EL MODELO CONDUCTUAL DEL INSOMNIO (Spielman y cols., 1987)
El Modelo Conductual del Insomnio propuesto por Spielman y colaboradores en 1987 es la primera teoría, la más articulada y la más ampliamente citada con respecto a la etiología del insomnio crónico. La perspectiva ofrece un punto de vista muy firme: uno que es inclusivo y permite la explicación, la predicción y el control.
En el núcleo de modelo conductual se encuentra una perspectiva de diáte-
sis-estrés que, tomando en cuenta los factores conductuales facilita:
1) conceptuar cómo se desarrolla el insomnio agudo en una condición crónica y
2) concebir cuáles son los factores que deberían ser objeto del tratamiento.
En síntesis, este modelo diátesis-estrés de tres factores defiende que el insomnio se produce de forma aguda en relación tanto a factores predisponentes como a factores precipitantes y que la forma crónica del trastorno se mantiene mediante conductas maladaptativas de afrontamiento (factores perpetuantes).
Así pues, un individuo puede ser propenso al insomnio debido a características de rasgo, puedeexperimentar episodios agudos a consecuencia de factores precipitantes y padecer una forma crónica del trastorno a consecuencia de factores conductuales. Curiosamente, a menudo los pacientes describen suinsomnio en estos mismos términos.
Descripción de insomnio de un paciente
Paciente: Comencé con los problemas de sueño hace tres
meses, un vez que tuve una entrevista laboral. Siempre he sido
una persona tensa y ansiosa pero el estrés de la entrevista pudo
conmigo. Lo que no entiendo es que lograra el puesto, desde
entonces todo haya ido mucho mejor, y sin embargo siga sin
poder dormir. Es como si el insomnio tuviera vida propia.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes se extienden a lo largo del espectro biopsicosocial completo:
1) Los factores biológicos incluyen la hiperactivación/hiperreactividad y/o un sistema inherentemente débil para generar el sueño.
2) Los factores psicológicos incluyen la preocupación o la tendencia a la rumiar excesivamente.
3) Los factores sociales, aunque rara vez son el foco de atención en el nivel teórico, incluyen elementos como que la pareja de cama mantenga un horario incompatible de sueño o las presiones sociales/vocacionales para establecer un horario de sueño no común.
Factores precipitantes
Se consideran factores precipitantes los sucesos agudos que interactúan con la predisposición al insomnio del paciente para generar problemas transitorios al conciliar y/o mantener el sueño. Al igual que con los factores predisponentes, los factores que precipitan el insomnio agudo abarcan también el espectro biopsicosocial:
1) Los factores biológicos incluyen las enfermedades y los accidentes médicos, porque estos mismos pueden generar directa o indirectamente el insomnio.
2) Los factores psicológicos se incluyen el estrés agudo y/o los brotes de enfermedades psiquiátricas.
3) Los factores sociales se incluyen los cambios en el contexto social del paciente que requieren un cambio brusco o la interrupción del ritmo de sueño preferente del paciente (p.ej., la necesidad de cuidar de un bebé durante la noche).
Factores perpetuantes
Se consideran factores perpetuantes a la variedad de estrategias maladaptativas que adoptan los individuos ante el insomnio transitorio en un intento por obtener más sueño. La investigación y el tratamiento se han centrado en dos en particular:
· El exceso de tiempo en la cama y
· El aumento de las conductas relacionadas con el no-sueño que se ejecutan en la habitación.
El modelo de tres factores de Spielman tiende a centrarse en el primero: exceso de tiempo en la cama. Esto se refiere a la tendencia de los pacientes con insomnio a acostarse relativamente más temprano, levantarse de la cama más tarde y/o a dormir la siesta. Tales cambios se ejecutan a fin de aumentar la probabilidad de dormir más. Estas conductas, sin embargo, conducen a emparejar erróneamente la oportunidad de dormir y la habilidad de dormir.
Cuanto mayor sea el emparejamiento erróneo más probable es que el individuo pase despierto períodos de tiempo prolongados durante el período determinado de sueño.
Aunque no esté formalmente vinculado al modelo de Spielman, la segunda de las estrategias maladaptativas también se considera como factor perpetuante (el aumento de las conductas relacionadas con el no dormir que se ejecutan en la habitación). Se considera que esto produce un descontrol de estímulos (la reducción de la probabilidad de que los estímulos relacionados con la cama/habitación eliciten una respuesta singular dado que tales estímulos se emparejan con una amplia gama de conductas). Este concepto es central para la perspectiva de Control de Estímulos de Bootzin.
Por último, es interesante señalar que mientras que la perspectiva conductual permite el uso del concepto de la activación condicionada, ni el Modelo de Spielman, ni la perspectiva de Control de Estímulos de Bootzin acogen este concepto. A nuestro parecer, ambos se centran en el lado instrumental de la ecuación conductual; en las conductas que mantienen el insomnio.
· En el caso de la restricción del sueño, la conducta de permanecer cada vez más tiempo encamado es la que conduce a emparejar erróneamente la oportunidad de sueño con la habilidad de sueño.
· En el caso del control de estímulos, son las conductas relacionadas con el no sueño que se ejecutan en el contexto de sueño, las que generan la asociación entre las claves relacionadas con el sueño y el sueño mismo.
Ninguna de las dos perspectivas, en sus formulaciones originales, sugiere directamente que permanecer despierto en la cama establezca las bases para que se produzcan los fenómenos del condicionamiento clásico. El repetido emparejamiento de las claves relacionadas con el sueño con el hecho de permanecer despierto y/o con la activación permite que, en el caso del insomnio crónico, las claves relacionadas con el sueño eliciten respuestas de activación y lo hagan en ausencia (o además) de los restantes factores que mantienen el insomnio como una enfermedad crónica.
Es muy probable que la activación condicionada sea un factor o acceso final común hacia el insomnio crónico. En otras palabras, el emparejamiento erróneo entre la oportunidad de sueño y la habilidad de sueño y el escaso control de estímulos pueden perpetuar el insomnio, pero sólo lo hacen sobre una base contingente. Cuando se producen las conductas maladaptativas, entonces existe insomnio. Si se modifican o bloquean las conductas maladaptativas, entonces no hay insomnio. Sin embargo, si la contingencia es prolongada, es muy probable que se produzca el efecto de un condicionamiento clásico: activación condicionada. Este factor puede perpetuar el insomnio de forma no contingente y contribuir a la naturaleza aparentemente
auto-perpetuante del trastorno. Si uno contempla la posibilidad de que el insomnio crónico pueda conllevar también un efecto de condicionamiento clásico, esto nos proporciona un modo de comprender dos de los hallazgos más fiables de la literatura sobre resultados del tratamiento:
1) Que la TCC-I fiablemente produce alrededor del 50% de reducción de síntomas durante la fase de tratamiento agudo1 (p. ej., 3; 4).
2) Que tras la TCC-I los pacientes continúan mostrando mejoría durante períodos de seguimiento de hasta 12 meses (p. ej., 3; 4).
Si sólo los factores conductuales clásicos fueran responsables del insomnio crónico, deberíamos preguntarnos a qué se deben las mejorías que se producen después de la fase aguda del tratamiento.
Si se acepta la posibilidad de la activación condicionada, entonces es posible que estos efectos se produzcan a medida que con el tiempo se reduzca el componente de la activación condicionada (es decir, el repetido emparejamiento de las claves relacionadas con el sueño con el sueño mismo extingue la activación condicionada). En consecuencia, se podría afirmar que el condicionamiento clásico o la activacióncondicionada es un factor en el insomnio crónico y que es debidamente contemplado en la perspectiva conductual.
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