TRATAMIENTOS Y PATOLOGÍAS SEGÚN EL APEGO

 

TRATAMIENTOS Y PATOLOGÍAS SEGÚN EL APEGO

     La neurobiología nos enseña que los niños que en su infancia no han podido regularse emocionalmente con sus cuidadores y no han tenido un apego seguro, han tenido que buscar mecanismos alternativos que les den sensación de confort adaptando su comportamiento al de sus cuidadores. Esto ocurrirá a veces mediante una activación del sistema parasimpático inhibiendo el contacto con los demás y actuando de una forma que los demás esperan, lo que dará un apego evitativo. O bien, mediante la activación del simpático, haciendo esfuerzos constantes por conectar emocionalmente con los cuidadores mediante la queja o conductas que hagan destacar y ser vistos, es lo que conocemos como apego ansioso. Si las figuras de apego que debían cuidar y proteger al niño son las mismas que son fuente de alerta y miedo, el niño tenderá a la congelación por la activación la rama dorsovagal de la rama parasimpática conduciendo a lo que conocemos como apego desorganizado. En estos casos tanto la rama simpática como parasimpática resultarán ineficaces para lograr un equilibrio que permita la regulación consigo mismo y con los demás (Katehakis, 2016; Hill, 2015: Schore, 2001).

     En cualquier caso, son muchas las interacciones que hay entre genética, sistemas sociales y familias a la hora de poder explicar la aparición de una patología.

     La desregulación emocional de los primeros años llevará a que tanto el SNC como el SNA tengan que regularse de una forma alternativa a la que sería sana, lo hace de una forma adaptativa. Buscarán de forma inconsciente, elementos ajenos a los cuidadores que produzcan sensación de seguridad y control. Se puede dar un arco de posibilidades en función de la predominancia de la activación del sistema simpático o del parasimpático. Es en el equilibrio entre los dos donde se tiene la sensación de confort.

La activación extrema del sistema simpático o del parasimpático conducen a la muerte, pero entre ambos extremos existe un gradiente de posibilidades que van desde una hiperactivación extrema hasta una hipoactivación excesiva, pasando por un equilibrio donde existe sensación de confort. Adaptado de Crittenden (2015).

Activación simpático	·         Muerte ·         Dolor ·         Miedo ·         Rabia ·         Deseo de confort
Equilibrio entre sistema simpático y parasimpático	·         Confort
Activación parasimpático	·         Aburrido ·         Cansado ·         Dormido ·         Deprimido ·         Muerte

 

Las rupturas en el apego sin que vayan acompañadas de una reparación sana, llevarán a una sensación de miedo y rabia que conducirán a sensaciones de culpa y vergüenza. Si esta rabia se ve inhibida (=rabia fría) provocará un predominio de la rama parasimpática mientras que si la rabia es expresada dará lugar a una activación de la rama simpática. Si ninguna de las dos posibilidades puede darse se producirá la activación del nervio dorsovagal con la consiguiente congelación.

SECUENCIACIÓN DEL TRATAMIENTO

Sabemos que las personas que en la infancia en busca de un equilibrio emocional y cognitivo, que no lo logran regulándose de forma sana con sus cuidadores tienden a tener «estrategias secundarias» de regulación. Bien hiperactivando las expresiones de estrés (apego ansioso) ante situaciones en las que se pueda intuir una falta de cercanía o abandono, y tratan de establecer relaciones muy estrechas de cercanía física y emocional.

Por el contrario, los individuos que desactivan su sistema de búsqueda de cercanía (apego evitativo) gastan su energía en encontrar elementos (pensamientos, acciones o sustancias) que les permitan no sentir las sensaciones de malestar asociadas a las rupturas en el vínculo, evitan la intimidad emocional (Mikulincer & Shaver, 2007).

En el apego desorganizado se darán las dos estrategias de forma incorrecta.

En lo concerniente a la alianza terapéutica, las relaciones de apego de la infancia condicionarán la forma de relacionarse de los pacientes con el terapeuta, y consecuentemente la forma en que se desarrollará el proceso terapéutico. A la hora de enfocar las diferentes fases del tratamiento hay que tener en cuenta las estrategias de regulación que el paciente ha desarrollado para poder vivir con sus sensaciones de malestar. No podemos hacer el mismo formato de tratamiento a todos los pacientes sin tener en cuenta su idiosincrasia. Podemos establecer unos rasgos generales de cómo debe enfocarse el tratamiento en base al tipo de apego que subyace a la patología.

Para poder conocer con seguridad el tipo de apego, y por tanto las estrategias usadas para regularse, se pueden usar herramientas, como por ejemplo, entre otras, la entrevista de apego adulto de Mary Main. Recomiendo que se usen estas indicaciones como una guía flexible basada en la intuición del terapeuta.

1. Apego evitativo

·         Estos individuos tienen un predominio de las áreas corticales y dudan de todo y de todos.

·         Van a tener desconfianza hacia el terapeuta, necesitan sentir que este domina con soltura su problema

·         Demostrarán muy poco acceso a memorias traumáticas que serán negadas o incluso amnésicas.

·         En este tipo de pacientes se debe usar durante las primeras sesiones mucha psico-educación antes de poder entrar a analizar detalladamente sus problemas como forma de fomentar la alianza terapéutica.

·         Los individuos evitativos son muy reticentes a comentar situaciones personales, ya que pueden sospechar que el terapeuta les juzgará y desaprobará.

·         Establecer una relación terapéutica de confianza será el principal objetivo y el mayor desafío del terapeuta durante las primeras sesiones.

·         Los individuos con apego evitativo presentan muchos problemas para poder identificar sus sensaciones corporales, y suelen tener una rabia no manifestada y reprimida (inhibida), por lo que el trabajo somático será de gran ayuda una vez que sean capaces de empezar a reconocer sus sensaciones corporales.

·         Predominarán defensas de tipo cognitivo como tratar de controlar la terapia o discutir el enfoque u opiniones del terapeuta siendo muy sensibles a cualquier tipo de malentendido, costándole mucho poder expresar su malestar. En muchos casos pueden abandonar la terapia sin previo aviso por cualquier malentendido que no son capaces de aclarar, prefieren evitar la confrontación.

·         No manifestar ningún malestar, acomodarse a lo que creían que preferían los cuidadores y esconder sus verdaderas necesidades fue la forma en la que aprendieron a regularse en la infancia.

Secuenciación de las diferentes etapas en el apego evitativo

Etapa 1	·         Psicoeducación ·         Conceptualización
Etapa 2	·         Trabajo con las defensas ·         Terapias somáticas
Etapa 3	·         Trabajo con los eventos traumáticos ·         Trabajo con las partes disociadas ·         Enfrentamiento a situaciones temidas

 

     En las primeras etapas hay que dar mucha importancia a la psico-educación. A estos pacientes les gusta mucho tener datos e información tanto de lo que les ocurre como del desarrollo de la terapia. Esta parte del tratamiento puede ser aprovechado para recoger información relevante de la historia del paciente. Siempre con preguntas de tipo abierto como:

     • No sé si alguna vez te has sentido como en el ejemplo.

• ¿Has notado alguna vez que tu cuerpo reaccionara de esa forma?

Que vengan a colación de lo que se esté tratando durante el proceso de psico-educación.

     El trabajo se podrá realizar intercambiando etapas o dedicando más tiempo a unas que otras en función de la intensidad de la alianza terapéutica. Los pacientes de apego evitativo necesitan admirar al terapeuta, puesto que trabajan a un nivel cortical.

     El trabajo con el cuerpo va a ser muy complicado y va a estar asociado a muchas defensas, la forma en la que aprendió a sobrevivir fue evitando las sensaciones y las emociones y tenemos que ayudarle a que vuelva a conectar con ellas de forma muy sutil y despacio. Solo cuando el paciente sienta que podemos ayudarle y confíe en nosotros podremos empezar a trabajar con los eventos traumáticos y las partes asociadas a estos.

El afrontamiento de poder tener intimidad con otras personas y saber regularse y empatizar con las emociones propias y ajenas será la última parte del tratamiento, corrigiendo la estrategia inicial de regulación por otra mucho más sana y adaptativa.

2. Apego ansioso o coercitivo

·         En estos individuos predominan las áreas subcorticales y buscan alguien que les salve de su malestar.

·         Estos pacientes sobreestiman al terapeuta como alguien que tiene la solución para todos sus problemas.

·         Durante las primeras sesiones se debe trabajar mucho con las sensaciones corporales enseñándoles a poder manejarlas y técnicas de estabilización para aprender a contener el torrente emocional y reflexionar.

·         Suelen ser excesivos a la hora de valorar sus experiencias traumáticas, lo cual no significa que no haya algunas amnésicas, tratarán de exponer y que se solucionen todos sus traumas y complejos con excesivo ímpetu.

·         Los pacientes con apego ansioso desean mayor contacto emocional con el terapeuta y desean continuar la relación fuera de los límites del tratamiento. Establecer límites en la relación terapéutica es muy importante para que los pacientes puedan aprender a regularse en ausencia del terapeuta y puedan aprender a valerse por sí mismos.

·         Modular la rabia (frustración o impotencia) y aprender a encauzarla va a ser muy importante para dotarles de estrategias de contención y asertividad para relacionarse con los demás.

·         Predominarán defensas de tipo emocional, del tipo «nadie me entiende», «los demás no entienden mi sufrimiento» «sé que nunca voy a estar bien», es decir defensas que no están basadas en argumentos lógicos y con características que no suelen coincidir con la realidad. Magnificar el malestar y quejarse fue la manera en la que aprendieron a regularse en la infancia con sus cuidadores.

Secuencia del proceso con pacientes con apego ansioso.

Etapa 1	·         Estabilización ·         Conceptualización ·         Psicoeducación
Etapa 2	·         Terapias somáticas ·         Trabajo con las defensas ·         Trabajo con los eventos traumáticos
Etapa 3	·         Trabajo con las partes disociadas ·         Enfrentamiento a situaciones temidas

 

Las etapas pueden ser más o menos flexibles en función del grado de tolerancia al malestar del paciente. Los individuos de apego ansioso necesitan sentirse protegidos por el terapeuta pues la sensación de no ser vistos provocó el tipo de regulación ansiosa.

Se puede actuar simultáneamente haciendo la recogida de datos del paciente y empezando a dar técnicas de regulación y psico-educación sobre su

trastorno. Las sensaciones serán muy intensas y pueden resultar muy útiles para poder acceder a los recuerdos traumáticos y las posibles defensas. Es en esta etapa donde pueden aparecer partes disociadas de la personalidad que pueden ser integradas mediante diferentes técnicas (capítulo 12). Una vez realizado este trabajo y con el paciente capaz de mentalizar será capaz de poder enfrentarse al miedo a la soledad o al alejamiento de las personas que actúan como figuras de apego.

3. Apego desorganizado

·         Estos individuos suelen tener un diagnóstico asociado al trastorno límite de personalidad (Mosquera & González, 2014) y requieren unos protocolos específicos para poder realizar el trabajo terapéutico con ellos.

·         En su infancia no existió regulación emocional y no aprendieron a regularse ni consigo mismos ni con los demás.

·         No hay un predominio sano de unas áreas sobre otras, sino que estas se activan en circunstancias que son totalmente inadaptativas.

·         A la hora de relacionarse con los demás o con el terapeuta tienen miedo tanto a una cercanía emocional que puede resultarles peligrosa como a un posible abandono real o imaginario.

·         Estos pacientes desconfían del terapeuta al mismo tiempo que lo consideran su última esperanza de sanar; la contención y el establecimiento de una firme alianza terapéutica van a ser los principales objetivos durante las primeras sesiones.

·         En muchos casos encontraremos autolesiones, abusos de sustancias, relaciones de pareja y familiares tormentosas, etc., estos aspectos deben ser tratados con delicadeza intentando que se vayan regulando de forma sana antes de empezar a trabajar con otros aspectos de la enfermedad.

·         El terapeuta debe establecer unos límites claros en cuanto a la posibilidad de contacto fuera del horario de la consulta, bien sea de llamadas telefónicas, mensajes o visitas no programadas y de la política de cancelación de citas y el pago de estas. Poner límites claros y concisos ayuda mucho a estos pacientes a poder regularse y poder confiar en el terapeuta. Por supuesto, nunca se debe hacer esto de forma agresiva ni coercitiva.

·         La disociación y existencia de partes será muy importante por lo que habrá defensas de todo tipo que deben sortearse con mucho cuidado, mientras mejor sea la relación terapéutica mucho más sencillo será el trabajo con el paciente.

·         El primer paso será la estabilización del paciente y el establecimiento de una buena alianza terapéutica que cree una base segura desde la que se pueda comenzar el trabajo posterior. La recogida de datos se puede realizar simultáneamente, si es posible, a las fases anteriores teniendo en cuenta que habrá muchas situaciones que estarán disociadas y que pueden ir apareciendo de forma sorpresiva durante el tratamiento.

·         Solo cuando el paciente está estabilizado y con recursos adecuados de contención se puede comenzar a realizar un trabajo progresivo con las sensaciones corporales y posibles defensas que vayan surgiendo. El trabajo con partes asociadas a estas sensaciones corporales y con algunos momentos traumáticos puede permitir un alivio importante de los síntomas y una sensación de control del paciente sobre su enfermedad.

·         Este trabajo debe tener la duración que sea necesaria hasta lograr la mayor integración posible de las partes disociadas.

Secuencia del proceso con pacientes con apego desorganizado.

Etapa 1	·         Estabilización
Etapa 2	·         Conceptualización
Etapa 3	·         Terapias somáticas
Etapa 4	·         Defensas
Etapa 5	·         Trabajo con las partes disociadas
Etapa 6	·         Trabajo con el trauma
Etapa 7	·         Trabajo con situaciones temidas

 

     Las etapas van a necesitar ser muy definidas debido a la fragilidad del sistema interno del paciente. Se puede desbordar con mucha facilidad la capacidad del paciente para tolerar el trabajo terapéutico y sacarlo de su ventana de tolerancia, lo que podría ser retraumatizante.

    Solo cuando el proceso de partes esté muy avanzado se puede empezar a trabajar con los recuerdos traumáticos, siempre en orden inverso a la edad a la que ocurrieron estos.

Hay que trabajar primero con los eventos traumáticos más recientes cronológicamente y solo al final se puede trabajar con traumas de la infancia y de apego.

El final del trabajo terapéutico llegará cuando el paciente sea capaz de mentalizar consigo mismo y con los demás y pueda enfrentarse a sus miedos y a las situaciones que antes le desregulaban.

Se sabe con bastante certeza que el trastorno límite de personalidad está relacionado con el apego desorganizado (Liotti, 2004), y si bien es verdad que existe una fuerte correlación entre la existencia de un apego inseguro y la existencia de diferentes patologías no hay estudios que confirmen una relación directa entre el apego ansioso y evitativo con ninguna patología en concreto. Por ejemplo, individuos con mucha ansiedad o ataques de pánico se asocian a un apego ansioso, pero si existe abuso de alcohol o sustancias o cualquier tipo de adicción se asocian a un apego evitativo (Lorenzini & Fonagy, 2013).

En palabras de Mikulincer & Shaver (2007) «... Bajo nuestro punto de vista los trastornos mentales se producen por múltiples procesos, como problemas de apego o situaciones traumáticas que se dan en la vida u otras situaciones patógenas que reducen los recursos psicológicos y sociales de las personas y debilitan su capacidad de resiliencia... Aunque las inseguridades en el apego pueden contribuir a problemas psicológicos, los problemas mentales pueden también exacerbar los problemas en las relaciones de apego lo que llevan a un sistema de relaciones disfuncional...» pág 373.

En función de cómo se haya activado el SNC y el SNA habrá diferentes formas de patologías, bien asociadas a síntomas (eje I del DSM 5) o a trastornos de personalidad (eje II del DSM 5). En ningún caso se plantea que haya una relación exacta entre tipo de apego y enfermedad. Creo que las experiencias de la infancia y los modos de regulación que se usaron para poder obtener una sensación de confort y control nos dan indicios importantes para poder explicar parte de muchos factores que han conducido a la enfermedad, pero obviamente no todos.

TRASTORNOS DEL EJE I (SÍNTOMAS)

Las siguientes descripciones van a estar relacionadas con diferentes aspectos de mecanismos de regulación emocional, bien externos o internos del paciente que les resulten o han resultado útiles en el pasado para obtener una sensación de confort. Estos elementos pueden dar lugar a síntomas que provocan un fuerte malestar en el individuo pero que en la mayoría de los casos siente que no puede evitar o controlar. Las emociones de miedo, rabia, culpa y vergüenza serán transversales a todos los trastornos detallados a continuación (capítulo 6). Es importante resaltar que tener una enfermedad no excluye a otras siendo muy frecuente la comorbilidad. Hay muchos trastornos, pero estos son los más comunes en las consultas.

A)    Trastornos obsesivos

·         Se usa el pensamiento de forma obsesiva y puede ir acompañado de acciones (compulsiones) que traten de aliviar el malestar asociado a ese pensamiento. Las obsesiones sirven como forma de evitar pensamientos de otro tipo que resultan muy dolorosos.

·         La mayoría de las veces la creencia que subyace es «no valgo» y todo el ritual obsesivo irá destinado a poder evitar cualquier pensamiento relacionado con esta creencia.

·         Las obsesiones pueden ser celotipias, hipocondrías, miedo a hacer daño a los demás o a sí mismos o relacionados con la limpieza o el orden.

·         Los individuos con este trastorno son claramente de apego evitativo y se refugian en lo cognitivo como forma de regulación emocional.

·         Son aquellas personas que denominamos «controladoras» pues su obsesión es tener el control de todo.

·         El pensamiento obsesivo les ayuda a no contactar con sus emociones y sensaciones que en el pasado resultaron dolorosas y así obtener una sensación de control.

·         La mayoría de los trastornos obsesivos están relacionados con algún incidente que ha hecho sentirse al individuo culpable, hay que explorar si hubo algún evento traumático simultáneo a la aparición del trastorno, estos pueden ser:

o   La muerte de alguien cercano con quien el paciente siente que está en deuda. Por ejemplo, la muerte de un progenitor o un aborto.

o   Sensación de culpa por haber sido malo o no suficientemente bueno a la hora de ayudar a los seres queridos.

o   Padres, madres o hermanos con enfermedades o trastornos y en los que el individuo siente que es responsable.

o   Sensaciones de culpa y vergüenza por situaciones familiares que el individuo no pudo controlar y se refugia en su pensamiento como forma de evitación. Por ejemplo, discusiones de los padres o un divorcio de estos.

B)    Trastornos alimenticios

Se usa la comida como forma de conseguir una regulación emocional, bien comiendo en exceso (atracones), comiendo y vomitando (bulimia) o no comiendo (anorexia). En el caso de las ingestas compulsivas, aunque la base del trastorno está relacionada con la comida sería más adecuado tratarla como una trastorno de adicción (Katehakis, 2016).

Respecto a las otras dos patologías:

• Anorexia:

o   Esta enfermedad está relacionada con la falta de ingesta y la obsesión con tener una delgadez extrema.

o   Las personas que sufren esta patología tienen un perfil evitativo y están obsesionadas con el control.

o   Sienten que son controladas y que no pueden controlar nada en su vida excepto su cuerpo.

o   La sensación de euforia asociada al primer momento que consiguieron el peso que consideraban ideal queda fijada a un gran placer (capítulo 3), asociado al incremento de dopamina.

o   La rabia en estas pacientes va dirigida hacia ellas mismas, poseen una rabia sorda asociada al parasimpático.

o   La enfermedad consiste en volver a obtener esa misma sensación de poder, placer y control.

o   Esta enfermedad puede ir acompañada de vómitos y en ese caso hablaríamos de una «anorexia purgativa».

• Bulimia:

o   Este trastorno consiste en ingestas compulsivas, que inducen a un estado de trance y posteriormente vómitos que llevan a una profunda sensación de culpa y vergüenza.

o   El comienzo suele estar asociado a dietas que no son capaces de mantener a las que siguen atracones y vómitos para compensar la comida.

o   Suelen ser personas impulsivas de tipo de apego ansioso y con fuerte activación del sistema simpático.

o   La rabia que no puede expresarse se vomita con la comida.

o   En algunos casos puede haber «vómito psicógeno», en este caso el paciente vomita pero lo hace de forma involuntaria y espontánea, estos vómitos son usados de forma inconsciente como reguladores emocionales.

C)    Adicciones

o   Se buscan sustancias, personas o acciones que suponen un peligro para la salud, la economía o la integridad física de la persona. Pueden ser muy variadas e ir desde la adicción a las drogas, al juego, a otras personas, a la comida o al sexo.

o   El síntoma es el tipo de sustancia, conducta o persona que se use como forma de evitar las sensaciones de vacío que acompañan a estas personas. Los adictos buscan elementos externos que hagan tener sensaciones de bienestar y/o euforia y ausencia de cualquier tipo de sensación asociada con el dolor y la ansiedad.

o   En adicciones no relacionadas con sustancias, la búsqueda de la recompensa asociada al incremento de la dopamina en el SNC es a menudo más importante que consumar la satisfacción del impulso, esta suele estar asociada a algún momento del pasado en el que gracias a la persona o la sustancia se obtuvo sensación de placer, control o poder.

o   Los individuos que sufren adicciones son en su mayoría de apego evitativo y escapan constantemente de emociones y sensaciones que perciben como molestas e intrusivas.

o   Las adicciones son casi omnipresentes en pacientes que en su infancia sufrieron apego desorganizado.

o   La rabia puede mostrarse en algunas personas hacia dentro (rabia fría) y en otras hacia fuera y ser personas muy agresivas (rabia caliente).

o   En muchos casos cuando una adicción desaparece es reemplazada por otra, por eso es de especial importancia actuar sobre la sensación de culpa y/o vergüenza asociada al trastorno y no incidir solo sobre el síntoma.

D)    Somatizaciones:

Son trastornos que ocurren a nivel físico pero que no tienen una explicación orgánica que pueda explicarlos. Pueden ser dolores, contracturas, problemas

gastrointestinales, alergias, problemas con el sueño o sexuales, entre otros.

Existen claros indicios de que los traumas de apego son claros predictores de enfermedades somáticas en los adultos (Brown & Elliott, 2016). Estos autores reflejan que los síntomas conversivos de tipo negativo, como pérdida de sensibilidad o problemas motores están relacionados con un tipo de apego más evitativo mientras los síntomas de tipo positivo, como exageración de síntomas como astasia-abasia (parálisis de un movimiento o grupo de movimiento. Por ejemplo, incapacidad para permanecer de pie y andar, pero sentado puede hacer todo tipo de movimientos activos estando sentado o tumbado. Coincide con lo que antes se conocía como histeria) están relacionados con un apego ansioso. Mientras que trastornos como la fibromialgia están muy relacionados con un apego desorganizado.

Los trastornos relacionados con situaciones de mucho estrés como problemas respiratorios, intestinales, contracturas, inmunitarios, etc. (Salposky, 2008) pueden darse en todos los tipos de apego, siendo en todos los casos una mala gestión de la rabia (impotencia). En algunos casos por frustración al no lograr nunca los objetivos tan elevados que se proponen (apego evitativo) y en otros por no alcanzar el contacto emocional que se demanda (apego ansioso) o por sentir ambas cosas (apego desorganizado).

E)    Deterioro emocional

Son aquellos trastornos que vienen dados por una desregulación de las emociones que lleva a situaciones de mucho malestar, estrés o pánico sin que haya ningún motivo que ponga en riesgo la integridad física del individuo.

Puede ir desde una ansiedad moderada hasta ataques de pánico y depresión.

Esta ansiedad puede ir acompañada por síntomas de los grupos anteriores. Aquí quiero resaltar la depresión, los trastornos de ansiedad generalizada y los ataques de pánico.

Depresión:

Bolwby (1983) describió que hay tres situaciones en la infancia que pueden ser predictores de depresión en la edad adulta:

1. Cuando uno o de los padres o los dos mueren y el niño percibe que no tiene control.

2. Cuando el niño (después de muchos intentos) es incapaz de crear un vínculo afectivo sano con sus cuidadores.

3. Cuando el niño recibe el mensaje de que no merece amor ni es válido e interioriza estos esquemas como parte de su personalidad.

La depresión puede ser reactiva, es decir posterior a la aparición de algún evento traumático y supone una etapa normal dentro del periodo de adaptación posterior o secuela de una sensación de agotamiento al percibir una falta de control sobre los acontecimientos, en la línea del concepto de «indefensión aprendida» (Dozier et al. 2008).

Estos autores resaltan que hay muchísimas evidencias sobre la relación entre sufrir depresión en la edad adulta y haber tenido un apego inseguro en la infancia. En todos los casos la rabia es una sensación de impotencia y frustración de la que el propio sujeto se culpa, es una rabia dirigida hacia sí mismo.

Trastorno de ansiedad generalizada.

Según Bowlby (1983) todas las formas de ansiedad (con la excepción de las fobias a animales) están relacionadas con la falta de disponibilidad de figuras de apego en la infancia. La ansiedad consiste en una sensación de alerta y miedo que resulta lo opuesto a una sensación de calma y seguridad. Se produce por una activación de la amígdala en el SNC y del simpático en el SNA y es común a todos los tipos de apego inseguros.

En muchos casos este sistema de alerta se hipersensibiliza y requiere tratamientos específicos (medicación, neurofeedback, mindfulness) para disminuir la alerta ante eventos que ocurrieron hace mucho tiempo antes de poder iniciar el tratamiento terapéutico y trabajar con las causas del trastorno.

En la mayoría de los casos encontraremos que no hay ningún motivo reciente de suficiente importancia que pueda explicar el malestar, sino que el motivo han sido experiencias de la infancia o rupturas en las relaciones de apego en la adolescencia y edad adulta.

Ataques de pánico:

Cuando el circuito del pánico/separación se activa con mucha frecuencia durante la infancia se vuelve muy sensible y puede activarse con facilidad en

la edad adulta (Panksepp & Biven, 2014) dando lugar a lo que conocemos como ataques de pánico.

Los individuos que los sufren tienen ataques de ansiedad agudos que les provocan miedo a morir, volverse locos o ambas cosas. En muchos casos se desarrollan fobias secundarias a espacios abiertos, lugares cerrados, sitios lejos de su casa y a las sensaciones corporales, es decir miedo a cualquier sensación, situación o lugar en el que perciban que no tienen el control.

Los sujetos que sufren esta patología son cuidadores compulsivos (evitativos según la clasificación de apego adulto de Crittenden, 2015) que están siempre más preocupados de las necesidades de los demás que de las suyas propias. En muchos casos ha habido parentificación de la infancia y se les ha dado mucha más responsabilidades de las que podían asumir.

La rabia está muy contenida y dirigida hacia dentro y estalla en forma de ataques de pánico de un forma virulenta cuando sienten sensación de no tener el control, por lo que el principal objetivo de la terapia será que puedan expresar su malestar sin temor a ser malos o que el terapeuta los juzgue a ellos o a sus familiares (Milrod & col, 1997).

TRASTORNOS DEL EJE 2 (PERSONALIDAD)

Probablemente muy influidos por la genética, como forma de regulación se pueden dar rasgos de la personalidad que sirvan para poder tener sensación de control en relación con los cuidadores, estos pueden variar en la adolescencia cuando comienzan las relaciones de apego con iguales o consolidarse, dependiendo de las experiencias que se tengan.

Los trastornos de personalidad se definen como patrones de comportamiento permanentes que incluyen un componente intrapersonal (descontrol de impulsos, afectividad y estrés), uno interpersonal (patrones de relaciones disfuncionales) y uno social (que crea conflictos con los demás y con las instituciones sociales) (APA, 2016).

Hay muchas categorías de trastornos relativos a la personalidad, pero en concreto los destacados en relación al modelo PARCUVE serían:

A)    Trastorno de personalidad narcisista

o   Las personas con rasgos de esta personalidad sienten que están por encima de todo y de todos y sus necesidades tienen que ser cubiertas a cualquier precio.

o   Suelen tener problemas familiares especialmente con sus hijos porque no pueden aceptar que nadie dependa de ellos sin que eso suponga un reconocimiento constante a su personalidad.

o   En la familia tienden a dividir y enfrentar a unos contra otros para poder seguir siendo el centro de atención y percibir que tienen el control en todo momento.

o   Son incapaces de reconocer que puedan tener ningún problema o equivocarse, caracterizando a los demás como incapaces, ingratos o inútiles.

o   El origen puede ir desde niños que en la infancia han sido sobreprotegidos (Millon, 2014) a individuos que cuando niños han sentido una profunda sensación de vergüenza y tratan de protegerse de ella con fantasías de omnipotencia y grandiosidad (Hart, 2011).

Según el DSM 5 (2015) los rasgos son:

1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).

2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.

3. Cree que es “especial” y único y que solo puede ser comprendido por, o relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.

4. Exige una admiración excesiva.

5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.

6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas.

7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.

8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.

9. Presenta comportamientos soberbios o actitudes arrogantes.

B) Trastorno de personalidad cuidadora

o   Los adultos con una personalidad cuidadora se caracterizan por dar siempre prioridad a las necesidades de los demás dejando de lado las propias.

o   El origen suele ser un proceso de parentificación. Cuando niños aprenden a asumir tareas y actitudes que no son acordes a su edad. Por ejemplo, cuidar de hermanos más pequeños, lavar la casa, tratan de forma patológica no ser una carga para los padres, etc.

o   Se esfuerzan constantemente porque sus padres estén bien, sacrificando su bienestar, un ejemplo puede ser el niño que consuela a su madre por sus problemas, pero no puede hablar de los suyos con sus amigos o en el colegio.

o   Este tipo de personalidades suelen darse en situaciones en las que los padres tienen problemas de pareja o divorcios, en los que el niño siente que tiene que ponerse de parte de uno de los dos. O madres (a veces padres) que son depresivos o están enfermos o muy atareados y el niño quiere aliviar la carga para que posteriormente puedan ser una familia «normal».

o   Los que son cuidadores compulsivos (Crittenden, 2015) sufren muchas rupturas en el vínculo del apego ya que se produce una inversión de los roles padres-hijo que lleva a una rabia profunda que no se puede ni se sabe expresar. El niño se agota en esfuerzo por conseguir una normalidad que cuando adulto conduce a ansiedad, depresión y a veces ataques de pánico.

Para Bourassa (2010):

Los datos indican una relación significativa entre la parentificación emocional de los niños con sus madres y padres y un estilo de cuidado patológico en las relaciones de pareja. Los niños que vivieron un proceso de parentificación en su infancia tienen evaluaciones de apego inseguro con sus parejas, así como altos niveles de síntomas depresivos y alta insatisfacción respecto a sus relaciones de pareja. Los resultados indican que las conductas aprendidas en la infancia en las relaciones padres-hijos se suelen transferir de forma muy parecida a la forma de relacionarse con las parejas en la adolescencia y la edad adulta. (pág. 4)

C)    Trastorno de personalidad indolente o esquizoide

o   Los individuos con tendencias a tener rasgos de esta personalidad se encuentran perdidos sin las personas que normalmente se encuentran a su alrededor porque necesitan de una sensación de seguridad y estabilidad. Sin embargo, cuando el espacio personal vital es invadido, se encuentran ahogados y sienten la necesidad de liberarse y ser independientes.

o   Son más felices cuando se encuentran en relaciones en las que el compañero demanda pocas exigencias emocionales o íntimas. Usan actividades o sustancias para poder evitar sentir el vacío que sienten dentro pero siempre tratan de depender de alguien que satisfaga sus necesidades básicas de cercanía e intimidad.

o   Sus características personales son muy parecidas a la de los depresivos, puesto que no realizan actividades laborales ni escolares. Pero a diferencia de estos culpan de todos sus fracasos a los demás no asumiendo ninguna responsabilidad de sus actos, en lo que se parecen a las personas con rasgos narcisistas.

Según el DSM 5 (2015) los rasgos son:

1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.

2. Escoge casi siempre actividades solitarias.

3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.

4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.

5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado.

6. Se muestra indiferente a los halagos o críticas de los demás.

7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

    El origen de este trastorno está en relaciones de apego en las que los padres se han mostrado a veces ansiosos y otras evitativos y ellos representan este mismo patrón en las relaciones adultas; muy evitativos, pero al mismo tiempo no quieren estar solos.

     El sujeto abandona en la adolescencia todo esfuerzo por tratar de tener algún tipo de control sobre los acontecimientos.

Culpa a los demás de sus fracasos y evita hacer nada que pueda ayudarle a salir de la situación en la que se encuentra.

D)    Trastorno de personalidad perfeccionista

o   Los individuos con este rasgo de personalidad, suelen tener características obsesivas.

o   En su vertiente sana son personas que logran lo que se proponen pues son muy constantes y no cejan hasta hacer las cosas bien.

o   En su vertiente patológica su obsesión por el perfeccionismo les lleva a no hacer nada de lo que se proponen y procrastinan. Lo que les lleva a un círculo vicioso de propósitos (a veces grandiosos e imposibles) y de fracasos.

o   Cuando acuden a terapia suelen hacerlo porque tienen problemas de adicciones que ya no pueden controlar o trastornos somáticos a los que no pueden encontrar un origen orgánico.

Para Mallinger & De Wize, (2010) las características de las personas con este tipo de personalidad son:

1. Miedo a cometer errores.

2. Miedo a tomar una decisión o a hacer una elección equivocada.

3. Gran devoción por el trabajo.

4. Necesidad de orden y de una rutina firmemente establecida.

5. Necesidad de conocer y respetar las normas.

6. Circunspección (seriedad y reserva de una persona al hablar o actuar, para comportarse comedidamente) emocional.

7. Tendencia a la obstinación y a discrepar de los demás.

8. Inclinación a preocuparse, cavilar o dudar.

9. Necesidad de estar por encima de toda crítica: moral, profesional o personal

10. Cautela.

11. Una presión interna constante para utilizar cada minuto productivamente.

El origen del trastorno suele venir de unos padres con apego evitativo (a veces desorganizado) que exigen mucho al niño que se considera valorado exclusivamente por su rendimiento (principalmente escolar). El individuo se siente cómodo realizando tareas que le eviten las sensaciones de malestar y soledad (en ocasiones puede soñar con logros grandiosos cuando sea adulto).

Sueñan con deslumbrar a los demás con sus logros y así poder ser queridos y aceptados. En todos los casos subyace una baja autoestima que tratan de suplir realizando grandes actos que debido a su miedo a fracasar no son capaces de terminar.

E)    Trastorno de personalidad límite

Las personas que poseen estos rasgos de personalidad han tenido en su infancia un apego desorganizado y/o han sufrido traumas graves que no han podido superar. Esto provoca una incapacidad de regulación emocional tanto del SNC como del SNA, tanto consigo mismos como en relación con los demás.

La patología está acompañada de conductas, pensamientos y emociones que resultan nocivas para sí mismos y para los demás.

Suele ir acompañado de multitud de síntomas patológicos como autolesiones, abuso de sustancias, relaciones tóxicas, intentos de suicidio, etc.

El objetivo de la terapia es lograr la estabilidad emocional que no pudieron tener en su infancia y dotarlos de recursos para poder aprender a regularse emocionalmente (González & Mosquera, 2014).

Según el DSM 5 (2015) los rasgos son:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

CONCLUSIONES

La genética y las experiencias en relación con los cuidadores condicionan los rasgos de carácter que van a condicionar cómo se van a relacionar las personas consigo mismos y con los demás. Cuando el apego es inseguro en la infancia va a haber muchas más probabilidades de que se desarrollen síntomas patológicos y trastornos de personalidad en la edad adulta.

Teniendo en cuenta que el origen del malestar ha tenido en cada persona un origen diferente, el tratamiento también debe adaptarse a las características de los individuos que vienen en busca de tratamiento psicológico.

El modelo PARCUVE plantea algunos síntomas y rasgos de personalidad que se darán en los individuos para poder regularse en relación a los cuidadores en la infancia y personas afines en la adolescencia y edad adulta. Conocer el origen de los problemas con los que nuestros pacientes acuden a terapia es un elemento primordial para poder ayudarles superarlos de forma definitiva.

Conocer a la persona con sus miedos, sus inquietudes y qué ocurrió para que tuviera que regularse de una forma que actualmente resulta patológica, permite hacer un camino inverso al que se ha vivido. Así el paciente puede volver a vivir todas las situaciones en las que tuvo miedo o se sintió solo, pero con los ojos de la persona que es en la actualidad. Si el terapeuta se convierte durante una etapa en una figura de apego transitoria, el paciente se convierte en la figura de apego que faltó cuando era un niño.