INSOMNIO: INTERVENCIONES DE PRIMERA LÍNEA

 Intervenciones de primera línea

La mayoría de las prácticas clínicas y de los protocolos de los ensayos clínicos adoptan un enfoque de componentes múltiples para el tratamiento; componentes que suelen consistir generalmente en el control de estímulos y/o la terapia de restricción del sueño juntamente con instrucciones para la higiene del sueño.

 

Terapia de Control de Estímulos (TCE)

 

Esta modalidad de tratamiento se recomienda tanto para los problemas de conciliación como de mantenimiento del sueño. La Academia Americana de Medicina del Sueño considera esta terapia como el tratamiento conductual de primera línea para el insomnio crónico. Esto se debe a que esta intervención ha sido ampliamente evaluada como monoterapia y se ha demostrado que produce fiablemente buenos resultados clínicos.

 

Las instrucciones para el control de estímulos limitan la cantidad de tiempo que uno pasa en la habitación mientras permanezca despierto y el tipo de conductas que uno puede ejecutar mientras permanece en la cama/habitación. Estas limitaciones persiguen fortalecer la asociación entre la cama/habitación/tiempo en la cama con el sueño rápido y bien consolidado. Las instrucciones normales suelen incluir:

1)    Acostarse con la intención de dormirse sólo cuando se siente sueño,

2)    Evitar cualquier conducta en la cama o habitación que no sea la de dormir o la de la actividad sexual,

3)    Salir de la habitación si se permanece despierto más de 15 minutos y 

4)    Volver a acostarse sólo cuando se sienta sueño. 

Los ítems 3 y 4 se repiten tantas veces como sea necesario.

5)    Mantener una hora fija para despertarse y levantarse por la mañana, independientemente de la cantidad de sueño logrado.

Algunos profesionales, en un esfuerzo por prevenir la conducta de “mirar al reloj”, animan a sus pacientes a salir de la cama tan pronto como se sientan “claramente despiertos” o experimenten enfado o irritación por el hecho de permanecer despiertos.

El “control de estímulos” como concepto (frente a modalidad de tratamiento) corresponde a la idea de que un estímulo puede elicitar muchas respuestas, dependiendo de la historia de condicionamiento. Una historia simple de condicionamiento en la que el estímulo siempre se empareja con una respuesta única genera una elevada probabilidad de que el estímulo produzca sólo una respuesta. Una historia compleja de condicionamiento en la que el estímulo se empareje con diversas respuestas genera una baja probabilidad de que el estímulo produzca una única respuesta. En su aplicación al problema del insomnio, la idea consiste en que las claves normales que se asocian con el sueño (cama, habitación, hora de acostarse, etc.) se emparejan con excesiva frecuencia con respuestas diferentes a la del sueño. Es decir, en el esfuerzo por afrontar el insomnio, el paciente pasa demasiado tiempo despierto en la cama/habitación y ejecuta otras conductas diferentes a la de dormir.

 

Al paciente, estas conductas de afrontamiento le parecen razonables y razonablemente satisfactorias. Con respecto a esto último, las estrategias parecen funcionar “en algunas ocasiones”:

a)    “Permanecer en la cama en estado de vigilia” posibilita la oportunidad de obtener más horas de sueño y dispone de la virtud de permitir al paciente, como mínimo, descansar algo. 

b)    “Ejecutar otras conductas diferentes a la de dormir” en la habitación permite estar “próximo a la cama” por si se genera la sensación de sueño y presenta la ventaja de descarrilar la ansiedad física o cognitiva que podría generarse cuando el paciente “trata de dormir” o “se preocupa por las consecuencias que el no dormir tendrá al día siguiente”. 

 

Desde la perspectiva del control de estímulos, estas prácticas (aunque altamente reforzantes) establecen la base para el “descontrol” de estímulos; una probabilidad reducida de que los estímulos relacionados con el sueño eliciten en primer lugar la sensación de sueño y después el sueño mismo.

La implicación terapéutica de esta perspectiva es que el insomnio puede ser tratado mediante el control de los emparejamientos estímulo-respuesta, de modo que la cama, la habitación y el tiempo de cama se reasocien con la respuesta de la somnolencia y la de sueño. 

Esta reasociación se logra mediante la creación de una nueva historia de

condicionamiento que elimine todos salvo dos emparejamientos (cama y el acto de dormir y cama y sexo). Las instrucciones de control de estímulos permiten el establecimiento de una nueva historia de condicionamiento asegurando que el paciente no permanece postrado en la cama períodos de tiempo en los que esté despierto o ejecute otras conductas diferentes a la de dormir. Esto se logra obligando al paciente a salir de la habitación cuando esté despierto por la noche y a volver sólo cuando sienta sueño. Este aspecto del tratamiento se basa en los principios de condicionamiento instrumental. El paciente ejecuta una conducta voluntaria (levantarse y salir de la habitación) y probablemente se mantiene por diversos reforzadores entre los que se incluye que cuando el paciente vuelva a la cama se duerma rápidamente.

Es también probable que la práctica del control de estímulos pueda conducir a una mejoría del sueño a través del condicionamiento clásico y a través de la manipulación inadvertida de factores que no son conductuales. En el caso del primero, el repetido emparejamiento de cama/habitación/hora de acostarsecon el estado psicológico de sueño puede permitir el contra condicionamiento, donde los estímulos relacionados con el sueño eliciten somnolencia y sueño debido al repetido emparejamiento de los estímulos relacionados con el sueño con el estado fisiológico/ del sistema nervioso central del sueño. En el caso de laúltima, la práctica del control de estímulos influye también necesariamente sobre la regulación homeostática (se refiere al fortalecimiento del impulso de dormir sobre la base de la prolongación del tiempo de vigilia) y circadiana del sueño (se refiere al mecanismo neurobiológico que se considera responsable del “reloj interno” y de establecer el ritmo de los fenómenos biológicos o conductuales durante el curso de un día de 24 horas)

 

Abandonar la habitación cuando se esté despierto influirá probablemente sobre la homeóstasis del sueño. Es decir, cuando se practica el control de estímulos, los pacientes suelen perder más sueño que si hubieran permanecido en la cama. Esta pérdida de sueño, al igual que la restricción del sueño, aumenta la somnolencia y establece la base para fortalecer la asociación entre los estímulos que señalan el sueño y el sueño mismo. La regulación del propio horario del sueño suele influir sobre el sistema circadiano del paciente. Es decir, al practicar el control de estímulos es probable que se produzca un mejor alineamiento entre la fase preferida de sueño y el sueño fisiológico. Es probable que este alineamiento promueva directamente un buen sueño y refuerce un buena ritmo circadiano.

 

La TCE, aunque suele ser bien tolerada en términos generales, puede estar contraindicada para algunos individuos, como por ejemplo para quienes padecen manía, epilepsia y parasomnias, o para quienes estén en riesgo de sufrir caídas.

Con respecto a la manía y a la epilepsia, la pérdida de sueño que puede derivarse de la terapia puede inducir a la manía o reducir el umbral de los brotes entre los individuos de riesgo. Con respecto a las parasomnias, la pérdida del sueño relacionada con la TCE puede profundizar tanto el sueño que aumente la probabilidad de que se produzcan fenómenos de activación parcial como terrores nocturnos, sonambulismo o habla en sueños.

 

Terapia de Restricción de Sueño (TRS)

Esta modalidad de tratamiento se recomienda también tanto para

los problemas de conciliación como de mantenimiento del sueño. A

diferencia de la terapia de control de estímulos, son escasas las evaluaciones que se han realizado con la restricción del sueño como monoterapia. En consecuencia, la Academia Americana de Medicina del Sueño sugiere que esta intervención sea considerada como “opcional”.

 

Aunque tal designación es coherente con el algoritmo Sackett usado por la Academia para asesorar sobre el contenido de la “validación empírica”, la mayoría de los especialistas en medicina del sueño consideran que esta intervención es una parte integral del TCC-I; entre el 30 y el 50% de los estudios usados para evaluar la eficacia clínica de la TCC-I incluyen la terapia de restricción del sueño en los regímenes de tratamiento y los ensayos clínicos más recientes de TCC-I (que son los más amplios y más rigurosos realizados hasta el momento) también incluyen la terapia de restricción del sueño. En consecuencia, aunque los efectos independientes de esta intervención no

hayan sido aún bien establecidos, es obvio que la TRS sea considerada como componente esencial de la TCC-I.

 

La terapia de restricción del sueño requiere que los pacientes limiten la cantidad de tiempo que permanecen en la cama a una cantidad igual a su tiempo medio de sueño total. A fin de lograrlo, el profesional trabaja con el paciente para:

·      establecer una hora fija para levantarse por la mañana y 

·      reducir la oportunidad de sueño limitando el tiempo que el sujeto pasa en la cama (TC) a una cantidad que equivale a su tiempo medio de sueño total (TST) tal y como se haya reflejado en la línea base de las mediciones del diario del sueño. 

La forma estándar de esta terapia recomienda que la restricción no sea inferior a 4.5 horas.

Una vez establecida la cantidad de tiempo que el sujeto pasará en la

cama, se retrasa por la noche la hora de acostarse del sujeto de modo que su TC coincida con su TST medio. Inicialmente esta intervención genera una pérdida de sueño entre media y moderada. Esta forma controlada de privación del sueño (privación parcial del sueño) normalmente suele corresponder a la reducción en la latencia del sueño y a los despertares que se producen después de la conciliación del sueño. Así pues, durante la fase aguda del tratamiento, los pacientes duermen menos, pero duermen de un modo más consolidado (es decir, concilian el sueño mucho antes y permanecen dormidos durante períodos de tiempo más prolongados). A medida que aumenta la eficacia del sueño, se instruye a los pacientes para que aumenten gradualmente el tiempo que pasan en la cama. El aumento gradual se obtiene a través de intervalos de 15 minutos; sobre la base de los datos recogidos en el diario del sueño cuando éstos muestran que durante la semana anterior el sueño del paciente ha sido eficaz (90% o más del tiempo pasado en cama fue destinado a dormir [TST/TC]). Véase en la Figura 3.1 una representa-

ción esquemática de esta intervención “Cálculo de la eficacia del sueño”.

 

Tres aspectos requieren comentarios adicionales:

1)    El tiempo en cama (TC) se manipula retrasando una fase el período de sueño del paciente (retrasar la hora de acostarse). Esto, juntamente con el hecho de mantener fija la hora de levantarse, genera la restricción del sueño. Sin embargo, también es posible modificar el TC haciendo que el sujeto se levante antes por la mañana (adelantar una fase la hora de levantarse). Este enfoque no se adopta porque al fijar “la hora de despertarse” a una hora más temprana: 

·      No se aprovecha de los efectos “curativos” de retrasar la fase del sueño para que se corresponda con el tiempo que es más facilitativo del sueño. Es decir, en un esfuerzo por obtener más sueño, muchos pacientes comienzan a acostarse cada vez más temprano. Uno de los efectos de esta estrategia es modificar su período de sueño de modo que salga fuera del intervalo de tiempo en el que el imperativo biológico (predisposición circadiana) para el sueño sea el más intenso.

·      Puede reforzar la tendencia a despertarse excesivamente pronto

por las mañanas y

·      Reduce la oportunidad de emparejar el “sueño” con la “hora de

acostarse/tiempo en cama/habitación”.

 

2)    Los profesionales difieren en muchos de los aspectos metodológicos de la TRS. La formulación original permite a los pacientes un aumento de 15 minutos en su TC únicamente si su sueño muestra una eficacia del 90% a lo largo del curso de una semana. Una eficacia de entre el 85% y el 90% no produce una valoración de aumento, y una eficacia inferior al 85% genera una valoración de reducción adicional de 15 minutos. Con todo, muchas otras variantes son posibles. Por ejemplo, el límite superior podría establecerse en el 85%, o los aumentos o reducciones podrían ser de más de 15 minutos, o las valoraciones para el aumento del tiempo en cama podrían lograrse sobre la base de un calendario que sea más largo o más corto que los intervalos semanales. Tales variaciones no han sido sistemáticamente investigadas. Por lo tanto, para los fines, se adoptará el enfoque estándar.

 

3)    Debería señalarse que la TRS presenta un par de aspectos paradójicos:

 

A los pacientes que manifiestan “no obtener suficiente sueño” es, en esencia, a quienes se les pide que “duerman menos”. 

Con la terapia, los pacientes descubren que les cuesta permanecer despiertos hasta la hora prescrita. Esto, si no paradójico, como mínimo es irónico para el paciente que inicialmente presenta dificultades para conciliar el sueño.

Se cree que la TRS es efectiva por dos razones:

1)    Evita que los pacientes afronten el insomnio ampliando su oportunidad de sueño. Esta estrategia compensatoria, al mismo tiempo que aumenta la oportunidad para dormir más, produce una forma de sueño ligero y fragmentado. 

2)    Se cree que la pérdida inicial de sueño que se produce con la TRS aumenta la presión homeostática para el sueño, lo que a su vez produce latencias de sueño más cortas, menos despertares tras la conciliación del sueño y una mayor eficacia de sueño.

Por último, deberíamos añadir que la restricción del sueño puede

estar contraindicada para los pacientes con historias de manía, apnea

obstructiva del sueño, trastornos convulsivos, parasomnias o para

quien presente riesgo de caídas.

 

Educación en Higiene del Sueño

La Educación en Higiene del Sueño se recomienda, juntamente con la TRS y con la TCE, tanto para los problemas de conciliación como de mantenimiento del sueño. También puede ser útil como medio para aumentar el tiempo total de sueño. No se cree que esta intervención sea efectiva como “monoterapia”, pero se considera como una parte integral de la TCC-I. Como podría suponerse, la higiene del sueño es una intervención psicoeducativa. 

Normalmente la terapia consiste en distribuir al paciente un folleto informativo y, a continuación, revisar con él los ítems y ofrecer las explicaciones pertinentes. 

 

Se cree que la higiene del sueño contempla una variedad de conductas que pueden influir sobre la calidad y cantidad del sueño. Sin embargo, podremos comprobar su utilidad cuando se ofrece como parte de un enfoque más global. En combinación con otros tratamientos, la eficacia de las instrucciones de higiene del sueño puede relacionarse o no con la veracidad absoluta de las diversas prescripciones. En su lugar, el valor de la intervención puede residir en el modo en que estas prescripciones:

1) se readapten al caso individual del paciente,

2) permitan a los pacientes aumentar su conocimiento sobre el sueño y

3) puedan aumentar la adherencia al tratamiento fortaleciendo la alianza terapéutica.

Instrucciones para la Higiene del Sueño 1.    Duerma sólo lo que necesite para sentirse descansado durante el día siguiente. ·      Restringir el tiempo que permanece en cama le ayuda a consolidar y profundizar su sueño. ·      Permanecer en la cama durante períodos de tiempo excesivamente prolongados conduce a un sueño fragmentado y ligero. ·      Levántese a la hora acostumbrada a la mañana siguiente, independientemente de cuan poco haya dormido. 2. Levántese a la misma hora todos los días, 7 días a la semana. ·      Un horario regular para levantarse de la cama por la mañana regulariza las horas de consolidación del sueño por la noche y ayuda a establecer su “reloj biológico”. 3. Haga ejercicio físico con regularidad. ·      Planifique los horarios para hacer ejercicio de modo que lo haga 3 horas antes de ir a la cama. El ejercicio facilita el inicio del sueño y su profundidad. 4. Asegúrese de que su habitación sea cómoda y carezca de luz o de ruido. ·      Un ambiente para dormir que sea confortable y carente de ruidos reducirá la probabilidad de que se despierte durante la noche. El ruido que no le despierte podría también perjudicar a la calidad de su sueño.  ·      Disponer de alfombras, cortinas de aislamiento y mantener la puerta cerrada puede ser de ayuda. 5. Asegúrese de que la temperatura de la habitación en la que duerme sea agradable durante la noche. ·      El exceso de calor o de frío en el ambiente puede perjudicar al sueño. 6. Haga las comidas regulares y no se acueste con hambre.   ·      El hambre puede trastornar el sueño. Algún bocado ligero antes de acostarse (especialmente carbohidratos) pueden ayudarle a dormir, pero evite los alimentos grasientos o “pesados”. 7. Evite el consumo excesivo de líquidos al anochecer. ·      Reducir el consumo de líquidos minimizará la necesidad de acudir al baño por la noche. 8. Reduzca o elimine el consumo de productos con cafeína.   ·      Los alimentos y bebidas con cafeína (café, té, cola, chocolate) pueden generar dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos y un sueño ligero. Incluso la cafeína consumida durante las primeras horas del día puede afectar sobre el sueño de la siguiente noche. 9. Evite el alcohol, especialmente por la noche. ·      Aunque el alcohol pueda ayudar a las personas tensas a conciliar el sueño, provoca despertares nocturnos posteriormente. 10. El tabaco puede afectar al sueño. ·      La nicotina es un estimulante. Trate de no fumar por la noche cuando tenga dificultades para dormir. 11. No lleve sus problemas a la cama. ·      Planifique un tiempo anterior, durante la tarde para resolver sus problemas para organizar las actividades del próximo día. Las preocupaciones pueden interferir con la conciliación del sueño y producir un sueño ligero. 12. No haga esfuerzos por dormirse. ·      Esto sólo agudiza el problema. En lugar de eso encienda la luz, salga de la habitación y haga algo diferente como leer un libro. No inicie una actividad estimulante. Vuelva a la cama únicamente cuando sienta somnolencia. 13. Coloque el despertador bajo la cama o gírelo de modo que no pueda verlo. ·      Mirar la hora puede conducirle a sentirse frustrado, airado o preocupado, ·      sentimientos que interfieren con el sueño. 14. Evite las siestas. ·      Permanecer despierto durante el día ayuda a conciliar el sueño por la noche. Bibliografía Perlis, M., Jungquist, C., Smith, M. T., & Posner, D. (s.f.). Insomnio. Desclée de Brouwer.