OTRAS INTERVENCIONES EMDR

 

TEMA 6: OTRAS INTERVENCIONES: PAREJA, FAMILIA Y GRUPAL

     La terapia EMDR comenzó a aplicarse con víctimas de TEPT y, poco a poco, su aplicación se ha ido ampliando a múltiples trastornos: ansiedad, depresión, TOC, TCA… Así, de la misma forma se han ido haciendo adaptaciones en los protocolos para poder intervenir no solo de forma individual, sino también en pareja, familia y de forma grupal.

     En este tema, pretendemos que el alumnado consiga:

·         Conocer diferentes instrumentos disponibles para la evaluación.

·         Saber utilizar cada protocolo de forma ágil.

·         Diferenciar las diferentes necesidades y poder adecuar el tipo de terapia.

·         Tener herramientas para poder intervenir según la población.

·         Tener un modelo de intervención práctico.

EMDR PARA PAREJAS

·         Normalmente las personas vienen a terapia con la expectativa de que es el otro miembro de la pareja el que necesita cambiar, culpan a la pareja de su propia desregulación emocional, su comportamiento impulsivo o cuando se sienten dañados.

·         También pueden culpar a la relación en sí misma de los problemas, como por ejemplo «problemas de comunicación» que no son culpa de nadie en particular, difuminándose la responsabilidad, y el hacerse cargo de la situación y de cada uno como miembro dentro de la pareja.

·         Necesitaremos que cada uno pueda hacerse cargo de su parte y puedan ver la pareja como un equipo.

Tipos de intervención: conjunta y separada

·         Cuando usamos EMDR en pareja, ambos pueden darse apoyo emocional, empatizar en los diferentes problemas y el sufrimiento del otro.

·         El EMDR conjunto se lleva a cabo exactamente igual que en sesiones individuales, la única diferencia es que la pareja está sentada discretamente y permanece en silencio mientras que el otro miembro reprocesa. La decisión de quién empieza a trabajar primero y quién observa cada sesión es mejor si se toma en común (Litt, 2007a, 2007b).

     De igual forma, se puede utilizar EMDR para solucionar problemas de pareja de forma individual. En este caso, buscaremos los traumas en la relación de la pareja para cada uno de los miembros. Si la terapia de pareja se realiza de forma individual, es recomendable que los terapeutas sean distintos para cada miembro, así como para las sesiones que se hagan conjuntas también recomendamos que estén presentes ambos terapeutas o que el terapeuta sea otra persona distinta a la de la terapia de cada miembro.

 

No podremos usar EMDR de forma conjunta si:

• La persona que está reprocesando es incapaz de expresar sus emociones en presencia de su pareja.
• La persona que está trabajando no está lista para contar su historia personal en presencia de su pareja.
• Hay probabilidad de que el miembro observador pueda utilizar las revelaciones de la persona que está reprocesando con malas intenciones.
• El miembro que observa no puede tolerar emociones intensas o revelaciones de la persona que está reprocesando.
• El miembro que observa no puede o no quiere dejar que la persona que está reprocesando tenga toda la atención del terapeuta (ej.: interrumpe la sesión con comentarios, preguntas…).

Apego a la pareja

Tendremos que evaluar el apego de cada miembro de la pareja para poder intervenir de la mejor forma posible.

Como hemos comentado anteriormente, explorar el apego cobra mucha importancia. A través de él aprendemos a relacionarnos con otras personas, con nosotros y con el mundo, y esto se refleja directamente en cómo se relacionan los miembros en la pareja y con nosotros en consulta, porque se activará su apego.

Buscaremos para reprocesar los traumas T y los traumas de apego (t) en la pareja, tanto los cometidos como los recibidos, y estos serán distintos según su tipo que apego.

De estos traumas (t), pediremos para cada uno:

primer, peor y último recuerdo y lo reprocesaremos con el protocolo estándar de EMDR.

Hay varios traumas (t) de apego que tendremos que reprocesar siempre que existan:

 

·         Falta de base segura: separaciones de la pareja, ya sea temporal, no estar cuando se le necesitó o en situaciones de peligro.

·         Maltrato (de cualquier tipo), faltas de respeto, intrusión o negligencia.

·         Enfermedades (en la pareja, en uno mismo).

·         Deslealtad: mentiras, infidelidades, revelar información…

·         Desregulación emocional.

·         Patología: crisis de ansiedad, depresión, TOC de la pareja…

·         Desconexión emocional: no mostrar interés, ignorar, no ayudar, quitar importancia.

·         Falta de intimidad.

Evaluación

Al igual que en terapia individual, es recomendable explorar primero las siguientes áreas:

·         Apego.

·         Historia personal y social.

·         Regulación emocional.

·         Recursos.

·         Síntomas.

·         Motivo de consulta.

·         Relaciones interpersonales.

·         Personalidad de padre y madre.

·         Intentos previos de solución.

Después, una vez nos hayamos asegurado de que las personas tienen recursos de autorregulación y no habiendo psicopatología grave, podremos pasar a aplicar el protocolo EMDR para parejas.

Puede ser aplicado con ambos miembros de la pareja en la mayoría de los casos, aunque tendrán que elegir quién empieza a trabajar primero.

Pasos para evaluar el problema en la relación

 

Paso 1. Identificar el problema en la relación

     Consiste en observar patrones de relación repetitivos o estereotipados en la pareja que pueden haber sido aprendidos en la infancia (dependencia emocional, culpa, rabia…).

     Cuando hayamos visto alguno, pediremos permiso para explorarlo.

     Ejemplo

     Me gustaría que parásemos un momento para compartir con vosotros lo que he estado observando. Juan, cuando estaba hablando María sobre (problema en cuestión), noté que parecías (emoción: enfadado, triste, frustrado, etc.) y reaccionaste con (reacción defensiva, como tomarlo como un ataque personal, reaccionado con críticas o culpa).

     Nuestro objetivo es centrarnos en lo que dispara el malestar del paciente y no quedarnos enganchados en por qué se justifica la reacción o pedir al otro miembro de la pareja alguna explicación o disculpa.

     Ejemplo

     Juan, parece que cuando he comentado que estabas (estado emocional actual, enfado, rabia) se está desviando el tema, ¿puedes verlo?, ¿podemos parar y explorar ese patrón?, ¿con qué frecuencia sucede?

Esta misma pregunta se puede hacer al otro miembro de la pareja para tomar conciencia de cómo cada uno desencadena una reacción en el otro: «Por el contrario, (mirando al otro miembro) María ha reaccionado (estado emocional de cómo reaccionó la pareja). ¿Podemos parar y explorar ese patrón?, ¿con qué frecuencia sucede?».

     Paso 2. Identificar la Creencia Negativa (CN), emoción y sensación

 

     Este paso se parece a la fase 3 de evaluación de Shapiro (2001). Se elegirá un miembro de la pareja para evaluar el problema. La elección puede ser porque esté más activado, sea más patológico en la relación, esté más disponible o porque sea más propenso a culpar al otro, en cualquier caso, es mejor si la decisión es tomada entre los miembros de la pareja.

     Pediremos permiso para explorar la emoción, sensación y cognición negativa que esté activada en ese momento. En lugar de utilizar una imagen, como en el protocolo estándar de EMDR, utilizaremos el problema actual. Ejemplo: «Juan, has dicho que tú sentiste (emoción) cuando María (estado emocional de María) hablaba. Me gustaría entender esto mejor. ¿Podemos explorarlo ahora?».

·              Cognición negativa (CN): «Pensando en lo que estaba pasando con (María), ¿qué creencia sobre ti mismo se ajusta mejor a cómo te sientes ahora?».

·              Cognición positiva (CP): «¿Qué te gustaría pensar sobre ti mismo ahora? ».

·              Validación de la cognición (VOC): «Cuando piensas en lo que está pasando, ¿cómo de ciertas sientes estas palabras? (Repetir CP). Ahora, ¿en una escala de 1 a 7, donde 1 es completamente falso y 7 completamente verdadero?».

·              Emociones: «Cuando piensas ahora en lo que acaba de pasar y en las palabras (repetir CN), ¿qué emociones estás sintiendo ahora?».

·              Unidades subjetivas de perturbación (SUD): «En una escala de 0 a 10, donde 0 es ningún malestar o neutro y 10 el peor malestar que puedes imaginar, ¿cuánto malestar estás sintiendo ahora?».

·              Localización de sensaciones en el cuerpo: «¿Dónde notas el malestar en tu cuerpo?».

Paso 3. Contextualizar la experiencia

     En este paso intentamos identificar la experiencia original desde la que deriva la activación actual. Esto puede ser un disparador específico o una configuración relacional familiar que sucede en incontables ocasiones (una madre ansiosa, un padre crítico…). Aquí es fundamental ayudar a los pacientes a darse cuenta de sus configuraciones relacionales, percepciones y actitudes que están ancladas en patrones disfuncionales pasados que se activan en el presente. Esto ayuda a que logren asumir su responsabilidad para poder hacer un cambio.

     Buscaremos el recuerdo más antiguo de la actual CN, emoción, sensación.

     Ejemplo

     Juan, cuando notas estos sentimientos, sensaciones, y el pensamiento (CN), me gustaría que cerrases los ojos y fueras hacia atrás hasta el recuerdo más antiguo en el que ya te sentías así.

     Después de que el paciente encuentre uno o más recuerdos, seguimos:

     Entonces, ¿con quién tuviste una experiencia parecida a la que acabas de tener ahora?, ¿qué hiciste para manejar esa situación?, ¿algo de eso parece encajar con lo que sucede actualmente con María?

Paso 4. Negociar un cambio

     Entendiendo las configuraciones relacionales de la familia de origen que se están activando en el presente, los pacientes pueden ver que sus actitudes relacionales son antiguas y están manteniendo parte del problema. Negociaremos con cada miembro de la pareja un cambio adaptativo.

     Ejemplo

     Juan, ahora que ves cómo tu reacción es defensiva, y no solo pones a María en un rol de «madre», que no favorece el diálogo, ¿estarías dispuesto a hacer algo diferente? Puede que no puedas dejar de sentirte a la defensiva durante un tiempo, pero tal vez puedas al menos comprometerte a no reaccionar de la misma forma y en lugar de eso, ¿crees que sería posible hacer una pausa, utilizar algún recurso (autorregulación) y volver a acercaros de nuevo cuando los dos estéis más tranquilos y podáis hablar para que podáis resolver el problema?

     María, puede que Juan no responda siempre como tú necesitas, sobre todo al principio, ¿podrías seguir intentando que os comuniquéis de otra forma, aunque Juan esté a la defensiva?, tal vez podrías dejarle una nota, o intentarlo de nuevo después cuando estéis más calmados.

 

Paso 5. Terapia EMDR para tratar el trauma original

Lo que queremos transmitir aquí es que nuestro comportamiento no depende de la conducta del otro.

     Ejemplo

     Dado lo que me has contado sobre tus experiencias anteriores, puedo entender mejor lo que te sucede cuando María hace (comportamiento disparador). Y puedo apreciar cómo tiene sentido o parece justificado hacer (la reacción defensiva). Pero creo que, cuando damos un paso atrás, podemos ver que la reacción se formó cuando eras pequeño, hace mucho tiempo.

     ¿Cómo sería si dentro seis meses esta misma situación no te hiciera sentir mal?, ¿si en lugar de sentir (emoción y cognición negativa), te sintieses bien y vieses que tu pareja se encontraba mal y te necesitaba?

     Solo cuando el paciente se hace responsable de un problema (por ejemplo, reactividad, evitación) tiene sentido pasar al siguiente paso. Aquí propondremos EMDR como un tratamiento que puede reducir la reactividad emocional y dar paso a una respuesta adaptativa.

     Ejemplo

     Hemos hablado de cómo cada uno, a su manera, se activa/dispara por su pareja, lo que, a su vez, dispara el malestar de uno mismo. A veces, por mucho que lo intentamos, las reacciones emocionales son reflejos y no se pueden deshacer intentándolo o dándonos cuenta. ¿Os parece bien si utilizamos EMDR en la terapia?

     Estos pasos pueden y se deben utilizar con cada miembro de la pareja durante el proceso de terapia. De esta forma, cada uno se dará cuenta de cómo su propia activación y su posterior reacción defensiva está interrumpiendo un diálogo constructivo. Así, nuestra postura como terapeutas es multidireccional (Boszormenyi-Nagy y Krasner, 1986) conservando la confianza y la igualdad en terapia.

Objetivos en la terapia

     Los objetivos pueden ser comunes y estar de acuerdo ambos miembros o no.

     El objetivo principal de la terapia de pareja no es arreglarla y que las personas sigan juntas, sino que puedan estar bien sea cual sea el resultado y que el proceso se lleve de la mejor forma posible.

     Trataremos de que los miembros lleguen a diferenciarse mejor y a relacionarse de forma más competente, lo que les hará estar menos reactivos y a la defensiva.

     Desarrollarán habilidades para identificar sus propios pensamientos, sentimientos y necesidades, llegarán a ser más asertivos sin mostrar agresividad, desarrollarán más empatía con ellos mismos y con la pareja, pudiendo dar paso a una mayor intimidad física y emocional.

     Ejemplo

¿Cuáles son tus objetivos para esta terapia?; ¿qué te gustaría que fuese distinto cuando estás con tu pareja?

Si la persona da respuestas vagas o imprecisas, podemos aclarar con preguntas como: «¿Cómo sabrás cuándo has logrado (indicar el objetivo)?»

 

INTERVENCIONES FAMILIARES

Un principio fundamental en la teoría de sistemas familiares es que el todo es más que la suma de sus partes (Von Bertalanaffy, 1968).

     Principio de causalidad circular: la mayoría de las teorías proponen que cada elemento es un factor que contribuye al otro, por lo que los síntomas de una persona se entienden como producto del sistema familiar en la cual cumple una función y mantiene la patología.

El trabajo con los familiares como complemento a la terapia individual es importante, especialmente cuando la persona sigue conviviendo con su familia, se relaciona o depende económicamente de ellos, ya que los patrones familiares y sus relaciones interfieren en nuestro trabajo a nivel individual con los pacientes y el entorno familiar.

     En determinados casos juega un papel vital en la posible evolución y mantenimiento de la mejoría de los pacientes. Los familiares necesitan orientación para saber cómo pueden ayudar.

     Algunas de las actitudes que surgen durante la terapia y que pueden ayudar o complicar nuestro trabajo y la evolución de los pacientes. Nos solemos encontrar con tres formas de actuar por parte de los familiares (Mosquera, 2004):

1. Los que siguen pautas y colaboran, acelerando la mejoría de la persona.
2. Los que esperan a que les quite el problema o «las tonterías de la cabeza» e intentan mantenerse al margen.
3. Los que permanecen críticos a cualquier cambio y temen perder su papel de cuidadores.

     Este último suele ser más frecuente en personas cuyo papel en la vida es cuidar del «enfermo». Por lo general, cuando empiezan a ver cambios se suelen asustar y rechazar cualquier pauta o sugerencia, tienen terror al cambio y a lo desconocido y, en ocasiones, a perder su función de cuidadores. Si han dedicado su vida a cuidar y a sobreproteger al paciente, ¿cuál sería su papel si este mejora, se vuelve independiente y ya no necesita toda su atención y cuidados?

     Es muy común ver que cuando el paciente mejora, el cuidador empeora y viceversa. En ningún momento esta circunstancia se genera conscientemente ni con mala intención, pero sí como respuesta a una necesidad del cuidador.

     Ejemplo

·         «Cuando mi hijo mejoró tanto, yo caí en una profunda depresión».

·         «Yo soy la única persona que lo puede aguantar, nunca cambiará».

     El objetivo de la terapia EMDR es ayudar a las personas a reprocesar los sucesos dolorosos del pasado, liberándolas de los elementos experienciales que sentaron las bases de la patología actual. La terapia familiar puede ayudar a consolidar los cambios y a crear patrones relacionales distintos y más adaptativos dentro del sistema.

     Este enfoque integrador requiere flexibilidad por parte del terapeuta para cambiar de lo individual a lo sistémico, alternando sesiones de reprocesamiento de eventos pasados a interacciones circulares actuales.

TLP

     Las personas con trastorno límite de la personalidad suelen tener dificultades en las relaciones en general, que se intensifican en las relaciones con sus familiares.
     A veces, por el desgaste y agotamiento producido por años de preocupación, los propios familiares pueden adoptar comportamientos similares a los de los pacientes, unas veces como medida desesperada «a ver si se da cuenta de cómo me siento yo cuando hace eso», otras como defensa psicológica, ya que pensar que una persona con este diagnóstico «está así porque quiere» es más fácil que asumir que un ser querido tiene un problema real, especialmente cuando el problema interfiere y abarca tantas áreas de la vida de una persona y de aquellos que conviven con ella (Mosquera et al., 2009).

      Las personas con TLP pueden reaccionar de manera desproporcionada a situaciones que nos parecen de poca o ninguna importancia, es importante poder ayudar a los familiares a entender el trastorno y enseñarles la forma de que puedan ayudar, que tanto los familiares como el paciente entiendan que no estamos buscando culpables, sino situaciones o actitudes que les afecten de forma negativa para poder cambiarlas y que todos puedan estar bien.

     Las investigaciones han encontrado una alta incidencia de disociación patológica en pacientes con TLP, habiéndose identificado síntomas disociativos en más de dos tercios de las personas diagnosticadas con TLP (Korzekwa, Dell y Pain, 2009; Ross, 2007). Cuando trabajamos con EMDR, la evaluación de disociación es muy importante, ya que en estos casos se necesita un «enfoque progresivo» específico para identificar y trabajar las fobias disociativas y acceder de forma segura al material traumático (González y Mosquera, 2012).

     Gran cantidad de investigaciones apoyan la hipótesis de que el TLP está muy relacionado con experiencias vitales adversas y traumáticas en los primeros años de vida, por lo que los procedimientos estándar de EMDR necesitan algunas adaptaciones a lo largo de las ocho fases de la terapia (Leeds y Mosquera, 2012; Mosquera, 2012b; Mosquera y González, 2011a).

 

     Fase 1 en la terapia EMDR. Recogida de historia

 

     Necesitaremos recoger información sobre los problemas actuales y las experiencias vitales adversas y traumáticas del pasado. Sin embargo, muchos pacientes con TLP no revelan fácilmente sus problemas actuales o experiencias pasadas más relevantes (patrones de apego disfuncionales, abuso de sustancias, comportamientos de alto riesgo, etc.).

     Tendremos que ajustar nuestro ritmo al recoger la historia según la ventana de tolerancia y las dificultades actuales del paciente, cambiando a contención, presentificación y habilidades de regulación afectiva, y para ello necesitamos estar conectados con el paciente.

     Fase 2. Preparación y estabilización

 

     La fase de estabilización se ha descrito como esencial antes de pasar al trabajo con trauma (Courtois, Ford y Cloitre, 2009; van der Hart, Brown y van der Kolk, 1989). Esto supone muchas particularidades que se deben tener en cuenta, entre ellas el papel de los estados mentales relacionados con el apego y las fobias al apego, la emoción y los recuerdos traumáticos (Pearlman y Courtois, 2005; Van der Hart et al., 2006).

     Llegar a establecer una relación terapéutica, que a la vez sirva de apoyo y esté bien delimitada, es el aspecto más difícil del tratamiento. Los pacientes con TLP necesitan aprender a aceptar todas sus reacciones emocionales y colocarlas en los contextos situacionales para que puedan entender.

     La psicoeducación acerca de las emociones y sus funciones es crucial, al igual que lo que las desencadena.

Fases 3–7. Reprocesamiento del trauma

 

     Con la mayoría de las personas con TLP que presentan en la actualidad habilidades de afrontamiento limitadas y una estabilidad emocional mínima, generalmente es mejor no comenzar el reprocesamiento por sus peores recuerdos o por ningún recuerdo temprano traumático o adverso. Sin embargo, en muchos de estos casos en los que presentan una menor inestabilidad emocional, podemos empezar a utilizar procedimientos estándar de EMDR en fases relativamente tempranas de la terapia con los disparadores actuales (Hofmann, 2010; Leeds y Mosquera, 2012; Mosquera,
2012b).

     Un aspecto fundamental durante la desensibilización en la fase 4 para los pacientes con TLP es la necesidad de mantener una estructura (foco). Estos pacientes son propensos a que se «disperse la activación» (Collins y Loftus, 1975; Leeds, 1998), ya que una red de memoria disfuncional se enlaza con muchas otras y rara vez conectan con redes de memoria adaptativas.

     Diversos autores han propuesto variaciones en las pautas de reprocesamiento estándar utilizando cadenas asociativas cortas. Después de solo dos o tres tandas de EBL, o tan pronto uno o dos recuerdos nuevos (negativos) surgen por asociación espontánea, se vuelve a la diana y se pregunta «¿qué es diferente?» en vez de «¿qué te viene ahora?» para evitar la respuesta automática de «lo mismo».

 

Finalización de la sesión

 

     Cuando se trabaja con pacientes con TLP, con frecuencia se hace necesario cerrar las sesiones cuando técnicamente están incompletas (fase 6), para poder asegurarnos de que la persona se va estabilizada (todo lo posible) y en el presente, haciendo algunas de estas pautas en el cierre de la sesión:

·         Preguntar por el nivel de activación emocional y somática del paciente.

·         Intervenciones de estabilización.

·         Enraizamiento.

·         Presentificación.

·         Análisis de la sesión con énfasis en la «mentalización».

·         Breve instalación de declaraciones metacognitivas que reflejen los beneficios.

·         Sugerencias de tareas o pruebas de autocuidado.

TCA

     Con frecuencia, la disociación está presente a diferentes niveles en los trastornos de conducta alimentaria (TCA) y, si no es diagnosticada de manera adecuada, podría dificultar su tratamiento.

     La disociación en los TA fue reconocida inicialmente por Pierre Janet (1907-1965), primer autor en estudiar de modo específico la relación entre experiencias traumáticas y disociación en diferentes problemas psiquiátricos, incluidos los TCA. Muchos estudios sobre la presencia de disociación en los TCA se centran en el abuso en la infancia como base de estos trastornos. Sin embargo, la falta de cuidados, un control parental excesivo, la inversión de roles, el abuso emocional o el abuso de poder podrían ser precipitantes tanto de los TCA como de la disociación.

     Dentro de estas causas se incluye también un tipo de traumatización que a menudo se pasa por alto y está muy asociada a los TCA, son los llamados traumas ocultos.

     Los traumas ocultos hacen referencia a los traumas silenciosos del día a día que resultan invisibles: los niños pueden resultar traumatizados por tratamientos médicos, prácticas de crianza y circunstancias que se consideran normales, incluyendo la incapacidad de desarrollar un apego seguro con su cuidador principal. Es muy posible nacer y crecer dentro de una familia cariñosa y atenta y tener una infancia aparentemente normal, y aun así resultar traumatizado (Robin Carr-Morse, Meredith Wiley, 2012).

     En los TCA, la disociación se puede percibir en la poca conciencia que los pacientes tienen de que su cuerpo forma parte de sí mismos. En los TCA, algunas partes están disociadas del cuerpo, pero en los casos más graves como en la AN o trastorno por atracón (TPA), puede ser complicado encontrar partes que no rechacen el cuerpo y quieran ser parte de él. El cuerpo es el enemigo y esta es la razón por la que se disocian de él. Un ejemplo de esto es cuando las pacientes expresan comentarios como «estoy atrapada dentro de este cuerpo y no puedo salir».

     La distorsión de la imagen corporal, muy frecuente en los TCA, es una disociación psicoforme, es decir, de naturaleza mental. Las personas perciben su cuerpo en unas dimensiones irreales e idealizan un cuerpo con el que fantasean y que normalmente no suele corresponder con el real. Este tipo de disociación está asociado a la parte del yo rechazado, a través del cual el paciente se ve como si tuviera un cuerpo rechazado del pasado que le angustia volver a tener (Seijo, 2012).

     Los autores Rosen y Petty (1994) indicaron que cualquier tratamiento de personas con TCA debería incluir un elemento psicoeducativo que enseñara a los pacientes a reconocer su capacidad de disociar: la toma de conciencia de las partes disociadas los tranquiliza, ya que organiza y da nombre al caos interno que sienten.

     El esquema de trabajo en estos trastornos irá de fuera hacia dentro, las capas más externas son las más duras, las que más protegen, por ello, en esta tendremos que ir trabajando poco a poco con mucha psicoeducación. También tendremos que trabajar con las defensas y el apego, porque se activan defensas para proteger el mundo interior del dolor.

     En esta primera parte del tratamiento, validar lo máximo posible a los pacientes mejorará la colaboración entre las partes y traerá compasión y comprensión de sus funciones como defensoras del mundo interior. El objetivo será conseguir que entiendan que todas las partes conforman el cuerpo y están ahí porque fueron necesarias en el pasado. Debemos ofrecer psicoeducación y explicar que tal vez la manera en la que las partes defienden el mundo interior ya no es adecuada hoy en día, pero fue adecuada en el pasado y, probablemente, esta fue la razón por la que sobrevivió. Así, todo su interior se podrá sentir visto, reconocido, sentirse validado y aceptado como es (CP: estoy bien como soy).
     Una vez preparado el camino de elaboración en las primeras capas se continúa en el proceso de fuera a dentro (Seijo, 2012).

    Paso 1

     Se nombran y describen las partes que conforman el sistema interno para que todas sean identificadas y vistas, ver qué función están cumpliendo, cómo lo hacen y qué necesitan para poder estar bien.

     El terapeuta debería reconocer y respetar el significado que la paciente le da al TCA, cómo funciona la disociación como defensa y cómo puede cumplir las demandas de las partes intentando evitar el conflicto interior.

     Paso 2

     Vamos identificando los acontecimientos que a lo largo del tiempo han ido marcando la vida de los pacientes, trauma T y t, sobre todo aquellos basados en el trauma de apego y los traumas ocultos citados previamente. Estos recuerdos serán dianas importantes para ser reprocesadas con EMDR.

     Paso 3

     El trabajo con las partes emocionales disociadas lleva implícito trabajar con las creencias que las acompañan y que, a su vez, alimentan a cada una de ellas. Conocer e identificar estas creencias facilita el trabajo con las partes y la base que las sostiene.

     Unas de las preguntas que dan respuesta a estas creencias son: ¿dónde aprendieron a «ser rechazadas», «sentirse inferiores», «comer para no pensar», «vomitar para no chillar»? y ¿qué dice eso de ellas o del mundo?

     Ayudar a la persona adulta a que sea ella misma quien tome conciencia de las partes, su función y lo que representan, siempre poco a poco y a su ritmo, proporcionándole todo el espacio que necesite hará que poco a poco se vaya fomentando la integración y una mayor toma de conciencia.

     Paso 4

     Las defensas que protegen las partes y la sensación de bloqueo terapéutico son habituales en estos trastornos. Se trabaja dando espacio y voz a las partes que habitualmente no han podido mostrarse.

     Paso 5

     El trabajo con las defensas también incluye el trabajo con la ira, emoción más frecuente en los TCA, junto con la vergüenza, la culpa y la tristeza. Tratar la ira es fundamental para desbloquear el mundo interno y dar espacio a la expresión de aquello que necesita ser aliviado.

     El trabajo puede centrarse en las partes somáticas, ayudándoles a expresar en palabras lo que es traumático, en lugar de hacerlo a través de síntomas. Porque cuando no son capaces de hacerlo en palabras, este material no puede salir a la luz de forma sana y adaptativa. Las partes somáticas se muestran través de la postura, los gestos o los síntomas físicos.

     Este paso se elabora haciendo que la paciente tome conciencia a través del darle voz a los síntomas que se manifiestan. Se puede trabajar de diferentes modos; centrarse en el síntoma en sí, procesar un recuerdo somático a través de una diana de EMDR.

     Una vez que las partes van sanando, habrá que tener presente el duelo, dado que es una consecuencia natural de la integración (Van der Hart, Nihenhuis, & Steele, 2006).

     Paso 6

     Cada una de las partes ha estado ahí durante mucho tiempo y tener que aprender a vivir sin aquello que ayudaba a defender el mundo interno es una experiencia difícil para muchos pacientes, aunque los efectos de defenderlo como solían hacerlo fuesen negativos. Después de darse cuenta del propio pasado traumático, existe la necesidad de hacer el duelo de esas experiencias, incluyendo todo lo que se perdió por ello y que aún puede faltar.

Permitir el desarrollo del duelo y anticipar sus posibles efectos ayuda a la paciente a normalizarlo y tener presente cómo se sentirá en un futuro.

Adicciones

     La literatura científica recoge la prevalencia del TEPT asociado al consumo de drogas. Ambos se complican entre sí dificultando su abordaje, por lo que resulta imprescindible descartarlo al hacer el diagnóstico, así como múltiples estudios que demuestran que la existencia en la infancia de eventos traumáticos, como pueden ser el abuso físico o sexual, se asocia con la aparición de trastornos mentales, especialmente con depresión y trastorno de estrés postraumático, y con el abuso de sustancias.

     Los sujetos que sufrieron en la infancia alguna experiencia de este tipo tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar una dependencia (Kendler, Bulik, Silberg, Hettema, Myers y Prescott, 2000), llegando a ser entre siete y diez veces mayor en caso de haber tenido cinco o más experiencias traumáticas (Dube, Felitti, Dong, Chapman, Giles y Anda, 2003).

     En la actualidad hay cierta controversia en cuanto al uso del protocolo estándar de EMDR para el trauma en los casos con adicciones.

     Existen principalmente dos posturas:

·         Las que consideran que la persona debería estar sobria o abstinente ante de hacer trabajo con trauma.

·         Las que consideran que cuando el trauma está alimentando la adicción, es necesario abordarlo.

     Es realmente difícil evitar los aspectos traumáticos cuando la persona quiere hablar de ellos y se hace evidente que están interfiriendo en su capacidad para mantenerse abstinente. De la misma forma, una persona que necesita recurrir a sustancias para regularse con frecuencia tendrá dificultades para acercarse al trauma o para regularse.

     Leeds (2009) sugiere cautela a la hora de hacer trabajo con trauma en los pacientes que están usando sustancias activamente. Algunos autores (Abel y O´Brien, 2010, O´Brien y Abel, 2011) plantean que se puede utilizar el protocolo estándar si se hace de manera cautelosa, ya que, aunque algunos casos no se beneficiarán del trabajo con el trauma hasta que la persona esté abstinente, en otros, no podrán recuperarse si no se abordan los aspectos traumáticos previamente.

     Muchas personas recurren al uso de sustancias para no pensar y para evitar conectar con los recuerdos traumáticos. Y es frecuente que el paciente evite hablar de su historia, incluso que niegue haber vivido experiencias traumáticas. Se recomienda cautela en la fase 1 a la hora de recoger información en estos casos y tener en cuenta aspectos de disociación estructural y defensas.

     Cuando hay una historia traumática, la adicción puede tener varias funciones:

• Regularse.
• Tener sensación de control (aunque sea temporal), les ayuda a no pensar en los recuerdos traumáticos o intrusiones.

     Lo ideal es que la persona no esté consumiendo o bebiendo cuando viene a terapia, pero esto no siempre va a ser fácil porque la adicción les ayuda a estar menos en contacto con otros temas, incluidos los recuerdos traumáticos.

     Para comprender la historia de cada paciente es importante hacer una buena recogida de historia (fase 1), en la que es importante explorar los siguientes aspectos (Mosquera, 2010):

• Cuándo empezó la adicción.
• Cuál fue el factor precipitante (abandono, muerte de alguien, cambio de trabajo…) y, desde ahí, ir para atrás y ver cómo se conecta con su historia.
• Otros sucesos que ocurrieron en ese periodo.
• El nivel de motivación que tiene el paciente de 0 a 100 para dejar de consumir ¿cuánto quiere dejar de consumir, beber, fumar…? Siempre va a ver una ambivalencia: una parte quiere dejarlo, pero otra lo necesita o le gusta o está apegado a la adicción. Es importante que la persona esté motivada: 50-60 %.
• Cuando no hay mucha motivación vamos a intentar aumentarla. Si no hay intención de dejar de consumir/beber/fumar, no podemos pretender hacer un programa de tratamiento focalizado en estos aspectos.

Hacer historia de la adicción. A veces encontramos modelos de adicción en la familia, aunque la naturaleza sea distinta, la adicción (la que sea) es vista como la solución.

No queremos trabajar sobre el síntoma al principio, sino con recursos y también vamos a explorar una lista de ventajas que tendría la persona si no tuviese la adicción (y desventajas).

·         Explorar disparadores existentes y la frecuencia.

El protocolo DeTUR (Popky, 2005) fue desarrollado para ayudar a los pacientes a reforzar habilidades de manejo positivas. En la primera parte del protocolo DeTUR, el paciente se focaliza en lo que han denominado «un objetivo de tratamiento positivo». Cada paciente desarrolla una imagen de cómo sería su vida cuando consiga hacer cambios en el consumo de sustancias o alcohol, independientemente de que el objetivo sea la abstinencia o la reducción del daño.

Tras reforzar este objetivo a través del uso de imaginación con EBL, se trabaja con el paciente para ayudarlo a desarrollar recursos internos y externos que favorezcan el cambio.

Terapeuta y paciente trabajan para desensibilizar cada uno de los disparadores asociados al consumo. Los pacientes aprenden a utilizar la EB por ellos mismos cuando aparecen las ganas de consumir.

El protocolo de Memoria de la adicción, CRAVEX (Hase, 2010) hace diana de manera específica en los recuerdos de las últimas recaídas o en el impulso de consumir. El reprocesamiento de los recuerdos de la adicción genera una disminución en las ganas de consumir (craving).

Utiliza el guion del protocolo estándar con algunas modificaciones. En lugar de usar la escala SUD (Subjective Units of Distress) para medir el nivel de perturbación, recurre a la escala LOU (level of urge), que mide el impulso de consumir en una escala del 0 al 10, donde 0 en ningún impulso y 10 es el máximo que uno pueda imaginar. Las cogniciones positivas y negativas se identifican, al igual que las emociones y la localización en el cuerpo. Una vez desensibilizado el recuerdo (LOU 0), se instala la creencia positiva.

Sistema interno

     Las partes disociadas de la personalidad pueden ser percibidas y descritas por los pacientes como «diferentes aspectos» o como «reacciones cambiantes».

     La exploración de la presencia de las partes disociadas de la personalidad a través de representaciones concretas (dibujos, pequeñas figuras, etc.) es útil para que los terapeutas puedan desarrollar y refinar una formulación del caso en más profundidad y para que los pacientes desarrollen habilidades de pensamiento reflexivo y una perspectiva metacognitiva (van der Hart, Groenendijk, González, Mosquera y Solomon, 2013, pp. 8–9).

     Poder comprender estos distintos aspectos de la personalidad es esencial para poder reprocesar el trauma con EMDR (González y Mosquera, 2012). En los casos en que la disociación estructural no es destacada, no es necesario trabajar con partes disociadas de la personalidad durante mucho tiempo, pero una exploración específica de estos aspectos en la fase de preparación a menudo ayuda a prevenir o resolver dificultades durante las fases 3 a 7.

INTERVENCIÓN GRUPAL EN EDMR

     La intervención grupal en EMDR nos posibilita poder ayudar a un mayor número de personas en menos tiempo, es útil en situaciones de crisis, emergencias, catástrofes, traumas comunes, etc., con el objetivo de evitar que se desarrolle TEPT. También podemos usarlo con personas que trabajan con trauma y están expuestos a trauma vicario: policías, médicos, enfermeros, profesores…

     Si queremos desarrollar recursos positivos, también podemos hacerlo de forma grupal.

Crisis y emergencias

     Las situaciones de crisis, emergencias, catástrofes, traumas compartidos, etc. son eventos comunes y complejos donde lo que es cotidiano y hasta el momento daba seguridad se vuelve inestable.

     La investigación evidencia que la experiencia de vivir una situación de desastre, destrucción, pérdida del hogar, familiares y estar expuesto a escenas terroríficas es un factor de riesgo grave para la salud mental de adultos y niños. Además de esto, el trauma causado por desastres colectivos puede interferir con las funciones sociales, cognitivas y emocionales (Fletcher, 2003).

     Las experiencias traumáticas alteran los procesos homeostáticos fisiológicos y el comportamiento social, distorsionan la percepción y sustituyen comportamientos sociales espontáneos por reacciones defensivas (Porges, 2014).

     El sistema de conexión social hace que nos mantengamos en una zona de arousal óptimo, en nuestra ventana de tolerancia, eso hace que puedan darse los sistemas motivacionales, interpersonales y las funciones cognitivas superiores.

     Las respuestas de lucha o huida nos mantienen en una zona de hiper-arousal, dando lugar a la reactividad emocional, incremento sensorial, hipervigilancia, imaginación intrusiva y el procesamiento cognitivo se desorganice.

     Las respuestas de inmovilización, nos mantiene en una zona de hipo-arousal, generando torpeza emocional, relativa ausencia de sensibilidad, el movimiento físico se reduce y el procesamiento cognitivo se inhabilita.

     Por encima y por debajo de la ventana de tolerancia (hiper e hipoactivación) no se facilita el procesamiento del trauma, sino su representación continua en la vivencia de la persona.
     El estado óptimo de regulación del arousal está dentro de la ventana de tolerancia, en la cual las distintas intensidades de activación emocional y fisiológica se integran sin interrumpir la funcionalidad del sistema, permitiendo el procesamiento del trauma (Porges, 2014).

     Según la Psychological First Aid: Guide for field workers (Organización Mundial de la Salud, 2012):

¿Qué hacer y decir en situaciones de crisis?

·         Encontrar un sitio tranquilo para hablar.

·         Respetar la privacidad y mantener el secreto profesional.

·         Estar cerca de la persona, respetando la distancia justa.

·         Hacer ver que se está escuchando (por ejemplo, asintiendo).

·         Mantener la calma y tener paciencia.

·         Dar información con honestidad sobre lo que se sabe y lo que no.

·         Comunicar la información de forma que pueda entenderla.

·         Reconocer la fuerza y los recursos de la persona (repitiendo sus mismas palabras).

·         Comprender y respetar el silencio.

¿Qué no hacer ni decir en situaciones de crisis?

• No forzar a las personas para hablar.
• No interrumpir la narración, no mirar el reloj.
• No tocar a la persona a menos que estemos seguros de que es adecuado, en cualquier caso, pediremos permiso: «¿Puedo tocarte? Esto podría ayudar».
• No juzgar lo que han hecho o no las personas ni sus sentimientos.
• No usar términos demasiado técnicos.
• No contar historias de otras personas.
• No hablar de problemas personales.
• No hacer falsas promesas o dar falsa seguridad: «Lo van a reconstruir, no volverá a pasar…».
• No pensar ni actuar como si tuviésemos que solucionar todos sus problemas.
• No disminuir la capacidad de las personas para cuidar de sí mismas.

¿Qué decirnos a nosotros como terapeutas? (Autocuidado)

• Solo puedo ayudar a las personas a encontrar sus propios recursos.
• No puedo autocalmarme con una persona que necesita ayuda. Ej: «Pero al final has sobrevivido».
• No me está pasando a mí ni a las personas que quiero.

¿En qué puede ayudar EMDR? ¿Cómo lo hacemos?

     El protocolo de EMDR grupal fue creado por dos psicoterapeutas: Ignacio Jarero y Lucina Artigas a raíz del huracán Paulina (México). Por cada grupo de cada diez personas, es necesario un terapeuta.

     Fase 1. Recogida de información

Recogeremos la mayor cantidad de información sobre el grupo

     Fase 2. Preparación

·         Daremos psicoeducación sobre el trauma y explicaremos EMDR y el abrazo de la mariposa. Preguntaremos si han tenido síntomas de TEPT (pesadillas, miedo, irritabilidad…), normalizaremos las respuestas de estrés.

·         Realizaremos algún ejercicio de calma, instalaremos algo positivo o una sensación agradable como recurso, por ejemplo, el lugar tranquilo, respiración abdominal…

·         Elegiremos las dianas para procesar en grupo (si alguien quiere, puede compartir su elección, pero este paso no debe hacerse en fases agudas).

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·         Figura 2. El abrazo de la mariposa: colocación de las manos.
Fuente: https://www.limbicsalud.es/psicologos-alicante/limbic-blog/abrazo-mariposa

    El abrazo de la mariposa es una técnica de regulación emocional con estimulación bilateral creada por Lucina Artigas, que practica EMDR en México y es formadora de formadores de EMDR en Latinoamérica. Esta técnica fue creada en su trabajo con los supervivientes del huracán Paulina.

     Fase 3. Evaluación

     Daremos folios blancos (A4), pediremos que pongan su nombre y edad en la esquina superior y que lo doblen por la mitad y lo vuelvan a doblar, así saldrán cuatro cuadrados iguales, escribiendo una letra en cada cuadrado: A, B, C y D.

·        

·         Figura 3. Material para el abrazo de la mariposa.

     Para el cuadrado A podemos decir: «Pensad ahora en la imagen que representa la peor parte de (el terremoto, el accidente en la excursión, la muerte de X, la enfermedad de Z…), la emoción que estáis sintiendo ahora y el punto del cuerpo donde sentís el malestar. Coged eso que está en vuestra mente y vuestro cuerpo pensando en la peor imagen y dibujadlo en el cuadrado A».

     Damos tiempo para dibujar y pediremos que puntúen cuánta perturbación sienten ante lo que han dibujado en el cuadrado A en una escala de 0 a 10, donde 0 es ningún malestar y 10 el máximo malestar, así como que escriban dicho nivel de malestar en el cuadrado (Ej: A = 8).

     Fase 4

     En esta fase se hará el abrazo de mariposa y podemos explicarlo de la siguiente manera: «Colocad vuestras manos, cerrad los ojos, si preferís, y concentraos en lo que habéis dibujado o escrito en el cuadrado A, sentid la emoción que tenéis ahora y dónde la sentís en vuestro cuerpo. Empezaremos con la EBL, cada uno a su propia velocidad».

     Esto se hará en sets de 40-60 segundos. Al final de cada set se hará una pausa para realizar una respiración profunda y continuar de nuevo con la EBL. Este proceso también se ha de explicar.

     Después de tres o cuatro sets, se pedirá que vuelvan al recuerdo inicial que hayan escogido y en el cuadrado B habrán de dibujar lo que notan tras pensar en el recuerdo. Estas acciones se repiten hasta llegar al cuadrado D.

Al final se pregunta al grupo:

·         ¿Pueden levantar la mano las personas que hayáis experimentado que el nivel de malestar ha aumentado del cuadrado a al D? (Normalmente entre 0 % y 10 %).

·         ¿Cuántos de vosotros habéis sentido el mismo malestar desde el cuadrado A al D? (Entre 0 % y 15 % normalmente).

·         ¿A cuántos de vosotros os ha bajado el nivel de malestar desde el cuadrado A al D? (Normalmente 80-90 %).

·         ¿A cuántos de vosotros os ha aumentado el nivel de malestar en los cuadrados B y C y después se os ha reducido?

Haremos psicoeducación y normalización sobre los cambios en el SUD.

Fase 5. Instalación

     En esta fase se pedirá que levanten la mano quienes, en algún momento del abrazo de la mariposa, desde el cuadrado A al D, hayan llegado a un pensamiento positivo, un recuerdo agradable o una sensación agradable o de alivio. Tras este paso, se solicitará que den la vuelta al folio y, ocupando todo el espacio en blanco de la parte de atrás, dibujen el pensamiento, recuerdo o sensación positiva que hayan tenido.

     Aquellos que no hayan identificado una asociación positiva, pueden dibujar algún recurso positivo. Al terminar, tendrán que elegir una palabra o una pequeña frase que describa lo que han dibujado y escribirla.

     Dejamos tiempo para dibujar y se pedirá que, de nuevo, se coloquen en la posición del abrazo de la mariposa (figura 2) y se concentren en lo que acaban de dibujar y en la palabra o frase escrita, comenzando con la EBL en dos sets breves de 15-20 segundos separados por una respiración profunda.

     Fase 6. Escáner corporal

     En esta fase se pedirá que todos se pongan en pie y se concentren en su cuerpo para notar si hay sensaciones agradables o desagradables.

      Se explicará que estamos llegando al final de la reunión y queremos dejar ir un poco la tensión residual que pueda haber quedado.

      Se hará algún ejercicio de movimiento, como sacudirse imaginándonos como un perro que sale del agua o darnos toquecitos para sacudir el malestar hasta debajo de nuestro cuerpo.

 

     Fase 7. Cierre

     Si lo vemos apropiado, podemos dar la palabra al grupo para saber qué tal ha ido.

     Preguntaremos qué ha sido útil de lo que se ha hecho y haremos psicoeducación sobre EMDR y sobre el reprocesamiento después de la sesión.

    Recordaremos la siguiente cita de terapia, la disponibilidad telefónica o la posibilidad de sesiones EMDR individuales (si esto es posible y oportuno).

    Agradeceremos a los participantes haber compartido una parte tan importante de sus procesos con los demás y nos despediremos hasta la próxima sesión.

    Fase 8. Reevaluación

    Preguntaremos cómo ha ido el periodo de tiempo transcurrido desde la última sesión hasta ahora. Normalizaremos todo lo que vaya surgiendo y reforzaremos los aspectos positivos.

Reevaluaremos el SUD respecto al recuerdo original, solicitando lo siguiente:

·         Ahora os pido que volváis a pensar en el recuerdo original, aquel que elegisteis hace tres días en la sesión anterior de EMDR grupal.

·         Levantad la mano para los que el malestar sea de 0 o 1.

·         Aquellos que han levantado la mano, ¿tenéis en mente otro evento crítico desde que ocurrió hasta hoy?

 

Referencias bibliográficas

·         Marilyn L. (2009). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted Protocols: Special Populations. Chapter 9 and 10. Springer Publishing Company

·         Mosquera D. (2004). Diamantes en bruto I. Un acercamiento al trastorno límite de la personalidad. Manual informativo para profesionales, pacientes y familiares. Madrid: Ed. Pléyades.

·         Gonzalez, A; Mosquera, D. & Leeds, A. (2016). La aplicación de la terapia EMDR en el trastorno límite de la personalidad. Journal of EMDR Practice and Research, Volume 10, Number 3.

·         Seijo, N. (2012). Trastornos alimentarios, EMDR y disociación. Workshop presentation at the EMDR Spain Association.

·         González, A (2007). Trastornos Disociativos: Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Lulu. 2ª Ed 2010. Ed. Pléyades.

·         Gonzalez, A; Mosquera, D; Knipe, J & Leeds, A (2012). En Gonzalez, A. & Mosquera, D. (2012). EMDR y Disociación: El abordaje progresivo. Ed Pléyades. Madrid.

·         Organización Mundial de la Salud. (2012). Primera ayuda psicológica: guía para trabajadores de campo. [S. l.]: Organización Mundial de la Salud. Recuperado de https://www.who.int/mental_health/publications/guide_field_workers/en/

·         Formación en emergencias aplicando EMDR (2018). Asociación EMDR España

·         Hase, M. (2010). EMDR to treat substance abuse and addiction. Pre-conference workshop presented at the annual meeting of the EMDR Europe Association, Hamburg, Germany.

·         Hase, M.H., Popky, A.J. y Wof gramm, J. (2007). EMDR addiction treatment expert panel. Paper presented at the annual meeting of the EMDR Europe Association, Paris, France