Caso 1 TEPT y APEGO

 Caso 1

Estrés postraumático y apego

 

En este caso aplicaremos el modelo de elaboración de la formulación clínica.

Fátima es una chica de 19 años, de origen marroquí. Su madre se fue de casa cuando Fátima era pequeña debido al maltrato de pareja que sufría, y no sabe nada de ella desde entonces. Fátima también fue maltratada por su padre, sobre todo al llegar a España, a los 10 años. Debido a ello, a los 16 años ingresó en un centro de protección, donde estuvo hasta los 18 años. Fátima vive actualmente con dos chicas en un piso compartido.

En la primera entrevista hace un resumen de su vida y de lo que le preocupa. Se expresa con claridad y vehemencia, aunque a menudo se para de repente y pronuncia un exaltado «¡no sé!», como si la hubiera invadido la confusión y lo que estaba narrando se hubiera hecho absurdo e ilógico. Sin desaparecer la sensación de fortaleza que transmite, en esos momentos del «¡no sé!» también comunica que puede sentirse perdida y desorientada.

Fátima explica que para ella es muy importante vivir con otras personas, poder hablar y relacionarse, y echa de menos el centro donde estuvo desde los 16 años: «Allí siempre había alguien con quien hablar, una educadora, una chica, la cocinera... ¡alguien!».

Considera que es demasiado joven para vivir de manera autónoma y se queja de que le faltan capacidades que para otros son sencillas: «No sé freír ni un huevo», dice. Sí reconoce su habilidad para influir sobre la gente, y dice que es protagonista allí donde está, en clase, en el piso, en el centro donde vivió: «En el centro yo llegaba y me dejaban mi sitio en el sofá en el que siempre me ponía, y me daban el mando de la tele...¡lo pienso ahora y lo veo muy fuerte!».

Como hemos dicho, desde pequeña sufrió maltrato por parte de su padre: «Era alcohólico, bueno, supongo que lo sigue siendo, y me pegaba hostias porque sí, porque le daba la gana, patadas, golpes con su correa, me encerraba en una habitación a oscuras... ¡eso me daba terror!». Recuerda también el maltrato de su padre hacia su madre: «Vi muchas veces cómo le pegaba con una manguera, y una vez mi padre le puso un cuchillo a mi madre en el cuello y decía que la iba a matar. Apareció un vecino en casa y

paró...». El terapeuta pregunta si esos recuerdos le vienen a menudo a la mente: «Parece que no me puedo quitar todo eso de la cabeza, estoy haciendo cualquier cosa y me vienen los recuerdos, y muchas noches sueño lo mismo, eso del cuchillo... (llora)».

Cuando tenía 16 años, el tutor de su colegio se dio cuenta de que tenía moratones en los brazos y las piernas, y lo denunció a la policía; intervino Servicios Sociales e ingresó en un centro de protección. Desde entonces no sabía nada de su padre, aunque hace unos días una persona conocida le ha dado noticias suyas y eso le ha provocado ansiedad: «¡Yo solo quiero que me deje tranquila!».

Fátima explica por qué viene a terapia: «A veces me siento como inestable por dentro, con ganas de llorar... a veces también tengo ganas como de pegar a alguien, o de romper cosas... no sé qué me pasa, ¡no sé!». Refiriéndose a sus compañeras de piso, también a otras personas que la conocen, dice: «La gente cree que me conoce, pero no me conoce... (duda) ¡bueno, no sé!». Comenta que tampoco se conoce a sí misma y que quiere que la terapia le ayude en ese tema.

Finalizada la primera entrevista, se encuadra para la siguiente semana una anamnesis, y se plantea también la administración de un test de sintomatología

clínica (SCL-90-R) y uno de evaluación del apego (CR, Cuestionario de Relación de Bartholomew). El SCL-90-R permite cuantificar la presencia e intensidad de los síntomas psicopatológicos que han aparecido en las entrevistas iniciales, y en muchas ocasiones revela otros que no han sido verbalizados; además, la administración de dicho test al final de la terapia facilita la evaluación del tratamiento. El CR, por su parte, evalúa el apego,

aspecto muy significativo para comprender los procesos interpersonales, sobre todo en personas que han sufrido maltrato. 

Aspectos más destacados que aparecen en la entrevista anamnésica.

 

Primer recuerdo: «Cuando estaba en el pueblo, con mis padres y con mis

abuelos, ir al colegio, en casa... y sobre todo lo que te expliqué el otro día del

cuchillo...».

Embarazo, parto: «No sé... mi abuela me explicó que nada más tenerme mi

madre se fue un tiempo a casa de sus padres, por lo del maltrato de mi padre.

Después volvió, pero cuando yo tenía 8 años se fue para siempre».

Primeros desarrollos (alimentación, marcha, habla, control de esfínteres): «No sé, creo que todo bien. En este tema [control de esfínteres] he sido una campeona». El terapeuta pregunta en qué más ha sido una «campeona»:

«También a nivel de estudios, de cuidar a mi hermano... aunque mi padre lo

valoraba más a él... ¡pues que se vayan a la mierda los dos! En el tema del

pañuelo (hiyab) no, en eso he sido muy rebelde».

Escolaridad: comenta que ha estado en muchos colegios, en demasiados:

«¡Odio los cambios, he pasado por tantos!». Señala que los estudios se le han dado siempre bien: «Tenía nivel, pero mi padre me fue interrumpiendo los

estudios. Ahora mi padre ha reaparecido y eso me está afectando, es como si el pasado volviera». Respecto a la relación con los compañeros, explica que de pequeña era «muy miedica, sobre todo hacia los chicos, porque me decían que ni se me ocurriera acercarme. A partir de la ESO * me solté un poco más, y ahora me relaciono con quien quiero». Su rendimiento en los estudios ha bajado, y no tiene claro que pueda superar el curso (estudia un grado medio de formación profesional en el ámbito socioeducativo): «¡Soy imbécil, estoy enviándolo todo a la mierda!».

El ingreso en el centro de protección lo vivió como algo traumático, aunque después de unos meses se sintió muy bien: «Han sido los mejores años de mi vida, nunca he sido tan feliz como ahí, he dado mucho y he recibido mucho. Las educadoras y los educadores eran como mis padres». Comenta la importancia de un educador en concreto: «Me gustaría que fuera mi padre, es inteligente, culto, cariñoso, tiene carácter. Me daban miedo los hombres y con él confié».

Sobre sí misma, señala: «Me cuesta mostrar mi yo, aunque pueden contar conmigo.

Tengo facilidad para hacer amigos, yo soy muy de risas, pero no me resulta fácil abrirme.

A veces estoy escuchando a alguien que me explica su vida, pero yo no hago lo mismo (...). Últimamente estoy más amargada. Si no hubiera pasado lo pasado, mi vida sería perfecta. El respeto, la generosidad, son valores marroquíes que he perdido... me he abierto tanto que lo he perdido. En los estudios estoy perdiendo tiempo y capacidades.

Las mujeres que fuman van al infierno: pues empecé a fumar por rebeldía. En Marruecos quieren que te cases y que te dediques a parir como una coneja. Yo tener hijos por tenerlos no. Mi objetivo es tener un buen futuro».

 

Relaciones de amistad y de pareja: Fátima se refiere a diferentes amigas que se han ido a vivir a otras ciudades: «Siempre se acaban yendo». Se refiere a sus relaciones con chicas del centro donde vivió, y también con compañeros de clase: «Yo me relacionaba hasta con los empollones. Es flipante lo de los empollones, lo que se esconde detrás de cada uno... Me gustaría estudiar algo que me ayudara a conocer a la gente, pero es que ¡empatizo tanto que me llevo los problemas a casa! (...) No sé estar sola, hablo con los vecinos, con quien sea». Respecto a las relaciones de pareja, dice: «Estoy con un chico...

bueno, no sé si estoy o no estoy, es algo muy complicado... no lo entiendo a él, ni él a mí, es amor-odio, ni contigo ni sin ti». Preguntada sobre la sexualidad, señala que no hay ningún aspecto a comentar.

 

A continuación se pide a Fátima que defina a algunas personas significativas de su vida, y que se autodescriba:

 

Madre: «No sé, lo que he escuchado es que era muy inocente, que se dejaba llevar por los demás y que no sabía expresar lo que quería y luchar por lo que quería. Nos abandonó. Yo tengo unos hijos y ya me pueden matar que no los suelto».

Padre: «Una persona fácil de manipular y que intenta agradar a los demás. Inculto, que ha crecido a base de hostias también... no se lo han puesto fácil, tiene muchos hermanos y se dijo “voy a intentar destacar”. Quiero que esté lejos de mi vida».

Autodescripción: «No lo sé. Igual que si me preguntan qué cualidades tengo:

yo se las pregunto a los demás. Soy muy cabezona. Estoy en un momento que no sé lo que quiero ni quién soy. Yo era buena en los estudios, pero ahora...¡ni siquiera llegaré a la universidad! Estoy sola, no puedo depender de mi misma, y ahora estoy tirando para mal... (llora)».

Salud y consumo de drogas: «Creo que tengo problemas con la memoria, no me acuerdo de las cosas. Las drogas no me gustan nada, solo bebo un poco si salgo, pero nada, un cubata como mucho».

¿Qué le gustaría cambiar?: «Quiero conocerme y centrarme, y encontrarme con mi propia realidad. Me columpio en los estudios. Me he desmadrado al no tener gente detrás» (se refiere a padres o a tutores, como cuando estaba en el centro).

 

Resel cuestionario de síntomas SCL-90-R y el autoinforme CR de evaluación del apego. 

En el SCL-90-R obtiene puntuaciones clínicamente significativas en ansiedad, depresión y sensibilidad interpersonal (timidez, vergüenza, sentimiento de inferioridad, ver a la gente de manera negativa). 

Su estilo de apego predominante es temeroso, lo que implica una visión negativa de sí misma y de los demás; por ello, las relaciones se viven con ansiedad y la persona tiende a evitar la proximidad.

 

Formulación clínica

Empezaremos clasificando en tres apartados lo que Fátima nos ha explicado: 

1) Síntomas clínicos, 

2) Personalidad (normal y patológica) y 

3) Circunstancias biográficas y socioambientales. 

A partir de ahí, teniendo en cuenta los síntomas y los rasgos de personalidad, añadiremos el siguiente elemento: 

4) Diagnóstico DSM-5. 

Finalmente, determinaremos el punto 

5) Estadios de cambio de los problemas principales, y el 

6) Apego. 

realizado con Fátima.

 

1. Síntomas

 

De tipo depresivo:

 

·      Dolor por el maltrato sufrido.

·      Sentimiento de abandono.

·      Puntuación clínicamente significativa en el SCL-90-R.

·      Ganas de llorar, de pegar, de romper algo.

·      Últimamente se siente «amargada».

 

Ansiedad:

 

·      Asociada a las noticias sobre el padre.

·      Puntuación clínicamente significativa en el SCL-90-R.

·      Exposición a situaciones traumáticas (maltrato, violencia padre-madre).

·      Recuerdos y sueños angustiosos recurrentes.

·      Irritabilidad.

·      Problemas de concentración.

·      Sentimiento de inestabilidad interna.

·      Empeoramiento de su rendimiento en los estudios.

 

2. Personalidad

 

Vehemencia, claridad versus confusión, desorientación, sentirse perdida («¡no sé!»).

Autoconcepto.

·      Se siente poco autónoma e incapaz («no sé freír un huevo»).

·      Puede ser protagonista y tener mucha influencia sobre los demás.

·      No se conoce a sí misma.

·      «Campeona» (en los estudios, en cuidar al hermano) versus «imbécil» por estar fallando en los estudios.

·      Rebelde (no quererse poner el hiyab). Sentimiento de que ha perdido «valores marroquíes».

·      «Cabezona».

 

Relaciones.

 

·      Muy importante para ella estar con gente, hablar, relacionarse, no sabe estar sola; quiere conocer a la gente.

·      Cree que los demás no la conocen; le cuesta mostrarse; sentimiento de no entenderse ni de sentirse entendida (por ejemplo, con el novio).

·      No se siente valorada (por el padre, quizá en general).

·      Miedo en la relación con los chicos/hombres, que va superando (aprendió a confiar).

·      Capacidad de dar mucho y de recibir mucho (por ejemplo, en el centro de protección), pueden contar con ella, cree que «empatiza demasiado».

·      Puntuación clínicamente significativa en sensibilidad interpersonal (SCL-90-R).

·      Desea tranquilidad y estabilidad, «odia los cambios», quiere tener un buen futuro.

 

3. Circunstancias biográficas y socioambientales

Maltrato físico y psicológico por parte del padre.

Maltrato del padre hacia la madre.

Padre alcohólico. No sabía nada de él desde hacía 3 años, aunque últimamente ha tenido noticias suyas.

Madre: se fue de casa cuando tenía 8 años (no sabe nada de ella desde entonces).

Hermano de 15 años.

10 años: viene de Marruecos.

16-18 años: en un centro de protección (por el maltrato paterno): valora la

experiencia como positiva.

Vive en un piso compartido.

Relación de pareja conflictiva.

 

4. Diagnóstico

Trastorno de estrés postraumático (309.81, DSM-5). Prácticamente todos los síntomas quedan explicados por este trastorno, del que cumple los siguientes criterios diagnósticos:

a) Exposición a situaciones traumáticas (maltrato del padre, ser testigo de la violencia del padre hacia la madre); b) presencia de síntomas de intrusión, recuerdos y sueños; c) evitación de recuerdos y de personas asociadas a los hechos traumáticos (quiere que su padre esté fuera de su vida e intenta evitar los recuerdos intrusivos); d) alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo (creencias o expectativas negativas sobre los

hombres, estado emocional negativo); e) alteración de la alerta y la reactividad (irritabilidad, problemas de concentración).

Las características de personalidad recogidas en el apartado 2 de la formulación clínica, aunque expresan algunas dificultades, no permiten establecer ningún diagnóstico de trastorno de la personalidad.

 

5. Estadios de cambio de los problemas principales

 

Problema 1: síntomas del trastorno de estrés postraumático (estadio de cambio contemplativo).

Problema 2: dudas sobre sí misma, sentimiento de inestabilidad, confusión y desorientación personal (estadio de cambio contemplativo).

Problema 3: dudas sobre los demás, sentimiento de que los demás no son fiables, que maltratan, que abandonan —madre, amigas que se van— versus necesidad de relacionarse (estadio de cambio precontemplativo).

 

6. Apego: temeroso

Hasta aquí hemos organizado la información más significativa aportada por Fátima y recogida en el proceso de evaluación. 

 

Por desgracia, o por fortuna, la realidad clínica no siempre permite una clasificación clara y perfecta en las categorías propuestas en nuestro modelo de formulación clínica. No siempre podemos llegar a un diagnóstico psicopatológico preciso, por ejemplo, y tampoco son infrecuentes las dudas entre síntomas clínicos y rasgos patológicos de personalidad: en este caso, la inestabilidad interna que siente Fátima ¿es un síntoma, un sufrimiento puntual y pasajero asociado a la juventud de la paciente y a sus circunstancias presentes, o ya forma parte de su personalidad, es decir, se ha establecido y organizado como una característica de su forma de ser? No siempre en esta fase de la intervención podemos saberlo a ciencia cierta, pero no olvidemos que el proceso de evaluación supone plantear hipótesis que más adelante, lo antes posible, deberemos confirmar o rechazar. En cualquier caso, estamos ya en disposición de proponer un diagrama que sintetice y vincule entre sí los principales aspectos pasados y presentes de la vida de nuestra paciente, sus circunstancias biográficas, su personalidad y sus síntomas; que contemple también sus dificultades, capacidades y potencialidades. Este es el cometido de la formulación clínica, a partir de la cual realizaremos la devolución y la indicación terapéutica.

Según el esquema 1, la formulación clínica de Fátima seguiría el modelo general presentado en el capítulo 2, que se organiza en tres niveles: 

a) Experiencias biográficas

b) Personalidad-apego-relaciones-ansiedades y otros aspectos estructurales

c) Síntomas y aspectos de la funcionalidad de la paciente.

 

Parece claro que el maltrato sufrido, haber sido testigo del maltrato de su padre hacia su madre y el sentimiento de abandono asociado a la ausencia de su madre (y probablemente también respecto a su padre) han provocado un serio impacto en Fátima.

Además del trastorno de estrés postraumático que sufre, la principal influencia de esas experiencias biográficas puede observarse en sus dudas sobre los demás y sobre sí misma. Estas dudas (¿Quién soy yo? ¿Cómo son los demás?) podrían constituir el eje vertebrador del caso. Respecto a sí misma, no sabe muy bien quién es y siente que está echando por la borda sus recursos personales y culturales («soy imbécil»; cree haber «perdido valores marroquíes»). Respecto a los demás, predomina la desconfianza y el sentimiento de que no puede contar con ellos, de que el maltrato y el abandono son la norma, y que la incomprensión mutua es inevitable (sus padres, sus amigas que se van, no entenderse y el «amor-odio» con el novio).

 

Bibliografía

Casos clínicos. Evaluación, diagnóstico e intervención en salud mental

Cabré V.; Castillo,J. A; Nofuentes, C.