DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LA HIPOCONDRÍA
A continuación, se describen los trastornos que deben tenerse en consideración a la hora de realizar el diagnóstico diferencial con la hipocondría. Dado que la hipocondría comparte características clínicas con otros trastornos, siempre hay que valorar su coexistencia con otro y, si es así, hasta qué punto la hipocondría es el problema principal o diana, o si, por el contrario, es el secundario o derivado. En el caso de que no se tenga seguridad sobre ello, deben diagnosticarse todos los trastornos coexistentes. Además, el diagnostico diferencial debe seguir, según Starcevic (2001, 2014), una secuencia específica de modo que las condiciones que requieran atención inmediata deben ser las primeras en descartarse o confirmarse, como es el caso de las enfermedades médicas y los trastornos de la esfera psicótica. En las páginas siguientes se explica la secuencia que propone este experto.
1º. Enfermedades médicas
El primer paso en el diagnóstico diferencial es excluir la existencia de un trastorno físico.
Es necesario determinar si los síntomas y las quejas que presenta el paciente tienen una base orgánica. Especial atención hay que prestar a las enfermedades con base orgánica que, con frecuencia, se acompañan de quejas somáticas múltiples y que, al inicio de su evolución, pueden simular síntomas característicos de hipocondría.
Si bien es cierto que la presencia de una enfermedad médica no es incompatible con el diagnóstico de hipocondría, los síntomas del paciente se considerarían desproporcionados en relación con la enfermedad.
Según Schmidt (1994), cuando existe una enfermedad o trastorno médicos, es posible establecer un diagnóstico adicional de hipocondría en los cuatro casos siguientes:
1. El paciente interpreta catastróficamente la información médica sobre la enfermedad.
2. No se tranquiliza cuando el médico le confirma el pronóstic favorable de su trastorno.
3. Su temor o creencia se basa en síntomas físicos independientes de la enfermedad o poco relevantes.
4. Las preocupaciones hipocondríacas existían con anterioridad a la aparición de la enfermedad física actual.
Aunque estas indicaciones pueden contribuir a facilitar el diagnóstico conjunto de hipocondría y enfermedad física, queda pendiente determinar el grado de discrepancia que debe existir entre síntomas con justificación orgánica y la preocupación, el temor, o la creencia disfuncional sobre ellos.
En algunas ocasiones, la forma en la que se presentan las enfermedades puede resultar relevante en la hipocondría. Así pues, cobran especial importancia las enfermedades con un inicio agudo y un curso crónico o internamente, con presencia atípica, variable y que afectan a diferentes sistemas orgánicos; por ejemplo, los tumores de diagnóstico difícil o las enfermedades que afectan al sistema endocrino, neurológico y autoinmune.
2º. Trastornos del espectro de la esquizofrenia o psicóticos
Es importante descartar que exista un delirio sobre la presencia de una enfermedad grave. Los delirios se caracterizan por una gran convicción (la persona está convencida de que su creencia es real), una gran fijación (la creencia persiste, a pesar de las evidencias en contra) y una disminución de la capacidad para reconocer que la creencia es consecuencia de un trastorno mental (Brakoulias y Starcevic, 2011). En este sentido,
un paciente con hipocondría no tiene la certeza absoluta de que su creencia sobre la enfermedad sea cierta, lo que aumenta su incertidumbre; sin embargo, un paciente con psicosis parece estar más seguro de que padece una enfermedad grave y rara vez pone en duda su creencia (Starcevic y Noyes, 2014). Además, la convicción de enfermedad, y no tanto la preocupación, sería más característica de la hipocondría, mientras que los delirios de tipo somático o hipocondríaco se acompañan habitualmente de otros síntomas de la esfera psicótica que no se producen en la hipocondría (alucinaciones somáticas, autolesiones para eliminar la enfermedad, afectación emocional grave, dificultades en las relaciones interpersonales y en seguir un estilo de vida poco acorde con el rol y capacidades del paciente).
3º. Depresión
La hipocondría suele estar acompañada de síntomas depresivos, tales como:
· bajo estado de ánimo,
· baja autoestima,
· fatiga,
· disminución del apetito e
· insomnio,
aunque estos síntomas no forman parte del cuadro clínico puro de la hipocondría (Starcevic,2014). En este sentido, y tal como señalan Noyes et al. (1994), es más probable que la hipocondría preceda a la depresión y que esta última sea consecuencia directa de la hipocondría. De hecho, la depresión mayor puede ser el resultado de la naturaleza agotadora y desmoralizadora que tiene la hipocondría. En estos casos, suele haber una
larga historia de síntomas de hipocondría previa a la depresión. Por tanto, debería hacerse un doble diagnóstico cuando la depresión mayor es moderada o grave, además de tratar ambos trastornos.
Las creencias hipocondríacas pueden estar presentes en pacientes con depresión mayor. Si las preocupaciones y miedos hipocondríacos del paciente relacionadas con padecer una enfermedad grave se asocian con atribuciones de culpabilidad o de castigo por los errores cometidos, lo más probable es que la depresión sea el diagnóstico principal. Además, se considera que la hipocondría es secundaria al trastorno depresivo cuando solo está presente durante el episodio depresivo y no ha existido antes del inicio de este. En esos casos, los síntomas hipocondríacos desaparecerán o disminuirán con la recuperación del episodio de depresión mayor (Kellner et al., 1986).
Dubovsky (1988) ha señalado algunos aspectos que pueden ayudar a diferenciar una depresión mayor de la hipocondría.
En la depresión:
· Predominan los síntomas de tipo vegetativo (sueño, apetito, peso, cansancio o fatiga) que, además, suelen agravarse en las primeras horas del día.
· Es más probable que exista historia familiar de depresión, pérdidas afectivas significativas tempranas que preceden a la sintomatología, tendencia a aislarse socialmente, incluyendo personas significativas, resistencia a solicitar ayuda médica por los síntomas físicos y mayor aceptación de la naturaleza psicológica de sus síntomas, junto a una buena respuesta a medicación antidepresiva.
· No les preocupan en realidad sus síntomas físicos, o les preocupan mucho menos que a las que padecen hipocondría, sin olvidar que la ideación autolítica es poco habitual en la hipocondría, mientras que es un riesgo muy común en la depresión mayor, aunque, en ocasiones, sea difícil detectarla porque el paciente tiende a ocultarla.
Por otro lado, actualmente se considera que la hipocondría está más relacionada con la ansiedad que con la depresión, y ello queda en parte reflejado en la denominación de trastorno de ansiedad por la enfermedad del DSM-5, así como en la consideración de la hipocondría como el extremo patológico de un continuo de ansiedad por la salud.
4º Trastorno de pánico
La hipocondría y el trastorno de pánico se caracterizan por un estilo de pensamiento focalizado en el cuerpo y los síntomas. En este sentido, Salkovskis y Clark (1993) indicaron que la interpretación catastrófica de sensaciones y síntomas corporales inocuos (que no hacen daño físico o moral) podría estar en la base de ambos trastornos y que la principal diferencia entre ambos estaba en la creencia en la inmediatez de la catástrofe (morir aquí y ahora) en el caso del trastorno de pánico, frente a la creencia en una catástrofe demorada en el tiempo, insidiosa, dolorosa, y de larga duración en la hipocondría (la muerte) (Noyes, 1999). Hay
varios estudios que demuestran que las personas con estos trastornos presentan niveles similares de vigilancia corporal (Deacon y Abramowitz, 2008), miedo a los cambios corporales (Neziroglu et al., 2000) amplificación somatosensorial (Martínez et al., 1999).
Aunque los dos trastornos comparten una serie de rasgos comunes, también poseen diferencias significativas entre sí:
1) La inmediatez de la amenaza temida. Este hecho se refleja en la rapidez con la que las personas con trastorno de pánico buscan ayuda especializada para su problema, ya sea en los servicios de urgencia o en los centros especializados de salud mental (Del Valle et al., 2018), en comparación con los más amplios periodos de demora en la búsqueda de ayuda de las personas con hipocondría, ya que no creen que la enfermedad suponga un peligro de muerte inminente. También hay diferencias entre ambos trastornos en la forma en la que se malinterpretan los síntomas.
2) Generalmente, los pacientes con trastorno de pánico se centran en los síntomas de hiperactividad autonómica y arousal (taquicardia, dificultad para respirar, etc.), que interpretan como signo de muerte inminente en lugar de como síntomas de ansiedad, mientras que el rango de síntomas que los pacientes con hipocondría interpretan disfuncionalmente es mucho más amplio y, a menudo, inespecífico y cambiante (Deacon y Abramowitz, 2008; Salkovskis y Clark, 1993). Por último, en la hipocondría, los síntomas se manifiestan de manera persistente, mientras que en el pánico lo hacen sobre todo durante las crisis.
También ha sido objeto de debate cuál de los dos trastornos se produce
cronológicamente primero (Fava y Magnelli, 2001). Cuando el pánico es el trastorno primario, las manifestaciones hipocondríacas secundarias pueden no requerir un tratamiento diferente al del trastorno de pánico. Sin embargo, cuando la hipocondría es el trastorno primario, el tratamiento para el pánico podría no contribuir a la mejora de los síntomas hipocondríacos (Benedetti et al., 1997).
5º. Trastorno obsesivo-compulsivo
Las diferencias entre la hipocondría y el TOC parecen ser fundamentalmente de naturaleza más cuantitativa que cualitativa, en muchos casos:
· Las preocupaciones sobre la enfermedad en la hipocondría se experimentan de forma menos intrusa y más egosintónica que las obsesiones, en buena medida porque la persona con hipocondría considera normal y ajustado a sus valores y ética preocuparse por su estado de salud, mientras que muchos contenidos obsesivos son experimentados como egodistónicos porque contravienen las normas y valores del paciente.
· Los contenidos de las obsesiones son muy heterogéneos (agresivos, sexuales, morales, decontaminación, etc.) y los pacientes pueden presentar más de uno, o transitar entre unos y otrosa lo largo de la evolución del trastorno, los contenidos de las preocupaciones hipocondríacas se refieren siempre a la enfermedad y el significado amenazante o peligroso de los síntomas físicos.
· Los pacientes con TOC son más conscientes de la irracionalidad o, en todo caso, de lo excesivo de sus miedos, mientras que los pacientes con hipocondría pueden mantener sus creencias sobre enfermedad con mucha intensidad. En consecuencia, las conductas de comprobación y búsqueda de reaseguro se perciben como menos problemáticas, o menos ilógicas y excesivas, en la hipocondría y, de hecho, los pacientes hacen pocos
· esfuerzos por resistirse a ellas (salvo cuando se sienten observados). Sin embargo, las personas con TOC intentan resistirse a sus compulsiones, al menos en algunas fases del trastorno. Salvo en los casos en los que el insight es muy bajo, son conscientes de lo
excesivo e ilógico de sus comprobaciones.
· Los pacientes con hipocondría presentan menos síntomas obsesivo-compulsivos (Hedman et al., 2017), más síntomas somáticos (Lopez-Solá et al., 2014; Mataix-Cols et al., 2013), niveles más altos de ansiedad por la salud (Deacon y Abramowitz, 2008; Hedman et al., 2017), mayor vigilancia corporal (Deacon y Abramowitz, 2008), creencias más catastróficas sobre la enfermedad (Abramowitz et al., 2007) y una mayor evitación (Neziroglu et al., 2000).
· Los pacientes con hipocondría tienen una tendencia a sobrestimar la probabilidad de que los síntomas ambiguos sean indicativos de una enfermedad grave, un temor que es exclusivo de este trastorno (Fergus, 2014; Marcus y Church, 2003).
En suma, aunque ambos trastornos presentan muchas similitudes clínicas y
fenomenológicas, que se traducen en una anatomía funcional similar, también presentan diferencias clínicamente relevantes que justifican su consideración como trastornos distintos.
6º. Trastorno de ansiedad generalizada
La hipocondría y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracterizan por un estilo cognitivo concreto:
· la preocupación. A los pacientes con hipocondría y con ansiedad generalizada
· les resulta difícil controlar sus pensamientos y su nivel de ansiedad se ve, frecuentemente, amplificado por el “y si...”.
Dadas estas similitudes en el estilo de pensamiento, cabría esperar que los dos trastornos presentasen un cuadro clínico similar; sin embargo, mientras que las preocupaciones en el TAG se relacionan con múltiples aspectos de la vida diaria (relaciones interpersonales, trabajo, estudios, economía, etc.), las preocupaciones típicas de la hipocondría giran en torno a la salud y la enfermedad.
Woody y Rachman (1994) han señalado los siguientes puntos de divergencia entre ambas condiciones:
1. En la hipocondría, el temor a la enfermedad se focaliza en la propia persona, en cambio, en el trastorno por ansiedad generalizada suele concernir a alguna persona querida.
2. En la hipocondría, es posible lograr seguridad a corto plazo mediante la información tranquilizadora proporcionada por el médico, mientras que, en el trastorno por ansiedad generalizada, resulta más difícil lograrla debido a que la preocupación se centra en diferentes familiares y futuras amenazas a la salud.
3. En la hipocondría, la amenaza está orientada al presente (“puedo tener cáncer de estómago”), sin embargo, en el trastorno por ansiedad generalizada, lo está hacia el futuro (“enfermaré –sobre todo enfermarán–”).
4. En la hipocondría, los temores están más ligados a los estímulos, por lo que las sensaciones corporales pueden incrementar la percepción de peligro, en cambio, en el trastorno por ansiedad generalizada, los temores no requieren activadores o precipitantes.
5. Ambos difieren en sus respuestas fisiológicas. La hipocondría se caracteriza por la activación (arousal) autonómica, mientras que en el TAG son más comunes otras alteraciones físicas, tales como tensión motora, aprensión, vigilancia, irritabilidad, insomnio, fatiga y dificultad para concentrarse.
No existen muchos estudios que evalúen la relación entre la hipocondría y el TAG.
En un estudio pionero llevado a cabo por Starcevic et al. (1994), se encontró que ni siquiera los pacientes con TAG que estaban preocupados por padecer una enfermedad presentaban características clínicas hipocondríacas. Así, los autores concluyeron que la distinción entre la hipocondría y el TAG era relativamente fácil y este último raramente suponía un problema en el diagnóstico diferencial de la hipocondría.
7º. Fobia a la enfermedad
La fobia a la enfermedad se incluye en la categoría de fobias específicas. Aunque el DSM-5 reconoce que la fobia específica implica miedo a las situaciones que pueden conducir a contraer una enfermedad, no incluye un especificador para la fobia a la enfermedad (APA, 2013).
La fobia a la enfermedad y la hipocondría tienen en común el miedo a la enfermedad; no obstante, hay varias características que pueden ayudar a diferenciar ambos trastornos:
1. La hipocondría se caracteriza por la creencia (que no
la convicción) de que una enfermedad está ya presente (o se está gestando), mientras que la fobia a la enfermedad se caracteriza por el miedo a desarrollar o contraer una enfermedad concreta en el futuro(Noyes et al. 2004). Así, esta última se caracteriza por una mayor conciencia de enfermedad, de modo que el paciente tiene menos dificultades para reconocer que su miedo es poco lógico o fundamentado y, por lo tanto, desproporcionado o excesivo. Fava y Grandi (1991) indicaron que, en la fobia a la enfermedad, existía una mayor especificidad y estabilidad de los síntomas. Así, un paciente con fobia a la enfermedad cuyo principal miedo sea desarrollar una enfermedad cardiovascular, rara vez trasmitirá este miedo a otras enfermedades; sin embargo, en la hipocondría, es más frecuente un miedo constante y crónico que uno episódico y, generalmente, este se dirige a
enfermedades no específicas.
2. A nivel comportamental, los pacientes con fobia a la enfermedad, evitan
frecuentemente estímulos relacionados con la enfermedad (sensaciones, pensamientos, noticias, etc.), mientras que las conductas hipocondríacas típicas son la búsqueda dereaseguro y la comprobación del estado de salud. Esto supone la consideración de estrategias de tratamiento distintas para cada trastorno; esto es, exponerse a la enfermedad temida en el caso de la fobia a la enfermedad (Warwick y Marks, 1988) y terapia cognitivo-conductual para la hipocondría (Bouman, 2008; Cooper et al., 2017).
8. Trastorno de síntomas somáticos
La clasificación propuesta por el DSM-5 para la categoría de trastornos somatomorfos (ahora denominada trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados) elimina a la mayoría de los trastornos clasificados como trastornos somatomorfos en el DSM-IV-TR (trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo indiferenciado, el trastorno de dolor y la mayoría de los casos antes clasificados como hipocondría) y los incluye en un solo diagnóstico: el trastorno de síntomas somáticos.
El subgrupo de pacientes con hipocondría que estaba preocupado por padecer una enfermedad grave, no tenía síntomas somáticos –o si estaban presentes eran leves–, y tenía una elevada ansiedad acerca de su salud, quedaron clasificados bajo la etiqueta de trastorno de ansiedad por la enfermedad (TAE),como segundo miembro de la categoría de síntomas somáticos.
Hay una serie de características que distinguen a la hipocondría del trastorno de somatización (DSM-IV-TR):
1. En lo referente al foco de malestar, los pacientes hipocondríacos están preocupados por el significado de sus síntomas (es decir, que estén enfermos), mientras que a los pacientes con trastorno de somatización les preocupan los síntomas en sí mismos y las consecuencias que puedan acarrear en su vida diaria.
2. Los pacientes con hipocondría suelen estar preocupados por la posibilidad de estar enfermos, o de estar contrayendo una enfermedad, y los síntomas somáticos son menos relevantes. La hiperfrecuentación médica es característica de los pacientes con trastorno de somatización, pero un subtipo de paciente hipocondríaco evita acudir al médico.
3. Se han señalado discrepancias en cuanto a la forma de aproximación a los síntomas. En la hipocondría, predomina un acercamiento científico y preciso (informándose de la enfermedad temida a través de revistas, consultas en internet, etc.), mientras que, en la somatización, se da una descripción vaga, dramática y exagerada de los síntomas.
4. Habitualmente, los hipocondríacos temen enfermedades concretas y, por tanto, sus síntomas tienden a ser bastante limitados; por el contrario, el trastorno de somatización implica la presencia de quejas múltiples y variadas en relación con diferentes sistemas y órganos.
5. Los pacientes con hipocondría presentan frecuentemente rasgos obsesivos (Sakai et al., 2010), mientras que los pacientes con trastorno de somatización suelen presentar fundamentalmente rasgos de personalidad histriónicos, antisociales y límites (Cloninger, 2001; Morrison, 1989).
6. Existen diferencias de género entre ambos trastornos. La prevalencia de hipocondría es similar en hombres y mujeres (Garyfallos et al., 1999 Gureje et al., 1997), mientras que el trastorno de somatización es más común en mujeres (Garyfallos et al., 1999).
7. La probabilidad de que el mismo trastorno esté presente en familiares de primer grado es mayor en el trastorno de somatización (Guze et al., 1986).
Murphy (1990) también señaló una serie de aspectos que permitirían diferenciar la hipocondría del trastorno de somatización:
1. Los hipocondríacos buscan información médica tranquilizadora en las exploraciones a las que se someten; los que tienen trastorno de somatización
quieren conseguir un diagnóstico de enfermedad médica que explique sus
síntomas físicos.
2. En la hipocondría, la creencia se centra en la existencia de una o más
enfermedades orgánicas graves; en el trastorno de somatización, la creencia de enfermedad es firme, pero no se relaciona necesariamente con algo grave e irreversible.
3. Los hipocondríacos se preocupan por sus síntomas; los pacientes con trastorno de somatización centran su preocupación en el desacuerdo con los médicos en relación con el origen y las causas de tales síntomas.
4. En la hipocondría, al paciente le asusta poder sufrir una enfermedad grave; en el trastorno de somatización, lo que causa temor son las consecuencias que se derivarían del hecho de enfermar sin que se le haya diagnosticado.
9º. Trastornos de personalidad
Ciertas características de la hipocondría, tales como la forma que tienen los pacientes de comunicarse o su forma de reaccionar al estrés, se han considerado como parte de la propia identidad de los pacientes con hipocondría.
Estas características suelen prolongarse a lo largo del tiempo e impregnan el
comportamiento de los pacientes, lo que provoca que, en cierta medida, la hipocondría se asemeje a un trastorno de personalidad (Kellner, 1986; Starcevic, 2001). De hecho, Stenbäck y Jalava (1961) acuñaron el término de personalidad hipocondríaca para dar cuenta de una forma específica de hipocondría y, durante más de tres décadas, se habló del trastorno de personalidad hipocondríaca, que se definió como un trastorno diferente de la hipocondría (Tyrer et al., 1990).
No se ha encontrado ningún trastorno de personalidad que esté directamente vinculado con la hipocondría, pero sí se ha constatado que guarda ciertas relaciones con algunos trastornos de personalidad. Así, tanto la hipocondría como el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo se caracterizan por (Starcevic, 1990):
· la búsqueda de control,
· la desconfianza hacia uno mismo y los demás,
· baja tolerancia a la incertidumbre y ambigüedad
La hipocondría y el trastorno de personalidad narcisista se asemejan en (Starcevic, 1989):
· la preocupación por uno mismo y
· el deseo de controlar el propio cuerpo y la salud
En todo caso, la valoración concurrente de un trastorno de personalidad o de rasgos disfuncionales de personalidad en personas con hipocondría, requiere una evaluación amplia para valorar en qué medida ambos trastornos son interdependientes y, especialmente, para establecer un plan terapéutico adecuado. Por ello, dada la tendencia a la cronicidad y la generalmente larga evolución de la hipocondría, resulta ineludible valorar la presencia de rasgos de personalidad disfuncionales y, en su caso, de un trastorno de la personalidad en cualquier persona que tenga un problema mental.
Los criterios actuales para la evaluación de los trastornos de la personalidad que se proponen en la CIE-11 y en el modelo alternativo para estos trastornos del DSM-5 deberían tenerse en consideración para una comprensión adecuada del trastorno hipocondríaco o de cualquier otro trastorno mental (Belloch, Fernández-Álvarez y Pascual-Vera, 2019).
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