INSOMNIO: TCC

 TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL: TRASTORNO DE INSOMNIO

Las terapias cognitivo-conductuales más comunes para el insomnio crónico son:

·      el control de estímulos

·      la restricción del sueño

·      la higiene del sueño,

·      el entrenamiento en relajación

·      la terapia cognitiva. 

Normalmente la terapia suele incluir tres o más de los componentes anteriores.

Intervenciones de primera línea

La mayoría de las prácticas clínicas y de los protocolos de los ensayos clínicos adoptan un enfoque de componentes múltiples para el tratamiento; componentes que suelen consistir generalmente en el control de estímulos y/o la terapia de restricción del sueño juntamente con instrucciones para la higiene del sueño.

 

Terapia de Control de Estímulos (TCE)

 

Esta modalidad de tratamiento se recomienda tanto para los problemas de conciliación como de mantenimiento del sueño. La Academia Americana de Medicina del Sueño considera esta terapia como el tratamiento conductual de primera línea para el insomnio crónico. Esto se debe a que esta intervención ha sido ampliamente evaluada como monoterapia y se ha demostrado que produce fiablemente buenos resultados clínicos.

 

Las instrucciones para el control de estímulos limitan la cantidad de tiempo que uno pasa en la habitación mientras permanezca despierto y el tipo de conductas que uno puede ejecutar mientras permanece en la cama/habitación. Estas limitaciones persiguen fortalecer la asociación entre la cama/habitación/tiempo en la cama con el sueño rápido y bien consolidado. Las instrucciones normales suelen incluir:

1)    Acostarse con la intención de dormirse sólo cuando se siente sueño,

2)    Evitar cualquier conducta en la cama o habitación que no sea la de dormir o la de la actividad sexual,

3)    Salir de la habitación si se permanece despierto más de 15 minutos y 

4)    Volver a acostarse sólo cuando se sienta sueño. 

Los ítems 3 y 4 se repiten tantas veces como sea necesario.

5)    Mantener una hora fija para despertarse y levantarse por la mañana, independientemente de la cantidad de sueño logrado.

Algunos profesionales, en un esfuerzo por prevenir la conducta de “mirar al reloj”, animan a sus pacientes a salir de la cama tan pronto como se sientan “claramente despiertos” o experimenten enfado o irritación por el hecho de permanecer despiertos.

El “control de estímulos” como concepto (frente a modalidad de tratamiento) corresponde a la idea de que un estímulo puede elicitar muchas respuestas, dependiendo de la historia de condicionamiento. Una historia simple de condicionamiento en la que el estímulo siempre se empareja con una respuesta única genera una elevada probabilidad de que el estímulo produzca sólo una respuesta. Una historia compleja de condicionamiento en la que el estímulo se empareje con diversas respuestas genera una baja probabilidad de que el estímulo produzca una única respuesta. En su aplicación al problema del insomnio, la idea consiste en que las claves normales que se asocian con el sueño (cama, habitación, hora de acostarse, etc.) se emparejan con excesiva frecuencia con respuestas diferentes a la del sueño. Es decir, en el esfuerzo por afrontar el insomnio, el paciente pasa demasiado tiempo despierto en la cama/habitación y ejecuta otras conductas diferentes a la de dormir.

 

Al paciente, estas conductas de afrontamiento le parecen razonables y razonablemente satisfactorias. Con respecto a esto último, las estrategias parecen funcionar “en algunas ocasiones”:

a)    “Permanecer en la cama en estado de vigilia” posibilita la oportunidad de obtener más horas de sueño y dispone de la virtud de permitir al paciente, como mínimo, descansar algo. 

b)    “Ejecutar otras conductas diferentes a la de dormir” en la habitación permite estar “próximo a la cama” por si se genera la sensación de sueño y presenta la ventaja de descarrilar la ansiedad física o cognitiva que podría generarse cuando el paciente “trata de dormir” o “se preocupa por las consecuencias que el no dormir tendrá al día siguiente”. 

 

Desde la perspectiva del control de estímulos, estas prácticas (aunque altamente reforzantes) establecen la base para el “descontrol” de estímulos; una probabilidad reducida de que los estímulos relacionados con el sueño eliciten en primer lugar la sensación de sueño y después el sueño mismo.

La implicación terapéutica de esta perspectiva es que el insomnio puede ser tratado mediante el control de los emparejamientos estímulo-respuesta, de modo que la cama, la habitación y el tiempo de cama se reasocien con la respuesta de la somnolencia y la de sueño. 

Esta reasociación se logra mediante la creación de una nueva historia de

condicionamiento que elimine todos salvo dos emparejamientos (cama y el acto de dormir y cama y sexo). Las instrucciones de control de estímulos permiten el establecimiento de una nueva historia de condicionamiento asegurando que el paciente no permanece postrado en la cama períodos de tiempo en los que esté despierto o ejecute otras conductas diferentes a la de dormir. Esto se logra obligando al paciente a salir de la habitación cuando esté despierto por la noche y a volver sólo cuando sienta sueño. Este aspecto del tratamiento se basa en los principios de condicionamiento instrumental. El paciente ejecuta una conducta voluntaria (levantarse y salir de la habitación) y probablemente se mantiene por diversos reforzadores entre los que se incluye que cuando el paciente vuelva a la cama se duerma rápidamente.

Es también probable que la práctica del control de estímulos pueda conducir a una mejoría del sueño a través del condicionamiento clásico y a través de la manipulación inadvertida de factores que no son conductuales. En el caso del primero, el repetido emparejamiento de cama/habitación/hora de acostarsecon el estado psicológico de sueño puede permitir el contra condicionamiento, donde los estímulos relacionados con el sueño eliciten somnolencia y sueño debido al repetido emparejamiento de los estímulos relacionados con el sueño con el estado fisiológico/ del sistema nervioso central del sueño. En el caso de laúltima, la práctica del control de estímulos influye también necesariamente sobre la regulación homeostática (se refiere al fortalecimiento del impulso de dormir sobre la base de la prolongación del tiempo de vigilia) y circadiana del sueño (se refiere al mecanismo neurobiológico que se considera responsable del “reloj interno” y de establecer el ritmo de los fenómenos biológicos o conductuales durante el curso de un día de 24 horas)

 

Abandonar la habitación cuando se esté despierto influirá probablemente sobre la homeóstasis del sueño. Es decir, cuando se practica el control de estímulos, los pacientes suelen perder más sueño que si hubieran permanecido en la cama. Esta pérdida de sueño, al igual que la restricción del sueño, aumenta la somnolencia y establece la base para fortalecer la asociación entre los estímulos que señalan el sueño y el sueño mismo. La regulación del propio horario del sueño suele influir sobre el sistema circadiano del paciente. Es decir, al practicar el control de estímulos es probable que se produzca un mejor alineamiento entre la fase preferida de sueño y el sueño fisiológico. Es probable que este alineamiento promueva directamente un buen sueño y refuerce un buena ritmo circadiano.

 

La TCE, aunque suele ser bien tolerada en términos generales, puede estar contraindicada para algunos individuos, como por ejemplo para quienes padecen manía, epilepsia y parasomnias, o para quienes estén en riesgo de sufrir caídas.

Con respecto a la manía y a la epilepsia, la pérdida de sueño que puede derivarse de la terapia puede inducir a la manía o reducir el umbral de los brotes entre los individuos de riesgo. Con respecto a las parasomnias, la pérdida del sueño relacionada con la TCE puede profundizar tanto el sueño que aumente la probabilidad de que se produzcan fenómenos de activación parcial como terrores nocturnos, sonambulismo o habla en sueños.

 

Terapia de Restricción de Sueño (TRS)

Esta modalidad de tratamiento se recomienda también tanto para

los problemas de conciliación como de mantenimiento del sueño. A

diferencia de la terapia de control de estímulos, son escasas las evaluaciones que se han realizado con la restricción del sueño como monoterapia. En consecuencia, la Academia Americana de Medicina del Sueño sugiere que esta intervención sea considerada como “opcional”.

 

Aunque tal designación es coherente con el algoritmo Sackett usado por la Academia para asesorar sobre el contenido de la “validación empírica”, la mayoría de los especialistas en medicina del sueño consideran que esta intervención es una parte integral del TCC-I; entre el 30 y el 50% de los estudios usados para evaluar la eficacia clínica de la TCC-I incluyen la terapia de restricción del sueño en los regímenes de tratamiento y los ensayos clínicos más recientes de TCC-I (que son los más amplios y más rigurosos realizados hasta el momento) también incluyen la terapia de restricción del sueño. En consecuencia, aunque los efectos independientes de esta intervención no

hayan sido aún bien establecidos, es obvio que la TRS sea considerada como componente esencial de la TCC-I.

 

La terapia de restricción del sueño requiere que los pacientes limiten la cantidad de tiempo que permanecen en la cama a una cantidad igual a su tiempo medio de sueño total. A fin de lograrlo, el profesional trabaja con el paciente para:

·      establecer una hora fija para levantarse por la mañana y 

·      reducir la oportunidad de sueño limitando el tiempo que el sujeto pasa en la cama (TC) a una cantidad que equivale a su tiempo medio de sueño total (TST) tal y como se haya reflejado en la línea base de las mediciones del diario del sueño. 

La forma estándar de esta terapia recomienda que la restricción no sea inferior a 4.5 horas.

Una vez establecida la cantidad de tiempo que el sujeto pasará en la

cama, se retrasa por la noche la hora de acostarse del sujeto de modo que su TC coincida con su TST medio. Inicialmente esta intervención genera una pérdida de sueño entre media y moderada. Esta forma controlada de privación del sueño (privación parcial del sueño) normalmente suele corresponder a la reducción en la latencia del sueño y a los despertares que se producen después de la conciliación del sueño. Así pues, durante la fase aguda del tratamiento, los pacientes duermen menos, pero duermen de un modo más consolidado (es decir, concilian el sueño mucho antes y permanecen dormidos durante períodos de tiempo más prolongados). A medida que aumenta la eficacia del sueño, se instruye a los pacientes para que aumenten gradualmente el tiempo que pasan en la cama. El aumento gradual se obtiene a través de intervalos de 15 minutos; sobre la base de los datos recogidos en el diario del sueño cuando éstos muestran que durante la semana anterior el sueño del paciente ha sido eficaz (90% o más del tiempo pasado en cama fue destinado a dormir [TST/TC]). Véase en la Figura 3.1 una representa-

ción esquemática de esta intervención “Cálculo de la eficacia del sueño”.

 

Tres aspectos requieren comentarios adicionales:

1)    El tiempo en cama (TC) se manipula retrasando una fase el período de sueño del paciente (retrasar la hora de acostarse). Esto, juntamente con el hecho de mantener fija la hora de levantarse, genera la restricción del sueño. Sin embargo, también es posible modificar el TC haciendo que el sujeto se levante antes por la mañana (adelantar una fase la hora de levantarse). Este enfoque no se adopta porque al fijar “la hora de despertarse” a una hora más temprana: 

·      No se aprovecha de los efectos “curativos” de retrasar la fase del sueño para que se corresponda con el tiempo que es más facilitativo del sueño. Es decir, en un esfuerzo por obtener más sueño, muchos pacientes comienzan a acostarse cada vez más temprano. Uno de los efectos de esta estrategia es modificar su período de sueño de modo que salga fuera del intervalo de tiempo en el que el imperativo biológico (predisposición circadiana) para el sueño sea el más intenso.

·      Puede reforzar la tendencia a despertarse excesivamente pronto

por las mañanas y

·      Reduce la oportunidad de emparejar el “sueño” con la “hora de

acostarse/tiempo en cama/habitación”.

 

2)    Los profesionales difieren en muchos de los aspectos metodológicos de la TRS. La formulación original permite a los pacientes un aumento de 15 minutos en su TC únicamente si su sueño muestra una eficacia del 90% a lo largo del curso de una semana. Una eficacia de entre el 85% y el 90% no produce una valoración de aumento, y una eficacia inferior al 85% genera una valoración de reducción adicional de 15 minutos. Con todo, muchas otras variantes son posibles. Por ejemplo, el límite superior podría establecerse en el 85%, o los aumentos o reducciones podrían ser de más de 15 minutos, o las valoraciones para el aumento del tiempo en cama podrían lograrse sobre la base de un calendario que sea más largo o más corto que los intervalos semanales. Tales variaciones no han sido sistemáticamente investigadas. Por lo tanto, para los fines, se adoptará el enfoque estándar.

 

3)    Debería señalarse que la TRS presenta un par de aspectos paradójicos:

 

A los pacientes que manifiestan “no obtener suficiente sueño” es, en esencia, a quienes se les pide que “duerman menos”. 

Con la terapia, los pacientes descubren que les cuesta permanecer despiertos hasta la hora prescrita. Esto, si no paradójico, como mínimo es irónico para el paciente que inicialmente presenta dificultades para conciliar el sueño.

Se cree que la TRS es efectiva por dos razones:

1)    Evita que los pacientes afronten el insomnio ampliando su oportunidad de sueño. Esta estrategia compensatoria, al mismo tiempo que aumenta la oportunidad para dormir más, produce una forma de sueño ligero y fragmentado. 

2)    Se cree que la pérdida inicial de sueño que se produce con la TRS aumenta la presión homeostática para el sueño, lo que a su vez produce latencias de sueño más cortas, menos despertares tras la conciliación del sueño y una mayor eficacia de sueño.

Por último, deberíamos añadir que la restricción del sueño puede

estar contraindicada para los pacientes con historias de manía, apnea

obstructiva del sueño, trastornos convulsivos, parasomnias o para

quien presente riesgo de caídas.

 

Educación en Higiene del Sueño

La Educación en Higiene del Sueño se recomienda, juntamente con la TRS y con la TCE, tanto para los problemas de conciliación como de mantenimiento del sueño. También puede ser útil como medio para aumentar el tiempo total de sueño. No se cree que esta intervención sea efectiva como “monoterapia”, pero se considera como una parte integral de la TCC-I. Como podría suponerse, la higiene del sueño es una intervención psicoeducativa. 

Normalmente la terapia consiste en distribuir al paciente un folleto informativo y, a continuación, revisar con él los ítems y ofrecer las explicaciones pertinentes. 

 

Se cree que la higiene del sueño contempla una variedad de conductas que pueden influir sobre la calidad y cantidad del sueño. Sin embargo, podremos comprobar su utilidad cuando se ofrece como parte de un enfoque más global. En combinación con otros tratamientos, la eficacia de las instrucciones de higiene del sueño puede relacionarse o no con la veracidad absoluta de las diversas prescripciones. En su lugar, el valor de la intervención puede residir en el modo en que estas prescripciones:

1) se readapten al caso individual del paciente,

2) permitan a los pacientes aumentar su conocimiento sobre el sueño y

3) puedan aumentar la adherencia al tratamiento fortaleciendo la alianza terapéutica.

Instrucciones para la Higiene del Sueño 1.    Duerma sólo lo que necesite para sentirse descansado durante el día siguiente. ·      Restringir el tiempo que permanece en cama le ayuda a consolidar y profundizar su sueño. ·      Permanecer en la cama durante períodos de tiempo excesivamente prolongados conduce a un sueño fragmentado y ligero. ·      Levántese a la hora acostumbrada a la mañana siguiente, independientemente de cuan poco haya dormido. 2. Levántese a la misma hora todos los días, 7 días a la semana. ·      Un horario regular para levantarse de la cama por la mañana regulariza las horas de consolidación del sueño por la noche y ayuda a establecer su “reloj biológico”. 3. Haga ejercicio físico con regularidad. ·      Planifique los horarios para hacer ejercicio de modo que lo haga 3 horas antes de ir a la cama. El ejercicio facilita el inicio del sueño y su profundidad. 4. Asegúrese de que su habitación sea cómoda y carezca de luz o de ruido. ·      Un ambiente para dormir que sea confortable y carente de ruidos reducirá la probabilidad de que se despierte durante la noche. El ruido que no le despierte podría también perjudicar a la calidad de su sueño.  ·      Disponer de alfombras, cortinas de aislamiento y mantener la puerta cerrada puede ser de ayuda. 5. Asegúrese de que la temperatura de la habitación en la que duerme sea agradable durante la noche. ·      El exceso de calor o de frío en el ambiente puede perjudicar al sueño. 6. Haga las comidas regulares y no se acueste con hambre.   ·      El hambre puede trastornar el sueño. Algún bocado ligero antes de acostarse (especialmente carbohidratos) pueden ayudarle a dormir, pero evite los alimentos grasientos o “pesados”. 7. Evite el consumo excesivo de líquidos al anochecer. ·      Reducir el consumo de líquidos minimizará la necesidad de acudir al baño por la noche. 8. Reduzca o elimine el consumo de productos con cafeína.   ·      Los alimentos y bebidas con cafeína (café, té, cola, chocolate) pueden generar dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos y un sueño ligero. Incluso la cafeína consumida durante las primeras horas del día puede afectar sobre el sueño de la siguiente noche. 9. Evite el alcohol, especialmente por la noche. ·      Aunque el alcohol pueda ayudar a las personas tensas a conciliar el sueño, provoca despertares nocturnos posteriormente. 10. El tabaco puede afectar al sueño. ·      La nicotina es un estimulante. Trate de no fumar por la noche cuando tenga dificultades para dormir. 11. No lleve sus problemas a la cama. ·      Planifique un tiempo anterior, durante la tarde para resolver sus problemas para organizar las actividades del próximo día. Las preocupaciones pueden interferir con la conciliación del sueño y producir un sueño ligero. 12. No haga esfuerzos por dormirse. ·      Esto sólo agudiza el problema. En lugar de eso encienda la luz, salga de la habitación y haga algo diferente como leer un libro. No inicie una actividad estimulante. Vuelva a la cama únicamente cuando sienta somnolencia. 13. Coloque el despertador bajo la cama o gírelo de modo que no pueda verlo. ·      Mirar la hora puede conducirle a sentirse frustrado, airado o preocupado, ·      sentimientos que interfieren con el sueño. 14. Evite las siestas. ·      Permanecer despierto durante el día ayuda a conciliar el sueño por la noche.

 

 

Intervenciones de Segunda Línea (Tratamientos adjuntos e

Intervenciones Alternativo-Experimentales)

Las terapias que se describen a continuación, en general, no suelen ser consideras de primera línea y a menudo no suelen ser incluidas en la terapia de componentes múltiples. La relegación de estos tratamientos a la “segunda línea” se debe, en algunos casos, a que el tratamiento en su modalidad de monoterapia no se ha demostrado eficaz y, en otros casos, a la inexistencia de datos empíricos sobre la intervención –como monoterapia. Los tratamientos de segunda línea se sintetizan aquí a fin de que el profesional pueda incluir estos componentes si fueran necesarios en algunos casos. Estas intervenciones pueden ser útiles como tratamientos adjuntos que pueden ser desplegados durante la segunda mitad de la terapia para:

1)    reforzar las respuestas incompletas al tratamiento y 

2)    para tratar los factores predisponentes y precipitantes que se consideran que siguen contribuyendo sustancialmente al problema.

 

Terapias Adjuntas

Terapia Cognitiva

Este tipo de intervención es muy apropiada para los pacientes a quienes les preocupen las consecuencias potenciales de su insomnio o para los pacientes aquejados de ideación o preocupación intrusa indeseada. Se han desarrollado múltiples formas de terapia cognitiva para el insomnio. Algunas presentan un enfoque didáctico, otras emplean la ideación paradójica (25), otras recurren a la “distracción e imaginería” y aún otras usan una variedad de procedimientos de reestructuración cognitiva. Aunque las terapias difieran en su enfoque, todas ellas se basan en la observación de que los pacientes con insomnio presentan pensamientos y creencias negativas sobre su condición y las consecuencias de la misma. Se cree que ayudar a los pacientes a desafiar la veracidad de estas creencias reduce la ansiedad y la activación asociadas al insomnio.

Entrenamiento en Relajación

Este tipo de intervención puede ser muy idónea para los pacientes que describen su insomnio como una “incapacidad para relajarse” (p. ej., el paciente podría decir: “Siento que mi corazón se acelera cuando trato de dormirme”) y/o para los pacientes que se presentan con múltiples dolencias somáticas (p.ej., dolor muscular profundo, dolores de cabeza, problemas gástricos, etc.).

En esencia existen cuatro formas de terapia de relajación. Las diferentes técnicas se dirigen a diferentes sistemas fisiológicos:

1)    La relajación muscular progresiva se emplea para reducir la tensión músculo-esquelética. 

2)    La respiración diafragmática se emplea para inducir una forma de respiración que es más lenta, más profunda y mecánicamente impulsada desde el abdomen y no desde el tórax. (Conviene señalar que esta forma de respiración se asemeja a la que se produce de forma natural durante la conciliación del sueño). 

3)    El entrenamiento autogenético persigue el aumento de flujo sanguíneo periférico haciendo que los sujetos imaginen, de un modo sistemático, que cada una de sus extremidades siente calor. 

4)    El entrenamiento en imaginería logra que cada sujeto seleccione una imagen o recuerdo relajante y que al evocar y dedicarse a la imagen lo haga desde una perspectiva multisensorial.

 

La mayoría de los profesionales seleccionan el método de relajación óptimo sobre la base de cuál es la técnica que con mayor facilidad aprende el paciente y más coherente es con el modo en que el paciente manifieste su activación. Al igual que las técnicas cognitivas, aprender a usar con efectividad el entrenamiento en relajación suele requerir bastante práctica. Muchos profesionales recomiendan al paciente que ensaye la habilidad durante el día además de practicarla antes de dormirse. Cuando se integra entre las instruc-ciones del control de estímulos, si el entrenamiento en relajación

genera cierta “ansiedad de ejecución” inicial, podría ser recomendable que el paciente lo pusiera en práctica en un recinto diferente al de la habitación. Se remite al lector interesado en obtener información adicional sobre las diversas técnicas de relajación a las siguientes publicaciones:

·      Berstein-Berkovec (1996). Entrenamiento en Relajación Progresiva.

Bilbao. Desclée De Brouwer.

·      Smith, J.C. (1992). Entrenamiento Cognitivo-Conductual para la Relajación. Bilbao. Desclée De Brouwer.

·      Amutio, A. (1998). Nuevas Perspectivas sobre la Relajación. Bilbao.

Desclée De Brouwer.

·      Peurifoy, R.Z.(1997). Cómo vencer la ansiedad. Bilbao. Desclée De

Brouwer.

·      Smith, J.C. (1999). Entrenamiento ABC en Relajación. Bilbao. Desclée De Brouwer. 

·      Hawkins, P.J. (2006). Hipnosis y Estrés: Guía para profesionales. Bilbao. Desclée De Brouwer.

 

Un último comentario: no debería pasarse por alto que algunos

pacientes, especialmente quienes presenten un historial de trastorno

pánico o ansiedad de ejecución, pueden experimentar una respuesta

paradójica ante las técnicas de relajación. Que esto ocurra con una de

las formas de relajación, no implica que otras formas provoquen nece-

sariamente la misma reacción.

 

Fototerapia

La fototerapia suele emplear una “caja de luz” que normalmente genera una luz blanca, o más selectivamente una luz del espectro azul de > 2.000 lux. Si el insomnio del paciente presenta un componente de retraso de fase (es decir, el paciente prefiere acostarse tarde y levantarse tarde), la exposición a luz brillante por la mañana durante un período de 30 minutos o más puede capacitarle para que “sienta somnolencia” más temprano por la noche. Cuando el insomnio del paciente presenta un componente de avance de fase (es decir, el paciente prefiere acostarse temprano y levantarse temprano), la exposición a luz brillante al anochecer (p.ej., entre la 20:00 y la 22:00) puede permitirle permanecer despierto hasta una hora más tarde.

 

Aunque muchos autores no consideran que la fototerapia constituya una intervención conductual, a menudo es importante integrar el uso de luz brillante en el régimen de tratamiento. Esto es especialmente útil cuando consideremos que los factores circadianos contribuyen sustancialmente al insomnio y/o cuando el sujeto está padeciendo un empeoramiento de los problemas que coinciden con el retraso de la hora de acostarse, que es parte imprescindible de la terapia de restricción del sueño.

 

Los efectos de promoción del sueño por efecto de la luz brillante pueden deberse a múltiples mecanismos, incluida la modificación del sistema circadiano, la promoción de la amplitud de las fases circadianas, favoreciendo que el paciente esté despejado durante el día, facilitando el estado de alerta al anochecer, o indirectamente, a través de los efectos antidepresivos de la fototerapia.

En general se supone que la fototerapia no produce efectos secundarios significativos, pero no es siempre así. La luz brillante ha acelerado la manía severa, pero muy rara vez, si es que ha existido algún caso, en pacientes que no hubieran sido previamente diagnosticados con trastorno bipolar. Otros individuos que pertenecen a la población de riesgo son los pacientes con hipomanía, brotes psicóticos, dolores de cabeza crónicos, problemas oculares o que tomen medicaciones que reconocidamente producen fotosensibilidad. Conviene mencionar que la temporalización inapropiada del tratamiento puede provocar directamente la exacerbación de la enfermedad para la que se ha solicitado ayuda. En consecuencia, la decisión de hacer uso de esta forma de terapia debería estar bien informada.

Comprensión del sueño

 

Esta modalidad de tratamiento es muy similar a la terapia de restricción del sueño, a excepción de que la “restricción” se realiza de acuerdo a un esquema de valoración de reducción progresiva. La restricción puede lograrse retrasando la fase de acostarse o avanzando la fase de levantarse por la mañana. De este modo, el tiempo transcurrido en la cama se comprime gradualmente hasta que el paciente alcance el nivel de criterio del tiempo total de sueño. Al igual que en la TRS, este tratamiento modifica incrementalmente el Tiempo en Cama (TC) a lo largo de varias semanas. A diferencia de la TRS, la reducción no es inmediata sino que se produce a lo largo de un período de tiempo previamente especificado. El incremento en reducción se basa en la diferencia media entre el TTS y el TC dividido por 5. De esta manera, durante un período de cinco semanas, se restringe el TC del paciente, que realiza la TRS, y el TC sería prescrito para la primera semana del tratamiento. Esta modalidad de “restricción del sueño” podría ser ideal para los pacientes para quienes el objetivo de la terapia sea la reducción del TC (p.ej., pacientes con tiempos totales de sueño virtualmente “normales” pero cuya eficacia de sueño es media o moderadamente baja). Alternativamente, este enfoque podría ser particularmente bueno para los pacientes que no puedan tolerar la reducción inmediata del tiempo total de sueño que se produce en la TRS. Por último, el enfoque podría modificarse para que la valoración de reducción se detenga antes de la quinta semana establecida como límite, siempre que se haya logrado entre el 85 y el 90% de eficacia del sueño.

 

En suma, podría pensarse que la comprensión del sueño es una modalidad “más suave y cómoda” de restricción del sueño.

 

Intervención alternativo-experimental: Neurofeedback

Recientemente, Kayumov y sus colaboradores (2003) (43) han desarrollado una forma de neurofeedback como tratamiento para el insomnio. La señal misma se basa en el perfil espectral de los datos del EEG obtenidos de sujetos que permanecían relajados y con los ojos cerrados. Los datos espectrales del EEG se manipulan a fin de que los cambios en los ratios de la actividad rápida/lenta se correspondan con sonidos similares a la música. Los resultados preliminares de los estudios piloto con esta técnica (feedback real frente a falso) sugieren que el neurofeedback adaptado al individuo (frente al neurofeedback obtenido de un sujeto que no sea el paciente mismo) produce cambios robustos en la continuidad del sueño. Aún está por determinar si ésta será una nueva forma de entrenamiento en relajación, una forma de condicionamiento o una intervención neural. El hecho de que la condición falsa no produzca cambios pre-post significativos, sin embargo, sugiere que esta forma de neurofeedback puede influir directamente sobre la actividad cerebral y llegar a producir una mejoría en el sueño medido mediante la PSG (polisomnografía).

Bibliografía

Perlis, M., Jungquist, C., Smith, M. T., & Posner, D. (s.f.). Insomnio. Desclée de Brouwer.