Terapia sensoriomotriz: Transferencia y contratransferencia somática

 LA TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA SOMÁTICA

La labor de la psicoterapia sensoriomotriz, al igual que de todas las psicoterapias, se ve tanto facilitada como dificultada por la relación transferencial que se establece entre el terapeuta y el paciente (Pearlman y Saakvitne, 1995). El comprender la complejidad de estas poderosas fuerzas cuando se aplican las estrategias somáticas es tan necesario como en cualquier otra intervención terapéutica. A medida que se establece una conexión con el terapeuta, la relación terapéutica le ofrece al paciente la oportunidad de vivenciar un apego seguro en el aquí y ahora, pero también saca a relucir unas tendencias transferenciales asociadas a las relaciones de apego procedentes del pasado (Sable, 2000). Determinadas por la experiencia de la traumatización y la traición interpersonal, las relaciones transferenciales postraumáticas pueden ser excepcionalmente intensas y volátiles. En respuesta al terapeuta, los pacientes sienten miedo, rabia, desconfianza y suspicacia, además de esperanza, vulnerabilidad y añoranza, y se muestran agudamente receptivos a las señales sutiles de desinterés o de interés, de compasión o de enjuiciamiento, de abandono o de constancia (Herman, 1992; Pearlman y Saakvitne, 1995).

Un ejemplo de transferencia difícil que se pudo abordar tuvo lugar cuando una paciente traumatizada que estaba en terapia de pareja comenzó a sentir que su terapeuta y su padre eran similares. Su padre la había maltratado y desatendido, y con frecuencia la comparaba con su hermana, a la que prefería y trataba bien. La paciente sentía una mezcla de miedo, rabia y frustración, y afirmaba que el terapeuta la estaba rebajando y aliándose con su marido. Llegados a este punto, el terapeuta tomó sus declaraciones en sentido literal y primeramente exploró todas las formas mediante las cuales la paciente se había podido sentir ofendida durante la sesión. Después de una exploración concienzuda, el terapeuta comprendió la acusación de la paciente y concedió que había dicho algunas cosas que se podía interpretar que estaban sesgadas. Después de esta declaración, que validaba y de algún modo satisfacía los sentimientos de la paciente, el terapeuta añadió:

 

“En el tratamiento del trauma, cuando afloran las emociones o cuando nos sentimos alterados dentro de una relación, también puede ser útil explorar la posibilidad de que nuestras antiguas relaciones puedan estar reproduciéndose nuevamente dentro del marco de la dinámica de la relación actual. Pasemos a explorar los estados corporales específicos que se han visto suscitados en tu caso y mantengámonos abiertos a la posibilidad de que estos estados puedan tener varios estratos. Puede que descubramos que las sensaciones y reacciones corporales suscitadas por la dinámica actual que se está dando aquí en esta habitación entre tu marido, tú y yo, se relacionan igualmente con el maltrato que sufriste en tu casa y que te incluyó a tus padres y a ti”. Con esto, el terapeuta hizo que la paciente considerase y revisara

 

la vivencia somática que acompañaba a la dinámica existente entre los tres, y que habían estado explorando sólo cognitivamente. El terapeuta le pidió a la paciente que prestara atención a su cuerpo cuando tomaba conciencia de la presencia, a su derecha, de su marido (por el que se sentía excluida y minusvalorada) y del terapeuta (que le había “dado la impresión” de que sentía preferencia por su marido). La paciente sintió aflorar su estado corporal como una mezcla de tensión, aumento de la activación fisiológica y una sensación de “sentirse perdida”, todo ello combinado con miedo y ansiedad. La paciente reconoció que estaba volviendo a sentirse fracasada como antaño en relación con el maltrato y el abandono emocional de su padre, que tenía idealizada y prefería a su hermana. Con la ayuda de este descubrimiento (insight), el terapeuta ayudó a la paciente a diferenciarle más claramente de su padre ofensivo con la ayuda de una almohada que representaba a su padre. En la exploración subsiguiente, la paciente fue alentada a coger una cuerda y colocarla formando un círculo alrededor de ella con objeto de señalar sus límites, y a continuación escribir tres notas distintas en tres hojas de papel, una dirigida a su padre, otra dirigida a su terapeuta y otra dirigida a su marido. La paciente escribió en un papel: “No te acerques” y “Entra en mi espacio solamente con mi permiso”, colocándolo delante de su padre (la almohada). La paciente escribió en otro papel: “Escucha también mi versión” y lo colocó delante de su terapeuta. En el papel dirigido a su marido escribió: “Por favor, tómate en serio lo que siento”. A través de esta exploración la paciente se aclaró respecto de qué elemento de su pasado se había visto estimulado, y también respecto de qué necesidades específicas tenía ella en relación con cada una de las personas implicadas tanto en su pasado como en la situación actual.

 

(C: en las terapias de pareja inicialmente conocer tipo de apego y posibles esquemas)

 

El término transferencia alude al fenómeno de la asociación y la predicción inconscientes: las características más sobresalientes del terapeuta o de la relación terapéutica evocan redes asociativas cognitivas, emocionales y sensoriomotrices vinculadas a relaciones históricas emocionalmente significativas. El tratamiento se ve afectado por las reacciones transferenciales negativas que se pueden manifestar bajo la forma de hiperactivación o hipoactivación autónoma, tensión física excesiva, rebeldía, suspicacia, rabia, miedo, sumisión y evitación. El tratamiento se ve afectado igualmente por las manifestaciones positivas de la transferencia, tales como los sentimientos de idealización, la búsqueda de proximidad excesiva con el terapeuta, confianza ciega y conformidad sumisa. Los conflictos infantiles no resueltos del paciente en diferentes fases del desarrollo afectan a la transferencia de diferentes formas: problemas muy antiguos relacionados con la desatención grave pueden derivar en una reacción transferencial positiva que incluye la visión del terapeuta como una figura nutricia; problemas

 

adolescentes pueden evocar un “encaprichamiento” (crush, un enamoramiento adolescente transitorio) hacia el terapeuta (Hunter y Struve,1998), que se manifiesta bajo la forma de conductas de cortejo y galanteo (coquetería) características del sistema de acción de la sexualidad

 

Además, la experiencia del trauma interpersonal deja como legado transferencial tanto el deseo de salvación como la convicción de la traición (Davies y Frawley, 1994; Herman, 1992). El paciente puede vivir al terapeuta como el agresor o el salvador, o reaccionar a la neutralidad del terapeuta como si el terapeuta fuera un espectador indiferente.

 

Estas reacciones deben tratarse como síntomas de experiencias de desatención grave y/o traumatización y tomarse en serio (Maldonado y Spiegel, 2002; Spiegel, 2003).

 

De forma característica, el lenguaje corporal del paciente suele transmitir estas cuestiones conflictivas mucho antes de que el paciente pueda expresar (verbalizar) los pensamientos o los sentimientos no formulados ni diferenciados (Krueger, 2002). Las tendencias a nivel de movimientos, tensión o gestos suelen ser los primeros indicadores de los fenómenos transferenciales. El deseo de ser salvado, por ejemplo, puede manifestarse bajo la forma de una organización (disposición) somática infantil: la cabeza ladeada, la orientación hacia abajo en una actitud de indefensión, o mirando hacia “arriba” (alzando la vista) al terapeuta con idealización.

 

El terapeuta rastrea los signos, a menudo sutiles, de los subsistemas defensivos indicativos de la transferencia:

 

·         sumisión (bajar la vista, aquiescencia y conformidad, flacidez en la musculatura),

 

·         paralización (tensión general, inmovilidad),

 

·         huida (echarse hacia atrás) o

 

·         ataque (tensar los brazos y los hombros).

 

A medida que progresa el tratamiento, los esfuerzos del paciente por rastrear, comprender, identificar y expresar las emociones suelen derivar en la manifestación de estados afectivos de temor, vulnerabilidad, inseguridad o rabia hacia el terapeuta, lo que refleja la convicción interna del paciente de que la vivencia emocional está asociada a la amenaza.

 

Habría que analizar tanto las tendencias somáticas como la dinámica relacional implicadas, ayudando al paciente a diferenciar la relación terapéutica actual de las relaciones pasadas, a fin de prevenir la reescenificación traumática patológica y la transferencia traumática inabordable. Por ejemplo, la rabia y la desconfianza hacia el terapeuta pueden indicar la activación de reacciones defensivas movilizadoras activas, perdidas o truncadas, que a continuación se pueden trabajar somáticamente, en lugar de interpretarse como mera transferencia hacia el terapeuta. Al mismo tiempo que observa estos fenómenos, el terapeuta debería evitar minimizar la fuerza de los sentimientos del paciente hacia él, lo que también requiere atención.

 

Los problemas evolutivos no resueltos también se ven estimulados de forma natural e inconsciente dentro del contexto de la transferencia. Con frecuencia, “las transferencias de la propia identidad corporal temprana corresponden a los recuerdos somáticos y sensoriales ya sea del contacto físico con la madre, o de la necesidad de contacto sensorial y la receptividad que estuvieron ausentes. Estas vivencias sensoriales y somáticas incipientes relacionadas con las primeras experiencias de apego… se activan bajo la forma de la vivencia transferencial del paciente, además de la memoria procedimental respecto de lo que sucedió o no sucedió originalmente” (Krueger, 2002, p.181). Esta dinámica se puede manifestar a través de actitudes infantiles, ilusiones de ser cogido en brazos (held, abrazado) o ansias de intimidad (closeness, contacto físico), tales como “fantasías y sensaciones de poder acceder al cuerpo del terapeuta y de entremezclar los cuerpos de una forma sensual, no sexual en esencia, a veces bajo la forma de la exigencia de una respuesta física por parte del terapeuta” (Krueger, 2002, pp. 181-182).

 

En consonancia con la mayoría de los enfoques, el psicoterapeuta sensoriomotriz trata de hacer consciente la transferencia inconsciente.El tratamiento se concentra tanto en trabajar la transferencia dentro del contexto de la relación, como en explorar y clarificar las tendencias cognitivas, emocionales y somáticas en el aquí y ahora asociadas a la transferencia. El tratamiento permite explorar los fenómenos transferenciales sin suscitar injustificadamente la activación fisiológica autónoma ni alterar indebidamente la relación terapéutica.

 

Se fomenta la capacidad del paciente para la madurez, la autonomía y el locus interno de control, al tiempo que permitiendo simultáneamente el desarrollo de una dependencia apropiada hacia el terapeuta (Steele et al., 2001).

 

Esencial para dilucidar las cuestiones transferenciales es que el terapeuta observe las reacciones somáticas y emocionales del paciente ante cualquier intervención terapéutica o acción física por parte del terapeuta; en respuesta a tales reacciones, el terapeuta sopesa posibles significados e interviene en consecuencia. Por ejemplo, cuando la terapeuta se inclinó hacia adelante en la silla, el paciente, Jim, retro cedió físicamente (se echó para atrás). A continuación, se procedió a verbalizar y analizar esta dinámica: ¿Y si la terapeuta ajustara la proximidad retrocediendo ligeramente? (El paciente se tranquilizaba y respiraba hondo). ¿Y si la terapeuta volviera a inclinarse hacia adelante? (Jim volvía a echarse hacia atrás, su cuerpo se ponía rígido y su respiración se volvía más superficial). Sintiendo curiosidad por la forma en que el paciente estaba interpretando inconscientemente su acción -el “mensaje” comunicado a Jim cada vez que ella se inclinaba hacia adelante- la terapeuta repitió lentamente la acción y le pidió al paciente que advirtiera qué era lo que le transmitía a nivel no verbal esta acción y que hacía que se echara para atrás. La terapeuta dijo: “¿Cómo traducirías este movimiento en palabras? Si mi gesto de inclinarme hacia adelante pudiera hablar, ¿qué diría?”. Jim contestó inmediatamente:

 

“El hecho de inclinarse hacia adelante significa que usted quiere algo de mí”. Esta exploración sacó a la luz la transferencia del paciente: su madre había abusado sexualmente de él a lo largo de toda su niñez, y la creencia de Jim era que la terapeuta, al igual que su madre, también podría querer algo de él. A continuación, paciente y terapeuta prosiguieron analizando esta cuestión, trabajando la forma en que su cuerpo acogía esta reacción, y procesando los recuerdos y las emociones

 

que iban aflorando. A medida que Jim fue pudiendo separar el pasado del presente, también pudo permanecer relajado cuando la terapeuta se inclinaba hacia adelante. De este modo, dentro del marco de un enfoque somático, el rastrear e identificar el significado de la comunicación somática que tiene lugar “cuerpo a cuerpo” es esencial de cara a desvelar y trabajar la dinámica transferencial.

 

Las reacciones contratransferenciales suelen considerarse como un valioso instrumento para el terapeuta de cara a comprender al paciente. “No es posible ni tampoco preferible erradicar las reacciones personales hacia un paciente. Nadie puede ser de ayuda para un paciente respecto del cual no siente ninguna emoción en absoluto, y la represión de tales emociones únicamente sirve para generar puntos ciegos” (Kudler, Blank y Krupnick, 2001, p. 179). Escuchar el dolor, la rabia, el miedo de un paciente puede suscitar ya no sólo empatía sino también vivencias similares de sufrimiento en el terapeuta, y puede activar los problemas traumáticos no resueltos del propio terapeuta (Figley, 1995).De no ser analizadas, estas reacciones pueden afectar al tratamiento y enturbiarlo, conduciendo a distorsiones o interrupciones de la terapia. Por ejemplo, si el hecho de que la terapeuta se inclinara hacia adelante fuera un intento inconsciente de “maternizar” la relación con Jim, esta acción física sería un reflejo de la contratransferencia y requeriría un reconocimiento y una consideración concienzuda por parte de la terapeuta. De no ser analizada, sin lugar a dudas tendría un efecto adverso sobre la terapia. Se recomienda encarecidamente que los terapeutas permanezcan atentos a sus propias reacciones somáticas que podrían indicar posibles tendencias contratransferenciales, las cuales se pueden manifestar bajo la forma de “cambios asociados a estados de somnolencia, activación (excitación, emoción), inquietud, aburrimiento, o deseos de coger en brazos, sacudir estrechar efusivamente, acunar, y demás acciones dirigidas hacia el paciente” (Krueger, 2002, p. 186).

 

La contratransferencia somática es particularmente complicada cuando los terapeutas se suman a sus pacientes, o se “acoplan” a ellos, se ponen al mismo nivel, imitando inconscientemente su postura física y sus movimientos. Si el reflejo especular se lleva a cabo sin un conocimiento consciente, el terapeuta puede “asumir” (take on, en el sentido de hacer suya, apropiarse de) la tensión, la activación fisiológica, los movimientos y la postura del paciente sin darse cuenta, lo que a su vez afecta a los niveles cognitivo y emocional de procesamiento.

 

Por otro lado, el reflejo deliberado le puede brindar al terapeuta una valiosa información acerca de las tendencias físicas del paciente y ayudarle al paciente a sentir una buena relación (rapport) empática con el terapeuta.

 

La transferencia y la contratransferencia entre Peter y su terapeuta ilustran cómo trabajar a nivel somático esta compleja dinámica. Peter, un joven que se describió como una persona “genéticamente predispuesta al fracaso” vino a tratamiento después de volver a perder a otra novia a la que se sentía profundamente apegado. A pesar de sus remordimientos y de su autodesprecio después de la ruptura, Peter seguía creyendo que la quería. Deseaba apasionadamente que ella no le hubiese dejado y persistía en tratar de hacer que volviera con él. Peter era un hijo único al que con frecuencia habían dejado a su aire (abandonado a sus propias fuerzas). Sus primeros recuerdos de su entorno doméstico eran los de una madre deprimida a la que ingresaron en el hospital psiquiátrico en varias ocasiones por lo que parecían ser los rasgos psicóticos de una enfermedad depresiva crónica. Su padre era un hombre muy activo que siempre estaba trabajando. La psicoterapia tradicional no había tenido éxito y Peter inició la psicoterapia sensoriomotriz con escepticismo. Pero cuando conoció a su joven terapeuta femenino se sintió más esperanzado, teniendo repentinamente la sensación de que las cosas podrían ir mejor de lo que se había imaginado. Poco después de iniciar el tratamiento, afloraron una serie de problemas transferenciales y contratransferenciales importantes.

 

La terapeuta comprobó que le disgustaba la conducta de Peter y que, por extensión, tenía una opinión desfavorable de él y se ponía tensa ante su presencia. Pero la disposición de Peter a trabajar y de hecho su desesperación al comienzo de la terapia la movió a querer ayudarle terapéuticamente. La terapeuta buscó supervisión intentando comprender la fuerza de su reacción ante el paciente y analizó algunas cuestiones de su pasado que podrían estar contribuyendo al desarrollo de su contratransferencia. Descubrió que su tendencia a tensar el cuerpo y alejarse físicamente de Peter era idéntica a una característica que había desarrollado de niña en respuesta a su propia madre necesitada, que esperaba que su hija cuidara de ella. Estos descubrimientos le dieron la información que necesitaba para comprender su contratransferencia en lugar de entregarse ciegamente a su reacción. Cuando el paciente vino a su sesión de terapia, la terapeuta se recordó a sí misma que su madre y Peter no eran la misma persona y conscientemente se refrenó de las acciones físicas de tensarse y retraerse; en su lugar, respiró profundamente y se inclinó ligeramente hacia adelante, relajando su cuerpo.

 

A medida que la terapia fue progresando, se desarrollaron sentimientos transferenciales positivos en Peter. Se hicieron evidentes sentimientos de amor, emoción y deseo sexual, y su terapeuta advirtió el aumento de la conducta de galanteo en la postura corporal abierta, los brazos estirados a lo largo del sofá, la cabeza inclinada hacia un lado, manteniendo el contacto ocular más tiempo del habitual, y demás conductas seductoras. La terapeuta, con tacto, llevó estas conductas a la conciencia del paciente, y éste reconoció su atracción hacia ella.

 

Dentro del marco de una buena alianza terapéutica donde la seguridad, los límites claros y el apoyo eran preponderantes, los sentimientos de Peter fueron validados y aceptados como algo positivo, al tiempo que la terapeuta establecía unos límites profesionales claros y le recordaba/garantizaba que sus sentimientos no se verían materializados (acted upon) (Davies y Frawley, 1994).

 

En lugar de ofrecer interpretaciones terapéuticas tradicionales de las reacciones transferenciales de Peter, la terapeuta le preguntó si estaría dispuesto a explorar su actitud física. El paciente se mostró de acuerdo, y la terapeuta le pidió que tomara conciencia de la postura corporal abierta y de la inclinación de la cabeza, tratando de advertir conscientemente qué sucedía dentro de él. Cuando así lo hizo, Peter se sintió triste, hablando del recuerdo de la ausencia de su padre y de su deseo (del paciente) de niño de estar junto a su madre y de ayudar a su madre, a la que adoraba. Se acordaba de tratar de animarla llevándole regalos y entreteniéndola, tratando de ocupar el lugar de su padre. Su conducta de galanteo en una situación en la que su amor y su ayuda no fueron correspondidos era similar dentro de las sesiones de terapia al recuerdo de su niñez. Peter se dio cuenta espontáneamente de que la atracción hacia su terapeuta era una reminiscencia de la relación con su madre. Esta conciencia marcó un punto de partida con vistas a explorar sus sentimientos infantiles de futilidad durante la niñez, que todavía le estaban afectando hasta el día de hoy y se veían reflejados en sus tendencias somáticas y su persistencia en las relaciones insatisfactorias y sin porvenir (dead-end, sin salida).

 

La contratransferencia del terapeuta habitualmente suele estar interrelacionada (interactuar, combinarse complementariamente) con la transferencia del paciente. Si aparece una transferencia negativa, el terapeuta puede sentirse inmovilizado por el miedo al enfado o al conflicto. La transferencia positiva puede desencadenar la necesidad por parte del terapeuta de demostrar competencia, omnisciencia o capacidad de salvar al paciente. Las “escenificaciones” (enactments) de la dinámica transferencial/contratransferencial pueden brindar la oportunidad de que el paciente y el terapeuta emprendan una relación auténtica en la que se puedan abordar las dificultades interpersonales; dicha oportunidad favorecería un mayor grado de curación en el paciente a medida que se fueran resolviendo estas cuestiones (Stark, 1999). Pero las reacciones tanto transferenciales como contratransferenciales suelen ocurrir al margen de la conciencia. Si la contratransferencia y sus tendencias somáticas evolucionan sin ser reconocidas, el terapeuta corre el riesgo de actuar dichas tendencias. Es de la responsabilidad del terapeuta ocuparse de la contratransferencia a través del autoconocimiento y la supervisión, de manera que pueda ser una ventaja en lugar de un lastre en la terapia. Las reacciones transferenciales también son esperables y deseables; las tendencias de acción físicas y mentales que las acompañan ofrecen la oportunidad de una mayor conciencia respecto de esta dinámica, además de una experiencia correctora, emocional y evolutiva, para el paciente.