¿CÓMO PODEMOS INTERVENIR PARA AYUDAR A LAS PERSONAS CON ESTE PROBLEMA PSICOLÓGICO?
¿Qué objetivos tiene la intervención psicológica en casos de TOC?
a) Disminuir la valoración negativa de los pensamientos obsesivos
1. Disminuir la valoración de la importancia de las obsesiones (la sobrestimación de su poder e importancia) y, como consecuencia, disminuir el malestar asociado a éstas y su frecuencia.
2. Modificar ideas disfuncionales relacionadas con la responsabilidad exagerada, perfeccionismo, sobrevaloración del peligro o amenaza, intolerancia a la incertidumbre y necesidad de controlar los pensamientos.
3. Reducir y, a ser posible, eliminar la frecuencia y/o la duración de las compulsiones y conductas de evitación.
4. Disminuir otros comportamientos desadaptativos que interfieren con el desarrollo de un estilo de vida más adaptativo y de actividades personales gratificantes.
b) Incrementar la conciencia de la persona sobre los elementos que están funcionalmente relacionados con el problema, de cara a prevenir recaídas, facilitando que pueda aplicar estrategias más eficaces para afrontar los problemas y estresores cotidianos.
c) Incorporar a la persona a su medio con normalidad, incrementando el número de actividades cotidianas que desempeñe de forma autónoma.
Principales líneas de tratamiento empíricamente validadas en función de los objetivos
A) Líneas de intervención psicológica
La intervención que ha demostrado mayor efectividad es la basada en la exposición en vivo con prevención de respuesta (EPR). Si bien, se han ido proponiendo distintas técnicas procedentes de distintas corrientes psicológicas para el tratamiento de TOC y que pueden ser utilizadas de forma complementaria a la EPR.
En el caso de las técnicas para disminuir la valoración negativa de los pensamientos obsesivos, se ha comprobado que facilitan la exposición, por lo que se recomienda que sean aplicadas en el tratamiento previamente a la exposición con prevención de respuesta.
A continuación, se exponen las técnicas existentes para el tratamiento de TOC en relación a los dos objetivos principales de intervención:
· disminuir la valoración negativa de los pensamientos obsesivos y
· reducir la frecuencia y/o la duración de las compulsiones y conductas de evitación.
Se presentan en el orden recomendado de aplicación.
No hemos de olvidar que todo tratamiento debe adaptarse a la individualidad de cada cliente, es decir, atender al análisis funcional de su conducta, fundamentado en la evaluación exhaustiva realizada previamente.
En primer lugar, y como inicio del tratamiento, se desarrollará la psicoeducación o explicación de aspectos relevantes que ayuden a comprender el origen y, sobre todo, el mantenimiento del problema en el caso específico del cliente. Consiste en dar información al cliente basada en evidencia científica sobre los tipos de TOC, la epidemiología, la evolución y el pronóstico, la función de las obsesiones y de las compulsiones, la neutralización, las evitaciones, etc. La psicoeducación enseña a los clientes a conceptualizar y comprender los síntomas del TOC y les ayuda a entender cómo estos pueden ser debilitados con las técnicas psicológicas de tratamiento adecuadas (Abramowitz, 2007).
a) Técnicas de intervención para disminuir la valoración negativa de los pensamientos obsesivos
- Reestructuración cognitiva
La importancia del papel de los factores y procesos cognitivos en el desarrollo y mantenimiento del TOC ha sido puesta de manifiesto. Concretamente, cómo valore e interprete la persona que presenta un TOC sus propios pensamientos intrusivos y obsesivos, se considera un factor fundamental que influye en la adquisición y/o mantenimiento de este trastorno (por ejemplo, ver Salkovskis, 1999). Así, ante pensamientos intrusivos “normales” que tienen la mayoría de las personas, la interpretación errónea y catastrofista de estos pensamientos aumenta la probabilidad de transformarlos en obsesiones, favoreciendo así el desarrollo del TOC. En esta línea, se ha encontrado (Rachman, 2002) que existen tres factores que agravan las compulsiones de la persona con TOC: a) la responsabilidad percibida por la persona en relación con la amenaza; b) la probabilidad de que se produzca algún daño; y c) la anticipación de la gravedad de dicho daño.
Por tanto, el objetivo fundamental de la técnica es identificar los pensamientos distorsionados y modificarlos por otros más adaptativos y realistas.
Principales distorsiones cognitivas presentes en el TOC (Gavino (2008) y Belloch et al. (2011)
Creencia disfuncional | Definición | Ejemplo | |
Responsabilidad excesiva | Creencia de que uno tiene un poder decisivo para provocar o prevenir (impedir) acontecimientos negativos subjetivamente importantes. Es fundamental impedir que ocurran estos sucesos, que pueden tener consecuencias catastróficas en el mundo real y/o a nivel moral. | “Si me viene el pensamiento de que puede venir un ladrón a robar a casa, soy completamente responsable de que ocurra. Por tanto, tengo que impedirlo o prevenirlo (conductas de comprobación)”. | |
Perfeccionismo | Hay una solución perfecta para cada problema; es posible y necesario hacer las cosas perfectamente; incluso los errores más pequeños pueden tener grandes consecuencias. | “Mis pensamientos deben ser perfectos, debo pensar o más exacta y adecuadamente posible para evitar cualquier error que tendría consecuencias desastrosas”. | |
Sobrevaloración del peligro o la amenaza | Exagerar la probabilidad de que sucedan daños, o de su gravedad. Expectativas generalizadas sobre la peligrosidad de las situaciones u objetos de la vida cotidiana. | “Es muy probable que me haya dejado el coche abierto y de que en ese caso lo roben y de que entonces no lo recuperaré jamás y de que si lo encuentran esté en una situación de siniestro total y de que entonces no voy a poder pagar otro”. | |
Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos | “auténtica naturaleza” de uno mismo a través de las siguientes formas: - Creer que el pensamiento conlleva a la acción. -Fusión pensamiento-acción: no diferenciar pensamientos de acciones. Su manifestación puede ser de tres tipos: -Fusión pensamiento- acción moral: creer que los malos pensamientos son moralmente equivalentes a las malas acciones. -Fusión pensamiento- acción probabilística: si tengo pensamientos con tanta frecuencia es porque es más probable que ocurran en realidad. -Fusión pensamiento supersticioso o mágico-acción: a pesar de saber que uno no ha hecho realmente lo que ha pensado, hay una parte mágica en su creencia que le permite dudar y plantearse si es posible hacer algo sin darse cuenta en ningún momento. | “Sí me he imaginado ahogando a mi bebé mientras duerme, quiere decir que soy capaz de hacerlo, por lo tanto, no voy a quedarme sola con mi hijo” “El imaginar que ahogo a mi bebé es tan malo como si de verdad lo hiciera, le hago el mismo daño” “Si pienso que va a ocurrir un accidente, es más probable que ocurra.” “Si miro fijamente la televisión sin pestañear, mientras cuento diez, significa que no lo he hecho o si me imagino a mi bebé riendo, anulo la otra imagen de estar estrangulándole.” | |
La ansiedad es peligrosa | La ansiedad es peligrosa porque facilita la pérdida de control y, por ende, facilita la incertidumbre (ya que no se puede estar alerta para rechazar el pensamiento o para realizar adecuadamente la conducta de neutralización, y eso significa que las consecuencias se pueden cumplir). | “Si estoy nervioso es imposible controlar lo que puedo hacer con mis pensamientos, por lo que ocurrirá seguramente una desgracia”. | |
Intolerancia a la incertidumbre | Dificultad para tolerar la ambigüedad, la novedad y los cambios inesperados o no previstos. | “No puedo vivir con la duda de que me estoy volviendo loco, necesito la certeza de que no es verdad”. | |
Necesidad de controlar los pensamientos |
| “Tengo que quitarme estos pensamientos de la cabeza y es fundamental conseguirlo”.
|
Gavino (2005) hace énfasis en que uno de los objetivos terapéuticos que ha de trabajarse de forma directa en la intervención con las personas con TOC es la responsabilidad excesiva, ya que se ha observado que cuando se aborda específicamente esta disfunción cognitiva se producen cambios clínicamente significativos en los síntomas obsesivo-compulsivos.
La investigación ha puesto de manifiesto que el tratamiento cognitivo de forma aislada no muestra mayores niveles de eficacia que la EPR, sino que complementa al componente conductual de este tipo de intervención.
Algunas consideraciones relevantes que el terapeuta tiene que tener en cuenta al realizar esta técnica de intervención (Belloch, Cabedo y Carrió, 2011):
a) Es importante tener en cuenta el objetivo del tratamiento que se pretende al reestructurar cognitivamente a la persona con TOC: no se trata de debatir que el contenido de las obsesiones es irracional o que no tiene evidencias disponibles para llegar a una conclusión o que es muy improbable que ocurran, ya que la persona ya es consciente de que sus obsesiones son irracionales. Entrar en este tipo de debate puede ser incluso perjudicial para la persona ya que, aunque a corto plazo puede ser tranquilizador y aliviar sus niveles de ansiedad, a largo plazo el propio terapeuta puede convertirse en una nueva estrategia de neutralización activa. Se trata de ayudar a la persona a descubrir las creencias y valoraciones disfuncionales que están en la base de sus obsesiones. Por ejemplo, ante la idea obsesiva, el objetivo de la intervención no sería demostrar las escasas probabilidades de que eso ocurra, si no que la persona llegase a la conclusión de que está sobreestimando la amenaza de una consecuencia catastrófica por el hecho de pensar en ello.
b) Es importante, a su vez, que el terapeuta no se convierta en una fuente adicional de provisión de reaseguración al cliente. La persona con TOC, especialmente cuando los contenidos de las obsesiones tiene que ver con agresiones, comportamientos moral o socialmente reprochables o dudas de cualquier tipo, frecuentemente utilizan la búsqueda de reaseguración (por ej. “he completado el informe X; tenía que poner además cómo se llamaba el lugar o el nombre de las personas que estaban conmigo en ese momento?”) como un medio de calmar la ansiedad, potente reforzador negativo que puede aumentar la frecuencia de las obsesiones.
c) En este sentido, trataremos de que el cuestionamiento cognitivo o los materiales empleados en una sesión de tratamiento no se conviertan en una estrategia más de neutralización del cliente o se integren como un ritual cotidiano más, especialmente en las personas con creencias de perfeccionismo e intolerancia a la frustración (por ej., “repetir una conclusión final del debate cognitivo y repetirse constantemente la escasa probabilidad que existe de que algo en concreto ocurra, como por ejemplo contagiarse de una enfermedad por haber tocado un objeto).
- Defusión cognitiva
La defusión cognitiva es un componente de la Terapia de Aceptación y Compromiso orientada a reducir la fusión pensamiento-acción. No elimina o sustituye los pensamientos intrusivos si no que disminuye su influencia. Algunas personas con obsesiones dudan de si lo que han pensado ha sido un pensamiento o lo han hecho realmente. En estos casos, el objetivo será que aprendan a diferenciar entre pensamientos y acciones (Gavino, 2008); es decir, que desliteralicen las palabras-conceptos y vean, con ello, que los pensamientos son sólo pensamientos o recuerdos y no sucesos reales presentes.
Este proceso de desliteralización se puede lograr a través de la contemplación del pensamiento, de la repetición del mismo en alto hasta que sólo quede el sonido, de la observación del pensamiento como un evento externo que puede modificarse (en forma, color, velocidad o aspecto) o del agradecimiento a la mente por haber proporcionado tal pensamiento, entre otras técnicas. (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006). Tales métodos conducirán a una actitud más objetiva y distanciada respecto a los pensamientos, facilitando que éstos dejen de ser estímulos condicionados de respuestas emocionales intensas y dejen de ser discriminativos de respuestas disfuncionales de evitación o escape. De este modo, la defusión cognitiva ayuda a disminuir la credibilidad o el apego a los pensamientos, aunque no necesariamente altera su frecuencia.
Algunos autores, como Masuda y sus colaboradores (Masuda, Hayes, Sackett, y Twohig, 2004; Masuda, Hayes, Twohig, Drossel, Lillis, y Washio, 2009; Masuda, Twohig, Storno, Feinstein, Chou, y Wendell, 2010, citados por Barraca, 2011), comprobaron que la aplicación de los ejercicios de desliteralización reducía la credibilidad y el malestar de los pensamientos negativos y favorecía su manejo. Dichos investigadores constataron que este método fue más eficaz para disminuir el malestar y la credibilidad del pensamiento frente a la distracción, la respiración abdominal y la atención a pensamientos agradables.
- Atención Plena (Mindfulness)
El mindfulness puede ser beneficioso para el manejo de los pensamientos intrusivos no deseados que se experimentan en el TOC. Según un estudio llevado a cabo por Wilkinson‐Tough, Bocci, Thorne y Herlihy (2010) el mindfulness podría beneficiar a los que experimentan pensamientos obsesivos compulsivos incidiendo en aspectos como la supresión del pensamiento y la fusión pensamiento-acción.
Otros estudios experimentales han demostrado que aplicar la atención plena como estrategia cuando el cliente experimenta pensamientos obsesivos reduce la ansiedad asociada (Wahl, Huelle, Zurowski, y Kordon, 2013). En esta línea, Liu, Han y Xu (2011) proponen para el tratamiento de TOC la Terapia Cognitivo-Conductual Basada en Mindfulness (MBCBT).
Responder con atención plena ante los pensamientos intrusivos implica (Chadwick, Hember, Symes, Peters, Kuipers y Dagnan, 2008):
1. Conciencia descentralizada de pensamientos como eventos mentales en un contexto más amplio en contraste con perderse en reaccionar ante ellos.
2. Permitir a la atención que se quede con los pensamientos difíciles en lugar de evitarlos.
3. Aceptar pensamientos e imágenes difíciles y a uno mismo frente a juzgarlos.
4. Dejar a los pensamientos difíciles pasar sin reaccionar en lugar de preocuparse o rumiar.
- Exposición al pensamiento mediante grabaciones en audio
Esta técnica tiene la finalidad de exponer a los clientes a sus propios pensamientos obsesivos que han sido previamente grabados (Leahy y Holland, 2000). La grabación se presenta de forma repetitiva, de manera que el cliente no lleva a cabo las comprobaciones o rituales encubiertos que tienen como finalidad suprimir o evitar los pensamientos obsesivos. El cliente termina por habituarse a dichos pensamientos obsesivos.
- Parada de pensamiento.
La técnica de parada de pensamiento fue descrita originalmente por Bain en 1928 (Lozano, Rubio y Pérez, 1999) y adaptada por Wolpe (1978) para el manejo de los pensamientos fóbicos y obsesivos. La técnica consiste en entrenar a las personas para cortar los pensamientos intrusivos cuando éstos aparecen, a continuación darse una autoinstrucción y finalmente introducir una imagen o escena agradable que sirva de distracción (Davis, McKay y Eshelman, 1985).
Esta técnica puede ser utilizada para cortar los pensamientos obsesivos, una vez que se ha reducido la importancia que el cliente otorga a éstos. En TOC la técnica se puede utilizar en cuanto aparecen los pensamientos obsesivos y para prevenir de la aparición de las compulsiones (comprobaciones…) o de otro tipo de neutralizaciones encubiertas (rituales mentales). Es importante especificar el momento en que se ha de utilizar la técnica, ante qué tipo de pensamientos y entrenar en sesión cómo se aplicará, con la intención de evitar que la técnica pueda ser utilizada por el cliente como una neutralización más. Se puede encontrar la descripción detallada de la aplicación de la técnica de parada de pensamiento en el manual de Labrador (2008).
b) Técnicas de intervención para reducir y, a ser posible, eliminar la frecuencia y/o la duración de las compulsiones y conductas de evitación.
- La exposición en vivo con prevención de respuesta (EPR) es el procedimiento que ha demostrado la mayor efectividad y una mayor estabilidad del éxito terapéutico a largo plazo (70-75% de clientes sin síntomas en un seguimiento a 15 años), tanto en formato individual como grupal, habiéndose categorizado comotratamiento bien establecido (falta referencia). Mediante esta técnica se pretende reducir el malestar asociado a los pensamientos obsesivos y la frecuencia de aparición de las obsesiones y las compulsiones.
La técnica consiste en realizar una exposición gradual a las situaciones, pensamientos o imágenes temidas (obsesiones) del cliente, mientras que, al mismo tiempo, se le impide que lleve a cabo el ritual asociado, previniendo la respuesta de escape o evitación de las conductas que neutralizan o alivian su malestar.
Mediante la prevención de respuesta se consigue que el cliente compruebe que aunque no realice las compulsiones o los rituales, su ansiedad se reduce.
Si el terapeuta desea obtener información sobre la aplicación paso a paso de la técnica de exposición con prevención de respuesta con ejemplos de auto-registros y de cómo afrontar dificultades que pueden surgir, puede consultar el libro de Pedrick y Hyman (2003; páginas 120-146).
Uno de los objetivos de la intervención psicológica es que el cliente incorpore actividades de la vida diaria -que desea realizar y que hasta ahora no ha podido realizar debido al TOC- a su repertorio de conductas a medida que se vaya progresando con la terapia (por ejemplo, actividades de ocio, obligaciones habituales, responsabilidades, etc.). De esta manera, Gavino (2008) recomienda que el cliente elabore una lista de actividades y las ordene por orden de dificultad. Tras previo acuerdo entre el terapeuta y el cliente, se empiezan a incorporar las actividades más sencillas de realizar a lo largo del tratamiento a medida que se van reduciendo las conductas problemáticas.
Además de la exposición en vivo, se ha empleado la exposición en imaginación para potenciar los resultados de la EPR a largo plazo, especialmente cuando las catástrofes que temen constituyen un componente fundamental en el problema del cliente (Foa, Steketee y Grayson, 1985) así como para aquellos casos en los que resulte muy difícil o poco práctico recrear las situación temida, como por ejemplo el miedo a enfermarse, a perder al ser amado o a futuros desastres (Pedrick y Hyman, 2003). Para consultar paso a paso la técnica de exposición en imaginación, ver Pedrick y Hyman (2003; páginas 147-158).
Por otro lado, se considera que la familia tiene un papel muy relevante en el progreso del tratamiento con los clientes con TOC (Gavino, 2008). Así, se recomienda informar a los familiares sobre en qué consiste el TOC y por qué factores se mantiene este problema para que comprendan qué influencia pueden tener ellos en las conductas de sus familiares con TOC. En muchos casos los familiares, con intención de ayudar al cliente, han entrado a formar parte de los rituales de éste, realizándolos por él. De forma que están contribuyendo al mantenimiento del problema. Sin embargo, siguiendo las instrucciones
previas del terapeuta, los familiares podrían ayudar al cliente mediante refuerzos a aplicar las distintas estrategias de la intervención. Sin embargo, es frecuente que los clientes lleguen a consulta con síntomas del TOC desde hace mucho tiempo y los familiares estén cansados de soportar muchas conductas repetitivas de la persona con TOC. Así, es muy difícil reforzar a una persona que ha conseguido un objetivo muy pequeño cuando los síntomas que tiene están generalizados. Es por ello, por lo que el terapeuta ha de valorar la situación particular de cada cliente, y, en el caso de que no fuese posible que los familiares facilitasen el progreso de la intervención, asumir él mismo el papel de reforzador de los logros intentando neutralizar la intervención con los familiares (procurando que no intervengan negativamente y evitando así cualquier comentario perjudicial que pueda interferir con la terapia).
Se ha señalado que la EPR es más eficaz que el entrenamiento en control de la ansiedad, la relajación o placebos farmacológicos e incluso, la terapia cognitivo-conductual (Vallejo-Pareja, 2003).
- El modelado como herramienta para facilitar la EPR (también denominado aprendizaje observacional, imitación o aprendizaje vicario). El modelado es una técnica basada en la teoría del aprendizaje social. El procedimiento general consiste en que el cliente observa la conducta de un modelo y la imita a fin de adquirir nuevos patrones de comportamiento, fortalecer o debilitar respuestas o posibilitar la ejecución de conductas ya existentes en el repertorio de la persona (Méndez, Olivares y Ortigosa, 1998).
En el caso de clientes con TOC, el modelado podría ser una técnica de tratamiento útil en cuanto a que el terapeuta (o coterapeuta) pudiese mostrar la inocuidad de determinados pensamientos. La aplicación del modelado como efecto desinhibitorio podría utilizarse para que la persona con TOC viese a un modelo que realiza una conducta sin experimentar consecuencias negativas.
- La intención paradójica como herramienta para facilitar la EPR. Giorgio Nardone (2013) propone la Terapia Paradójica intervenir directamente en los rituales, es decir, en las soluciones inadecuadas que está poniendo el cliente ante sus obsesiones y que se están 33
convirtiendo finalmente en su problema. El TOC intenta defenderse de su obsesión, encuentra algo que funciona y funciona tan bien que no puede dejar q ponerlo en práctica. La tentativa de controlarlo se convierte en el verdadero problema. Si conseguimos romper el círculo de tapar la obsesión con el ritual, suprimiendo el ritual, resolvemos la obsesión.
Solo con hacer algo un cierto número de veces se convierte en hábito, pero si le aplico un significado me puedo convertir en un TOC. Para ello propone que en el tratamiento hay que entrar al significado de los rituales. Un ejemplo sería utilizar un contra-ritual: Cada vez que tiene que hacer un ritual le decimos cuantas veces tiene que hacerlo. “Cada vez que vaya a comprobar las luces, puertas…debe repetirlo cinco veces, puede no hacerlo, pero si lo hace una vez, debe hacerlo cinco veces, ni una más ni una menos”.
3.2.2. Tratamiento farmacológico
La investigación farmacológica ha demostrado que el TOC responde bien al tratamiento con antidepresivos (Pigott y Seay,1999), incluso aunque los clientes no presenten un grado de depresión clínicamente relevante. Concretamente, a los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina, entre los que destaca especialmente el antidepresivo tricíclico clomipramina, prescrito en dosis elevadas (200-300 mg) y con tratamiento prolongado a lo largo de toda la vida con dosis de mantenimiento (100-150 mg). Este tratamiento presenta una tasa de efectividad cercana al 60% de los casos. Otros antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; fluvoxamina, 150-300 mg; flouxetina; paroxetina, 40-60 mg y sertralina, 100-200 mg) también se han mostrado eficaces. Sin embargo, la investigación ha mostrado que el tratamiento farmacológico es menos eficaz que el EPR, al existir una menor reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva y la presencia de efectos secundarios (especialmente en el caso de la clomipramina) en el caso del tratamiento farmacológico (Vallejo, 2001).
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