Psicoterapia: Criterios de indicación

 

Psicoterapia: criterios de indicación

Conviene tener presente que toda psicoterapia ha de tener criterios de indicación y de contraindicación. Ningún tratamiento, por óptimo que sea, sirve para todo el mundo y en todas las circunstancias.

Todo lo que es capaz de ayudar también puede dañar, de modo que tengamos siempre presentes los criterios de indicación y contraindicación de las psicoterapias.

En general, hay tres estrategias básicas de intervención:

·      la intervención de apoyo,

·      la que persigue un cambio conductual específico y

·      la intervención de insight.

Toda psicoterapia resulta de la combinación de esas tres estrategias, cada una de las cuales busca promover capacidades específicas en el paciente (Crittenden, 1992):

a)    APOYO: el terapeuta expresa empatía y procura contener el malestar del paciente. Siempre dentro de los límites de una relación profesional, el terapeuta se muestra disponible y tiene una actitud de cuidar y de promover confianza, seguridad y autovaloración.

b)   CAMBIO CONDUCTUAL: el terapeuta intenta promover que el paciente se comporte de manera diferente o que pase a la acción (si estaba paralizado), lo cual permitirá desarrollar autonomía, sentimiento de autoeficacia y control sobre la propia vida.

c)    INSIGHT: el terapeuta ayuda al paciente a definir, reconocer, poner palabras, aclarar y comprender sentimientos, conductas, relaciones, etc. Se busca promover el conocimiento de uno mismo y de los demás, la función reflexiva y la regulación de las emociones, ya que sin comprensión ni reflexión se incrementan la agitación, la ira, el conflicto.

 

¿Cuál o cuáles de las tres estrategias terapéuticas son las más adecuadas para un paciente en concreto? ¿Debemos plantear una intervención focalizada y breve o prolongada en el tiempo?

Estas son algunas de las preguntas que se hace el terapeuta en el momento de plantear la indicación de tratamiento. Las respuestas a estas preguntas no solo dependen de las particularidades del paciente, pues las características institucionales y de los profesionales también inciden en la decisión final.

Duración de la intervención:

Está indicada una intervención breve (entre 6 y 24 sesiones) cuando ha aparecido una situación de estrés externo que ha generado malestar, pero el paciente tenía un buen funcionamiento premórbido y una sólida red relacional.

Por el contrario, se requiere un tratamiento más frecuente y largo cuando deben trabajarse patrones relacionales persistentes y patologías de mayor gravedad y/o cronicidad, sobre todo en personas de pobre funcionamiento premórbido y escaso apoyo social.

En algunos casos una ayuda terapéutica puntual, durante unas semanas o unos meses, permite a la persona seguir adelante y no requerir nunca más ayuda; en otros casos, sin embargo, el paciente necesita lo que podríamos denominar una «terapia intermitente», es decir, realizar psicoterapia durante un tiempo en diferentes momentos de su vida.

Si centramos la mirada en el terapeuta, la indicación de tratamiento se verá afectada por su orientación teórica y su formación. La personalidad y las capacidades y limitaciones de cada profesional harán que aplique mejor unas técnicas que otras: hay buenos y malos terapeutas, como en cualquier profesión, pero, centrándonos en los buenos profesionales, algunos se manejan mejor con técnicas directivas, conductuales, que con técnicas de diálogo e insight; o conectan muy bien (o muy mal) con adolescentes; o son especialmente hábiles en las terapias breves. Las preferencias y los límites del profesional influyen en la opción terapéutica que indicará, y es imprescindible que esas preferencias y límites sean conocidos.

El entorno institucional (práctica privada, centros públicos ambulatorios de salud mental, hospitales de día, etc.) también influirá en la duración, la frecuencia y el tipo de tratamiento ofrecido. Pero claro, las características del paciente son las que deberían determinar la indicación terapéutica.

Algunas consideraciones sobre indicación terapéutica y sobre las características clínicamente relevantes para dicha indicación.

Como veremos, algunas de las observaciones se refieren a indicación terapéutica de apoyo, de cambio conductual o de insight, aunque al final del apartado incluimos criterios de indicación específicos de una modalidad de psicoterapia incluida en las terapias de insight: las terapias psicoanalíticas. La confección de las próximas líneas se basa sobre todo en Groth-Marnat (2009) y en el manual desarrollado por el Grupo de Trabajo OPD (2008), si bien se añaden referencias específicas en otros apartados.

 

A)   Malestar subjetivo

Es un buen indicador pronóstico que exista un cierto grado de malestar subjetivo, ya que ejercerá un efecto motivador para buscar ayuda y trabajar las dificultades. Tanto el sufrimiento extremo como la ausencia de sufrimiento (pensemos por ejemplo en personalidades psicopáticas) empeoran el pronóstico.

Si el malestar subjetivo es fuerte, si el sufrimiento es intenso, la intervención podrá estar dirigida al cambio conductual y/o al insight, dependiendo de las características globales del paciente, y deberá tener un alto contenido de apoyo.

 

B)   Gravedad del problema

La gravedad del problema es una característica fundamental para la indicación terapéutica, en especial por lo que respecta a la frecuencia y duración del tratamiento requerido.

La gravedad está determinada por la intensidad del malestar subjetivo y por el grado en que el problema interfiere y compromete la vida del paciente (trabajo, estudios, roles familiares, salud, etc.).

Una mayor gravedad también está asociada, como decíamos, a mayores dificultades del paciente para afrontar sus responsabilidades cotidianas, a una fuerza yoica precaria y, en general, a una escasa capacidad de insight.

En el extremo contrario, hay que estar atentos a personas que consultan pero que probablemente no requerirán iniciar una psicoterapia, ya que pueden estar viviendo algunas dificultades asociadas a nuevas situaciones vitales que generan un estrés pasajero (un cambio de trabajo que genera inquietud, por ejemplo) o bien porque están en duelo, todo ello con una personalidad preservada y un buen apoyo social. Cuando se ha perdido a alguien querido, por ejemplo, es absolutamente normal y saludable sentir malestar, de modo que conviene abstenerse de intervenir para que así la persona pueda desplegar los recursos propios de elaboración del duelo, sin interferencias externas. Sí requerirá intervención, por supuesto, el duelo que se complica y enquista.

C)    Ingreso

El ingreso puede estar indicado en trastornos que requieren una intervención intensiva porque implican riesgo de actuaciones que comprometen seriamente el bienestar y la vida del paciente y/o de los demás: psicosis aguda, depresión con riesgo de suicidio, trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad, consumo crónico y grave de drogas, etc.

 

D)   Apoyo social

Se trata de que el paciente cuente con una red relacional no necesariamente muy amplia pero sí de calidad: pareja, familia, amigos, vínculos sólidos en el ámbito laboral, etc. El apoyo social promueve la confianza y el sentimiento de ser respetado y querido.

En pacientes con alto apoyo social no será tan importante el componente terapéutico de apoyo, y una intervención breve de insight puede ser el tratamiento de elección.

Las personas con bajo apoyo social se benefician más de las intervenciones que combinan estrategias de apoyo con la promoción de cambios conductuales específicos.

 

E)   Estilo de afrontamiento

Los pacientes más externalizadores, en los que hay menos sufrimiento interno y predomina la impulsividad y la actuación, tienden a responder mejor a terapias centradas en el cambio conductual.

Por el contrario, los pacientes internalizadores tienen más malestar subjetivo (ansiedad, depresión, obsesividad) y para ellos está más indicada una terapia de insight.

 

F)   Estadio de cambio

Es importante evaluar en qué estadio de cambio se encuentra el paciente respecto a cada uno de sus problemas principales. Delimitar bien este aspecto es determinante para la indicación terapéutica.

Cuando predomina la precontemplación, si la conciencia de problema es escasa o nula, no es adecuado plantear de entrada un trabajo para lograr algún cambio conductual ni una terapia de insight: el tratamiento deberá tener un fuerte componente de apoyo, será prioritario fortalecer la relación terapéutica y ayudar poco a poco al paciente a darse cuenta de las dificultades.

Los pacientes en estadio de cambio contemplativo pueden mostrarse motivados y receptivos a cualquier tipo de terapia, y serán otras características las que determinarán si ha de ser preferentemente de insight o si ha de buscar un cambio conductual específico.

 

G)   Alianza terapéutica

En la indicación terapéutica influye la solidez de los componentes de la alianza terapéutica (vínculo emocional entre paciente y terapeuta; acuerdo en los objetivos de la terapia; acuerdo en cómo conseguir esos objetivos).

La presencia de elementos de apoyo es imprescindible cuando la alianza es baja, mientras que, si la alianza terapéutica es alta, el paciente se mostrará receptivo a las propuestas de tratamiento que haga el terapeuta.

 

H)   Modelo explicativo del paciente

En las entrevistas de evaluación debemos estar atentos a la «teoría» o modelo explicativo que todo paciente tiene sobre su problema, si lo considera a) fruto de influencias externas, del entorno, de los demás, de las circunstancias de la vida; b) producto de una disfunción de tipo orgánico-cerebral, por ejemplo, de un «desequilibrio químico»; o bien c) el paciente se da cuenta de que sus puntos de vista, sus actitudes y la forma de relacionarse están asociadas al desarrollo de esos problemas.

Hay personas que presentan combinaciones de esas tres perspectivas, y uno de los trabajos de la psicoterapia puede ser precisamente modular o matizar la teoría del paciente sobre sus problemas.

En cualquier caso, al menos de entrada, deberían prevalecer los elementos de apoyo cuando la teoría explicativa del paciente apunta a su entorno y a sus circunstancias vitales.

El paciente probablemente se mostrará receptivo al tratamiento farmacológico si tiene una hipótesis biologista sobre sus problemas; y una terapia de insight será una buena opción terapéutica si considera que en sí mismo está la clave de sus dificultades, sobre todo si muestra buena capacidad de introspección.

Esas hipótesis del paciente sobre la causa de sus problemas acostumbran a estar acompañadas de unas expectativas sobre el cambio a lograr, pudiendo predominar la necesidad de apoyo emocional, de desahogo o consuelo (apoyo), la búsqueda de consejos, de técnicas concretas encaminadas a reducir síntomas específicos (cambio conductual) o el interés por incrementar la conciencia y la comprensión del mundo interno (terapia de insight). Hay, pues, pacientes más propensos a un tipo de terapia o a otro.

 

I)      Estructura

Es importante la operacionalización de conceptos psicoanalíticos realizada por el Grupo de Trabajo OPD (2008): uno de ellos es el de «estructura de la personalidad», definido como el conjunto de funciones psíquicas que facilitan la regulación del self y de las relaciones interpersonales.

Una estructura fuerte implica que la persona se percibe y percibe a los demás de manera realista, regula adecuadamente sus impulsos y es capaz de relacionarse de manera apropiada. Los pacientes con estructura fuerte pueden realizar cualquier tipo de psicoterapia, en especial terapias de insight.

En pacientes con estructura débil, estarían más indicadas las terapias de cambio conductual, con un componente importante de apoyo.

 

J)    Insight

     Buena parte de las psicoterapias (en especial las psicoanalíticas) requieren una cierta capacidad de insight inicial, que lógicamente aumentará a medida que se desarrolle el tratamiento. El paciente debe mostrarse abierto a considerar que sus síntomas tienen una base psicológica, que son producto de conflictos internos y relacionales, y estar también suficientemente motivado para explorar y comprender esos conflictos.

     La autocomprensión característica del insight tiene un componente intelectual (reconocimiento cognitivo del origen o propósito de los síntomas), pero debe prevalecer el componente emocional: vivir un conflicto o dificultad de manera diferente, con mayor sensación de dominio, sin la confusión que era habitual (Barber, Muran, McCarthy y Keefe, 2013).

 

K)    Apego

 

     Es necesario ajustar la indicación y la estrategia terapéutica al tipo de apego del paciente.

     En los pacientes de «apego evitativo», en los que predomina la desactivación emocional, se debería respetar la necesidad de distancia interpersonal, la precaución del paciente a la hora de establecer confianza y ayudarlo poco a poco a conectar con experiencias emocionales dolorosas.

 En el caso de pacientes de «apego preocupado-temeroso», más propensos a la hiperactivación emocional, deberíamos ser muy prudentes a la hora de explorar experiencias traumáticas y ayudar a «pensar sobre el sentir» (McBride, Atkinson, Quilty y Powell, 2006).

 

L)   Mentalización

Procedente de la teoría del apego, en los últimos años ha irrumpido con fuerza en el psicoanálisis (y en otras orientaciones) el concepto de «mentalización», que hace referencia al proceso mental por el que una persona interpreta que las acciones de sí misma y de los demás están determinadas por estados mentales intencionales, por deseos, necesidades, sentimientos, creencias, etc. (Fonagy, 2004). Simplificando, el concepto de mentalización recogería la capacidad de insight (mentalización sobre uno mismo) y añadiría lo que podríamos denominar «insight sobre el otro», es decir, la capacidad de entender por qué otra persona actúa como actúa.

Cierta capacidad de mentalización es necesaria para realizar una terapia psicoanalítica. Uno de los objetivos del tratamiento psicoanalítico será justamente potenciar la capacidad de mentalización del paciente.

En síntesis, un paciente con cierta capacidad de mentalización y que presente problemas o síntomas que puedan explicarse por sus dificultades de relación, sería un paciente óptimo para una psicoterapia psicoanalítica.

Bibliografía

Cabré, V., Castillo, J., & Nofuentes, C. (2017). Casos clínicos. Evaluación, diagnóstico e intervención en salud mental. Herder.