EL PROCESO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS

El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas se articula en relación a dos fases principales que recogen la integración de todo tipo de técnicas:

·          Técnicas cognitivas

·          Técnicas conductuales

·          Técnicas experienciales

·          Manejo de la relación paciente-terapeuta.

La terapia centrada en esquemas puede ser en función de la gravedad y dificultad del caso tratado:

·          Breve, es decir, durar unas 35 sesiones

·          Las sesiones normalmente son semanales, aunque muchos clientes acuden, al principio, 2 veces por semana.

Fases del tratamiento

1º Fase: evaluación y educación.

Objetivos:

·          Que el cliente sea capaz de identificar y activar sus esquemas desadaptativos tempranos, sobre todo aquellos que son especialmente destacados en cada caso

·          Que el cliente empiece a ser instruido sobre el papel que juegan esos esquemas a la hora de mantener patrones de vida desadaptativos.

Estrategias:

1º. Se hace una revisión de vida del cliente, identificando aquellos patrones que le funcionan y se relacionan los problemas actuales del paciente con sus orígenes históricos.

2º. Los clientes aprenden sobre sus esquemas leyendo capítulos importantes del libro de

autoayuda Reinventando tu vida. En este libro se describen los esquemas, las raíces de ellos, sus patrones

de mantenimiento y las estrategias para el cambio.

3º. Los clientes deben examinar sus respuestas dadas a una variedad de inventarios de esquemas desarrollados por el grupo de Young:

·         Cuestionario de Esquemas de Young y Brown

·         Inventario de Evitación de Young y Rygh

·         Inventario de Compensación de Young

·         Inventario Parental.

4º. Los esquemas se activan mediante técnicas experienciales, como, por ejemplo, técnicas en imaginación, silla vacía...

5º. Se discuten los patrones comportamentales que provocan esos esquemas en el marco de la relación terapéutica.

6º. Se descubren los modos de esquemas disfuncionales de larga duración, los estilos de afrontamiento de los clientes y otras conductas desadaptativas que interfieren con la satisfacción en las relaciones y en su campo profesional.

Por lo tanto, la evaluación que se lleva a cabo en esta fase es múltiple. Al final de la fase, terapeuta y

paciente han desarrollado una conceptualización del caso completa y están de acuerdo en el plan del tratamiento a seguir, incluyendo las técnicas cognitivas, experienciales y conductuales, así como los componentes

curativos de la relación paciente-terapeuta que están estableciendo.

Al final de la fase de evaluación el terapeuta debe ser capaz de completar una conceptulización sobre los esquemas del paciente. Se asume que la conceptulización de esquemas en la terapia de Young tiene un enfoque

mucho más amplio que en los otros modelos cognitivos. Entendemos que este alcance más amplio, se puede

relacionar con encontrar los antecedentes “históricos”, familiares, de dichos esquemas, aunque debamos asumir

que el tipo de conceptualización adecuada en cada modelo va a estar muy relacionada con las necesidades de cada caso, en estas primeras fases terapéuticas.

Elementos principales de la conceptualización de esquemas

1.     Grupo de esquemas.

2.     Disparadores de los esquemas.

3.     Gravedad, y riesgo de descompensación.

4.     Orígenes evolutivos.

5.     Recuerdos infantiles.

6.     Distorsiones cognitivas centrales.

7.     Conductas de afrontamiento.

8.     Prestar atención a la relación terapéutica.

La identificación correcta del esquema o esquemas principales de los clientes guía la intervención, aumenta la alianza terapéutica ayudando a que el cliente se sienta comprendido y anticipa posibles áreas de problemas durante la fase del cambio.

La conceptualización de esquemas recoge los principales conceptos dentro del modelo de Young y la meta fundamental estriba en conseguir obtener una descripción, lo más extensa posible, de todos los factores que influyen en el origen y mantenimiento de los esquemas. Gracias a ello, el terapeuta debe ser capaz, en esa fase inicial, de encontrar los principales esquemas del paciente, asociándolos con problemas de vida de éste, al menos los más relevantes. Es decir, el terapeuta debe ser capaz de:

·          Establecer los vínculos entre los principales esquemas del paciente, aunque estos pertenezcan a dimensiones de esquemas diferentes

·          Especificar qué situaciones, en concreto, de la vida de los clientes, van a ser que aparezcan determinados esquemas.

·          Considerar en qué medida estos esquemas y sobre todo, la incapacidad para afrontarlos, puede producir graves consecuencias en el paciente o tal y, como conceptualiza Young esta cuestión, un riesgo de descompensación. Como, por ejemplo, el suicidio.

·          Tener en cuenta, igualmente, los orígenes históricos o evolutivos de los esquemas. El terapeuta debe disponer de información sobre el comportamiento de la madre y el padre sobre el tratamiento que el cliente recibía durante su infancia por parte de las personas significativas de su familia o de su entorno. Es necesario conocer, por ejemplo, los patrones habituales de conductas familiares, si se satisfacían o no y cómo, las necesidades básicas del paciente...

·          Describir el tipo de conductas que los clientes realizan, sobre todo aquellas relacionadas con el mantenimiento de los esquemas, conductas como, por ejemplo de evitación, o de rendirse o de sobrecompensar los esquemas

·          Tener en cuenta la relación terapéutica, es decir, aquí debemos establecer el impacto de los esquemas o los modos de esquemas en la conducta del cliente en sesión, sus reacciones personales y sobre todo, la posibilidad de que el terapeuta manifiesta contratransferencia. Este es un aspecto particularmente importante, no sólo porque se emplea para promover el cambio, sino por que buena parte de los síntomas, en el caso de los pacientes con trastornos de personalidad, suponen serias “amenazas” contra la relación terapéutica. Por ejemplo, un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo va a tener problemas en la confección de las tareas por su nivel elevado de exigencia, lo cual afectará a su relación con su terapeuta. Un paciente con un trastorno dependiente puede provocar reacciones negativas en el terapeuta al “aferrarse” excesivamente a él...

Otro aspecto importante es que el cliente tiene que intentar encontrar recuerdos o imágenes de su infancia

que luego se pueden asociar o vincular con la aparición de determinados esquemas.

Además, los clientes van a presentar gran número de distorsiones cognitivas que luego se tratarán con diversas técnicas, sobre todo, de tipo cognitivo. Distorsiones cognitivas que entran en el rango de las detectadas en otros modelos.

2ª fase: Fase de cambio

En esta segunda fase de tratamiento, el terapeuta debe intentar mezclar, de una forma flexible y creativa, las técnicas cognitivas, experienciales, conductuales, e interpersonales de las cuales se dispone para el tratamiento

con pacientes. Hay que tener en cuenta que, en principio, todas las técnicas se mezclan entre sí, adaptándolas a cada caso en concreto.

El modelo de Young se aplica en formato de tratamiento individual. Sin embrago y, cuando el caso lo aconseja, este formato se puede modificar de manera que en el proceso de tratamiento se pueden hacer sesiones conjuntas con la familia del cliente, o plantear sesiones, sin el cliente, sólo con su familia, o se puede hacer terapia de grupo.

Principales técnicas utilizadas en el modelo de Young:

Técnicas cognitivas

Mientras que los pacientes crean que los esquemas son válidos no van a estar en disposición de modificarlos, es decir van a seguir manteniendo sus puntos de vista distorsionados sobre ellos mismos y los demás, de manera que con las técnicas cognitivas lo que aprende el paciente es a construir argumentos contra el esquema.

Los pacientes deben dejar de creer en un esquema a niveles racionales, por lo cual se dispone de una serie de técnicas. La meta de utilización de las técnicas cognitivas es demostrar lógica y racionalmente, que las creencias

no tienen ningún sentido a nivel empírico, y para ello el grupo de Young utiliza exactamente las mismas técnicas

que en los otros modelos cognitivos:

·          Comprobación de hipótesis (modelo cognitivo de Beck): Para reestructurar el pensamiento del paciente y así modificarlos esquemas.

·          Revisar la evidencia que apoya los esquemas: Se le pide al paciente que lleva a cabo un proceso de revisión de vida. Esta revisión de vida supone que el paciente tiene que intentar evocar, recordar la mayor cantidad posible de situaciones, recuerdos, imágenes, etc., y volver a conectar estas situaciones o estos recuerdos de forma directa con los esquemas que ya se han puesto sobre la mesa, gracias a la conceptualización del caso, y que forman parte del problema central del paciente.

¿Cómo se trabaja después con los recuerdos evocados?

Se pueden utilizar las técnicas:

·          Abogado del diablo: Se trata de una técnica cognitiva en la el paciente y otra persona hacen una representación de papeles. El paciente debe rebatir los argumentos de la otra persona, que hace el papel de diablo y expresa toda clase de pensamientos positivos tentadores que están en la base de los malos hábitos y las adicciones.

·          Buscar evidencias y argumentos a favor y en contra de estos recuerdos o de esas imágenes y situaciones evocadas. Tras haber revisado la evidencia que apoya los esquemas se puede pasar a examinar, de forma crítica, la evidencia que el paciente tiene para cada uno de los esquemas. La meta está en intentar contradecir la información negativa que el paciente utiliza para probar el esquema. El marco de trabajo con esta técnica es el empirismo colaborador, siguiéndose el estilo de otros terapeutas cognitivos cuando trabajan, por ejemplo, con los supuestos disfuncionales paternos que el paciente ha interiorizado.

·          El descubrimiento guiado es un proceso de investigación mediante el cual cliente y terapeuta trabajan, en colaboración, para encontrar una forma diferente de ver las cosas. En el método básico del descubrimiento

guiado se encuentra el diálogo socrático y que supone, entre otras cosas, lo siguiente:

1.             No hacer preguntas cerradas, ni muy directivas.

2.             No persuadir al cliente, sino que el terapeuta debe con preguntas abiertas, lograr que el cliente se dé cuenta de lo disfuncional de sus pensamientos.

3.             Hacer preguntas de una forma tranquila y relajada,y no varias, una detrás de otra, sin esperar la respuesta del cliente.

Así, cuando los clientes buscan evidencia empírica, a favor o en contra de sus esquemas disfuncionales tempranos, aprenden a examinarlos de forma racional y se dan cuenta que no son adecuados. Por ejemplo, a un cliente con un esquema de fracaso se le puede pedir que haga una lista de todos sus méritos, evaluarlos y ponerlos en su contexto. Esta tarea se convierte, entonces, en la evidencia tangible de lo que se ha conseguido y de que no son en realidad un fracaso, tal y como ellos piensan.

·          La revisión de la evidencia que contradice el esquema: Si en la técnica anterior, también encaminada a modificar esquemas,se busca contradecir la información negativa que el paciente emplea (por ejemplo, “yo no puedo”, “yo no soy”, “soy malo”, etc...) para demostrar que un esquema es válido, en ésta lo que se pretende es que el paciente construya o encuentre información positiva (por ejemplo, “sí que puedo”) que contradiga el esquema tratado. Para conseguir esta revisión de la evidencia hay 2 técnicas principales que se utilizan dentro del modelo:

a)             La técnica del argumento y contraargumento: Puede practicarse de diversas maneras. En una de ellas el terapeuta actúa en un diálogo terapéutico, como si fuera la parte sana, es decir la parte que contradice el esquema negativo del paciente, mientras que el paciente le responde jugando, entonces, el papel de su propio esquema. Después se invierten los papeles, es decir, el paciente pasa a jugar la parte sana que contradice su esquema, mientras que el terapeuta pasa a asumir la parte menos sana que avala el esquema disfuncional temprano que se está pretendiendo modificar. Este ejercicio se repite una serie de veces hasta que el paciente se da cuenta que su esquema lo conduce a una negación continua de informaciones positivas que lo pueden contradecir.

Una importante variación de esta técnica es hacer que el paciente se enfade con el esquema. En esta variación lo que hace el terapeuta es provocar al paciente, jugando el papel del esquema de forma extrema y exagerada, de manera que el paciente tiene que intentar batallar contra el esquema enfadándose y rehusando rendirse. Cuando el paciente se enfada con el esquema abre una brecha mayor entre su parte sana y los dictados del esquema desadaptativo.

Si el paciente logra un cierto nivel de práctica en esta técnica del argumento y contraargumento puede realizarla fuera de la sesión. Por ejemplo, una paciente con un esquema de abandono, de deprivación emocional y de que nadie la quería realizó esta tarea ella sola dándose argumentos a favor y en contra de sus esquemas negativos, basándose en la evidencia que obtenía de su trabajo y de otras experiencias relacionadas. As,í por ejemplo, la paciente comenzó con un aspecto negativo expresando, por escrito, lo siguiente:

•       “Me siento separada de los demás, resiento sola”.

Como aspecto positivo la paciente escribió:

•       Pero no me siento sola cuando estoy en el trabajo. Durante los últimos 3 meses he conocido gente nueva que me parece que me aceptan. Sé que mi grupo de trabajo me aprecia, que se preocupa por mí y yo estoy feliz de tenerlos cerca”.

Como punto negativo anotó:

•       Pero lleva tiempo construir algún tipo de amistad, me va a costar tiempo empezar a sentirme segura con nuevo grupo de gente. He hecho muchos cambios en mi vida y mi terapeuta está ayudando, lo único que tengo que hacer es ser paciente y seguir intentándolo, no debo rendirme”.

b)            Técnica del uso de tarjetas: Las tarjetas consisten en frases o afirmaciones generadas por el terapeuta y el cliente que desafían directamente el esquema desadaptativo. La idea es que el paciente repita estas respuestas más racionales cada vez que se da cuenta que uno de sus esquemas principales desadaptativos se está activando, de manera que con esta repetición de una respuesta más racional pueda disminuir la intensidad del esquema. Por ejemplo, una mujer con un esquema de abandono e inestabilidad puede creer que su marido la va a abandonar si discuten por cualquier cosa. En su tarjeta de aviso de esquema podría leerse: “Temo que él me deje a causa de mi esquema de abandono, sin embargo, realmente sé que él siempre ha sido de fiar y que verdaderamente me quiere, mi esquema es erróneo”. Cuando el cliente lee estas tarjetas puede ver su situación de una manera más real y minimizar el afecto negativo.

Técnicas experienciales

Las técnicas experienciales se utilizan para que el paciente luche también contra el esquema no solo a nivel cognitivo, sino a un nivel emocional.

Fundamentalmente estas técnicas experienciales se refieren a técnicas en imaginación y a diálogos, algunos imaginarios, para hacer que el paciente valide sus necesidades propias e incluso para producir una cierta catarsis de tipo emocional. La idea es que con estas técnicas en imaginación o estos diálogos, el paciente pueda expresar su cólera o su tristeza por lo que les ocurrió de niños.

Por ejemplo, cuando se utilizan estas técnicas se establecen diálogos imaginarios con los padres. Mediante estos diálogos, el paciente se afirma ante un padre o ante cualquier otra persona significativa de su infancia, lo que tranquiliza y conforta al niño vulnerable.

Los pacientes hablan con sus padres de aquello que necesitaban y que no recibieron de ellos cuando eran niños, relacionando imágenes infantiles con imágenes de situaciones que los molestan en sus vidas presentes, lo cual contribuye a facilitar la conceptualización del esquema, a conocer el papel de éste en su momento actual, así como a paliar el “déficit emocional” que tuvieron en la infancia y que contribuyó al desarrollo de sus esquemas.

Posibilidades de desarrollar este tipo de diálogos:

a)     Mediante una carta, es decir en esta técnica lo que el cliente debe hacer es mandar una carta a sus padres en donde exprese de manera catártica sus emociones. Por regla general, estas cartas no se mandan y al paciente le basta haber expresado o “ventilado” sus emociones de una manera controlada o en un ambiente que no le causa ningún perjuicio.

b)     Ejercicios en imaginación, por ejemplo, un cliente con un esquema de deprivación emocional puede recordar, primero a instancias del terapeuta, una situación en la que pedía el cariño de su madre, pero no lo recibía. En la imagen corregida puede expresar ira hacia su madre y entonces en la siguiente imagen pide y recibe afecto de ella. Este tipo de ejercicios facilita la solicitud o la petición de apoyo en su vida adulta fuera de las sesiones, lo que contribuye a reducir el esquema.

c)     El juego de roles. En el juego de roles el cliente permanece con los ojos abiertos y hace ambos papeles, es decir el del niño y el del adulto al cual se está refiriendo, ya sea la madre o el padre. Por ejemplo, una cliente con un esquema de imperfección podría empezar jugando el papel de su padre crítico, entonces cambia de papel y hace de sí misma respondiendo, esta vez de manera asertiva, hablando a su padre e insistiendo en que no va a consentir que la critique y que en lugar de sus críticas lo que necesita es afecto y halagos. Este ejercicio disminuye el peso de la visión negativa de su padre sobre ella y fortalece, lógicamente, un esquema más adaptativo.

Como vemos, estas técnicas recuerdan a la técnica guestáltica de las sillas vacías, en la que el cliente juega con ambas partes o con diversos personajes, con distinta finalidad, como, por ejemplo, cerrar un “asunto inconcluso” con una persona significativa.

Estas técnicas permiten trabajar con afectos, aspectos “reprimidos” que deben manifestarse de diversas maneras...

Técnicas conductuales

Las técnicas conductuales están encaminadas a modificar patrones autodestructivos. La meta de estas técnicas es producir un cambio conductual y básicamente serían de dos tipos:

·          Cambiar conductas que provocan esquemas

·          Cambiar el ambiente provocando cambios vitales importantes.

A veces va a ser necesario el cambio conductual, otras el cambio del ambiente, y en otras ocasiones el paciente podrá emplear ambas estrategias para modificar un esquema.

El terapeuta ayuda al paciente a diseñar tareas conductuales para reemplazar respuestas de afrontamiento desadaptativas por otros patrones de conducta nuevos más desadaptativos. Es muy común que los clientes exhiban unos patrones de conducta crónicos de auto-rechazo, como, por ejemplo, elegir compañeros inadecuados, abusar de sustancias ilícitas, ser demasiados agresivos cuando son criticados, o no implicarse en desafíos o en situaciones nuevas por miedo al fracaso o al rechazo.

Tras la identificación de esos patrones, cliente y terapeuta pasan a acordar qué tipo de tareas conductuales se pueden hacer.

Cuando se acuerda la tarea o la conducta a realizar se prepara cuidadosamente, haciendo ensayos, ya sea en vivo o en imaginación y utilizando tarjetas de recuerdo para que el paciente pueda superar los obstáculos que impidan un cambio conductual.

Cuando el cliente ha llevado a cabo la tarea debe discutir con su terapeuta el resultado de ella, evaluando lo que ha aprendido.

Un paciente con un esquema de perfeccionismo y de sobrevigilancia puede intentar hacer menos tareas en su trabajo. Un paciente, por ejemplo, con un esquema de vergüenza o de imperfección puede intentar iniciar nuevas amistades.

A veces es necesario cambiar el ambiente. Por ejemplo, un paciente con un esquema de autocontrol insuficiente/ autodisciplina, puede comer en exceso, y esto producirle problemas de salud. Para regular su conducta de ingesta y minimizarla, puede evitar comprar y tener en casa todos aquellos alimentos “prohibidos” y disponer sólo de aquellos “permitidos”.

Otras veces, el cambio que se propone es un tanto más extremo. Por ejemplo, un paciente con un esquema de dependencia extremo puede irse unos días de casa lo que le facilitará comprobar sus posibilidades de funcionar más autónomamente y facilitará, incluso, cambios en la posible dinámica familiar.

Puesto que las conductas que realizamos los seres humanos son muy diversas, en otros casos, como ya se

ha comentado el paciente buscará producir cambios conductuales y ambientales. Por ejemplo, un paciente con un esquema de imperfección/vergüenza puede practicar con el terapeuta habilidades sociales que generalizará fuera de la sesión. Al mismo tiempo, puede buscar cambios importantes en su vida, como evitar un determinado tipo de amigos, o terminar una relación amorosa insatisfactoria, en la que no recibe más que criticas o desprecio.

Técnicas que trabajan con la relación paciente-terapeuta

Este último tipo de técnicas es de naturaleza interpersonal y se relaciona fundamentalmente con la relación terapéutica y son especialmente importantes en el contexto de los pacientes difíciles y especialmente con trastornos de la personalidad por lo complicado que resulta entablar una relación terapéutica con este tipo de pacientes y lo importante que llega a ser que el terapeuta no se comporte de manera que valide o revalide los esquemas disfuncionales tempranos del paciente.

La relación terapéutica puede utilizarse de 2 maneras para producir un cambio en el esquema:

1. Recrianza limitada, es decir, el terapeuta se comporta como un padre del paciente, pero sin seguir las viejas pautas de comportamiento, antiguas, de los padres de éste.

2. Utilizar la relación terapéutica para corregir esquemas que surgen en la interacción interpersonal.

El comportamiento del terapeuta puede ser, por tanto, muy importante para producir cambios en esquemas. Así, por ejemplo, ante un paciente que haya experimentado una fuerte deprivación emocional en su infancia, el terapeuta puede comportarse apoyándolo y comprendiéndolo continuamente. Además, el terapeuta puede señalar la manera en la que los esquemas desadaptativos afectan la relación terapéutica.

Cuando el terapeuta demuestra cómo surgen los esquemas en la sesión, los clientes se dan cuenta de cómo procede el esquema, cómo les funcionan y aprenden a reinterpretar sus interacciones con los demás. La relación entre los sentimientos interpersonales negativos en la sesión y las interacciones fuera de la sesión ayuda a que el cliente vea de qué manera sus esquemas y sus estilos de afrontamiento afectan a los demás. Por ejemplo, un paciente con un esquema de derecho/grandiosidad que se cree superior a los demás, puede llegar a ser extremadamente competitivo o dominante. Estos comportamientos pueden chocar con comentarios del terapeuta que le hace ver, por ejemplo, un error en una tarea o le señala, simplemente, algo que debe modificar. El paciente se va a sentir muy amenazado y esta sensación de amenaza debe discutirse ampliamente en el ambiente protegido

de la sesión, con un terapeuta, además, que no se sienta criticado por la reacción del paciente.

Por tanto, el modelo de Young se caracteriza a niveles terapéuticos, por su matriz claramente ecléctico, es decir, utiliza un amplio rango detécnicas, incluso técnicas de enfoques tan diferentes como el modelo psicodinámico, con su especial atención a la relación y a la alianza terapéutica, o el modelo guestáltico, por ejemplo, con su especial atención a técnicas emocionales para producir algún tipo de insight emocional.

3ª fase: Reforzar el cambio y prevenir recaídas

El tratamiento se va espaciando, tal y como es habitual en otros modelos cognitivos. La terminación del

tratamiento sigue las líneas planteadas desde el inicio de la terapia, sobre todo que el paciente se dé cuenta de

sus esquemas y la influencia de estos en su vida.

Los objetivos del final de la terapia son:

1. Reforzar el cambio logrado.

2. Anticipar futuras dificultades.

3. Ensayar alternativas de resolución posibles.

4. Ampliar los recursos del paciente, además de las tarjetas de ayuda, para facilitarle la posibilidad de

detectar y actuar rápidamente ante el hipotético resurgimiento del esquema disfuncional temprano.

Para lograr estos objetivos se emplean las técnicas previstas dentro del modelo, y se anima a que el paciente

vincule sus esquemas con los recursos y apoyos de todo tipo que se hayan utilizado durante el tratamiento.

Así, por ejemplo, un paciente puede recordar su esquema de reglas implacables, recordando el siguiente fragmento

de un poema de Jorge Luís Borges que se mostró eficaz durante la terapia para trabajar con este esquema:

Si pudiera vivir nuevamente mi vida...

En la próxima trataría de cometer más errores.

No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.

Sería más tonto de lo que he sido...

.................

Pero ya ven, tengo 85 años y sé que estoy muriendo.

Referencia bibliográfica

Rodríguez, E. (2009). La Terapia Centrada en Esquemas de Jeffrey Young.