CASOS EMDR

 

CASOS EMDR

Introducción y objetivos

En este tema vamos a ver varios ejemplos de casos clínicos en los que se ha realizado una psicoterapia que incluye EMDR. Describiremos algunos datos sobre el proceso terapéutico e incluimos las opiniones de los pacientes respecto a su proceso terapéutico con EMDR.

Objetivos:

·            Familiarizarse con el tratamiento EMDR a través de casos clínicos reales.

·            Consolidar los conocimientos adquiridos en temas anteriores.

·            Ver diferencias de intervención entre el trabajo de niños y adultos.

Caso 1

M., hombre de 44 años, el motivo de consulta inicial es insatisfacción en la relación de pareja. Trabaja en la actualidad y no tienen hijos. La psicóloga plantea que es necesario que realicen en una primera fase tratamiento individual, ya que es necesario hacer una terapia de reparación del apego.

Síntomas

·            Reacciones impulsivas.

·            Dificultades de concentración.

·            Conducta agresiva y salidas de tono de forma puntual.

·            Inseguridad.

·            Tristeza, culpa.

·            Palpitaciones.

Otras cuestiones relevantes de la evaluación

·            Sensación de haber estado desconectado siempre de su familia.

·            Siempre se ha preguntado si llegaría a los 18 años.

·            Sensación de no haber confiado nunca en sus padres ni sentirse entendido.

·            Pocos recuerdos hasta los 14 años.

Objetivos terapéuticos propuestos por el paciente

·            Entender su situación de pareja y si hay relación con su historia.

·            Relajarse.

Se identifican como cuestiones importantes de la biografía (traumas)

·            Inicio de la convivencia de pareja coincide con problema de salud que requiere operación.

·            Fallos de apego graves (maltrato).

·            Rupturas de pareja.

·            Dos accidentes de moto y uno de coche.

·            Accidente en una piscina con riesgo de ahogamiento.

Devolución y propuesta de tratamiento

·            Conexión entre la biografía y situación actual: psicoeducación apego y trauma.

·            Estrategias de autorregulación: audios de regulación emocional, mindfulness y actividades gratificantes (ej.: deporte, pasear).

·            Procesamiento de recuerdos traumáticos. Técnicas directas e indirectas: EMDR y caja de arena.

Una vez consensuados los objetivos terapéuticos con el paciente, se inició el procesamiento de recuerdos traumáticos, en este orden:

1.     Disparadores del presente.

2.     Operación.

3.     Rupturas.

4.     Disparadores del presente.

5.     Inicio de la convivencia d pareja  (+postoperatorio).

Transcurso de la terapia

En el caso de este paciente, es un ejemplo de buena predisposición y adherencia al tratamiento.

Como terapeutas, debemos tener muy presente que el proceso de psicoterapia es muy complejo para los pacientes. Es difícil dar el paso, a veces lleva años y, una vez en marcha, se activan muchos miedos y dudas.

En concreto, para este paciente, con una tendencia a la desconexión hace años como mecanismo de defensa no consciente, estar dispuesto a acceder a los recuerdos dolorosos es algo que hay que valorar mucho. Aquí es fundamental la confianza con el terapeuta: saber que lo que se propone seguro que es útil y que, aunque sea difícil, va a ser tolerable; que el terapeuta va a cuidar mucho de que eso sea así, que va a estar muy atento. Confiar que el terapeuta sabe lo que hace y lo que hay que hacer y no hacer en cada momento es clave. Saber que siempre va a tener un plan B si hace falta.

Con algunos pacientes, la evaluación inicial puede durar 3 sesiones (ej.: traen completos los cuestionarios que le entregamos para casa), como en este caso. En otros casos, la evaluación inicial lleva meses, esto nos indica que el proceso probablemente va a ser muy gradual.

Una vez que ya tenemos la evaluación inicial, haremos un listado de traumas: nuestra formación y experiencia nos indicará por cuál sería más adecuado empezar. Si tenemos dudas porque llevamos poco tiempo trabajando con esta terapia, debemos solicitar supervisión a alguien más experto.

 

Si ha ocurrido algún trauma reciente, que es el que motiva la consulta, muchas veces empezaremos por ahí. Desde luego, tendremos que ver «qué puertas están abiertas»: traumas de los que el paciente puede hablar y está conectado (generan emociones/sensaciones/creencias negativas) y es posible trabajarlos.

A veces ha ocurrido algo reciente, pero es demasiado perturbador. Entonces, primero ayudaremos a estabilizar. Podemos entender los traumas como «piedras en el zapato»: si podemos empezar por quitar las más grandes, esto ayudará a sentir más alivio. A veces no podemos empezar por ahí, por lo que empezaremos por donde podamos. Lo importante es empezar, mientras vayamos uno a uno, se va a ayudar al paciente, al ritmo que se pueda, siendo siempre muy respetuosos.

Cuando acordamos procesar un recuerdo siempre hay tres posibilidades:

·            El recuerdo está accesible y lo podemos trabajar sin interrupciones.

·            El recuerdo inicialmente está accesible, pero durante el procesamiento hay interrupciones: hiperactivación (demasiado perturbador) o hipoactivación (ej.: no viene nada).

·            El recuerdo no está accesible: aunque el paciente ha accedido a procesar, se han activado defensas que lo impiden. Aquí tendremos que hacer una hipótesis de qué está ocurriendo:

a)     No hay suficiente vínculo con el terapeuta. Por ejemplo, hay pacientes que tienen miedo o están incómodos si creen que van a llorar, o tienen miedo a perder el control en la sesión, a que los juzguemos…

b)     El presente del paciente está demasiado cargado de estrés y las defensas lo protegen para no acceder al pasado: si hay algún problema importante de salud, laboral…, digamos que el «vaso ya está lleno y no hay hueco para más, sin que se desborde».

c)     El recuerdo tiene demasiada carga traumática.

Según la hipótesis que hagamos, procederemos de manera diferente:

a)     Continuar sesiones para generar un suficiente vínculo terapéutico y que la consulta se convierta en un lugar seguro.

b)     Ayudar a estabilizar el estado mental en el presente (ej.: técnicas de relajación y mindfulness, terapia narrativa).

c)      Podemos trabajar con partes de la personalidad, negociar trabajar con el recuerdo mucho más despacio (ej.: menos minutos, con más pausas… ajustar el procesamiento) o proponer otro recuerdo más accesible y más adelante volver a ese.

En el caso de este paciente, al principio las técnicas de mindfulness eran un disparador, con lo que no eran útiles.  Había mucha dificultad para identificar disparadores del presente y la instalación de sensaciones positivas había que hacerla de muy pocos segundos. En general, la conexión era un disparador. Esto fue cambiando con confianza, paciencia y esfuerzo.

Al empezar a procesar se fueron activando, entre sesiones, emociones (enfado, apatía, incomodidad, frustración, decepción, tristeza…) y activación fisiológica (dolores, cansancio, tensión, insomnio, sentirse acelerado, irascibilidad y furia), por lo que hubo que ir gestionando: darle sentido (forma parte del proceso, indica que estamos avanzando) y tener herramientas de manejo en caso de que sea necesario.

Luego, gradualmente, se van alternando esas emociones con otras: tranquilidad, satisfacción, ilusión, paz, confianza, calma… Cuanto más se avanza en un proceso terapéutico, más predominio hay de estas últimas, lo que afecta directamente al bienestar y la salud mental.

Actualmente, el paciente tiene mucha más capacidad de conexión; como todavía hay trauma de infancia importante sin procesar (cuando podamos trabajar esto va a suponer un cambio muy significativo), debemos cuidar que el proceso terapéutico sea tolerable. Hemos reiniciado estrategias de regulación emocional y estamos valorando si puede ser de ayuda introducir alguna medicación (psicofármaco) que ayude a tolerar mejor el proceso, y así agilizarlo.

Entrevista

A continuación, incluimos una entrevista que el paciente amablemente ha accedido a realizar, para poder incorporar en este material, para futuros terapeutas EMDR:

¿En que sientes que te ha sido o te está siendo de más ayuda el proceso de psicoterapia? ¿Qué cambios has notado?

En general me está ayudando a sentirme más yo, a modular todos esos miedos, reacciones e inseguridades que siempre están ahí, pero que no sabes muy bien de donde vienen. Con la psicoterapia haces un viaje a tu mundo interior y poco a poco ciertas cosas van teniendo sentido. Es un camino que, cuanto más lo recorres, más beneficios obtienes porque vas reconociéndote más y consigues, al menos en mi caso, tener más días de luz que de oscuridad.

¿Te ha resultado útil recibir información en relación con el apego y al trauma?
Muy útil porque nunca pensé que todos mis traumas prácticamente tuvieran un gran componente de apego, y no presté atención a que eso podría ser la causa de mis males. A partir de comenzar a hacer psicoterapia tuve más interés en identificar diferentes técnicas para poder evolucionar y trabajar mis traumas.

¿En qué casos crees que una persona puede beneficiarse de una terapia EMDR?
Pues no tengo experiencia en qué situaciones puede una persona beneficiarse de EMDR, pero pienso que quizá sea muy necesario en personas que han tenido traumas importantes en su vida y que no les permita avanzar en su vida actual. Personas con grandes bloqueos que no se relacionan de forma natural, introvertidas, asociales, maltratadas, anuladas… Es decir, cuando en determinadas situaciones se tienen sentimientos que te perturban tanto que te desequilibran y afectan en tu conducta diaria.

¿Qué es lo que ha resultado más difícil o costoso en el proceso de psicoterapia realizado hasta el momento?
Quizá en mi primera experiencia con un profesional fue el contarle absolutamente todo con el temor del prejuicio. Luego te das cuenta de que no hay prejuicio y tomas cada vez más confianza. Con mi psicoterapeuta actual no he tenido ese temor, pero sí pudor al principio en contarle ciertas cosas. Supongo que es natural. De nuevo miedo al prejuicio, pero este nunca se produjo. Es inevitable que tus personajes nunca dejan de manifestarse.

Otros comentarios que creas que pueden ser útiles para terapeutas que se están formando en Trauma y EMDR
En mi opinión como paciente debo decir que es muy importante crear el ambiente, esa atmósfera, ese lugar especial donde te puedes mostrar tal y como eres en la sesión de terapia ante una persona profesional. Los pacientes acudimos a terapia para enfrentarnos a nuestros demonios y claramente necesitamos ayuda, por lo que es esencial que haya confianza plena para que el terapeuta tenga una foto clara de tus problemas y, para ello, el profesional en mi opinión debe saber escuchar, prestar atención a los detalles e interpretar con conclusiones con base en hechos objetivos, evitando opinar según su realidad. Para mí es importante sentirme a gusto con la persona que tengo enfrente y que va a ayudarme.

«Para finalizar quiero agradecer a mi terapeuta por su profesionalidad, amabilidad, simpatía y excelente trato en todo este tiempo tanto con mi mujer como conmigo. Nos sentimos muy afortunados de haberla conocido entre multitud de profesionales. Muchas gracias por tu ayuda. Te estamos y estaremos siempre muy agradecidos».

 

Tenemos, como terapeutas, un papel de gran responsabilidad. Desde luego es una profesión que si es vocacional, aporta grandes satisfacciones por la ayuda que podemos brindar. Pasamos por frustraciones, siempre nos gustaría que todo fuera más rápido y los pacientes se fueran deshaciendo de aquello que arrastran y los limita en la vida, no podemos hacerlo de otra manera que teniendo paciencia, pero teniendo muy claro el camino. Y si como terapeuta no lo tengo muy claro, supervisar, y si con esto no es suficiente, ser honestos con nosotros y con el paciente y derivar a algún compañero que tenga las herramientas para ayudar a ese paciente.

Siempre seguir formándonos, porque tenemos la responsabilidad de ofrecer tratamientos eficaces en el menor tiempo posible. No hay nada más satisfactorio que acordar una alta terapéutica porque se han conseguido los objetivos acordados.

Caso 2

R. tiene 43 años y acude a consulta tras una ruptura de pareja. Desde hace muchos años siente que vive en guerra constante contra él y el mundo. Actualmente trabaja, tiene 3 hijos.

Síntomas

·            Reacciones impulsivas.

·            Problemas de sueño.

·            Tristeza.

·            Tensión.

·            Sentimiento de culpa.

Objetivos del paciente

·            Mejorar como persona.

·            Desprenderse de los problemas.

·            Mayor tranquilidad.

Cuestiones relevantes de la evaluación

·            Buena disposición a realizar un trabajo introspectivo.

·            Motivación y adherencia al tratamiento: asistencia regular a las sesiones.

·            Capacidad de autoobservación.

·            Consumo de drogas en el pasado: el terapeuta debe valorar en qué periodo coincide (nos indicará traumas de la biografía que habrá que procesar) y asegurarnos de fortalecer y generar nuevas estrategias de regulación emocional no dañinas en el presente.

El terapeuta, a través de la entrevista clínica, observación y cuestionarios, debe identificar traumas (T y t) de la biografía del paciente.

Devolución y propuesta de tratamiento

Una vez terminada la evaluación el terapeuta realiza una devolución y propuesta de tratamiento al paciente:

·            Comprensión de los síntomas: conexión entre la biografía y situación actual.

·            Psicoeducación: apego, trauma, disparadores, ventana de tolerancia.

·            Estrategias de autorregulación: audios de regulación emocional, mindfulness y actividades gratificantes.

·            Procesamiento de recuerdos traumáticos y reparación del apego. Técnicas directas e indirectas: EMDR y caja de arena.

Una vez consensuados los objetivos terapéuticos con el paciente, se inició el procesamiento de recuerdos traumáticos, en este orden:

1.     Disparadores del presente.

2.     Trabajo con disparadores del presente.

3.     Ruptura de pareja reciente.

4.     Muerte de un amigo.

5.     Muerte del padre.

6.     Accidente de moto.

7.     Relaciones de pareja anteriores.

8.     Separación de los padres (se retoma en un momento posterior por bloqueo).

9.     Ruptura de pareja reciente.

Transcurso de la terapia

En este caso, la curiosidad e interés del paciente por comprender sus estados mentales y los de los demás ha aumentado su capacidad de mentalización. Hemos ampliado la psicoeducación de base realizada en la consulta con diferentes lecturas y visionado de conferencias sobre apego, la pandilla interna, relaciones de pareja, dependencia emocional, círculo de seguridad…

Durante el procesamiento, al partir de un apego evitativo, en ocasiones han aparecido defensas que iban marcando el ritmo de la terapia, en límites tolerables para el paciente. Ha sido de ayuda también trabajar con partes de la personalidad.

El terapeuta debe saber que el proceso terapéutico en un paciente con apego evitativo pasa por poder ir conectando con emociones/sensaciones/creencias negativas que durante años han estado bloqueadas, con lo que hay momentos en los que el paciente pasa de estar en desconexión a la hiperactivación (sentir las cosas demasiado: por ejemplo, la angustia, la tristeza, inseguridad, dudas...).

Este proceso no es fácil: como se van a flexibilizar las defensas, debemos ayudar a que este proceso esté dentro de lo tolerable para el paciente y que tenga herramientas entre sesiones para minimizar la desregulación.

Hay dos cuestiones que son clave en el proceso de reparación del apego de un paciente adulto, para pasar de apego inseguro (de cualquier tipo) a seguro:

·            La relación terapéutica.

·            El procesamiento de traumas de apego.

La relación terapéutica

El contexto terapéutico debe poder convertirse en un lugar seguro para el paciente y el terapeuta debe ser fuente de apego seguro, tener experiencias de apego seguro con una figura relevante/significativa para el paciente es necesario a la hora de empezar a reparar el apego.

Recordemos las bases del apego seguro

·            Exploración: el terapeuta va a ayudar al paciente en la exploración de sus estados mentales, necesidades, deseos, frustraciones…. Para realizar este viaje interior, el paciente se tiene que sentir lo suficientemente tranquilo y seguro en sesión. Si no, no podrá explorar.

·            Aceptación: el paciente debe sentir aceptación incondicional del terapeuta. Es muy importante que un paciente no se sienta juzgado. Este es un miedo muy frecuente al iniciar una psicoterapia, si el terapeuta me va a entender, qué va a pensar de mi…

·            Conexión emocional: el terapeuta debe estar atento y saber leer las señales sobre el estado mental del paciente. Debemos saber en qué lugar se encuentra de su ventana de tolerancia (fuera/dentro), y cuándo hay cambios (hipoactivación/hiperactivación).

·            Afecto positivo: el paciente debe encontrar en el espacio terapéutico amabilidad, atención, interés. Nunca debe encontrar un tono hostil.

·            Regulación emocional: el terapeuta, después de la conexión, activará estrategias de regulación emocional cuando sea necesario. Lo hará dentro de la propia sesión de terapia y como tareas para casa. Cada terapeuta debe utilizar las estrategias de las que disponga, por esto es importante que el terapeuta tenga una “maleta de herramientas” variadas: técnicas sistémicas, narrativas, basadas en mentalización, diálogo socrático…

·            Respeto y reparación: el paciente debe sentir en todo momento que el terapeuta respeta sus ideas, decisiones…

Si en alguna sesión el terapeuta siente que no ha hecho bien alguna de las cuestiones anteriores, lo recomendable es repararlo, hablarlo en la siguiente sesión con el paciente. Esto puede ocurrir si el terapeuta, por algún motivo personal, por ejemplo, se encontraba fuera de su ventana de tolerancia: si se notaba desconectado del paciente y sintió que no lo pudo escuchar con atención o si el paciente y el terapeuta estaban desregulados y el último no pudo ayudar a regular.

 La relación terapéutica, aunque es profesional, se establece entre dos personas, con lo que puede ocurrir alguna vez que el terapeuta no actúe de la mejor manera. Siempre se puede reparar si es necesario. La formación, supervisión y práctica clínica minimiza la aparición de errores. Por otro lado, si un terapeuta no puede ser figura de apego seguro (ej.: porque tiene algún trauma reciente sin elaborar) será mejor que derive el caso a otro terapeuta que esté en mejores condiciones para realizar una psicoterapia.

Si utilizamos la imagen del círculo de seguridad, el terapeuta debe ser para el paciente: base segura y refugio seguro.

El procesamiento de traumas de apego

La segunda cuestión clave en un proceso de reparación del apego de un paciente adulto es el procesamiento de traumas de apego. Para ello el terapeuta debe saber cómo identificarlos y como trabajarlos con EMDR y otras técnicas.

En pacientes con una autoestima frágil, el proceso de reparación es doloroso, ya que de entrada se activan las emociones y creencias negativas que han estado bloqueadas durante mucho tiempo. El terapeuta debe tener paciencia y transmitir la confianza absoluta de que la persona tiene muchas cosas valiosas y que, al avanzar el proceso de terapia, se va a deshacer de lo que no es útil y tendrá la oportunidad de vivir de la manera que la persona quiere, pudiendo establecer relaciones de apego saludables y satisfactorias.

Avances durante la terapia

·            Más conectado con él y con los demás: mayor comprensión de su contenido psíquico.

·            Flexibilidad de reacciones automáticas: menos disparadores y menos intensos.

·            Menos impulsividad, más reflexivo.

·            Relación con sus hijos: mayor capacidad de dar apego seguro.

·            Menos ruido mental.

Entrevista

¿En qué sientes que te ha sido o te está siendo de más ayuda el proceso de psicoterapia? ¿Qué cambios has notado?
La terapia me está ayudando a cambiar mi forma de vida completa. A pensar con más calma, a no estar en lucha constante con el mundo. A conectar con mis personas cercanas. Y conmigo mismo. A descubrir mis emociones. A entender el mundo tal y como es y no como yo lo veía.

¿Te ha resultado útil recibir información en relación con el apego y al trauma?
Fundamental. Conocer los trastornos de Apego y Trauma, me ha ayudado a entender mis problemas y sobre todo a entender el comportamiento de los demás. Esencial para tener relaciones personales mejores y para poder trabajar mi comportamiento.

EMDR:
¿Qué expectativas tenías respecto al procesamiento de recuerdos?
Pues ninguna porque no sabía ni que existía, lo descubrí de la mano de mi terapeuta y desde el principio me di cuenta de que era justo lo que necesitaba. Sí es cierto que pensé que sería más rápido, pero ahora, más de dos años después del inicio de la terapia, creo que ha sido lo mejor que he hecho en mi vida.

¿Qué crees que aporta en un proceso de psicoterapia?
Pues lo que a mí me ha aportado son varias cosas: reordenar los pensamientos de manera más efectiva; entender el porqué de muchísimos de mis comportamientos; conseguir que los altibajos emocionales sean menos intensos y de menos tiempo; conocerme a mí mismo.

¿En qué casos crees que una persona puede beneficiarse de una terapia EMDR?
Todo el mundo debería pasar por la terapia EMDR. En mayor o menos medida, creo que a todo el mundo le haría un gran bien.

¿Qué es lo que ha resultado más difícil o costoso en el proceso de psicoterapia realizado hasta el momento?
La peor parte, para mí, fueron los primeros meses de terapia donde me encontré a mí mismo y pude ver cómo era yo realmente. El «rascarse» a uno mismo es muy doloroso, pero ha sido un gran alivio para mí.

Otros comentarios que creas que pueden ser útiles para terapeutas que se están formando en Trauma y EMDR
Creo que algo fundamental que me gusta de las visitas a terapia es que ha conseguido conocerme más que nadie, que nunca me dice lo que tengo que hacer y, lo más importante, es que ha sabido identificar mis disparadores y traumas perfectamente. A pesar de lo que se sufre, ir a terapia se ha convertido en una de mis actividades preferidas gracias a mi terapeuta.

Caso 3

La paciente V. tiene 29 años, el motivo de consulta inicial es irascibilidad, sentirse a la defensiva, tendencia al llanto. Dificultades en las relaciones familiares, especialmente con su padre y la pareja de este.

La paciente realiza un primer proceso de terapia con una terapeuta, lo que es de ayuda en el logro de algunos avances terapéuticos. En el inicio de segunda fase de la terapia (hay un cambio de terapeuta) hay síntomas de que ha cambiado, la paciente tiene mayor autoconocimiento y ha mejorado su capacidad de mentalización: poder atribuir estados mentales a ella misma y a los demás, que influyen en las conductas y las interacciones. Así mismo, ha evolucionado en su proceso de individuación y destriangulación parental.

La paciente en el momento de iniciar el segundo proceso de terapia está trabajando en la empresa familiar y convive con su marido.
Se acuerdan con la paciente los siguientes recuerdos para trabajar con EMDR:

·            Trabajo con disparadores presentes.

·            Muertes de varios familiares.

·            Problemas de salud del padre.

·            Separación de los padres.

·            Escuchar a su padre teniendo relaciones sexuales con su pareja.

·            Independizarse: reacción de su madre.

·            Pareja del padre (primer, peor y último recuerdo).

·            Boda.

·            Problemas de salud mental de la madre (primero, peor y último).

Además del procesamiento directo del trauma, se ha trabajado con la técnica de caja de arena, elementos de terapia narrativa y sistémica y trabajo con partes de personalidad. Así mismo, se ha entrenado en estrategias de regulación emocional (relajación y mindfulness).

Podemos destacar la implicación de la paciente en su proceso terapéutico, asistiendo de forma puntual a todas las sesiones.

La paciente no presenta sintomatología grave, si bien el proceso terapéutico está sirviendo para:

·            Trabajo con disparadores presentes.

·            Mayor conexión con sus necesidades.

·            Entender mejor sus reacciones y las de los demás.

·            Modificar ciertas respuestas emocionales y conductuales automáticas.

·            Flexibilizar creencias negativas.

·            Mayor capacidad de poner límites y decir que no.

·            Mejorar la satisfacción en sus relaciones de apego actuales (pareja y familia).

En el trascurso de la terapia se ha activado en la paciente el deseo de ser madre, con lo que se ha incluido el trabajo sobre aspectos de psicología perinatal.

Entrevista

¿En que sientes que te ha sido o te está siendo de más ayuda el proceso de psicoterapia? ¿Qué cambios has notado?
La terapia me ha ayudado muchísimo, cuando acudí al gabinete mis problemas afectaban a mi vida diaria y muchas veces no era dueña de mis emociones y sentimientos, ahora puedo aceptar mis sentimientos, las cosas no me afectan de la misma manera, tengo herramientas para enfrentarme a problemas y disparadores que me ocurren, para mí todo han sido ventajas.

 ¿Te ha resultado útil recibir información en relación con el apego y al trauma?
Sí, creo que tener más información siempre ayuda, además, saber lo importante que es el apego en diferentes etapas vitales te ayuda a comprender muchas cosas que te han pasado. Con el trauma igual, cuando sabes cómo afecta a tu cerebro comprendes muchas más cosas y eso te ayuda a colocar las cosas mejor en tu mente.

Respecto al EMDR:
¿Qué expectativas tenías respecto al procesamiento de recuerdos?
No tenía expectativas concretas, en ese momento me dejé fluir y bajo mi punto de vista me ha ido muy bien.

¿Qué crees que aporta en un proceso de psicoterapia?
Creo que lo que aporta es dejar fluir tus sentimientos, pensamientos y demás emociones que aparecen de repente y todo eso saca mucho y creo que es eso lo que te aporta.

¿En qué casos crees que una persona puede beneficiarse de una terapia EMDR?
Yo creo que en todos los casos las personas pueden beneficiarse del EMDR.

¿Qué es lo que ha resultado más difícil o costoso en el proceso de psicoterapia realizado hasta el momento?
Quizás lo que más me cuesta es llevar a la práctica todo lo que trabajo en terapia, llevarlo al terreno de juego, por decirlo de alguna manera. También me cuesta mucho dejar de juzgarme a mí misma.

Otros comentarios que creas que pueden ser útiles para terapeutas que se están formando en Trauma y EMDR
Sobretodo ser libre en terapia, ser capaz de sacar todo por mucho que duela, porque luego, cuando puedes colocar las cosas en su sitio, te sientes libre de verdad.

Caso 4

La paciente M. tiene 28 años, acude a consulta por primera vez tras una ruptura de pareja: sentimiento de vacío, tendencia al llanto, ansiedad y dificultad para levantarse de la cama. Realiza psicoterapia durante una primera fase y, después de un cambio de terapeuta, inicia una segunda fase de terapia.

Síntomas

En esta segunda fase los síntomas presentes son: inseguridad, miedos, ansiedad, tristeza, necesidad de control y síntomas psicosomáticos (nauseas, molestias en el estómago y la garganta).

Se identifican distintos traumas no procesados que se trabajan con EMDR, incluyendo un proceso de reparación del apego:

·            Trabajo con disparadores del presente.

·            Vómitos (primer recuerdo, peor y último).

·            Accidente y muerte de amiga.

·            Violencia dentro de una relación de pareja (primer recuerdo, peor y último).

·            Episodio de atragantamiento del padre.

También se ha trabajado con psicoeducación (apego, trauma, ventana de tolerancia), técnica de caja de arena, entrenamiento en estrategias de regulación emocional (relajación y mindfulness) y trabajo con partes de la personalidad.

El terapeuta debe elaborar un listado de recuerdos traumáticos (T y t) obtenidos de la evaluación, y debe ordenarlos según por cuál cree que es mejor empezar. Presentará este listado al paciente, que debe validarlo. En ocasiones hay que hacer ajustes en el orden. Se irán trabajando uno a uno, siempre que sea posible: el paciente debe estar de acuerdo y dentro de su ventana de tolerancia emocional.

Si entre sesiones ocurren situaciones muy estresantes, en algunas sesiones será conveniente atender esto: esos días hacemos una pausa en el procesamiento de recuerdos del pasado y nos centramos en el presente. En ese caso, podemos trabajarlo con distintas técnicas: terapia narrativa, EMDR… Por ejemplo, si surge un problema con una figura de apego, algo del contexto laboral, un problema de salud… A veces podemos desensibilizar una pesadilla que ha sido muy perturbadora.

En algunas ocasiones, podemos también trabajar alguna cuestión del futuro próximo que genera preocupación al paciente, como tener un examen importante u otros acontecimientos. Debemos equilibrar el trabajo entre pasado-presente-futuro. De la misma forma, será interesante detenernos en reforzar y amplificar todos los avances que se vayan consiguiendo, todo lo que el paciente considere importante, y cosas que el terapeuta considere significativas.

Evolución

·            Mayor conexión y expresión de sus necesidades.

·            Más tranquila.

·            Menos síntomas psicosomáticos.

·            Aumento de la seguridad interna, autoconfianza y autoestima.

·            Más autonomía y capacidad de exploración (ej.: poder comer en restaurantes).

·            Mayor capacidad para poner límites.

·            Más flexibilidad en las rutinas.

·            Mayor capacidad de autocuidado (ej.: hábitos de alimentación y ejercicio físico).

·            Capacidad de establecer relaciones adultas, saludables y satisfactorias, no dañinas.

·            Mayor ilusión y planes para el futuro (ej.: viajar, independizarse, casarse).

La implicación de la paciente en su tratamiento, asistiendo de forma puntual a las sesiones y realizando las actividades propuestas (algunas nada fáciles), es un factor clave en la evolución de la paciente.

 

La experiencia de haber realizado psicoterapia previamente puede ser un factor facilitador o un factor que dificulta la siguiente intervención:

·            Si el paciente ha establecido un vínculo seguro con el primer terapeuta y ha sentido que la terapia ha sido una experiencia útil, facilitará los procesos terapéuticos posteriores, como ha ocurrido en este caso.

·            Si el paciente ha realizado tratamientos previos donde no se ha sentido bien, no ha logrado generar un vínculo de confianza con el terapeuta o siente que no le ha ayudado, de entrada esto dificultará el siguiente proceso terapéutico.

Veremos como en ocasiones pueden llegar a la consulta pacientes que han estado con 2, 3, 4 o 5 terapeutas anteriores, aquí vamos a ser muy sensibles a las cuestiones que tienen que ver con el apego, que en muchas ocasiones estarán en la base de las dificultades que aparecen durante los procesos de psicoterapia.

Entrevista

¿En qué sientes que te ha sido o te está siendo más de ayuda el proceso de psicoterapia? ¿Qué cambios has notado?
Me está siendo de ayuda para superar problemas y traumas del pasado que antes no me dejaban avanzar en mi día a día. He notado cambios sobre todo en mi forma de ser, soy más feliz, tengo menos peso en la mochila, y eso hace que la ansiedad haya disminuido bastante en todo este proceso, tengo relaciones más sanas tanto con mi familia como con mi pareja y amigos y, sobre todo, sé gestionar todo con más tranquilidad y con menos miedo. 


¿Te ha resultado útil recibir información en relación al apego y al trauma?
Me ha resultado muy útil en relación al apego, ya que gracias a la psicoterapia tengo relaciones más sanas con mi familia, pareja y amigos. En relación al trauma, me ha sido de gran ayuda tratarlo porque cuando existen cosas muy traumáticas en tu vida hace que otras pierdan la importancia que tienen, y el poder superarlo o avanzar hacia adelante sin bloquearme en el trauma me da la libertad de poder sentir y vivir otras cosas diferentes con una visión más positiva y con más seguridad en mi misma.

Respecto al EMDR:
¿Qué expectativas tenías respecto al procesamiento de recuerdos?

¿Qué crees que aporta en un proceso de psicoterapia?
Creo que lo más importante es tener un acceso más directo a los recuerdos o emociones que se quedan aislados en la mente y, gracias a ese acceso, poder tratarlo con más precisión.

¿En qué casos crees que una persona puede beneficiarse de una terapia EMDR?
En casos de ansiedad o traumas que te limiten tu día a día.

¿Qué es lo que te ha resultado más difícil o costoso en el proceso de psicoterapia realizado hasta el momento?
Acceder a recuerdos que tenía más recientes porque eso, por consiguiente, trae todas las emociones con más intensidad. Es muy costoso sobrellevar los días posteriores al procesamiento de esos recuerdos.

Otros comentarios que creas que pueden ser útiles para terapeutas que se están formando en Trauma y EMDR.
Creo que por experiencia propia, una de las cosas que a mí personalmente me parecen fundamentales para este tipo de terapias es crear un ambiente de confianza, creo que, cuanto más tranquilo esté el paciente y más cómodo se sienta, más fácil le será concentrarse y contar todos los recuerdos que le van llegando. Yo estoy muy contenta con mi terapia EMDR porque me ayuda a encontrarme más segura de mi misma y a superar todos los problemas que llevo conmigo.

Caso 5

La paciente Y., de 39 años, acude a consulta por ansiedad. En la evaluación aparecen también síntomas de inseguridad en el contexto relacional y algunos miedos, pesadillas, dificultades de atención y llanto.

Proponemos a paciente trabajar con caja de arena y EMDR los recuerdos traumáticos identificados como no procesados, que están en la base de los síntomas presentes.

Previamente se realiza psicoeducación sobre trauma y apego (*En sesión y a través del visionado de vídeos de la psicóloga Arwen Caban) y se entrenan estrategias de regulación emocional (música bilateralizada, ejercicios de mindfulness) e instalación de recursos positivos (ej.: lugar seguro) y logros.
También se ha trabajado con el «equipo interno», partes de la personalidad: lugar de reuniones (orientación al presente, mirada de compasión, good job) y con tareas para casa (ej.: retos en relación a situaciones que generaban vergüenza).

En el proceso terapéutico se han trabajado los siguientes recuerdos

·            Trabajo con disparadores actuales.

·            Enfermedad y muerte de su madre.

·            Accidente y muerte de amiga.

·            Críticas a nivel social sobre su aspecto físico (primer recuerdo, peor y último).

·            Inseguridad en la relación de pareja actual.

·            Rupturas de pareja anteriores.

·            Problema de salud en adolescencia.

Cambios

·            Trabajo con disparadores actuales.

·            Menos irascible.

·            Darle menos vueltas a las cosas.

·            Menos pesadillas.

·            Más conectada con sus emociones y necesidades.

·            Más confianza para gestiones cotidianas: por ejemplo, ir a comprar sola, pedir comida por teléfono.

·            Más resolutiva.

·            Autoestima: más autoconfianza con su imagen, más aceptación, se siente menos observada y evaluada por la calle.

·            Mayor capacidad de mentalización: entender sus conductas en relación al estado mental subyacente.

·            Poder afrontar situaciones estresantes (ej.: dar una ponencia).

·            Más espontaneidad.

Cuando estamos realizando una terapia de reparación del apego y procesamiento del trauma, debemos tener presente que es un proceso doloroso para el paciente. Acceder a recuerdos traumáticos reactiva todo lo que ha sido guardado de forma disfuncional. En terapia estamos haciendo lo contrario a lo que han hecho sus defensas durante muchos años, así que debemos ser muy cuidadosos.

El paciente tiene que tener la seguridad de que lo que vamos a hacer es: necesario, útil y tolerable.

El paciente debe sentirse cuidado. Hay veces, como en este caso, que hemos tenido que ajustar el ritmo de la terapia. Las decisiones terapéuticas debemos tomarlas conjuntamente con el paciente, debemos funcionar como equipo. Esa es la forma de obtener los mejores resultados.

En el caso de esta paciente, al haber establecido un vínculo seguro con su terapeuta, se ha podido exponer a recuerdos realmente dolorosos y angustiantes. Es importante que el paciente pueda ir notando el efecto beneficioso de hacer esto, es decir, el balance coste/beneficio tiene que ser positivo. Así, podremos ir ayudando a elaborar todo lo que se había quedado atascado y que se arrastra hace años, sin ninguna funcionalidad en el presente.

Entrevista

¿En qué sientes que te ha sido o te está siendo más de ayuda el proceso de psicoterapia?
Mayor control de mis emociones, superación de miedos y vergüenzas y poder tomar mejores decisiones. Estoy más tranquila, relajada y soy más consciente de mis problemas.

¿Te ha resultado útil recibir información en relación al apego y al trauma?
Sí, muy útil, he podido comprender cosas sobre mi personalidad y la de mis allegados.

Respecto al EMDR :
¿Qué expectativas tenías respecto al procesamiento de recuerdos?
No estaba muy convencida en la utilidad de este método sobre todo por desconocimiento, pero finalmente me ha sorprendido porque me ha sido muy útil, ya que he superado algunos traumas y otros están en proceso de curación.

¿Qué crees que aporta en un proceso de psicoterapia?
Es una herramienta muy útil para la recolocación de sentimientos y recuerdos, y de este modo poder superar miedos, angustias… 

¿En qué casos crees que una persona puede beneficiarse de una terapia EMDR?
Para superar el fallecimiento de seres queridos, de traumas infantiles, etc.

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Caso 5 (V)

¿Qué es lo que ha resultado más difícil o costoso en el proceso de psicoterapia realizado hasta el momento?
Ser consciente de recuerdos olvidados, los cuales han afectado en mi persona actual. Y cómo crear los mecanismos para superarlos y, de este modo, ser una persona mentalmente saludable.

Otros comentarios que creas que pueden ser útiles para terapeutas que se están formando en trauma y EMDR
Son métodos realmente útiles, eficaces y más directos que la psicoterapia tradicional, aunque en muchos casos no son fáciles de digerir para el paciente y los recuerdos son de difícil acceso. Yo recomendaría su utilización por experiencia propia.

Caso 6

La paciente M., de 41 años, acude a consulta para poder abordar distintos síntomas: ansiedad, miedos y relación de pareja principalmente.
La paciente ha realizado previamente una intervención psicoterapéutica de corte psicodinámico, lo que ha sido de ayuda de cara a aumentar el autoconocimiento: aspectos conflictivos de su emocionalidad, identificación de algunos traumas y disparadores, capacidad de autoobservación.

Al trabajo realizado previamente por la paciente, añadimos una evaluación desde el modelo EMDR: identificamos cuestiones clave de la biografía (T y t) que van a ser foco de tratamiento de reprocesamiento del trauma.

El terapeuta elabora la formulación del caso y hace una propuesta de tratamiento que presenta a la paciente:

·            Psicoeducación sobre el trauma, disparadores, apego y partes de la personalidad.

·            Entrenamiento en autorregulación emocional y autocuidado (música bilateralizada, actividades agradables).

·            Elaboración de recuerdos traumáticos con técnica de caja de arena y EMDR.

·            Reforzar logros.

Dentro de los traumas trabajados se incluyen cuestiones relacionadas con la figura de apego materno y experiencia traumática de intento de abuso infantil. Esto ha tenido un gran impacto en la reducción de la sintomatología:

·            Diminución significativa del miedo: de un estado de alarma permanente y miedos irracionales (ej.: dormir con armas de defensa por si había un ataque en la casa) a un estado de serenidad, mayor capacidad de autonomía (ej.: cocinar, conducir…).

·            Mayor capacidad de autocuidado: poder poner límites, poder decir que no sin sentir culpa.

·            Mayor capacidad de exploración: actividades que antes no se hacían por miedo, ahora se pueden realizar con tranquilidad, lo que aumenta la capacidad de disfrutar.

Queda pendiente trabajar recuerdos no procesados (muertes de familiares y fallos de apego) para seguir disminuyendo la sintomatología y dificultades, mejorando la calidad de vida de la paciente.

La adherencia al tratamiento de la paciente es un factor clave: acudir a todas las sesiones sin interrupciones (faltar sin avisar, suspender la terapia por temporadas…) es algo que ayuda mucho en la continuidad del proceso terapéutico, y esto es algo que como terapeutas debemos valorar muy positivamente. Sobre todo cuando estamos trabajando recuerdos traumáticos, pueden activarse defensas que hacen que el paciente no vaya a la siguiente sesión: por miedo a sufrir, a perder el control, a que sea demasiado perturbador lo que ocurra durante el procesamiento, a que le impida seguir con su vida cotidiana…

Como terapeutas tenemos que escuchar estos miedos, entenderlos, respetarlos e intentar llegar a acuerdos. Solo procesaremos si la persona se encuentra preparada, hay suficiente vínculo y la persona está dentro de su ventana de tolerancia.

Esta paciente, al poder confiar en el proceso terapéutico, está pudiendo procesar todo lo que el terapeuta propone, lo que es agiliza lo máximo posible el proceso terapéutico. Otra cuestión a destacar de esta paciente es el uso del humor, que ayuda en ocasiones a tomar algo de distancia de algunas cuestiones y trabajarlas.

Entrevista

¿En qué sientes que te ha sido o te está siendo de más ayuda el proceso de psicoterapia? ¿Qué cambios has notado?
En cómo percibo y siento mi día a día y mis recuerdos. He perdido el miedo irracional que dominaba mi vida desde la infancia. Visualizo y siento recuerdos dolorosos de una manera que ya no me hacen tanto o ningún daño en la actualidad. Mi relación con mis padres ha mejorado. Me atrevo y disfruto de hacer cosas que antes nunca hacía o pensaba que nunca haría.

Soy capaz de observar mis emociones, «hablar» con ellas, regularme más y juzgarme menos si no soy capaz. Ha disminuido mi nivel de ansiedad o depresión frente a diferentes situaciones.

¿Te ha resultado útil recibir información en relación con el apego y al trauma?
Mucho. Me entiendo más a mí misma, a mis padres y a cómo la relación con sus padres les afectó y, por ende, a mí. Entiendo y cuido más cómo me relaciono con mi sobrino, mi pareja, mi hermano…

Respecto al EMDR:
¿Qué expectativas tenías respecto al procesamiento de recuerdos?
Ninguna, no lo conocía y cuando me informaron lo tomé como un acto de fe, algo nuevo que probar con la motivación de mejorar. Si funcionaba con veteranos de guerra, ¿por qué no conmigo?

¿Qué crees que aporta en un proceso de psicoterapia?
Para mí ha sido el factor diferenciador de otras terapias que he recibido. He accedido a recuerdos, tanto buenos como no tan buenos, que ni siquiera sabía que tenía, liberar emociones que tampoco sabía que tenía y, sobre todo, que un terapeuta experto me ayude en el proceso de regular esas emociones.

¿En qué casos crees que una persona puede beneficiarse de una terapia EMDR?
Con lo que conozco, cualquier persona que requiera psicoterapia puede beneficiarse de una terapia EMDR, al menos si el origen de su afectación actual es un trauma o problemas de apego.

¿Qué es lo que ha resultado más difícil o costoso en el proceso de psicoterapia realizado hasta el momento?
Revivir los traumas y las emociones que hay en mí respecto a ellos y, aun así, encontrar la motivación para volver a otra sesión.

Otros comentarios que creas que pueden ser útiles para terapeutas que se están formando en Trauma y EMDR.
Respecto a la pregunta anterior, en mi caso ha ayudado a seguir con la terapia, pese a los episodios dolorosos, principalmente 3 factores:

·            Mis propias ganas de mejorar, de vivir la vida de otra manera.

·            Notar cambios progresivos y, en otros casos, casi inmediatos en algunas de mis emociones como el miedo.

·            La interacción con mi terapeuta:

o     La información recibida al principio del proceso y a lo largo del mismo.

o     El respeto y humor adecuado respecto a situaciones y recuerdos.

o     La selección del orden de los traumas a procesar.

o     El feedback obtenido ante mis dudas.

Caso 7

En el caso de atender a niños y adolescentes, dependiendo de la edad, varían los síntomas más habituales que traen a los menores a las consultas. Pueden ser síntomas internalizantes, externalizantes y mixtos.

En niños más pequeños es habitual síntomas que se expresan en las funciones fisiológicas: alimentación (vómitos, rechazo a comer, hiperfagia), sueño (insomnio, pesadillas) y trastornos de la eliminación (enuresis y encopresis).

Cuando se inicia etapa escolar, el motivo de consulta puede relacionarse con la atención o problemas de conducta, junto a otros. Aquí el rendimiento académico ya empieza a ser una presión para las familias.

En la adolescencia es habitual que acudan por cuadros de ansiedad, del estado de ánimo, dificultades relacionales… En los casos más graves habrá autolesiones e ideación o intentos autolíticos.
Si un niño llega a nuestra consulta, indica que algún adulto está preocupado por alguna cuestión del menor, pero no siempre son los padres: a veces son los pediatras o los profesores los que sugieren pedir cita con un psicólogo. En el caso de los adolescentes a veces son ellos mismos los que reclaman este espacio. Según cómo surge la demanda esto ya es una fuente de hipótesis en el proceso de evaluación.

Evaluación

Como hemos visto en temas anteriores, si llega a nuestra consulta un niño/adolescente, la evaluación debe ser amplia: recogeremos información procedente del niño y también de sus figuras de apego. Estaremos atentos de recoger la historia perinatal, desarrollo evolutivo, sintomatología, estado mental actual, tipo de apego, etc.

Recogeremos información respecto al paciente identificado y a las figuras de apego principales. No podemos entender de forma profunda qué le ocurre a un niño ni por qué sin hacer una evaluación amplia del sistema familiar. Si un terapeuta solo evalúa al niño la comprensión del caso será más superficial y, por tanto, el tratamiento también. La intervención debe ser mixta: individual-familiar. En un porcentaje de casos, la intervención familiar es suficiente.

Intervención

Hecha la evaluación, podemos seguir los siguientes pasos en la intervención:

·            Psicoeducación: Ventana de tolerancia, apego seguro y círculo de seguridad (explicación en la consulta, conferencias y libros).

·            Terapia familiar sistémica y narrativa.

·            Sesiones individuales con el niño/adolescente: técnicas proyectivas y EMDR.

Psicoeducación

Ventana de tolerancia, apego seguro y círculo de seguridad (explicación en la consulta, conferencias y libros).

Sesiones familiares, terapia familiar sistémica y narrativa

Como veíamos en temas anteriores, la psicoeducación es un momento muy útil para la evaluación. Por ejemplo:

En una sesión padre e hija, el terapeuta está anotando disparadores que han ocurrido durante la semana, uno de ellos era en una fiesta en casa de un familiar: el padre está tomando una cerveza y esto es un disparador para la hija, que se desregula (hiperactivación). En este momento de la sesión, el padre comienza a decirle al terapeuta, de forma hostil, que si está insinuando que es un borracho… Es decir, escuchar a su hija expresar su disparador es un disparador para el padre, que le saca de su ventana de tolerancia.

Ahí se pierde momentáneamente la capacidad de reflexionar y poder entender qué le ocurre a su hija, porque su propio estado mental está alterado. Debemos preguntarnos por qué esto es un disparador para ese padre. Hipótesis iniciales: ¿siente que el terapeuta le está juzgando?, ¿siente vergüenza?, ¿cree que su hija le está traicionando?, ¿ha habido con anterioridad algún problema con el alcohol?, ¿ha habido es sus propias figuras de apego algún problema con el alcohol?

En este caso sabemos que este padre tiene otros tres hijos, dos de los cuales presentan psicopatología grave e ideación autolítica. ¿Quizá es un padre con apego desorganizado?

Podemos entender que las cosas que pasan en sesión son un reflejo de algunas cuestiones que pasan fuera de la sesión, es un fragmento de su vida diaria. Esto nos puede dar pistas de qué será recomendable trabajar.

Recordemos la escena familiar mencionada en otro tema en la que el padre refiere que para que se diera cuenta de lo que le pasa a su hijo tendría que ponerse de otro color. Algunas sesiones después, cuando se trabaja en sesión familiar (en esta ocasión están ambos padres, el paciente identificado y su hermana) el concepto de ventana de tolerancia, el padre expresa gran dificultad para identificar los diferentes estados mentales suyos y de los demás. En la medida en que se haga un proceso terapéutico, se le podrá ayudar en esta cuestión.

Cuando ya hemos hecho la evaluación individual y familiar, y tenemos recogidos el listado de traumas de la biografía, antes de empezar a procesar debemos asegurarnos de que por lo menos uno de los adultos de referencia (especialmente el que pase más tiempo con el niño) está ofreciendo apego seguro al niño. Es decir, necesitamos que se estén dando unos mínimos de apego antes de procesar traumas. Si no se están dando, habrá que trabajar esto primero, porque en todo el proceso debemos ser muy cuidadosos con los niños. Y así se lo explicamos a las familias.

Procesar un recuerdo es como limpiar una herida que está infectada, es necesario echar agua oxigenada y esto escuece, sobre todo al principio (procesar), así que hay que ser cuidadosos con la herida los siguientes días, evitar golpes (fallos de apego) y realizar los cuidados que alivien como soplar la herida o hacer curas (apego seguro y estrategias de autorregulación), esto es de mucha ayuda y facilita el proceso de cicatrización.

Cuando se empieza a curar una herida es un momento de mayor vulnerabilidad a los golpes, así que necesitamos adultos que puedan hacer esto adecuadamente. En ocasiones los adultos no pueden:

·            Por su estado mental presente: hiperactivación/hipoactivación.

·            Por su patrón de apego: inseguro, evitativo o desorganizado.

Antes de procesar traumas de forma directa con EMDR, hay que cuidar a los adultos para que puedan cuidar a los niños. Dependiendo del caso les propondremos:

·            Terapia grupal.

·            Sesiones familiares o multifamiliares.

·            Terapia de pareja.

·            Terapia individual.

·            Tratamiento farmacológico.

·            Varias de las anteriores.

En estos casos no significa que no podamos ir trabajando con los niños: mientras los padres inician la parte que les toca, podremos hacer sesiones individuales. Dependiendo del caso podremos hacer sesiones de juego, dibujo, caja de arena, relajación, mindfulness, instalación de recursos positivos… Pero no haremos EMDR hasta estar seguros de que hay algún adulto que puede conectar y cubrir las necesidades del niño. Hacerlo sería negligente por nuestra parte.

Sesiones individuales

Juego, dibujo, Caja de arena, EMDR (*recordemos que en el caso de niños pequeños los padres participarán en las Sesiones de procesamiento).

Expondremos algunas viñetas clínicas que sirven como ejemplo de la variabilidad de casos clínicos de población infanto-juvenil que nos podemos encontrar en la consulta.

Respecto al caso 7:

Es un niño de 4 años que traen a consulta porque tiene miedo a las tormentas, esto hace que no quiera salir de casa por las tardes, antes le gustaba mucho ir al parque y ya no quiere. Cuando va al colegio está muy atento de si hay viento y se mueven los árboles, esto le genera mucha ansiedad. El menor vive con sus padres. La cuidadora principal es la madre.

En las entrevistas familiares encontramos como episodio desencadenante de los síntomas una vivencia que tienen en familia: están todos en la playa cuando se inicia una tormenta con viento y lluvia fuertes, esto hace que todos se asusten mucho, se tienen que refugiar unas horas antes de poder volver a casa en coche.

Se podría decir que tanto el niño como los padres salieron en esa experiencia de su ventana de tolerancia, entraron a un estado de hiperactivación. Pasada la experiencia, los padres la han integrado y no les ha generado síntomas, pero al niño sí.

Después de las sesiones de evaluación se hicieron sesiones de psicoeducación con los padres: se les explicó la psicobiología del trauma, la ventana de tolerancia y las bases del apego seguro y se les invitó a utilizar audios de regulación emocional (música bilateralizada). Esto generó que de forma espontánea los padres comenzaran a hacer algunos ajustes en relación al apego: comienzan a dejar regañar al niño cuando se asustaba y dejan de decirle que tenía que ser fuerte, que no pasaba nada (al niño sí que le pasa en su vivencia subjetiva).

Esto ya comenzó a generar cambios significativos en el niño: comienzan a observar que está más tranquilo, a veces les dice que tiene ganas de ir al parque…, aunque luego le da miedo y no puede ir. Ya no va llorando al colegio.

Se hicieron dos sesiones de juego con el niño (caja de arena) que sirvieron para tener más vínculo con el terapeuta y para facilitar la expresión emocional. Le propusimos a los padres poder utilizar EMDR para procesar el recuerdo traumático: les explicamos en qué consistía, qué tenían que hacer ellos y cuál era el resultado previsible durante la sesión, los días de después y para la siguiente sesión.

Es importante dedicar tiempo a esto y que sepan que durante el procesamiento puede haber una alta activación emocional o que, después de este, los niños pueden estar un poco revueltos o cansados y su tarea será la conexión y la regulación emocional. Deben saber que nosotros les vamos a guiar en todo lo que necesiten.

Antes de la sesión de EMDR les pedimos a los padres que redactaran por escrito lo que había ocurrido el día de la tormenta, siguiendo unas pautas (como un cuento). Una vez revisado (a veces hay que hacer algún ajuste), teníamos todo preparado para procesar.

Le explicamos al niño que íbamos a trabajar sobre un cuento, que estaríamos todos en la sesión, que mamá leería una historia teniéndole en brazos y papá le daría golpecitos en las piernas, alternando derecha/izquierda. En ese caso, le prestamos al padre una barita mágica para dar los golpecitos. Se puede hacer directamente el tapping con las manos o con algún objeto que le guste al niño (ej.: alguna figurita del material de la caja de arena).

En la siguiente sesión los padres acuden muy sorprendidos: ya no hay miedo a las tormentas. Pocos días después de la sesión empezaron a notar cambios en el niño: ya no se asomaba por la ventana angustiado antes de salir de casa para ver qué tiempo hacía y, un día que llovió al salir del colegio, durante el camino a casa no fue un disparador (esto antes generaba automáticamente una crisis de llanto). También cuentan que al proponerle al niño un día ir al parque al recogerle del colegio, primero dudó, pero luego asintió (primera vez en meses).

El miedo ha dejado de acompañarle y ya no le interfiere en su vida cotidiana. En esta sesión reforzamos todos los avances con técnicas de terapia narrativa e instalando con EMDR.

Al preguntarles si ha habido algún cambio más (es frecuente que de forma indirecta aparezcan otras mejoras) cuentan que la madre está pensando en retomar sus estudios universitarios, que lo había dejado por falta de tiempo y porque no confiaba en que lo pudiera sacar. Y en general están haciendo más actividades en familia fuera de casa, como ir a pasar el día al campo. Esto les gusta mucho a los tres.

Aquí podemos hacer algunas hipótesis: quizá para la madre el sentirse capaz de ayudar a su hijo le da un impulso en su autoconfianza, en sus capacidades, y esto ayuda a que retome algo que era importante para ella, para su desarrollo. Por otro lado, al no tener ya miedo fuera de casa el hijo reconectan con la necesidad de hacer actividades al aire libre, disfrutando, explorando en familia.

Damos una cita más para confirmar si los cambios se mantienen o hace falta continuar la intervención: acuden los tres y confirman que se mantienen todos los cambios expresados en la sesión anterior. Están todos muy contentos de haber superado el miedo. La madre nos cuenta muy satisfecha que ya ha tenido sus primeros exámenes de la universidad y que le ayudaron mucho los audios de regulación emocional para no estar apenas nerviosa y está muy contenta con sus notas. Nos explica que dejó aparcados los estudios al dar a luz. Parece que esta familia se encuentra en un momento muy distinto al que llegaron inicialmente.

Este caso nos sirve para ejemplificar que cuando lo que genera los síntomas es un trauma t simple, y hay de base un apego seguro, el tratamiento es muy rápido.

Dependiendo del contexto en el que trabajemos encontraremos casos similares o más complejos. Lo que va a llevar más tiempo es cuando hay traumas graves de apego o traumas T que coincide con ausencia de apego seguro. Aquí los tratamientos requerirán más tiempo, porque habrá más tareas que hacer.

Caso 8

A. tiene 10 años. Su madre la trae a consulta porque refiere que es muy desobediente, discute constantemente con sus hermanos de 9 y 11 años y tiene muchas quejas del colegio: molesta a los compañeros, habla en voz alta, interrumpe al profesor. Dicen que es muy buena niña pero muy inquieta, y a veces parece que está en su mundo. Presenta rabietas y desconcentración.

Recogiendo la historia, la madre nos explica que el padre murió hace cinco años después de tres de enfermedad. Antes de tener al hijo mayor, la madre sufrió varios abortos. También, hace tres años hubo una restructuración en la empresa, lo que supuso mucho estrés, ya que despidieron a muchos compañeros.

La madre tiene una buena red social y familiar, dedicando todo su tiempo a trabajar y cuidar de sus hijos. Refiere que el clima en casa es exasperante, no entiende que sus hijos no colaboren, tiene que repetir todo muchas veces.

En las sesiones de evaluación vemos que, si bien la madre relata eventos traumáticos de la biografía, no hay conexión emocional. En las primeras sesiones se sorprende mucho (rozando el enfado) al preguntarle si cree que hay relación entre la muerte del padre y el estado mental de sus hijos: «eso ya pasó, lo que ocurre es que son unos desobedientes».

Por diferentes indicadores diagnosticamos que esta madre tiene un patrón de apego evitativo, tendremos que ir despacio al plantear nuestra hipótesis.

Hacemos sesiones alternas familiar/individual, vamos poco a poco avanzando en el vínculo. En las sesiones individuales con el niño trabajamos con caja de arena, siempre se salta el límite el tiempo. Esto lo podemos interpretar como ¿desafío?, ¿necesidad de que alguien le vea?

En una sesión familiar notamos a la madre un poco distinta, comienza a hablar del estrés del trabajo, explica que lleva unas semanas que se le cae más el pelo, que eso le ocurrió también cuando su marido estuvo enfermo, en los peores momentos. Rompen a llorar ella y los tres hijos en consulta. Es la primera vez que ocurre en meses.

Aquí vemos una puerta abierta: dejamos espacio en la sesión, legitimamos las emociones, quizá se ha tenido que desconectar un poco para salir adelante… Le planteamos a la madre que qué le parecería venir sola a la siguiente sesión: se sorprende pero acepta.

Como terapeutas, sabemos que si ha habido una experiencia traumática compartida, como la muerte del padre, si la madre no lo ha procesado, esto dificulta que lo procesen los hijos. Y aunque fuera así, el trauma no procesado va a generar interferencias respecto al apego seguro. Por ejemplo, si estoy desconectada difícilmente puedo conectar con mis hijos.

Cuando la madre acude a la siguiente sesión le explicamos que quizá (siempre cuidando el lenguaje) sería útil revisar si podemos procesar este recuerdo. Con algunas reticencias acepta, «yo creo que lo tengo superado, pero si crees que va a ser de ayuda para Ana no me importa». Así, cambiamos el foco de tratamiento a la madre.

Le propusimos trabajar primero con un disparador del presente para familiarizarse con la metodología. Eligió un tema del trabajo: un compañero de trabajo poco eficiente, que le enfada mucho a veces. En el procesamiento, que empieza con mucho enfado, va evolucionando… Al final llega a la conclusión de que hay que ayudarlo y darle herramientas para ser más eficiente.

Realizamos 3 sesiones de procesamiento EMDR con el recuerdo de la muerte de su marido: en la primera sesión aparecen muchas emociones que estaban taponadas, permaneciendo siempre en su ventana de tolerancia. Se sorprende mucho de que se active todo eso. Los primeros días está bastante revuelta (previamente hemos entrenado herramientas de regulación emocional). Pronto comienza a notar cambios: «me noto más tranquila, ya no estoy tan irascible, antes regañaba casi por todo a los niños, me ponía muy nerviosa, ahora hay cosas que veo que no son tan graves, hasta me hace gracia… me noto más serena, como con más paciencia.. y no sé si es casualidad, en casa los chicos pelean menos, hay como más armonía, aunque hay veces que no los soporto, pero por ejemplo reír, hacía mucho que no reíamos así en casa».
Luego se realizaron cinco sesiones EMDR con el recuerdo de la enfermedad. Se nota con más energía y menos estrés en el día a día, sobre todo en las cosas de la casa. «Ha salido varias veces el tema de su padre, me han pedido ver fotos… es la primera vez en años… Noto a Ana como con poca energía, me han dejado de enviar notas del colegio…, ¿tú crees que puede ser que esté triste?».

Junto a su terapeuta reflexiona sobre los cambios que se están dando, quizá Ana está haciendo ahora un duelo que quedó bloqueado. Trabajamos sobre el esquema del círculo de seguridad para que tenga un mapa de cómo ser de ayuda a Ana. Surge la idea de que Ana se apunte a teatro, que varias veces se lo había pedido a su madre con anterioridad. La madre nota que esto le está ayudando a ser más expresiva.

Se hicieron sesiones posteriores con Ana para valorar cómo se encontraba y si era necesario procesar con EMDR: encontramos todos los indicadores de que el duelo por la muerte de su padre ya estaba procesado.

En este caso, el trabajo familiar, individual con Ana (caja de arena) e individual con la madre (EMDR) fue suficiente para conseguir un cambio significativo en el estado mental de Ana.