formulación clínica

 

Formulación clínica

 

El proceso de evaluación psicológica clínica

Es importante realizar un proceso de evaluación que permita conocer al paciente, concretar sus dificultades y sus capacidades, comprender su manera de relacionarse, su personalidad, sus circunstancias familiares y sociales, así como los hechos principales de su trayectoria vital desde la infancia. Sin suficiente conocimiento de todo ello, empezar una psicoterapia es cuando menos temerario y a menudo negligente. Además, un proceso de evaluación bien realizado es una experiencia valiosa para la persona que consulta y, como demuestra tanto la experiencia clínica como la investigación, puede promover cambios significativos (a veces muy notables) en los pacientes (Hilsenroth, 2007; Kubiszyn et al., 2000).

Exceptuando que la persona que consulta esté viviendo una situación de crisis psicosocial o psicopatológica grave, que exija una intervención inmediata (si hay riesgo de suicidio o de otra actuación que comprometa la salud del paciente, por ejemplo), lo más adecuado es iniciar un proceso de evaluación psicológica clínica que permita generar y contrastar hipótesis sobre las dificultades del paciente.

Modelo de proceso de evaluación clínica

El modelo propuesto está integrado por:

1) una primera entrevista

2) una entrevista biográfica o anamnésica

3) la elaboración de una formulación clínica

4) una entrevista de devolución que incluye la indicación terapéutica.

La administración de tests no es imprescindible, pero puede ser adecuada en función del contexto y de las circunstancias del paciente; sin embargo, cada vez se da más peso a la evaluación del resultado del tratamiento, y para ello sí resulta ineludible utilizar tests.

El proceso de evaluación clínica también ha de permitir establecer una alianza terapéutica suficientemente sólida y explorar los síntomas del paciente para comprobar si se ajustan a los criterios de alguno de los trastornos psicopatológicos incluidos en los manuales diagnósticos de referencia, ya sea el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los transtornos mentales) o la CIE (Clasificación internacional de enfermedades).

Aunque siempre se debe explicar al paciente con el mayor detalle posible aquello que hemos comprendido de su situación clínica, exponerle el diagnóstico o no hacerlo variará en función de si hacerlo puede suponer beneficios o perjuicios: algunas personas se sienten aliviadas al poner un nombre psicopatológico a lo que les pasa, si bien, según mi experiencia, son más frecuentes los casos en que explicitar el diagnóstico genera ansiedad o se utiliza inadecuadamente como una explicación universal de las dificultades personales y como una forma de no responsabilizarse de ellas.

La entrevista biográfica o anamnésica es otro de los puntos clave del proceso de evaluación. Algunos pacientes se encuentran en un momento vital de crisis, de agitación, viviendo circunstancias ambientales, personales o familiares especialmente duras, de modo que puede ser inadecuado, al menos inicialmente, dedicar tiempo a esta entrevista. Pero si la situación del paciente lo permite, la entrevista anamnésica ofrece información de gran valor clínico.

Propuesta de aspectos a preguntar/explorar en dicha entrevista biográfica:

1. Realización del diagrama familiar y recogida de datos de identificación del paciente que no aparecieron en la primera entrevista (edad del paciente y de personas significativas, estudios, detalles sobre su vida laboral, etc.).

2. Primer recuerdo que tiene el paciente sobre su vida.

3. Embarazo y parto.

4. Primeros desarrollos: marcha, habla, control de esfínteres, alimentación (puede preguntarse también por la presencia de dificultades de alimentación actuales).

5. Aprendizaje: dificultades y capacidades, escuelas a las que ha asistido el

paciente, relaciones con profesores y compañeros.

6. Trabajo, relaciones con superiores/subordinados y compañeros.

7. Relaciones de amistad y de pareja, exploración de posibles dificultades y/o preocupaciones asociadas a la sexualidad.

8. Descripción de personas significativas para el paciente (padre, madre, pareja, amigos(as) más destacados, etc.). Autodescripción («¿Cómo se definiría usted a sí mismo?»).

9. Posibles problemas de salud y consumo de drogas.

10. ¿Qué desea cambiar el paciente? (en caso de que no quede suficientemente claro en lo que nos ha explicado).

Breve comentario sobre la estructura de la entrevista anamnésica:

·      Es muy interesante escuchar cuál es el primer recuerdo del paciente y a qué etapa de su vida corresponde. Más allá de que el recuerdo sea «real» o se trate de una fantasía o de una ensoñación, o de algo que se le ha explicado al paciente y que este ha asumido como «recuerdo», esta información permite discernir un aspecto significativo para él: el recuerdo de una pelea entre sus padres, de haberse perdido en la playa, de estar jugando o de una fiesta familiar, nos comunican un aspecto de la vida y un clima emocional que son relevantes.

·      La información del pasado del paciente también es significativa: ¿Tiene muchos recuerdos o pocos? ¿Cómo rememora y describe su infancia, qué niño o niña fue, qué vínculos familiares aparecen? Respecto al tema del pasado, recordemos que nos interesa, claro que sí, pero sobre todo porque nos da información sobre el presente; en definitiva, nos interesa el pasado en la medida en que está presente.

·      También resulta muy útil pedir al paciente que describa a las personas más significativas de su vida y que se autodescriba: qué nos dice sobre los demás y sobre sí mismo, la profundidad de sus descripciones, qué aspectos destaca o subraya, nos permiten evaluar su visión de los demás y del self.

A partir de la información que hayamos obtenido en la primera entrevista y en la entrevista anamnésica, elaboraremos la formulación clínica.

 

La formulación clínica: definición y procedimiento de

elaboración

La formulación clínica vincula los síntomas clínicos, la personalidad del paciente y sus circunstancias pasadas y presentes.

La formulación clínica es un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa o mediante diagramas de flujo que ponga en relación toda la información disponible sobre el caso (biológica, psicológica y social) para explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual y el pronóstico del mismo. (Muñoz, 2003, p. 173)

Se trata, por lo tanto, de hipótesis que describen la naturaleza de los problemas del paciente, incluyendo posibles causas, precipitantes y aspectos que hacen que esos problemas se mantengan en el tiempo (Eells y Lombart, 2003).

Modelo de formulación clínica

1. SÍNTOMAS CLÍNICOS: cómo se siente el paciente, si hay tristeza, llanto, inquietud, ansiedad, miedo, insomnio, problemas con la alimentación, consumo de sustancias, etc. También pueden anotarse en este apartado síntomas que el paciente haya podido tener en otras épocas de su vida, así como los tratamientos psicológicos y farmacológicos asociados a esos síntomas (pasados o presentes).

2. PERSONALIDAD: cómo es el paciente, cuáles son sus rasgos «normales» y «patológicos» de personalidad, qué recursos y capacidades tiene, si es una persona dependiente o autónoma, si se valora en exceso o se infravalora, si es optimista, trabajador, responsable, tímido, distante, etc. Pueden incluirse también opiniones de otros sobre el paciente, y que este nos explica (por ejemplo, «mi padre dice que soy...»).

3. CIRCUNSTANCIAS BIOGRÁFICAS Y SOCIOFAMILIARES: aspectos pasados y presentes de la vida del paciente que pueden incidir en su situación actual, cómo fueron las relaciones con sus padres, si sufrió algún tipo de maltrato, si emigró, la calidad de la relación de pareja, el apoyo social con el que cuenta, sus estudios, su trabajo y situación socioeconómica, la presencia de alguna enfermedad o discapacidad, etc.

4. DIAGNÓSTICO: a partir de la información recogida en el apartado 1 (síntomas clínicos) y en el 2 (personalidad), establecemos un diagnóstico DSM-CIE.

5. ESTADIOS DE CAMBIO DE LOS PROBLEMAS PRINCIPALES: tras delimitar aquellos síntomas y/o rasgos de personalidad que desde un punto de vista clínico deberían considerarse un problema psicológico, es importante delimitar el grado de conciencia y la concepción que tiene el paciente.

 Para ello resulta útil el modelo de estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (Norcross, Krebs, y Prochaska, 2011; Prochaska y DiClemente, 1983)

En el proceso de evaluación psicológica clínica, lo fundamental será delimitar bien —sobre todo— en qué problemas el paciente se encuentra en un estadio precontemplativo (poca conciencia y/o escasa predisposición al cambio) y en qué problemas se halla en estadio contemplativo (conciencia y predisposición al cambio): es fácil entender que la intervención deberá ajustarse al estadio de cambio en que se encuentra el paciente.

6. APEGO: el estilo de apego del paciente también es una información relevante y valiosa, ya que nos permite discernir la vivencia que tiene de sí mismo y de los demás. En nuestra práctica clínica utilizamos un instrumento para evaluar el apego (el Cuestionario de Relación, CR, de Bartholomew y Horowitz, 1991), aunque también tenemos en cuenta las narrativas del paciente. (Lucena, Cifre, Castillo Garayoa y Aragonés, 2015)

Estos 6 apartados son una base general adecuada para realizar la formulación clínica. Base que deberá complementarse con conceptos teórico-clínicos específicos de la orientación teórica que sustente el trabajo de cada profesional.

Así mismo tanto la evaluación como el tratamiento necesitan ser guiados por un marco teórico coherente y flexible. El uso reflexivo hace referencia a conocer potencialidades y límites más que criticar a las orientaciones teóricas diferentes a la propia. Es fundamental la autocrítica.Mientras que a menudo la crítica a otra orientación se basa en tópicos y deformaciones, la crítica a la propia orientación teórica es mucho más rica porque está basada (o debería estarlo) en un conocimiento profundo de aquello que se cuestiona.

Pero volvamos a la formulación clínica. La presencia en ella del apego ya apunta al valor que otorgamos a ese referente teórico. Además, desde la perspectiva psicoanalítica que sustenta nuestro trabajo, se pone énfasis en aspectos como el tipo de ansiedad predominante, los mecanismos de defensa que usa el paciente, su autoconcepto y sus patrones relacionales, algunos de los cuales se desplegarán también en la relación con el terapeuta (transferencia) y generarán la correspondiente reacción (contratransferencia).

Respecto a los patrones de relación muchas de las consultas de los pacientes tienen que ver con dificultades interpersonales, dificultades que a menudo se van repitiendo en diferentes vínculos, pasados y presentes (Strupp y Binder, 1993). Desde el modelo psicoanalítico, el método CCRT (Core Conflictual Relationship Theme) de Luborsky es una forma sencilla de operativizar conflictos de relación. A partir de lo que el paciente nos comunica en el proceso de evaluación (primera entrevista, entrevista anamnésica) sobre sus relaciones con los demás, se explicitan o podemos inferir tres componentes relacionales del método CCRT (Luborsky y Crits-Christoph, 1990):

Componentes relacionales del método CCRT (Core Conflictual relacionship, relación conflictiva central):

1.    Deseos, necesidades o intenciones del paciente hacia los demás (D):

Qué espera, qué busca en sus relaciones, cuáles son sus expectativas.

 

2.    Respuesta que el paciente recibe, anticipa o percibe de los otros (RO): cómo se siente tratado.

 

3.    Respuesta del paciente ante la respuesta de los demás (respuesta del

self, RS): cómo reacciona el paciente ante el trato recibido o percibido.

 

Los múltiples estudios empíricos realizados con el CCRT (Cabré et al., 2005; Luborsky et al., 2004) ponen de manifiesto que los deseos más frecuentes de los pacientes (D) son malestar y sufrimiento (decepción, depresión, enfado). Los deseos, respuestas del otro y respuestas del self más frecuentes constituyen el patrón relacional del paciente; por lo tanto, uno de los principales objetivos terapéuticos consistirá en trabajar con el paciente para que pueda observarlos y modificarlos.

Sin caer en un determinismo simplista, se da también valor a las experiencias infantiles, sobre todo porque podemos vislumbrar en ellas la fuente de conflictos relacionales actuales, tanto consigo mismo como con los demás. Por último, sin ánimo de exhaustividad, cabe destacar los esfuerzos por operativizar conceptos clásicos como «conflicto» o «estructura», así como el creciente peso que en la evaluación y en el tratamiento psicoanalítico tiene la capacidad de mentalización y de regulación de las emociones, a la que volveremos a referirnos más adelante (Fonagy, 2004; Grupo de Trabajo OPD, 2008).

Pues bien, a partir de esta información, clasificada de la manera que acabamos de describir, estamos ya en disposición de realizar la formulación clínica en forma de diagrama. Para ello, situaremos lo que sabemos del paciente en tres niveles:

1. Aspectos de la biografía del paciente que han podido influir en su personalidad (en sus recursos y en sus dificultades) y/o en sus conductas-problema.

2. Personalidad, patrones de relación, estilo de apego, formas de verse a sí mismo y a los demás que no son coyunturales, sino que perduran en el tiempo.

En este nivel situaremos el «eje vertebrador del caso», es decir, aquella característica que consideramos que define y explica mejor las dificultades del paciente.

3. Síntomas, conductas específicas, cómo actúa y se desenvuelve el paciente en su vida actual.

Algunos de estos niveles pueden subdividirse para ajustarlos mejor a la particularidad de cada paciente. Para completar la formulación clínica, relacionaremos mediante flechas los distintos elementos que la componen. Por lo tanto, lo que nos ha comunicado el paciente queda esquematizado en un diagrama que presenta un elemento central vertebrador, el cual permite relacionar pasado y presente, aspectos más profundos y estructurales con aspectos más sintomáticos y conductuales, vincular la biografía del paciente con su personalidad, sus síntomas y lo que hace o deja de hacer en su vida cotidiana.

Siempre hay que incluir los recursos personales y relacionales del paciente, sus capacidades, fortalezas y aspectos preservados. A partir de ese diagrama realizaremos la devolución y la indicación terapéutica. En algunos casos puede ser útil mostrar la formulación clínica al paciente, utilizándola como esquema de apoyo a lo que explicamos en la entrevista de devolución.

Como es obvio, de dicha devolución podemos omitir afecto, proximidad, aceptación y comprensión, autonomía e independencia; sin embargo, lo que caracteriza a los pacientes es que con más frecuencia reciben o perciben respuestas negativas en los otros (RO-), rechazo, oposición, control, de manera que su reacción final (RS) implica aquellos aspectos que si los explicitamos pueden provocar al paciente más daño que beneficio. La formulación clínica, pues, sintetiza el proceso de evaluación psicológica que se ha realizado. A medida que la psicoterapia avance, esa formulación clínica inicial se puede completar, matizar y ajustar al cambio que presente el paciente

Bibliografía

Cabré, V., Castillo, J., & Nofuentes, C. (2017). Casos clínicos. Evaluación, diagnóstico e intervención en salud mental. Herder.