INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS A EDMR

 INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS A EDMR

En este tema se presentan tres tipos de terapias complementarias a la intervención con EMDR que enriquecen y facilitan el proceso terapéutico con niños, adolescentes y adultos. Se describirán las tres terapias, incluyendo ejemplos prácticos de su aplicación en casos de psicoterapia del trauma.

Objetivos de este tema:

·            Conocer diferentes instrumentos disponibles para la evaluación.

·            Conocer herramientas para la transformación de narrativas y su integración con la terapia EMDR.

·            Conocer técnicas de terapia familiar para poder integrarlas en una terapia EMDR.

·            Conocer la técnica de caja de arena como técnica complementaria al tratamiento EMDR.

TERAPIA NARRATIVA

Hemos visto cómo la observación de las narrativas (discursos incompletos o evasivos, contenido implícito, omisiones, temas repetidos, atender al modelo sensorial preferente y comunicación no verbal) y su exploración (silencio e intervención verbal mínima, lenguaje vago, parafrasear, reflejo empático, hacer preguntas, clarificar, lenguaje evocador de experiencias y metáforas) era una herramienta útil en el proceso de evaluación en psicoterapia.

Vamos a ver en este apartado cómo poder utilizar también algunas estrategias narrativas de transformación como parte del tratamiento, en combinación con la terapia EMDR.

Debemos aclarar que la división entre estrategias de observación, exploración y transformación tiene una finalidad didáctica, ya que, en la práctica, cuando se trabajan las primeras, ya se están produciendo cambios y las últimas se apoyan en las primeras (Fernández y Rodríguez, 2001 y 2002).

Sabemos que cuando el trauma no ha sido procesado se generan memorias y narrativas limitantes, cargadas de:

·            Emociones y sensaciones desbordantes/disfuncionales/bloqueadas.

·            Creencias negativas y rígidas sobre uno mismo.

Las técnicas narrativas pueden ayudar a transformar dichas narrativas, haciéndolas más flexibles. Existen varias posibilidades:

·            Utilizar técnicas narrativas cuando el paciente ya ha iniciado el procesamiento de recuerdos traumáticos con EMDR.

·            Utilizar técnicas narrativas en pacientes para los que no es tolerable el procesamiento con EMDR y requieren una fase más larga de preparación, estabilización y mayor vinculación con el terapeuta.

Condiciones de una narrativa alternativa válida:

· Lo suficientemente diferente de la propuesta por el paciente para hacer innecesario el síntoma

· Lo suficientemente semejante a la original para ser creíble y aceptable para el paciente

· Integrar la cantidad de elementos del mundo del paciente suficientes para permitir prever, plantear y resolver los problemas que van a suscitar las exigencias previsibles de este mundo sin ser cuestionada

· Creíble por el paciente y el terapeuta

· Compatible con los valores prevalentes en el entorno en el que el paciente va a convivir

· No puede ser preparada por el terapeuta para ser pasivamente aceptada por el paciente

Uno de los objetivos en psicoterapia es transformar, expandir y amplificar la narrativa del paciente, lo que ayuda en la elaboración de la historia personal.

   Algunas de las herramientas terapéuticas más utilizadas (Fernández y Rodríguez, 2001):

·          Pregunta milagro y escalares

·          Interpretar

·          Confrontar

·          Reformulación y connotación positiva

·          Externalizar el problema

·          Transformaciones

·          Documentos

Pregunta milagro

·          La pregunta del milagro invita al cliente a que imagine un futuro sin el problema, qué sería distinto si el problema que le preocupa se solucionara: «Imagínate que esta noche, después de ir a dormir, sucede un milagro (o hay una máquina del tiempo o ha pasado algo mágico) y los problemas que te traen por aquí se resuelven. ¿Qué sería lo primero que notarías?, ¿qué notarían los demás en ti?».

·          Esta pregunta posibilita que los pacientes imaginen con libertad, sin censurar ideas. En la respuesta encontraremos algunas claves para solucionar el problema, vamos a ir ampliando las respuestas hasta dar con objetivos mínimos, alcanzables y concretos. Es importante poder llegar a objetivos realistas.

·          Supongamos que acude a consulta una mujer en un proceso de separación conflictivo y plantea como respuesta «mi expareja me dejaría de decir lo que tengo que hacer o no me llamaría más», tenemos que seguir avanzando hasta llegar a algo más realista, que sea viable. Podría ser que «cuando mi expareja me llame, esto no tenga tanta repercusión para mí o no me active sistemáticamente una crisis de pánico».

·          Otro ejemplo sería unos padres que han traído a consulta a un adolescente de quince años y, ante la pregunta milagro, el padre responde: «mi hijo por la mañana es amable, no tiene cambios de humor y me cuenta cómo se siente», debemos llegar a algo más sencillo y realista. Habrá que hacer hipótesis sobre qué le ocurre a su hijo, si es acorde a su etapa de desarrollo evolutivo o son síntomas psicopatológicos derivados de un trauma.

Preguntas de escala

Las preguntas de escala sirven para puntuar (por ejemplo, en escalas de 0 a 10) y hay distintas variantes, vamos a ver algunas.

Escalas de avance

Este tipo de escalas u otras cuantitativas y cualitativas son útiles en pacientes que en su narrativa no transmiten cambio.

Al preguntar: «Siendo 10 un indicador de que el problema está superado del todo y 1, el peor momento, ¿cuál es la puntuación a día de hoy?», te pueden decir: «todo igual», «ningún cambio respecto a la última sesión», «no hay nada diferente respecto a este síntoma…». Sin embargo, al pedirles que utilicen la escala, pueden contestar 7, por ejemplo, y les podemos mostrar si en sesiones anteriores la puntuación era 8, 9 o 10.

También podemos preguntarle al paciente: «¿Qué tendría que ocurrir de aquí a la siguiente sesión para conseguir una puntuación mayor, de medio o un punto? ¿Cuál sería la primera señal?». Con esto ayudamos al paciente a observar mínimos cambios, sabiendo que en casos graves la mejoría va a ser muy gradual, no es previsible que haya grandes cambios de una sesión a otra salvo que se haya terminado de procesar algún recuerdo traumático muy relevante.

Escalas de confianza

Es otra variante de escala. En este caso pedimos al paciente que mida cuánta confianza tiene para poder conseguir o mantener cambios positivos. Esto nos va a ser útil para detectar problemas de autoestima. Si llega a consulta un paciente con la idea generalizada de no ser capaz, podremos ayudarlo de varias maneras:

·            Ayudándolo a tener experiencias de éxito en el presente que empiecen a debilitar estas creencias.

·            Visibilizando y potenciando sus fortalezas y recursos.

·            Procesando los recuerdos que han generado esa idea limitante.

Escalas de decisión

Otra variante de escala que nos puede dar una idea de su nivel de motivación: «¿Cómo estás de decidido a intentarlo entre 0, que sería en absoluto, y 10, completamente?». Nos puede ser útil como terapeutas para adecuar el ritmo de la terapia y ver si hay de base un problema que limita la energía del paciente (ej.: alimentación).

El terapeuta siempre debe tener esperanza en que los cambios son posibles, pero si el paciente se encuentra en un nivel 0 en la escala de decisión, el terapeuta tiene que ajustarse, no puede encontrarse en un 10 porque está demasiado distanciado.

En general, las preguntas de escala nos ayudan a salir de la dicotomía mal-bien, permite ver matices (se pueden usar escalas numéricas o, con niños, escalas de colores) e ir generando sensación de control interno. Así, en pacientes que tengan ideas de que no controlan nada en su vida o no pueden cambiar nada, poco a poco se van generando pequeñas excepciones.

Interpretar

Al interpretar, el terapeuta propone un nuevo significado del problema, de una conducta o actitud. Por ejemplo, a un paciente adulto (de quien ya conocemos su biografía, tipo de apego y existiendo un vínculo terapéutico), en cuyas relaciones de pareja tiende a la repetición de patrones disfuncionales, le podemos plantear: «quizá la elección de parejas y la forma de relacionarte —encadenando unas con otras, de perfil muy similar y que no genera relaciones saludables y satisfactorias— se asocian con tus experiencias vinculares en la primera infancia, en relación a las figuras femeninas y tu miedo a estar solo».

Al interpretar relacionamos patrones, fomentamos la reflexión y la autocomprensión. Si el terapeuta emplea esta estrategia, debe ser cuidadoso de hacerlo en un momento adecuado, con prudencia y estar muy atento a la reacción del paciente: si escucha tranquilo y conectado o si es un disparador y lo saca de su ventana de tolerancia (hiperactivación o desconexión). Lo debemos plantear como una posibilidad o hipótesis («quizás», «se me ocurre», «podría ser»…) y comprobar qué piensa y siente el paciente respecto a esta nueva perspectiva.

Confrontación

La confrontación es un recurso con el que hay que tener especial cuidado y no utilizar en exceso. Solo debemos usarlo si estamos seguros de que hay suficiente vínculo con el paciente, porque puede generar respuestas defensivas, falsa aceptación, confusión, asombro o negación. Sirve para expresar discrepancias entre lo que piensa, siente, dice que hace y lo que realmente hace el paciente.

Supongamos un paciente que, hablando de su hijo, nos cuenta que para el desarrollo de una persona es muy importante realizar actividades lúdicas, pero él no reserva un espacio para esto ni entre semana ni los fines de semana. O una paciente explica que está invadida por la pereza, pero en la narrativa de la semana ha mencionado haber quedado varias veces con sus amigas para hacer actividades.

A veces los pacientes tienen ideas muy arraigadas sobre ellos mismos y las repiten de forma automática, «soy vago» por ejemplo; hay que ir parándose en la narrativa para extraer datos e incorporarlos en esta. Quizá la transformación puede ser a «casi siempre soy vago», «siempre he sido vago», «siempre me han dicho/me he dicho que era muy vago». A menudo lleva mucho tiempo que se generen cambios en la vida cotidiana del paciente, en estos casos vamos a obtener datos de las sesiones. Por ejemplo, podemos señalar el hecho de ir hasta la consulta e invertir tiempo/energía/dinero en su autocuidado cuando un paciente dice «no hago nada de lo que debería para mejorar», «es imposible que mejore», «no lograré estar bien».

Reformulación

La reformulación es una herramienta clave en todo proceso de psicoterapia. De hecho, se puede considerar la psicoterapia como un proceso global de reformulación. El paciente pasa de ser alguien pasivo, que sufre, no puede hacer nada, no sabe resolver problemas, está bloqueado… a ser una persona que sabe pedir ayuda, que va a adquirir herramientas para cuidarse o que puede estar de otra manera…

La reformulación es necesaria tanto en el trabajo con adultos como con niños. En el caso de menores, esta estrategia debemos usarla en entrevistas familiares, es decir, tiene que poder llegar a las figuras de apego del niño. Si es un adolescente que no tolera estar en la sesión junto a sus padres, lo haremos por separado, pero si se puede, lo haremos de forma conjunta para que escuchen todos lo mismo a la vez y poder trabajar sobre las reacciones.

Ejemplo con un niño de cinco años que traen a consulta por encopresis secundaria: una vez hecha la evaluación, detectamos que el inicio del síntoma coincide con la enfermedad grave del abuelo paterno. En la narrativa inicial el padre explica «se hace caca porque quiere, porque le da pereza ir al baño». Conforme avanzan las sesiones el terapeuta puede devolver «lo que yo veo es que está pasando algo muy doloroso para toda la familia y que él no sabe gestionar, es una forma de expresarlo, igual que tú tienes insomnio».

Otro ejemplo: un paciente adulto tiene entre sus creencias negativas la idea de «soy débil» y ya hemos empezado a trabajar recuerdos traumáticos con EMDR, podemos plantearle que tiene capacidad para exponerse a situaciones difíciles, porque tiene la capacidad de confiar en que va a ser tolerable y va a ser útil.

Con frecuencia, cuando nos llega a consulta un paciente con autolesiones o intentos autolíticos, escuchamos de los padres/pareja algo parecido a «lo hace por llamar la atención», «solo quiere que estemos ahí todo el día…». En estos casos, especialmente graves, vamos primero a observar las narrativas y, en cuanto podamos, iremos planteando lecturas alternativas, desde nuestra formación y experiencia en el trabajo con trauma.

Es especialmente importante con niños empezar a reformular lo antes posible, porque su estructura psíquica es más frágil y están en proceso de construcción de su autoestima. El autoconcepto se genera con lo que reciben, y hay muchas veces que las familias cuando llegan a consulta están agotadas por el síntoma, por su propia psicopatología o apego inseguro, lo que puede generar dejadez u hostilidad.  Esto lo vemos en el lenguaje (verbal y no verbal) que utilizan para referirse a los niños y en la relación con ellos, llegando a veces al desprecio: «es una cagón», «lo hace aposta los movimientos esos (tics) para fastidiarme porque sabe que no lo soporto», «estamos mejor sin él... ».

Connotación positiva

La connotación positiva cambia la cualidad del síntoma, atribuyendo un significado positivo al síntoma, conducta o problema, así como al contexto relacional donde adquiere su funcionalidad, especificando la contribución de cada uno de sus miembros a la pauta circular, buscando resaltar los recursos del sistema.

Por ejemplo, en una familia compuesta por los padres y dos hijas: «Fijaos que el que Ana (9 años) sea tan dependiente a la hora de hacer los deberes está ayudando a Lucía (15 años) a aprender a cuidar de su hermana pequeña, ser responsable en el cuidado de otra persona y entrenar su paciencia».

Externalización

La externalización del problema ayuda a tratar los problemas/síntomas como una entidad que está fuera de la persona. Esto ayuda a que la identidad de la persona no se fundamente en el síntoma, poner en perspectiva, desculpabilizar y promover acciones para solucionarlos. Si el paciente está inundado por el problema, se complica la solución. Hay varias estrategias en este sentido:

Desde el lenguaje

El terapeuta puede preguntar: «¿Cómo ha estado la ansiedad esta semana?». Como terapeutas, ya sea en consulta, en las coordinaciones con otros compañeros… debemos ser muy cuidadosos del uso del lenguaje que hacemos, ya que puede ser muy estigmatizante e irrespetuoso sin darnos cuenta. Ej.: «es una loca», «es un esquizofrénico».

 

A través del juego y el dibujo

Un niño puede dibujar o modelar con plastilina el miedo, el resultado nos lo podemos quedar nosotros en la consulta o que se lo lleve y lo deje guardado en una caja para que no le moleste. Podemos utilizar en este sentido la técnica de la caja de arena, técnicas de psicodrama…

Si por ejemplo estamos procesando con un niño la muerte de su padre y esto le activa mucha tristeza, le podemos proponer que la parte de la tristeza que le resulte inmanejable la dibuje y la guardaremos nosotros en un cofre en la consulta, el resto se lo puede llevar él durante la semana para observar qué ocurre y pediremos al adulto a cargo que también observe qué ocurre con la tristeza esa semana.

En un paciente adulto que, por ejemplo, acude a consulta por ludopatía, le podemos preguntar qué quiere hacer con esto: si someterse a la influencia del problema o declinar la incitación a someterse.  Si elige lo segundo, lo acompañamos en el proceso de rebelión contra el problema, trabajando sobre cuestiones del presente y del pasado, al ritmo que pueda ir el paciente.

Transformaciones

Existen distintos tipos de transformaciones que pueden realizarse desde la narrativa: tiempo, espacio, causalidad, interacción, valores, forma de contar la historia/trama, etc.

Ejemplos de transformaciones del tiempo

·            Estáticas/fluctuantes:

o     Si una paciente dice «tengo ansiedad de siempre», intentaremos indagar sobre cuándo fue la primera vez que sintió ansiedad.

o     Si un hijo dice de su padre «grita continuamente», buscaremos momentos del día donde esto no sea así.

o     Si un paciente indica que «siempre, toda la vida, no he aguantado más de un mes en ningún trabajo», lo que haremos será buscar cuál es el disparador estable, que se repite una y otra vez, (ej.: que le digan lo que tiene que hacer) y luego intentaremos entender cómo se originó ese disparador (apego en infancia, probablemente).

·           Nombre/verbos:

Cuando las historias están muy cargadas de estados, intentaremos que el paciente hable sobre las acciones o, de haber muchas etiquetas, intentaremos que lo pueda pensar como secuencias de conducta.

o    Si un paciente nos cuenta: «mi madre era una histérica y nos regañaba continuamente», se puede traducir como «mi madre tenía pocas herramientas de regulación emocional y con frecuencia se sentía sobrepasada y acababa regañándonos con mucha frecuencia».

También podemos facilitar que se nominalicen relatos que se narran de forma impersonal: «se le castigaba a mi hermano cuando llegaba tarde del colegio porque se entretenía jugando» se cambia a «mi padre castigaba a mi hermano, mi madre solía estar en casa de sus padres…».

·            No histórico/histórico:

Vamos a ayudar al paciente a contextualizar sus reacciones en términos de disparadores y traumas.

o     Si un paciente dice: «sin venir a cuento, solo porque no me contestó el mensaje inmediatamente, me entró una tristeza infinita», podemos ayudarle a pensar: «¿se parece a situaciones en las que, cuando eras pequeña, necesitabas que te atendieran tus padres porque tenías miedo y ellos no acudían cuando los llamabas?».

A algunos pacientes les genera mucha angustia no entender por qué tienen determinadas reacciones emocionales/conductuales. Que en el presente, una figura de apego (terapeuta) lo entienda y se lo transmita de forma comprensible, junto a un plan de acción, genera seguridad.

Ejemplos de transformaciones del espacio

No contextual/contextual: si la historia carece de escenario, localización, vamos a intentar dárselo para concretar en qué marco ocurre cada cosa, y cuándo no. Ej.: al llegar a consulta el paciente nos dice que ha tenido ansiedad toda la semana, media hora después le preguntamos cómo se encuentra y nos dice que está tranquilo. Ahí podemos ver que, en el contexto de la terapia, está diferente de cómo está fuera. Esto nos permite explorar si hay otros lugares en los que se puede sentir parecido que en la consulta, quizá con otras figuras de apego seguro (si las hubiera).

Ejemplos de transformaciones de causalidad

Causa/efecto: podemos hacer preguntar circulares que cuestiones narrativas lineales. Por ejemplo, si en una sesión de pareja el hombre cuenta: «Ella está nerviosa, entonces yo me aíslo», le podemos preguntar: “¿Cuándo tú llegas a casa puedes conectar con ella o, temiendo que esté nerviosa, te aíslas para evitar tener que enfrentarse a eso y entonces ella se pone nerviosa?”.

 

Ejemplos de transformaciones de interacción

·            Intrapersonal/interpersonal: si en un relato hay atribuciones psicológicas de tipo «él es insensible», podemos ampliar a lo interpersonal, preguntando: «¿Cuándo esperas tú que no lo sea?, ¿cómo reaccionas tú cuando esperas algo de él y no responde como tú necesitas?, ¿qué crees que percibe de ti cuando te acercas?».

·            Intenciones/efectos: considerar por ejemplo «dices que ella te dijo todas esas cosas para hacerte daño, aprovechándose de tu vulnerabilidad, ¿puede ser que ella también estuviera en un momento de vulnerabilidad, sobrepasada por la situación que estabais viviendo?».

·            Síntomas/conflictos: si un paciente dice «me entra la rabia y tengo que gritarle para que me haga caso», le podemos preguntar: «¿Cuál crees que es el disparador que te genera tanta rabia?, ¿de dónde crees que viene ese disparador?, ¿de qué manera crees que podrías reducirlo?, ¿crees que sería posible sentir esa rabia y gestionarla para no tener que gritar?, ¿si gritas a tu hijo te entra más rabia?».

·            Roles/reglas: pueden ser familiares o sociales. Si en una familia, el que aporta económicamente es el padre y se le considera cabeza de familia, podemos preguntar si también es el que aporta las normas, los cuidados o si es el único que puede hablar en terapia.

Ejemplos de transformaciones de valores

·            Buena/mala intención: sería un ejemplo de connotación positiva, como en «gracias a que Pedro se hace pis por la noche, los adultos os habéis puesto de acuerdo para organizar de forma más estructurada el horario para cenar e irse a dormir».

·            Sano/insano: «Aquella depresión que tuviste durante la relación de pareja te sirvió para darte cuenta de que había algo que estaba siendo muy doloroso para ti y no te dejaba ser tú misma, entonces, pudiste empezar a pensar en qué cambios necesitabas hacer en tu vida para encontrarte mejor, decidiste romper la relación y esto cambió completamente tu situación».

·            Legítimo/ilegítimo: si un paciente cuenta que, desde que se han separado, su exmujer no quiere que vayan juntos a las tutorías de sus hijos y esto le duele mucho porque han estado muchos años juntos y la separación ha sido de mutuo acuerdo, le podemos explicar que quizá ella necesita no tener contacto en persona para poder elaborar la separación y que, además, así está más tranquila y puede centrarse más en lo que le tenga que contar la profesora sobre su hija, sin otras distracciones/disparadores».

Ejemplos de transformaciones de forma de contar la historia/trama

 

·            Pasiva/activa: un paciente se queja de que siempre que ha tenido que cambiarse de casa ha tenido poco tiempo para elegir y, al final, no está a gusto en ninguna. Podemos ayudarle a reflexionar si hubiera sido posible organizarse de otra manera, contar con alguna ayuda, si hay algo del malestar que no depende de la casa sino de su interior, etc.

·            Interpretaciones/descripciones:

o     Si el paciente usa muchas suposiciones, le pediremos que se centre en la descripción, por ejemplo, si dice: «sabía antes de ir que nadie de mi familia quería que yo fuera a esa fiesta», le podemos preguntar: «¿cómo te recibieron al llegar?, “alguien se alegró de verte y te transmitió cariño de forma verbal o no verbal?».

o     Si en la narrativa hay solo acciones: «salí del trabajo dando un portazo, llegué a casa, seguí trabajando, me tomé una aspirina y me dormí muy pronto», le podemos preguntar «¿qué ocurrió antes de que te marcharas dando un portazo?, ¿cuál crees que fue el disparador?, ¿cómo te sentías?, ¿es posible que se te pusiera dolor de cabeza por la tensión?».

·            Incompetencia/competencia: una paciente que se acaba de trasladar a vivir a otro país dice: «no voy a ser capaz de adaptarme ni de encontrar trabajo ni de hacer amigos», podemos recordarle: «me comentabas en otras sesiones que hiciste el doctorado, que fue muy trabajoso, requirió esfuerzo… y luego sacaste la oposición, pudiste tener plaza fija y comprar tu casa, que ahora te ha permitido irte con tu pareja a Francia a vivir esa experiencia».

Documentos

Son documentos terapéuticos con certificados o diplomas que den constancia de los logros del paciente, adaptándolos a la edad.

·            A un niño le podemos dar un diploma después de la primera sesión procesando con EMDR o después de procesar el primer recuerdo, por ejemplo.

·            A pacientes adultos que van avanzando en terapia y así se refleja en la sintomatología, pero su sensación es de estar «más o menos igual» al preguntarles como están, les podemos dar un documento indicando los avances que hemos percibido hasta ese momento y que se lo puedan llevar a casa.

Esto es útil en pacientes que tienen historia importante de trauma, que al hablarlo con el terapeuta en sesión sí pueden conectar con los cambios que se están dando, pero rápidamente les saltan creencias negativas fuera de la sesión del tipo «no puedo conseguir lo que quiero». Tener el documento en casa les puede ayudar a reflexionar, observar y valorar, desautomatizando esas creencias que saltan automáticamente.

TERAPIA FAMILIAR

Siempre que el paciente sea un menor será recomendable hacer una intervención familiar, como mínimo para hacer la evaluación y la psicoeducación (trauma, ventana de tolerancia y apego). Luego, dependiendo del caso, podemos combinar sesiones individuales con el niño con sesiones familiares. Otra posibilidad es hacerlo por etapas: por ejemplo, primero una fase de intervención familiar y luego un bloque de sesiones individuales. Recordemos, como veíamos en temas anteriores, que no vamos a iniciar procesamiento con EMDR con un niño si el sistema de apego no cumple unos mínimos. La intervención familiar nos ayuda en la evaluación e intervención necesarias para alcanzar estos mínimos.

Si se trata de un caso de un joven mayor de edad que vive con sus padres, tendremos que valorar qué es mejor en ese caso en concreto. En general, si los padres pueden asistir a alguna sesión, serán una fuente de información importante que nos ayudará a hacer hipótesis, pero puede ocurrir que el paciente no quiera que vayan sus padres. Nos encontraremos casos de pacientes jóvenes que, en contexto privado, abonan ellos la terapia y lo más habitual es que si viven con sus padres, sean económicamente dependientes y lo abonen los padres.
A continuación pasamos a describir los diferentes postulados que sustentan el conocimiento sistémico de la intervención familiar (Minuchin 1974; Minuchin y Fishman, 1995).

Hay dos claves teóricas imprescindibles para entender la terapia familiar:

·            La primera es que toda conducta sintomática es entendida como retraso o detención del sistema familiar. Es decir, cualquier síntoma clínico de un paciente que llega a terapia puede ser abordado desde las dinámicas familiares, ya que se entiende que estas son sostenedoras del síntoma.

·            En segundo lugar, trabajar en terapia para modificar o cambiar la organización, límites, jerarquías, alianzas, etc., provocará un desequilibrio o crisis funcional que hará que el sistema pueda sostener mejor los síntomas del paciente identificado y, por lo tanto, se tienda a la estabilidad y salud mental en general de todos los miembros del sistema.

·           Esto es frecuente verlo cuando empezamos a trabajar a nivel individual con un paciente (ej.: procesando con EMDR): cuando hay mejoría de la sintomatología, aparecen cosas que no habían aparecido antes de forma tan explícita, como una crisis de pareja de los padres, o se visibiliza algún problema de otro hijo (síntomas internalizantes comienzan a cambiar).

Conceptos teóricos

Las propiedades de la familia según este modelo las podemos entender desde los siguientes conceptos teóricos:

Causalidad circular

·           Este concepto está en contraposición a entender los fenómenos psíquicos como lineales o causales: Es decir, un acontecimiento A provoca un acontecimiento B y este, a su vez, uno C y así sucesivamente.

·           La causalidad circular revoluciona esta forma de entender la causalidad y establece que el sistema en sí mismo provoca una serie de influencias reciprocas. Así, para entender un fenómeno psíquico debemos estudiar las propiedades del sistema y su relación:

·          

·           Figura 4. Causalidad circular.

·           Por lo tanto, la forma de entender al paciente será siempre sistémica y relacional.  La forma de hacer la terapia implicaría a todo el sistema (o al mayor número de miembros posibles) y no solo al paciente sintomático.

·           En la terapia familiar se trabaja por tanto con un grupo comunicacional. Este grupo, en algún momento del desarrollo de su ciclo vital, se ha detenido o estancado. A través de ciertas modificaciones o prescripciones terapéuticas se puede restablecer un equilibrio más funcional.

Homeostasis

·           Este concepto se refiere principalmente a que las familias o los sistemas humanos en general tienden a establecerse de una manera determinada incluso aunque exista disfuncionalidad. Cuando esto ocurre, la familia no puede adaptarse a los cambios propios del desarrollo. Por ejemplo, encontramos familias que lo hacen muy bien cuando los hijos son pequeños y los roles están muy marcados, pero que no cambian lo suficiente para adaptarse a los retos de hijos adolescentes, lo que provocará un parón o estancamiento en todas las figuras del sistema.

·           La terapia familiar puede hacer evidente esta homeostasis disfuncional, provocar cambios adecuados y generar equilibrios más adecuados donde todos los miembros puedan seguir con su proceso de desarrollo.

El paciente designado o paciente identificado

·           Dentro de un sistema familiar, lo más habitual es llegar a consulta a través del paciente identificado: es aquel miembro de la familia con síntomas más reconocibles. Es interesante observar cómo la familia se comporta en relación con este paciente. Por ejemplo, es habitual encontrar en consulta niños con mal comportamiento, donde de manera más o menos clara los padres describen este comportamiento como una característica individual no relacionada con nada más, algo así como una característica de personalidad o algo que le está pasando.

·           La terapia familiar provocará a través de técnicas y ciertas prescripciones que la familia tome conciencia sobre el hecho de que el portador de estos síntomas es uno más dentro de un sistema donde todos, de alguna u otra manera, tienen síntomas. Sería muy interesante, por ejemplo, descubrir que el mal comportamiento del hijo se debe a que, por un lado, los padres no pueden hacerse cargo o no pasan suficiente tiempo con su hijo, ya que el padre está en un proceso depresivo (después de un trauma: muerte de un familiar), la madre también está ausente por tener mucha carga laboral y la no supervisión de su hijo provoca que este reaccione de forma poco controlada. Por otro lado, las conductas del hijo hacen que los padres se culpabilicen y no puedan afrontar sus respectivos problemas como deberían.

·           En este ejemplo podemos ver la definición de paciente identificado, pero también de causalidad circular y homeostais.

Primeros pasos en la terapia familiar

·           Para intervenir con la familia en terapia debemos dar una serie de pasos antes de provocar cambios o modificaciones en el sistema familiar. Primero validar y estudiar el motivo de consulta: ¿Qué está ocurriendo?, ¿desde cuándo sucede?, ¿cómo afecta estos síntomas al resto de la familia?

·           Recogeremos el genograma de tres generaciones, observaremos indicadores de trauma intergeneracional, alianzas, tipos de apego…

Qué queremos conseguir en la terapia familiar

·           Como se habrá podido observar hasta ahora, la terapia familiar va más allá del paciente identificado y de sus síntomas. Podemos decir que la terapia familiar estudiará donde se está desarrollando dichos síntomas e incidirá en su conexión con otros aspectos más relacionales.

 

En general los terapeutas familiares se plantean:

·            Visibilizar patrones interaccionales rígidos disfuncionales que no permiten desarrollarse/crecer para, posteriormente, poder flexibilizarlos.

·            Acompañar las crisis del ciclo vital.

·            Reorganización del grupo familiar: redefinición de las reglas explicitas o implícitas del sistema, roles y límites.

·            Facilitar la comunicación.

·            Nuevos mecanismos para la resolución de conflictos.

·            Individualización y diferenciación de cada uno se de sus miembros, modificando las relaciones de tipo simbiótico rígido que impiden el crecimiento individual.

·            Utilización de los recursos y fortalezas familiares, para que el sistema utilice su capacidad espontánea de cambio.

·            Visibilizar necesidades de cada miembro.

·            Establecer al paciente sintomático como un asunto familiar de manera que cada miembro se dé cuenta de su papel y asuma su responsabilidad.

·            Construcción de significados nuevos que apoyen el desarrollo familiar.

·             Reparación del apego.

Herramientas

Para conseguir todos estos planteamientos, la terapia familiar utiliza herramientas específicas (preguntas reflexivas, circulares y estratégicas y recursos técnicos) que promueven la visibilización, la toma de conciencia y el cambio. Veamos algunas de ellas.

Tipos de preguntas en terapia familiar

 

·            Preguntas circulares: sirven para explorar las interrelaciones entre los problemas y otras variables como pueden ser las estrategias de afrontamiento y las relaciones interpersonales. Ayudan a hacer pensar a la familia sobre cómo son las conexiones entre sus miembros, las acciones, las percepciones, sentimientos, etc., siempre buscando los supuestos de la causalidad circular. Encontramos preguntas de varios tipos:

o     Triádicas: sitúan a un tercero como testigo de la relación entre dos miembros de la familia, obligándolos a escuchar cómo se les percibe. Por ejemplo: «¿Cómo se llevan tus padres ahora que tu padre trabaja en casa?, ¿qué crees que piensa tu hijo pequeño cuando os oye discutir?».

o     Sobre alianzas: estas preguntas intentan hacer ver las relaciones más cercanas y más lejanas en la familia. Por ejemplo: «¿quién estaba más cerca de tu padre cuando estuvo hospitalizado?».

o     Para clasificar: estas preguntas trazan un mapa de relaciones y establecen un orden en relación a una cualidad. Por ejemplo: Explicativas: intentan explicar el porqué de las cosas, por qué suceden determinadas conductas o reacciones. Se busca información sobre el sistema de creencias y, en ocasiones, pueden suscitar secretos. Ejemplo: «¿Por qué crees que tu madre siempre ayuda a tu hermano mayor? ¿Por qué crees que papá y mamá se enfadan tanto cuando tú llegas tarde?».

o     Hipotéticas: tantean la posible reacción del grupo familiar ante nuevos escenarios, buenos o malos; se persigue esbozar un nuevo mapa de relaciones para que la familia considere alternativas de significado y acción. Ejemplo: «Si no hubierais tenido hijos, ¿cómo creéis que hubierais resulto vuestro conflicto?», «¿qué pasaría si en vez de llevarte al fútbol papá te llevará mamá?».

·            Preguntas estratégicas: este tipo de preguntas tienen un objetivo prescriptivo y correctivo, se recurre a ellas cuando es preciso ser más directivo, pretende movilizar al sistema atascado e impedir que el bloqueo continúe. Ejemplo: «¿Por qué no hablas con tu mujer acerca de tus preocupaciones en lugar de hacerlo con tus hijos?». «¿quién está más incómodo cuando se realizan las tareas de la casa?».

Preguntas reflexivas: se utilizan para permitir a la familia a ser capaz de generar por sí misma nuevas percepciones y conductas que faciliten la solución de sus problemas. Intentan, por tanto, activar intencionalmente la reflexión. Existen de varios tipos:

o    Orientadas al futuro: Si todo sigue igual, ¿qué pasará cuando tus hijos lleguen a la adolescencia?

o    Que convierten al interrogado en observador: ¿Cómo explicas que tu hijo quiera dormir contigo cada vez que su hermano no está en casa?

o    De cambio inesperado de contexto: ¿Qué pasaría si dejáis de acompañar a vuestro hijo al instituto todas las mañanas?

Como se puede observar, estas preguntas intentan que la familia pueda tener mayor conciencia del funcionamiento del sistema, de la causalidad circular, pero también son terapéuticas en sí mismas, ya que establecen nuevas estrategias y hacen reflexionar sobre determinada rigidez del sistema. Usadas en el momento preciso pueden ser movilizadoras, facilitadores de insight y de cambio.

 

Recursos técnicos

 

Para la terapia familiar el manejar este tipo de preguntas es crucial en el día a día de la terapia. No obstante, también se apoya en otros recursos técnicos específicos para promover cambios, veamos algunos ejemplos:

·            Intervención paradójica: estas intervenciones se usan cuando existe mucha resistencia al cambio. Se trata de trabajar con la paradoja terapéutica donde el paciente deposita en el terapeuta la responsabilidad del cambio. Consiste en la prescripción controlada y específica de aquello mismo que constituye el problema. Para poder realizar esta intervención se ha debido hacer antes un minucioso análisis del valor funcional de los procesos de resistencia con el fin de evitar perjudicar al paciente.  Hay varias formas de realizarlas:

o     Petición de cambio lento. Por ejemplo, después de estudiar el síntoma, pedir al paciente que elija momentos en la semana donde no sucedan o haga que no sucedan.

o     Prescripción de no-cambio. Decir al paciente que no haga nada. Esto a veces conduce al paciente a buscar estrategias de cambio por sí mismo.

o     Prescripción del síntoma. Con esta técnica se persigue que el paciente tenga una información paradójica sobre lo que está bien o está mal. Animar a seguir así o ver qué pasa si se aumenta la frecuencia del síntoma.

Estas técnicas no persiguen que los pacientes las realicen, lo normal es que no pase lo que hemos prescrito. Se trata es de que el paciente tenga una mayor conciencia del problema y que, a través de prescripciones contrarias a las que espera, se movilice para el cambio.

·            Ilusión de alternativas (ordalías): dar a elegir varias alternativas para el que paciente elija. Esto suele tener un efecto de control sobre el proceso terapéutico y sobre el proceso de cambio del paciente. Por ejemplo, ante niños muy oposicionistas que siempre tienen conductas muy desafiantes en el momento de ponerse la ropa. Podemos proponer varias opciones controladas y que elijan una de ellas.

·            Desafiar: el terapeuta cuestiona la estructura de la familia, obligándola a buscar nuevos patrones de conducta.

o     Se puede hacer solo a un miembro. Por ejemplo diciendo al padre: «Creo que no eres capaz de llegar ningún día antes del trabajo a casa».

o     A un subsistema (por ejemplo, padres): «Seguro que no podéis reunir a todos vuestros hijos en una comida».

o     A todo el sistema: «¿Por qué no podéis salir todos juntos este fin de semana como hacíais antes?».

Búsqueda de excepciones: se trata de explorar con el paciente momentos donde el síntoma no aparece con el fin de encontrar en esos momentos soluciones relacionales adecuadas para mayor control. Podemos trabajar con dos tipos de situaciones distintas:

o    Excepciones deliberadas: situaciones de ausencia de la conducta sintomática, que encierran soluciones eficaces y en las cuales los individuos son conscientes de que hacen algo voluntariamente para impedir que surja el síntoma y que con eso tienen éxito (ej.: darse cuenta de que, cuando está su madre a su lado, se comporta mejor que cuando ella no está).

o    Excepciones espontáneas: situaciones de ausencia de la conducta sintomática, pero el paciente no encuentra una regla que preceda su aparición, percibiéndolas como ajenas a su control voluntario (estar mejor por las mañanas que por las tardes).

Cambio de roles: supone representar una escena cambiando los roles definidos. Ej.: el padre se comporte como la madre y viceversa. Puede ser dentro de la terapia o como tarea para casa. Suele ser una técnica muy movilizadora, ya que facilita la empatía, se toma conciencia sobre la circularidad del problema y, en general, se tiende al humor (fundamental para mejor sintonía afectiva entre los miembros de la familia).

·            Esculturas: son expresiones plásticas simbólicas de la estructura vincular del sistema, los participantes se pueden dar cuenta a través de representaciones estáticas de su situación dentro del sistema, modificarlas para sentirse de otra manera y tener conciencia sobre cómo el sistema puede estar influyendo.

Si hacemos intervenciones familiares más movilizadoras es recomendable hacer varias sesiones seguidas familiares, para ir comprobando la evolución, en lugar de sesiones alternas individual/familiar.

Si estamos procesando con EMDR con un adolescente, por ejemplo, es probable que esto genere activación emocional; en este sentido necesitaremos adultos lo suficientemente regulados para acompañar a su hijo en el proceso, y poder ser refugio seguro si lo necesita. Así, en principio, si estamos haciendo sesiones alternas individual/familiar, no utilizaremos técnicas movilizadoras a la vez en ambos encuadres.

En cualquier caso, la propuesta de intervención la iremos ajustando en cada caso, según los recursos individuales, familiares y evolución. También dependerá de la frecuencia con la que se pueden realizar las sesiones.

TÉCNICA DE LA CAJA DE ARENA

 

Es una técnica de juego, proyectiva vivencial. La creadora de la técnica de la caja de arena (sandplay) fue la psicoterapeuta suiza Dora M. Kalff, quien basó sus teorías en los principios de la psicología analítica de Carl Gustav Jung y Margarita Lowenfeld (2004). Comprobó que era un medio por el cual tanto niños como adultos pueden traer el contenido psíquico a la consciencia a través de un juego con esencia no verbal y simbólica, en un ambiente facilitador generado por el terapeuta.

Dora enfatizaba la cualidad espontánea y dinámica de la propia experiencia creativa, que permite, además de la expresión, la experimentación de la trama interna como un microcosmos en donde el individuo puede entrar en contacto: «No es solo un método de terapia, sino un medio activo a través del cual los contenidos de la imaginación se hacen reales y visibles» (Kalff, Turner y Kalff, 2004).

Es una técnica indirecta de elaboración del trauma, indicada para:

·            Cuando el trauma no está accesible y trabajarlo directamente: no podemos usar EMDR porque el paciente se encuentra fuera de su ventana de tolerancia (hiper o hipoactivación). Esto es más frecuente que ocurra en casos de trauma grave y crónico intrafamiliar.

·             De forma complementaria al procesamiento con EMDR: en este sentido, recomendamos su aplicación después de haber estado procesando un recuerdo en sesión. Para poder hacer esto debemos asegurarnos de que hay tiempo suficiente para hacer las dos cosas.

Se puede usar el material de la técnica en el procesamiento con EMDR, por ejemplo, si estamos trabajando con un niño, que represente con las figuras en lugar de dibujar, pero en este caso no estamos usando la técnica de caja de arena y pierde el carácter proyectivo, que permite la expresión libre de lo que el paciente necesite expresar en ese momento.

Si bien la técnica de caja de arena sirve para elaborar la historia traumática, tiene otras funciones más amplias en dos áreas que veremos más adelante: evaluación e intervención.

 

Se invita al paciente a coger las figuras que quiera y ponerlas en la arena, mientras se está en silencio. Se permite jugar con la arena, la cual tiene cualidades sensoriales y kinestésicas.

El papel del terapeuta es, desde una actitud de completa atención e interés, contener sin invadir ni abandonar, no metiendo nunca la mano en la caja, sin tocarla. No se realizan interpretaciones, se mantiene la metáfora. Pueden realizarse preguntas abiertas (Ej.: «¿Qué está pasando?»).

Figura 6. Caja de arena.

La técnica de caja de arena como herramienta de evaluación

Al ser una actividad lúdica, de entrada permite comunicar simbólicamente lo que nos está sucediendo y cómo nos sentimos con ello, es decir, es un medio de comunicación. Esto será de especial ayuda en pacientes que han sufrido traumas que han generado un bloqueo emocional: para sentir emociones o para expresarlas.

Tendremos indicadores de:

·            Sintomatología y estado mental: ansiosa, depresiva, agresiva, situaciones de amenaza y riesgo, incertidumbre, inseguridad, sentimientos de abandono, rechazo o soledad, duelos no resueltos, conflictos internos y de lealtades, angustia, agresividad, terror, culpa, vivencias violentas, malos tratos o abusos.

·            Elementos resilientes en las escenas a través de símbolos que sugieren puntos fuertes, generando seguridad y protección.

·            Tipo de apego de la persona.

Algunos pacientes pueden hablar sobre su historia en paralelo, utilizando el lenguaje verbal y no verbal. En otros casos, hay pacientes que van a poder hablar de su historia a través de lo no verbal mucho antes de poder hacerlo de forma verbal. Ejemplo: una paciente pudo empezar a compartir experiencias traumáticas de abuso a través de la caja de arena muchos meses antes de poder empezar a poner palabras directamente.

La técnica de caja de arena como herramienta de intervención

Para que la técnica pueda tener un carácter terapéutico es necesario generar una base de seguridad y confianza, que a través de la relación terapéutica se ampliará al espacio terapéutico.

Una de las primeras funciones que podemos pensar sobre la técnica de caja de arena es su capacidad de contención, y en esto va a ser clave la puesta de límites:

·            Límites respecto al material que se va a utilizar: las figuras y la caja, que ofrece un espacio limitado y contenedor, limitando la fantasía y la dispersión, actuando como factor ordenador.

·            También se limita lo que se puede hacer y lo que no (por ejemplo, no se puede tirar arena fuera de la caja). Se acepta incondicionalmente a la persona, no sus comportamientos.

El incumplimiento de estos límites será devuelto desde la figura del terapeuta, es decir, habrá alguien frente a él muy interesado en lo que el paciente haga, no está solo en esta tarea. Por otro lado, el paciente puede ir tomando consciencia de lo que es suyo, de sus creaciones, de su expresión. Así, el propio paciente pondrá a prueba sus propios límites mientras nos muestra, en un espacio delimitado, el estado de su mente.

Situar al paciente frente a un mundo de posibilidades a través de la caja de arena permite experimentar y explorar: el paciente puede pasar de la incertidumbre, el miedo a lo desconocido y la inhibición, etc., a la curiosidad, al deseo, a la experimentación…, lo que se logra en un entorno en el que todo lo que haga es válido.

La técnica permite salir de situaciones de bloqueo y desierto emocional a través de la expresión no verbal y la toma de decisiones: cómo contactar con la arena, qué figuras van a intervenir, etc. Este nuevo mundo de posibilidades permite, por lo tanto, potenciar la creatividad de la persona, que seguro es una habilidad que le va a ser gratificante y útil en su vida diaria.

La técnica también ayuda en la resolución de conflictos: en la medida en que la transposición de conflictos del mundo interior hacia el mundo exterior los convierte en visibles, la expresión y la visualización de los aspectos conflictivos y de fuentes de angustia activa a la psique de forma espontánea para elaborarlos.

Situarse frente a la caja de arena, aquí y ahora, pudiendo dedicarle el tiempo necesario, sin prisa y en un espacio seguro, hace que el paciente pueda poner toda su atención en esta experiencia, facilitando esta consciencia plena de su experiencia interna, la regulación de su propia activación.

Además de usarla en la construcción de escenas con miniaturas, podemos usar la arena como elemento de regulación emocional de dos formas:

·            Si un paciente se encuentra en hiperactivación y el contacto con la arena le resulta agradable, podemos dedicar unos minutos a hacer tandas de estimulación bilateral a la vez que manipula la arena. Preguntaremos al paciente si prefiere estar de pie o sentado y si prefiere tapping/visual/tonos bilaterales.

Puede ocurrir que un paciente llegue a la sesión en ese estado o que ocurra durante la sesión. Es una herramienta a tener en cuenta. Cuando ya se ha utilizado de este modo en alguna sesión, es habitual que sea el paciente el que lo pida en otras sesiones.

·            Si el paciente está regulado y queremos instalar esa sensación agradable del contacto con la arena, podemos utilizar estimulación bilateral para reforzar la sensación.

Figura 8

La técnica facilita poder ver las cosas desde otros puntos de vista: lo que expresa el paciente no le ocurre a él, sino a los participantes en la historia creada; esta distancia facilita poder verlo desde otro punto de vista, con un impacto emocional distinto, sintiéndose acompañado por el terapeuta.

Por otro lado, aumenta la capacidad de mentalización: al presentarse la caja como «tercer elemento» entre el paciente y el terapeuta, s. Conforme va creando mundos, el paciente puede atribuir emociones, intenciones, deseos, etc., a los personajes participantes en las historias.

Aumenta también la ventana de tolerancia emocional del paciente, que va confirmando sesión a sesión cómo la emoción puede aflorar sin peligro de ser juzgado o dañado.

Poder volcar en el ejercicio de la técnica, en distintas sesiones, el interior de la persona (sus preocupaciones, miedos, fortalezas, deseos, etc.), va a ayudar a integrar aspectos fragmentados de su historia o personalidad. Por ejemplo: en pacientes con síntomas disociativos graves (en su historia encontraremos T y t), veremos inicialmente escenas inconexas, sin sentido, elementos que quedan fuera de la historia… gradualmente aparecerán escenas más organizadas y coherentes.

La recreación de situaciones traumáticas, además de facilitar la expresión emocional sin re traumatizar, permite generar sentimientos de control, ya que es el paciente el que dirige la escena y toma el control sobre esta. Esto es muy importante en el trabajo con trauma: como terapeutas lo primero que tenemos que cuidar es no generar más daño y, muchas veces, las prácticas inadecuadas aumentan el trauma de los pacientes

 

En pacientes con perfiles de personalidad tipo obsesivo, con gran necesidad de controlar y anticiparse a todo, ayudará en la flexibilidad:

·            Por un lado, las figuras en la estantería no estarán colocadas exactamente siempre en el mismo lugar (es frecuente que pacientes con ese perfil expresen los primeros días que les pone nervioso la estantería).

·            Por otro lado, la técnica facilita que se generen escenas distintas que reflejarán su estado mental en ese momento, esto hace que las escenas no sean repetitivas (aunque sean las mismas temáticas o personajes, nunca dos cajas hechas en dos días diferentes serán iguales). Así, aunque estos pacientes a veces traigan una idea preconcebida de qué elementos usarán, se expondrán a ser espontáneos y dejar de lado la planificación, al comprobar que es un espacio seguro y no serán dañados por eso. Esto se traducirá también en el título que podrán poner al terminar su construcción.

Así, en pacientes racionalizadores, ayudará a activar la parte emocional.

La aparición de nuevas metáforas facilitará la generación de nuevas narrativas que ayuden en la tarea de dar sentido y orden a la mente, facilitando la comprensión y aceptación de las vivencias.

El terapeuta debe ser capaz de generar con el paciente un apego terapéutico desde el respeto y la escucha activa, a través de una relación sintonizada resonante y atento a sus necesidades emocionales, es decir, el terapeuta debe resonar con el paciente posibilitando el «sentirse sentido» mediante una atención cálida, no invasiva, tolerando manifestaciones dolorosas, de miedo o silenciosas y ofreciendo un marco para contener las emociones y dar paso a la elaboración y al pensamiento.

La actitud del terapeuta de apertura y aceptación facilitará que el espacio terapéutico se convierta en un espacio de expresión seguro.

La construcción de un vínculo terapéutico posibilita la creación de un espacio libre y protegido, de tal forma que el paciente pueda expresar todas sus vivencias, a veces de inseguridad extrema, de manera poco invasiva, lo que permite al terapeuta observar escenarios y escenas psíquicas y al paciente simbolizar, por ejemplo, la rabia sin necesidad de actuarla.

Referencias bibliográficas

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Fernández, A. y Rodríguez, B (2002). Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Kalff, D., Turner, B y Kalff, M. (2004). Sandplay: A psicoterapeutic Approach to the Psyche. Chicago: Temenos Press.

Lowenfeld, M. (2004). Undertanding children´s Sandplay. Lowenfeld´s World Technique. Sussex: Academic Press.

Marrodán, J. (2013). Construyendo puentes: la técnica de la caja de arena (sandtray). Bilbao: Desclée de Brouwer.

Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Minuchin, S. y Fishman, H. (1995). Técnicas de terapia familiar. Buenos Aires: Paidós.