento podemos encontrarnos con una situación muy difícil de manejar.

Fase 2: Preparación y estabilización. Fortalecemos el vínculo entre el terapeuta y el paciente y evaluamos qué recursos tiene el paciente para poder trabajar con el recuerdo traumático. Podemos utilizar metáforas para poder explicar al paciente el modelo PAI y cómo va a ayudarle a superar el recuerdo traumático.

Explicamos los diferentes métodos que existen de estimulación bilateral como movimientos de ojos, tapping en las rodillas o sonidos bilaterales y dejamos que el paciente elija el que le resulte más cómodo, siempre que podamos utilizaremos los movimientos oculares (MO) como elección para trabajar con los recuerdos traumáticos y la instalación de recursos.

Es indispensable la instalación de un lugar seguro que ayude al paciente si hubiera una abreacción fuerte. Este recurso consiste en imaginar un lugar o situación relajante (real o imaginaria) y se instala haciendo pensar sobre él mientras se hace al paciente estimulación bilateral. En caso de abreacción se le hará recordar este lugar para poder calmarse y volver a trabajar con el trauma.

Los objetivos (Leeds, 2011) a lograr en las dos primeras fases son:

• Establecer una alianza terapéutica.

• Obtener el consentimiento informado para el tratamiento.

• Determinar que el paciente tiene los criterios de idoneidad.

• Formular una conceptualización del caso.

• Desarrollar un plan de tratamiento.

• Asegurar que el paciente dispone de suficientes capacidades para manejar la ansiedad, los estados depresivos y disociativos y los impulsos de reducción de

tensión inadaptativos.

Esta fase es imprescindible sea cual sea el enfoque terapéutico que usemos durante el tratamiento, sean AP o fobias.

Fase 3. Evaluación: Durante esta fase preguntamos por diferentes aspectos del recuerdo y las sensaciones asociadas a este, las preguntas que haríamos serían:

·         Imagen: La peor parte del recuerdo: ¿Cuál es la imagen que representa la peor parte del recuerdo?

·         ...........................................................................................................................................................................

·         Si no hay imagen: Cuando piensas en ese recuerdo ¿qué notas? ..................

·         CN – Cognición Negativa: Si piensas en la imagen, ¿qué palabras vienen a tu mente que expresen la creencia negativa de ti misma ahora?

·         CP – Cognición Positiva: Si piensas ahora en la imagen ¿qué palabras te gustaría o te hubiera gustado creer o pensar en vez de esas?

·         ..............................................................................................................................

·         VOC – ¿Cuánto de verdaderas sientes ahora esas palabras? ............ (Repetir la CP +) en una escala de 1 a 7, donde 1 se siente totalmente falso y 7 se siente totalmente verdadero.

·         Completamente falso 1 2 3 4 5 6 7 Completamente verdadero

·         Emociones/ Sentimientos: Cuando piensas en ese hecho y en las palabras

·         Yo........... (Repetir la Cognición Negativa) ......... ¿Qué emociones sientes ahora?

·         SUDs: En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada perturbación o neutral, y 10 es la perturbación más alta que puedas imaginar, ¿Cuánta perturbación sientes ahora?

No perturbación/neutra 1 2 3 4 5 6 7 perturbación más alta

·         Localización de la sensación corporal: ¿Dónde las sientes en el cuerpo?

Fase 4: Desensibilización: Lo primero es indicar al paciente que vamos a trabajar con atención dual, es decir tendrá que estar al mismo tiempo en el recuerdo traumático y en la consulta. Pedimos al paciente que se centre en la peor imagen del recuerdo, la cognición negativa, la sensación en el cuerpo y la emoción asociada y empezamos a trabajar con los MO.

Es muy importante que el terapeuta no intervenga en ningún momento salvo que el procesamiento se atasque y se produzca un looping o bucle en el que el procesamiento no avance. En ese caso cambiaremos el modo o la forma de procesamiento.

El trabajo sería:

Trae a tu mente esa imagen, esas palabras negativas (repita la CN) y registra dónde lo estás sintiendo en tu cuerpo y sigue mis dedos, con tus ojos, sin mover la cabeza. (Feedback después de una tanda/set de estimulación bilateral 30 segundos ≈ 24 set).

“Déjalo ir y respira hondo”

y pregunto: ¿Qué te viene a la mente ahora? o ¿Qué estás notando ahora?

Procesamiento y chequeo de canales nuevos: Continuar procesando con varias series de MO, (táctiles o tonos), hasta que no surja material nuevo.

Preguntar: “Cuando vuelve a la experiencia original, ¿qué le llega ahora? Concéntrese en ese momento”.

Examinar SUDs:

Cuando tomas la experiencia, en una escala de 0 a 10, donde 0 es nada de perturbación y 10, la perturbación más alta que pueda imaginar ¿cómo la sientes de perturbadora ahora?

Si el SUD es 1 o mayor, continuar el procesamiento

→ si no podemos bajar el SUD → sesión incompleta / si se estanca / si piensas en el hecho, en el recuerdo, en la experiencia que te llega ahora ¿qué notas? Si más de una emoción: primero miedo / si más de una emoción → centrarse en una / acelerar o desacelerar.

Si la SUD es 0, reforzar con una serie más de estimulación bilateral 10 segundos ≈ 5-6 tandas y pasar a la Instalación.

En ocasiones, en casos de looping se pueden utilizar “entretejidos cognitivos” que son comentarios breves del terapeuta relacionados con alguna idea o creencia que estorbe el procesamiento. Un ejemplo sería: “me estás diciendo que un niño de 4 años podía haber impedido el accidente de tráfico...” en otras ocasiones podemos utilizar puentes somáticos o afectivos que lleven al paciente a momentos anteriores donde sintió algo parecido. Un ejemplo de estos sería: «cierra los ojos y vete atrás en el tiempo a la primera vez que sentiste algo parecido».

Continuaremos el procesamiento hasta que el nivel de malestar asociado al recuerdo (SUD) sea cero, esto lo comprobaremos cuando después de varias respuestas positivas o neutras que estén relacionadas con el recuerdo le preguntaremos al paciente su nivel de malestar de cero a diez y este responda que cero. En el caso de que el número sea superior continuaremos con la desensibilización hasta que no haya ningún malestar asociado al recuerdo diana.

Fase 5: Instalación: El objetivo de esta fase es ampliar el reprocesamiento y garantizar que el recuerdo diana ha quedado integrado dentro de la red de recuerdos de una forma no patológica (Leeds, 2011). En esta fase comenzamos preguntando si la CP sigue siendo válida o hay otra que sea más adecuada. Si la VOC es menor que 7 procesaremos la experiencia original asociada a la CP y haremos sets hasta que alcance el nivel de 7. Si no fuera así investigaríamos si hay algo que esté estorbando el procesamiento y lo solucionamos hasta que alcancemos nuestro objetivo.

Fase 6: Exploración del cuerpo: Durante esta fase pedimos al paciente que vuelva al recuerdo diana y con los ojos cerrados observe si hay algún malestar en alguna parte de su cuerpo, si es así volvemos a procesar hasta que este desaparezca completamente.

Fase 7: Cierre: Esta fase tiene dos finalidades:

a)      La primera asegurarnos de que el paciente está estabilizado y podemos dar por finalizada la sesión y

b)      la segunda asegurarnos que explicamos al paciente que puede tener sensaciones, sueños, flashbacks... los días siguientes, que son normales y que debe registrar en un diario para informarnos en futuras sesiones. Como veremos en los tratamientos de trauma complejo muchas de los procesamientos no podrán ser finalizados en una sola sesión por lo que hablaremos de sesiones abiertas.

Fase 8: Reevaluación: Pasados unos días del cierre nos aseguramos bien en otra sesión o por teléfono o correo electrónico que no hay molestias cuando se recuerda el evento traumático y que no se han producido recuerdos nuevos que provoquen malestar, si es así volveremos a elegir un recuerdo nuevo como diana e iniciaremos un reprocesamiento nuevo.

Ejemplo de una sesión estándar de EMDR usando el protocolo básico. Comenzamos el trabajo con parte de la fase 2 y la fase 3 a 7 completa.

T: El EMDR es algo totalmente natural, tú vienes por una situación de tu pasado que te resultó traumática, no vamos a hacer nada raro. Lo que ocurre es que nosotros durante el día procesamos mucha información emocional pero si ocurre algo que resulta muy doloroso o traumático nuestro cerebro no tiene capacidad de procesarlo y se queda como anclado y nos puede ocurrir que lo podemos sentir como si estuviera ocurriendo en la actualidad.

Puede ocurrir, por ejemplo, que tú pases por el sitio donde ocurrió el trauma y sientas malestar o haya algún olor que hubiera en aquel momento y tú te sientes como si estuviera pasando en la actualidad.

El tratamiento con el que vamos a trabajar parece que tiene la capacidad de estimular la experiencia de lo que tú viviste y va a ayudar a que cuando tú lo vuelvas a recordar no tengas ninguna conexión emocional con lo que pasó.

Quiero decirte que es importante que sepas que yo no voy a hacer nada raro, que es un proceso totalmente natural y que eres tú, tu cerebro, el que va a controlar en todo momento el proceso.

Va a ser como si viajáramos en tren, como si tuvieras diferentes imágenes, recuerdos, sensaciones... como si miraras por la ventanilla y fueras viendo diferentes cosas. Puede que en algún momento sientas algo de angustia, pero rápidamente vamos a salir a la luz, como si ese tren atravesara un túnel.

Hay diferentes modos de estimulación, pero me gustaría hacer contigo MO. Que es que yo mueva mi mano y tú la sigas con los ojos, sigue mi mano, mira si estas cómodo con la velocidad.

C: Sí, estoy cómodo.

T: Muy bien. Ya tienes un lugar seguro. Por favor dime cuál es tu lugar seguro.

C: La habitación de mi casa.

T: Hemos quedado que si en algún momento te sintieras mal podrías imaginar que vuelves a ese lugar para que te calmes y te sientas tranquilo. Para mí es muy importante que si en algún momento te sientes desbordado o te sientes muy mal tengas una señal de STOP para que yo sepa que tengo que parar. Por favor hazme una señal que yo sepa que tengo que parar.

T: Tal como tenemos establecido en el plan de tratamiento me gustaría que me dieras un pequeño y breve relato de lo que vamos a trabajar hoy, que está referido a un recuerdo referido a...

C: Una sensación de sentirme menos que los demás y no atreverme a pedir algo.

T: Muy bien, tienes un recuerdo concreto ¿verdad? Un momento traumático que representa un antes y un después.

C: Sí.

T: OK. Me gustaría que me dijeras una imagen que represente la peor parte de ese recuerdo.

C: La peor parte...

T: Una imagen que represente la peor parte...

C: ¿Una imagen? Pues estaba en un despacho y veía un gran ventanal y una carretera al fondo y yo sentía cómo me echaban fuera.

T: ¿La peor imagen sería un ventanal con una carretera al fondo?

C: Sí.

T: Si piensas en la imagen, ¿qué palabras vienen a tu mente que expresen la creencia negativa sobre ti mismo ahora?

C: Que valgo poco.

T: ¿Soy poco válido?

C: Sí.

T: Si piensas ahora en esa imagen ¿qué palabras te gustaría o te hubiera gustado creer o pensar en vez de esas?

C: Que soy muy válido.

T: ¿Cuánto de verdaderas sientes ahora esas palabras de 1 a 7, SOY VÁLIDO, donde 1 se sienten completamente falsas y 7 se

siente completamente verdadero?

C: 2

T: Si piensas en el hecho y en las palabras NO VALGO, ¿qué emoción sientes ahora?

C: Frustración y rabia.

T: En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada o perturbación completamente neutral y 10 la peor perturbación que puedas

imaginar ¿cuánta perturbación sientes ahora?

C: 8.

T: ¿Dónde lo sientes en el cuerpo?

C: En el pecho.

T: Muchas gracias. Me gustaría que tomaras la imagen del ventanal con la carretera al fondo, las palabras negativas NO VALGO lo registres donde lo estás sintiendo en tu cuerpo, y que sigas mi mano sin mover los ojos.

T: Toma una respiración profunda y dime qué te ha venido a la mente.

C: Me ha venido asociado a otra situación en la que también me minusvaloraban. Decían que yo no valía un duro, me minusvaloraban.

T: Sigue con eso.

...

T: Toma una respiración profunda y dime qué te viene.

C: Me han venido otras imágenes en las que he sentido que querían humillarme...

T: Sigue con eso

...

T: Toma una respiración profunda...

C: La convicción de que lo hacían porque se sentían inferiores a mí...

T: Muy bien. Sigue con eso.

...

T: ¿Qué te está viniendo ahora?

C: Me viene la convicción de que yo valgo mucho más que ellos y que ellos querían vengarse de mí, o sea que se sentían inferiores y que yo no voy a permitir que eso vuelva a ocurrir nunca más.

T: Muy bien. Concéntrate en ese momento.

...

T: ¿Qué te viene ahora?

C: Que eso fue una experiencia necesaria para aprender ciertas cosas.

...

T: ¿Qué te viene ahora?

C: Ahora siento que tengo la convicción de que voy a soltar todas mis cadenas, las cadenas que me paralizan, que voy a ser como una mariposa que va salir. Que deja de ser una crisálida...

T: Muy bien, sigue con eso.

...

T: Toma una respiración y dime qué sientes ahora.

C: Ahora siento la convicción de que voy a salir, que voy a romper definitivamente las cadenas y que voy a luchar por lo que me apetezca y nada ni nadie me va a poner freno.

T: Muy bien J. ¿qué tal? ¿Qué te viene ahora?

C: Es como si la situación estuviera cerca y se ha alejado, es como si hubiera ido, está muy lejos. Está muy lejos... es como si hubiera ido... está como muy, pero muy alejada y una sensación de tranquilidad.

T: Muy bien. Si piensas en el hecho, en la experiencia original, siendo 0 totalmente neutral y 10 lo peor que puedo imaginar ¿cuánta perturbación sientes ahora?

C: Cero.

T: Las palabras YO VALGO son aún adecuadas o te gustaría cambiarlas por otro enunciado más adecuado.

C: Sí, son correctas.

T: En una escala de 1 a 7 donde 1 las sientes completamente

falsas y 7 completamente válidas, ¿cómo consideras de

verdaderas las palabras YO VALGO?

C: Totalmente válidas, un 7.

T: Quiero pedirte que cierres los ojos, tomes el recuerdo, las

palabras yo valgo, mantenlo todo junto y recorre tu cuerpo de la

cabeza a los pies y si hubiera alguna tensión en alguna parte de tu

cuerpo, por favor, dímelo.

C: Está todo muy bien pero noto una pequeña sensación en los

hombros.

T: Muy bien, sigue mi mano.

...

C: Muy bien, cierra los ojos, toma el recuerdo las palabras yo

valgo y recorre tu cuerpo de arriba abajo y dime si hay alguna

sensación.

...

C: Tengo la convicción de que yo valgo y no tengo ninguna

tensión.

...

T: ¿Qué te llevas de la sesión?

C: La convicción de que me he liberado de todas las cadenas; la

sensación de que era yo el que me ponía los límites, yo había

puesto las barreras.

T: Tu mente es la que ha hecho todo el proceso.

C: Y me las he quitado. Es como si hubiera salido de una prisión.

T: Como te dije, nuestro cerebro procesa información, durante las próximas horas, los próximos días, cuando estés dormido, cuando estés despierto, tu cerebro va a seguir procesando; si te viene algún flashback, algún insigth, cualquier cosa, me gustaría que hicieras un registro; ya sabes que estoy a tu disposición para

cualquier cosa que necesites.

T: ¿De acuerdo?

C Perfecto.

T: ¿Tienes alguna duda?

C: No, todo bien, muchas gracias.

T Gracias a ti.

La intervención del terapeuta es muy escasa y casi todo el proceso recae en el cliente, que encuentra una resolución óptima para solucionar su problema que se adapta a sus propias necesidades.

En el caso de que exista trauma complejo como los casos que estamos trabajando aquí no va a ser suficiente con el protocolo básico a la hora de resolver la patología, lo cual no significa que no vayamos a usarlo, sino que tendremos que resolver primero la estabilización del paciente para que pueda iniciar el reprocesamiento.

Leeds (2011) usa una tabla para indicar casos en los que estará recomendado un tratamiento más extenso para trabajar el trauma.

En los casos de trauma complejo tendremos que utilizar herramientas tomadas de otros enfoques y usar protocolos modificados que nos permitan sortear defensas, acceder a recuerdos muchas veces amnésicos o que el paciente no puede tolerar, idealizaciones de padres que han sido abusadores, patrones muy rígidos aprendidos desde la infancia, etc.

Tendremos que modificar los protocolos para adaptarlos a las necesidades de los clientes, las fases no podrán ser rígidas ni podremos seguir siempre un orden predeterminado como se hace con el protocolo básico.

Tabla. (En negrita las situaciones que requieren más precaución)

Nombre: Fecha: Para historial se indica la gravedad del peor episodio. Para situación actual se indica la gravedad en el momento de la consulta. 0 ausente 1 mínimo 2 moderado 3 grave
PROBLEMA	GRAVEDAD DEL PEOR EPISODIO	GRAVEDAD DEL MOMENTO ACTUAL
Ganancia/Pérdida secundaria
Ausencia de confianza o verdad
Crisis extremas
Inestabilidad económica
Riesgo para la salud
Depresión mayor
Ideas suicidas
Intentos de suicidio
Autolesiones
Lesiones a los demás
Conductas de riesgo
Abuso de sustancias
Sexo compulsivo
Actos compulsivos
Alexitimia
Pacientes desbordados por emociones
Despersonalización
Trastorno de Identidad disociativa

 

CONCLUSIONES

El EMDR se ha mostrado como una herramienta muy eficaz en el TEPT y trastornos asociados a este, usando el protocolo básico creado por Shapiro podemos acceder a redes neuronales asociadas a recuerdos que resultaron traumáticos en el pasado y que siguen interfiriendo de una manera u otra en el presente en la vida del paciente.

Sin embargo, en muchos casos no podremos aplicar este protocolo bien porque el paciente no pueda soportar toda la carga emocional asociada al recuerdo o porque existan patologías asociadas como disociación traumática que impidan que el procesamiento pueda resultar eficaz.

En estos casos debemos modificar el protocolo y utilizar herramientas tomadas de otros enfoques terapéuticos que permitan que el paciente pueda asumir lo que ocurrió de una forma gradual, reduzcamos la disociación si existe y podamos finalmente integrar esos recuerdos traumáticos de una forma sana para el paciente.