Intervenciones de Segunda Línea (Tratamientos adjuntos e
Intervenciones Alternativo-Experimentales)
Las terapias que se describen a continuación, en general, no suelen ser consideras de primera línea y a menudo no suelen ser incluidas en la terapia de componentes múltiples. La relegación de estos tratamientos a la “segunda línea” se debe, en algunos casos, a que el tratamiento en su modalidad de monoterapia no se ha demostrado eficaz y, en otros casos, a la inexistencia de datos empíricos sobre la intervención –como monoterapia. Los tratamientos de segunda línea se sintetizan aquí a fin de que el profesional pueda incluir estos componentes si fueran necesarios en algunos casos. Estas intervenciones pueden ser útiles como tratamientos adjuntos que pueden ser desplegados durante la segunda mitad de la terapia para:
1) reforzar las respuestas incompletas al tratamiento y
2) para tratar los factores predisponentes y precipitantes que se consideran que siguen contribuyendo sustancialmente al problema.
Terapias Adjuntas
Terapia Cognitiva
Este tipo de intervención es muy apropiada para los pacientes a quienes les preocupen las consecuencias potenciales de su insomnio o para los pacientes aquejados de ideación o preocupación intrusa indeseada. Se han desarrollado múltiples formas de terapia cognitiva para el insomnio. Algunas presentan un enfoque didáctico, otras emplean la ideación paradójica (25), otras recurren a la “distracción e imaginería” y aún otras usan una variedad de procedimientos de reestructuración cognitiva. Aunque las terapias difieran en su enfoque, todas ellas se basan en la observación de que los pacientes con insomnio presentan pensamientos y creencias negativas sobre su condición y las consecuencias de la misma. Se cree que ayudar a los pacientes a desafiar la veracidad de estas creencias reduce la ansiedad y la activación asociadas al insomnio.
Entrenamiento en Relajación
Este tipo de intervención puede ser muy idónea para los pacientes que describen su insomnio como una “incapacidad para relajarse” (p. ej., el paciente podría decir: “Siento que mi corazón se acelera cuando trato de dormirme”) y/o para los pacientes que se presentan con múltiples dolencias somáticas (p.ej., dolor muscular profundo, dolores de cabeza, problemas gástricos, etc.).
En esencia existen cuatro formas de terapia de relajación. Las diferentes técnicas se dirigen a diferentes sistemas fisiológicos:
1) La relajación muscular progresiva se emplea para reducir la tensión músculo-esquelética.
2) La respiración diafragmática se emplea para inducir una forma de respiración que es más lenta, más profunda y mecánicamente impulsada desde el abdomen y no desde el tórax. (Conviene señalar que esta forma de respiración se asemeja a la que se produce de forma natural durante la conciliación del sueño).
3) El entrenamiento autogenético persigue el aumento de flujo sanguíneo periférico haciendo que los sujetos imaginen, de un modo sistemático, que cada una de sus extremidades siente calor.
4) El entrenamiento en imaginería logra que cada sujeto seleccione una imagen o recuerdo relajante y que al evocar y dedicarse a la imagen lo haga desde una perspectiva multisensorial.
La mayoría de los profesionales seleccionan el método de relajación óptimo sobre la base de cuál es la técnica que con mayor facilidad aprende el paciente y más coherente es con el modo en que el paciente manifieste su activación. Al igual que las técnicas cognitivas, aprender a usar con efectividad el entrenamiento en relajación suele requerir bastante práctica. Muchos profesionales recomiendan al paciente que ensaye la habilidad durante el día además de practicarla antes de dormirse. Cuando se integra entre las instruc-ciones del control de estímulos, si el entrenamiento en relajación
genera cierta “ansiedad de ejecución” inicial, podría ser recomendable que el paciente lo pusiera en práctica en un recinto diferente al de la habitación. Se remite al lector interesado en obtener información adicional sobre las diversas técnicas de relajación a las siguientes publicaciones:
· Berstein-Berkovec (1996). Entrenamiento en Relajación Progresiva.
Bilbao. Desclée De Brouwer.
· Smith, J.C. (1992). Entrenamiento Cognitivo-Conductual para la Relajación. Bilbao. Desclée De Brouwer.
· Amutio, A. (1998). Nuevas Perspectivas sobre la Relajación. Bilbao.
Desclée De Brouwer.
· Peurifoy, R.Z.(1997). Cómo vencer la ansiedad. Bilbao. Desclée De
Brouwer.
· Smith, J.C. (1999). Entrenamiento ABC en Relajación. Bilbao. Desclée De Brouwer.
· Hawkins, P.J. (2006). Hipnosis y Estrés: Guía para profesionales. Bilbao. Desclée De Brouwer.
Un último comentario: no debería pasarse por alto que algunos
pacientes, especialmente quienes presenten un historial de trastorno
pánico o ansiedad de ejecución, pueden experimentar una respuesta
paradójica ante las técnicas de relajación. Que esto ocurra con una de
las formas de relajación, no implica que otras formas provoquen nece-
sariamente la misma reacción.
Fototerapia
La fototerapia suele emplear una “caja de luz” que normalmente genera una luz blanca, o más selectivamente una luz del espectro azul de > 2.000 lux. Si el insomnio del paciente presenta un componente de retraso de fase (es decir, el paciente prefiere acostarse tarde y levantarse tarde), la exposición a luz brillante por la mañana durante un período de 30 minutos o más puede capacitarle para que “sienta somnolencia” más temprano por la noche. Cuando el insomnio del paciente presenta un componente de avance de fase (es decir, el paciente prefiere acostarse temprano y levantarse temprano), la exposición a luz brillante al anochecer (p.ej., entre la 20:00 y la 22:00) puede permitirle permanecer despierto hasta una hora más tarde.
Aunque muchos autores no consideran que la fototerapia constituya una intervención conductual, a menudo es importante integrar el uso de luz brillante en el régimen de tratamiento. Esto es especialmente útil cuando consideremos que los factores circadianos contribuyen sustancialmente al insomnio y/o cuando el sujeto está padeciendo un empeoramiento de los problemas que coinciden con el retraso de la hora de acostarse, que es parte imprescindible de la terapia de restricción del sueño.
Los efectos de promoción del sueño por efecto de la luz brillante pueden deberse a múltiples mecanismos, incluida la modificación del sistema circadiano, la promoción de la amplitud de las fases circadianas, favoreciendo que el paciente esté despejado durante el día, facilitando el estado de alerta al anochecer, o indirectamente, a través de los efectos antidepresivos de la fototerapia.
En general se supone que la fototerapia no produce efectos secundarios significativos, pero no es siempre así. La luz brillante ha acelerado la manía severa, pero muy rara vez, si es que ha existido algún caso, en pacientes que no hubieran sido previamente diagnosticados con trastorno bipolar. Otros individuos que pertenecen a la población de riesgo son los pacientes con hipomanía, brotes psicóticos, dolores de cabeza crónicos, problemas oculares o que tomen medicaciones que reconocidamente producen fotosensibilidad. Conviene mencionar que la temporalización inapropiada del tratamiento puede provocar directamente la exacerbación de la enfermedad para la que se ha solicitado ayuda. En consecuencia, la decisión de hacer uso de esta forma de terapia debería estar bien informada.
Comprensión del sueño
Esta modalidad de tratamiento es muy similar a la terapia de restricción del sueño, a excepción de que la “restricción” se realiza de acuerdo a un esquema de valoración de reducción progresiva. La restricción puede lograrse retrasando la fase de acostarse o avanzando la fase de levantarse por la mañana. De este modo, el tiempo transcurrido en la cama se comprime gradualmente hasta que el paciente alcance el nivel de criterio del tiempo total de sueño. Al igual que en la TRS, este tratamiento modifica incrementalmente el Tiempo en Cama (TC) a lo largo de varias semanas. A diferencia de la TRS, la reducción no es inmediata sino que se produce a lo largo de un período de tiempo previamente especificado. El incremento en reducción se basa en la diferencia media entre el TTS y el TC dividido por 5. De esta manera, durante un período de cinco semanas, se restringe el TC del paciente, que realiza la TRS, y el TC sería prescrito para la primera semana del tratamiento. Esta modalidad de “restricción del sueño” podría ser ideal para los pacientes para quienes el objetivo de la terapia sea la reducción del TC (p.ej., pacientes con tiempos totales de sueño virtualmente “normales” pero cuya eficacia de sueño es media o moderadamente baja). Alternativamente, este enfoque podría ser particularmente bueno para los pacientes que no puedan tolerar la reducción inmediata del tiempo total de sueño que se produce en la TRS. Por último, el enfoque podría modificarse para que la valoración de reducción se detenga antes de la quinta semana establecida como límite, siempre que se haya logrado entre el 85 y el 90% de eficacia del sueño.
En suma, podría pensarse que la comprensión del sueño es una modalidad “más suave y cómoda” de restricción del sueño.
Intervención alternativo-experimental: Neurofeedback
Recientemente, Kayumov y sus colaboradores (2003) (43) han desarrollado una forma de neurofeedback como tratamiento para el insomnio. La señal misma se basa en el perfil espectral de los datos del EEG obtenidos de sujetos que permanecían relajados y con los ojos cerrados. Los datos espectrales del EEG se manipulan a fin de que los cambios en los ratios de la actividad rápida/lenta se correspondan con sonidos similares a la música. Los resultados preliminares de los estudios piloto con esta técnica (feedback real frente a falso) sugieren que el neurofeedback adaptado al individuo (frente al neurofeedback obtenido de un sujeto que no sea el paciente mismo) produce cambios robustos en la continuidad del sueño. Aún está por determinar si ésta será una nueva forma de entrenamiento en relajación, una forma de condicionamiento o una intervención neural. El hecho de que la condición falsa no produzca cambios pre-post significativos, sin embargo, sugiere que esta forma de neurofeedback puede influir directamente sobre la actividad cerebral y llegar a producir una mejoría en el sueño medido mediante la PSG (polisomnografía).
Bibliografía
Perlis, M., Jungquist, C., Smith, M. T., & Posner, D. (s.f.). Insomnio. Desclée de Brouwer.
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