TEORÍA POLIVAGAL DE STEPHEN PORGES

TEORÍA POLIVAGAL DE STEPHEN PORGES

Esta teoría es de utilidad para entender las reacciones corporales y estados fisiológicos, algo que sirve en la práctica psicoterapéutica: ayuda a comprender la interacción entre niños-cuidadores y entre paciente-terapeuta. Un elemento fundamental de la teoría es el sistema de compromiso social (Porges, 2018 y 2019), vemos a continuación este concepto.

El sistema de compromiso social son las vías nerviosas encargadas de regular algunos músculos de la cara y la cabeza que afectan a la expresión facial, la ingesta, la escucha y la vocalización. Estas vías están integradas en el sistema nervioso autónomo, que regula el corazón y disminuye las defensas.

Este sistema sirve para proyectar sensaciones corporales y modificarlas desde un estado de calma hasta un estado de vulnerabilidad. La calma facilita la confianza y la vulnerabilidad supondrá la activación de reacciones defensivas.

La mirada de otra persona hacia nosotros, por ejemplo, sirve para transmitir acogimiento, indiferencia… y esto tendrá una repercusión en nuestro cuerpo. En la interacción social la comunicación es bidireccional entre los estados corporales y emocionales de las personas implicadas. Si pretendemos que esta interacción transmita apoyo y tenga lugar la corregulación de la activación fisiológica, será necesario que haya señales de seguridad y confianza mutuas.

Podemos ir infiriendo las implicaciones que esto puede tener en el contexto de la relación niño-cuidador y paciente-terapeuta.

Se considera un avance evolutivo la relación entre las conductas sociales de compromiso y los estados fisiológicos.

La evolución de los mamíferos permitió señalar y detectar los estados afectivos de los individuos de su misma especie, lo que ayudó a detectar la seguridad o peligro de un posible acercamiento. Así, es una ayuda en la supervivencia. Si en el otro se perciben señales de defensa o agresión, el compromiso finaliza rápidamente. Se intentará huir para evitar conflictos o posibles lesiones, y si no es posible, se luchará. Si esto tampoco es posible, se entrará en un estado de congelación, fingiendo estar muerto.

Si nos llevamos el ejemplo a una escena familiar entre un padre y un hijo adolescente en la que el hijo percibe hostilidad, ¿qué posibilidades de reacción se pueden dar? ¿Qué formas tiene un niño de huir, luchar o hacerse el muerto?

·         Es posible que discuta mucho con su padre y «luchen» constantemente.

·         quizá una forma de huir sea intentar pasar mucho tiempo fuera de casa, fugarse…

·         Si no puede, quizá encerrarse en su habitación, colocar toda su atención en videojuegos o en el móvil…

·         Si no puede aislarse físicamente, tal vez se marche mentalmente: se distrae con distintos temas o ideas, parece que escucha, pero es como si no sintiera nada, como si le diera igual todo, o se queda en blanco, desconectado, como si no oyera…

En la superficie esto puede manifestarse como problemas de atención, de concentración, de memoria, desmotivación, rebeldía, etc.

Imaginemos una entrevista familiar en la que, en algunos momentos, alguno de los miembros de la familia puede sentir que la actitud del terapeuta es hostil, que los estamos regañando: es posible que en ese momento intente cambiar de tema, incremente su agresividad (verbal/no verbal) hacia nosotros o que se desconecte. En algunas sesiones, incluso algunas personas necesitan marcharse de la sesión antes de finalizar.

Los psicólogos debemos tener conocimientos sobre psicología evolutiva, psicopatología y sistemas familiares para saber qué es esperable por la edad y cuándo se trata de un síntoma.

Existe un imperativo biológico que nos impulsa a conectar y corregular nuestro estado fisiológico a través de la interacción con el otro. Dentro de la capacidad de conexión es fundamental la mirada, ya que sirve para transmitir señales de nuestra intención, sentimientos compartidos… o todo lo contrario. Estas señales suelen ir acompañadas por la entonación. En muchas ocasiones estas señales son sutiles, con lo que es más complejo leerlas bien (Cortés, 2017).

Solo cuando la persona se encuentra en una situación fisiológica de calma puede transmitir señales de seguridad a otra persona y, cuando detectamos esta seguridad, se calma nuestra fisiología. Esto significa que si queremos que un niño al que atendemos en terapia sienta seguridad, además de generarlo en la consulta, será necesario que ayudemos a sus cuidadores principales a estar lo más conectados y calmados posible.

La neuropercepción tiene un papel muy importante en las relaciones seguras, tanto en el ámbito familiar como en el ámbito terapéutico, y está mediada por disparadores que generan reacciones fisiológicas, los cuales se expresan en forma de sentimientos. Hay señales que activan la neuropercepción de seguridad: pueden llevar a un estado fisiológico de calma y facilitar conductas de compromiso social espontáneas. Por el contrario, las señales asociadas a neuropercepción de peligro cambian el estado fisiológico hacia la defensa: a través de medios más activos (lucha o huida) o pasivos (desconexión, colapso y disociación) (Cortés, 2017). Esto tiene claras implicaciones en la clínica, como veremos en otros temas.

Resumiendo, nuestras respuestas psicológicas, físicas y conductuales dependen del estado fisiológico de forma directa. La comunicación entre los órganos del cuerpo y el cerebro tiene lugar a través de los nervios que regulan el sistema nervioso autónomo, especialmente el nervio vago.

Podemos entender entonces que, como terapeutas, tenemos que prestar especial atención a las reacciones corporales y fisiológicas que ocurren en terapia:

·            Si estamos trabajando con un paciente adulto, tendremos que ser cuidadosos para transmitir seguridad.

·            Si estamos trabajando con un niño, tendremos una doble tarea: transmitir seguridad nosotros al niño y a los adultos y ayudar a los cuidadores (padres, otros familiares al cargo o instituciones) a transmitírselo al niño.

Decíamos antes que la calma facilita la confianza, así que primero, antes de cada sesión, deberíamos chequear cómo estamos nosotros y maximizar nuestra sensación de calma. A veces resulta difícil porque podemos tener algún disparador entre sesión y sesión, por ejemplo, algo relacionado con un familiar, un amigo o algo del contexto laboral.

Puede ser también que alguna sesión sea más complicada por el estado mental del paciente o lo que nos genera. En este caso, debemos tener estrategias para minimizar nuestra sensación. Hacer una breve pausa antes de la siguiente sesión nos puede ser útil, aunque sea de un par de minutos: mirar por la ventana, tomar un vaso de agua, hacer algún estiramiento, escuchar una canción que nos gusta o audio de regulación emocional… Si no conseguimos esto, sabemos que es más probable que en el próximo paciente se activen reacciones más defensivas o de inseguridad.

Respecto a los pacientes, debemos fijarnos en cada sesión en sus reacciones corporales y fisiológicas. Para evaluar esto vamos a observar, en primer lugar, la narrativa que traen a la consulta y los correlatos fisiológicos que se activan a la vez y, en segundo lugar, vamos a observar situaciones que ocurren en la consulta. Nos vamos a fijar en la modulación de la voz, postura corporal, respiración y expresión facial. Debemos atender lo verbal y lo no verbal.

 

Una vez hecha la evaluación, hay formas en las que se puede trabajar esto en consulta, utilizando algunas de las bases del apego seguro.

 

Conexión

Le vamos a devolver al paciente lo que estamos notando que siente, como si fuéramos un espejo. Le haremos saber que estamos atentos, con la distancia que necesite, a sus estados mentales y necesidades.

Por ejemplo, en una sesión familiar con los padres y un hijo de once años, explicaban que el niño se había quejado varias veces los días anteriores de que unos compañeros de clase lo habían insultado y dado una patada. Alternaban la narrativa entre ambos padres. La comunicación no verbal era de reproche a su hijo, lo cual era recibido por el hijo, en silencio, desde la tristeza.

Al terminar el relato se les devolvió lo siguiente: «Fijaos que estáis contando situaciones donde Juan lo ha pasado mal, qué bien que él haya podido recurrir a vosotros como refugio y para ayudarlo, haciéndoos cargo de una situación que supera sus recursos… Sí hay una cosa que os quería decir, me llama la atención, porque sé que seguramente esto os genera preocupación, pero al contarlo, parece que estáis enfadados… y me pregunto cómo se debe estar sintiendo él ahora mismo… Si fuera yo, quizá estaría disgustado…».

A partir de ahí los padres tomaron más conciencia de lo que les generaba a ellos la situación de su hijo: frustración, cuestionamiento sobre su capacidad como padres… y cómo, sin darse cuenta, se estaba transmitiendo a través de la comunicación no verbal.

En este caso la terapeuta funciona como «yo auxiliar» del niño, expresando primero lo que percibe que está ocurriendo en la sesión, haciendo una hipótesis de cómo se puede estar sintiendo el niño en ese momento. Para que esta intervención sea útil es necesario que haya vínculo con el terapeuta, si no, o será ignorada o activará actitudes defensivas u hostiles.

 

Regulación

Vamos a ofrecer al paciente herramientas de regulación emocional según lo que hayamos percibido en la conexión.

Esto lo podemos hacer a través de técnicas de mentalización (ej.: soporte y empatía), de relajación, mindfulness, caja de arena…

Respeto

Todo esto lo vamos a hacer con extremo respeto, cuidando nuestra expresión no verbal y verbal, utilizando un tono y lenguaje amable. Una intervención útil a utilizar durante los procesos terapéuticos es la reformulación.

Por ejemplo, un paciente acostumbrado a escuchar en su casa cada vez que lloraba «qué llorón eres», «eres un blando», «otra vez con lo mismo», «no tienes motivos para ponerte así», de forma alternativa, encontrará una nueva figura de apego (terapeuta) que no le hace reproches, no lo juzga, le da su espacio y lo acompaña en silencio; no lo interroga, intenta dar sentido a lo que está ocurriendo en términos de disparadores externos/internos…

Va a empezar a tener una experiencia distinta que posibilitará cambios poco a poco. La identidad va cambiando de ser un «llorón» a entender el proceso que hace que un comentario de su compañero de trabajo, por ejemplo, active una cascada de emociones, activación fisiológica y creencias negativas sobre sí mismo.

La mirada y sus implicaciones en la terapia

Retomando la importancia de la mirada y sus implicaciones en la terapia, es necesario que, en cada sesión, el terapeuta siempre establezca contacto visual con los asistentes.

Esto es más fácil de hacer si es una sesión individual, pero en sesiones familiares puede ser que el terapeuta se despiste y, si el padre/madre empieza a hablar rápidamente y los niños se colocan en otro lugar del despacho (jugando mientras el resto estamos sentados…), apenas le dé tiempo a darles la bienvenida con la mirada.

Es también importante transmitir que nos alegramos de verlos a todos. Cuando atendemos, por ejemplo, familias con elevado nivel de conflicto e hijos adolescentes, es posible que en muchos días seamos la única persona que les haya dicho a los jóvenes «qué bien que estés aquí», «me alegro de verte» o «me alegro de que finalmente hayas podido venir».

Sabemos, además, que la mirada es fundamental para la conexión emocional y, en gran parte, para la regulación.

Nos vamos a fijar si un paciente en consulta individual tolera la mirada del terapeuta o si es un disparador y la evita. Siempre nos ajustaremos a lo que sea tolerable para el paciente, mientras intentamos entender qué aspectos de su biografía se relacionan con eso que está ocurriendo ahora.

En sesiones familiares vamos a fijarnos en la disposición espacial que ocupa cada uno nada más llegar a consulta y luego, mientras uno habla, cuál es la reacción de los demás (si lo miran, miran al terapeuta, miran hacia otro lado, tienen la mirada perdida…).

Ejemplo 1

Un niño está desregulado, contando alguna cuestión que lo angustia y ningún adulto establece contacto visual o físico, lo podemos traducir como una dificultad de los adultos/fallo de apego. Es posible que esta no-reacción de los padres se relacione con los modelos parentales que ellos mismos han internalizado: lo que deben hacer en diferentes contextos. Quizá han aprendido que deben dejar a los niños llorar para que aprendan a ser más fuertes y sufran menos en la vida, o que si les hacen caso en ese momento, es como si los niños se salieran con la suya… Es muy frecuente escuchar afirmaciones así en entrevistas familiares.

Debemos tener en cuenta también que, en muchas ocasiones, los padres quieren mejorar lo que a ellos les ofrecieron, pero encuentran muchas dificultades para hacerlo o no se ven capaces.

Ejemplo 2

Una sesión familiar con un niño de ocho años y el marido de su madre. La terapeuta le pregunta al adulto cómo se encuentra el niño, el adulto responde que muy bien. En ese momento el niño tiene la cabeza cabizbaja y ojos vidriosos, entonces la terapeuta le pregunta al adulto cómo cree que se encuentra el niño en ese momento. El adulto mira al niño, la respuesta es parecida: «creo que bien». Aquí nos encontramos con un fallo grave de conexión.

Al preguntarle al adulto cómo se encuentra el menor en una sesión, tenemos varias posibilidades:

·            Que rápidamente lo mire y conecte correctamente con el estado mental del niño.

·            Que rápidamente lo mire, pero no sepa descifrar cómo está, diga «no sé» o hable de una emoción que no corresponde al estado del menor.

·            Que el adulto responda sin mirar.

Sin la mirada difícilmente podrá captar cómo se encuentra el menor en ese momento. No poder mirar nos habla de una dificultad del adulto, que tendrá que ver con su historia, tipo de apego…

Ejemplo 3

Sesión familiar en la que viene un padre y su hijo. En el despacho, la psicóloga está en una mesa, al otro lado hay dos sillas. Hay también una silla en un lateral del despacho (silla auxiliar por si vienen más de dos personas a la sesión) y en el otro lateral, otra silla al lado de la caja de arena. Al entrar, el niño espera al movimiento del padre: este se dirige a la silla del lateral, entonces el niño se sienta en la otra silla lateral al lado de la caja de arena. La psicóloga se queda sola en la mesa: desde el humor, invita al padre a sentarse en la mesa; este accede con clara incomodidad.

Cuando la psicóloga le pregunta qué tal ha ido el tiempo entre sesiones, el padre responde: «Bien. Normal. Imagino». Con varias intervenciones de la terapeuta de ampliación de la narrativa (Rodríguez y Fernández, 2001), el padre explica en forma de broma «para que me diera cuenta de algo de lo que le pasa a mi hijo, tendría que ponerse de color verde». Sigue la sesión y, un minuto antes de que acabe, el padre dice «Ah, por cierto, que mi padre se murió la semana pasada. No sé si te lo tengo que decir. Mi mujer cree que sí…».

Nos podemos hacer una idea del funcionamiento mental de este padre, sus modelos operativos internos, sus defensas y cómo esto puede estar influyendo en el cuidado hacia su hijo y otras relaciones.

Risa y humor

Además de la mirada, la risa es un elemento sobre el que podemos hacer una breve reflexión. Cuando aparece la risa en la consulta estando en sintonía, tiene grandes beneficios; puede ser al contar alguna anécdota divertida y, entonces, es un momento de compartir con el terapeuta.

Puede ser también que el humor aparezca como forma de relativizar algo de alto impacto emocional, que permite tomar distancia en un momento dado. Las experiencias positivas dejan una huella importante, con lo que vamos a reforzarlas todo lo que sea posible.

Figura 1. Refuerzo mediante experiencias positivas.

Como terapeutas debemos ser proveedores de calma y minimizadores de vulnerabilidad: empoderar, dar recursos, transmitir seguridad. Generar un apego seguro con el paciente y, si es un niño, ayudar a los padres a generarlo con él. A veces puede ser un proceso muy laborioso, pero sin duda de impacto positivo en el desarrollo y bienestar emocional.

La mirada y tono de voz amables y tranquilos, la sonrisa… son señales de seguridad y aumentan la confianza en la otra persona, en el contexto y en lo que ocurre ahí.