Pioneros de la Activación Conductual (AC)
En concreto, la AC se construye sobre los cimientos del trabajo de cuatro importantes pioneros: Charles B. Ferster, Peter M. Lewinsohn, Lynn P. Rehm y Aaron T. Beck.
Mientras que Ferster se centraba en la teoría que subyace al análisis conductual de la depresión, Lewinsohn profundizaba en la teoría y desarrollaba métodos de tratamiento conductual aplicables a la depresión, Rehm hacía hincapié en la importancia del refuerzo en el tratamiento de la depresión, y Beck hacía posible que la activación conductual estuviera disponible para un público clínico cada vez más numeroso, incluyéndola como una parte esencial de la TC para la depresión.
Contribuciones e influencia de Ferster, Lewinsohn, Rehm y Beck a la AC
A) Charles B. Ferster
Ferster (1973) postuló que la depresión se caracteriza por una reducción de determinados tipos de actividad y por el incremento de otros. En particular, se interesó por el incremento de las conductas de huida y evitación y, como resultado, sugirió que los individuos depresivos recibían menos recompensas por sus actividades.
Propuso algunas razones que avalaban este argumento:
· En primer lugar, sugirió que cabe la posibilidad de que las personas con depresión no realicen actividades productivas con suficiente frecuencia, lo cual reduce la efectividad del refuerzo de dichas actividades.
· En segundo lugar, sugirió que estos individuos podrían adoptar conductas motivadas por intentos de librarse de sentimientos de aversión, que «evitaban conductas reforzadas positivamente».
De este modo, la conducta de individuos depresivos puede ser controlada principalmente con el refuerzo negativo en oposición al refuerzo positivo. En otras palabras, las acciones sirven al propósito de reducir un estado de aversión más que al propósito de permitir que el individuo participe del entorno de tal modo que la conducta sea recompensada de forma natural y reforzada de forma positiva.
Toda conducta tiene lugar en un contexto concreto y se ve reforzada por sus consecuencias. Estas son las denominadas contingencias de la conducta.
Ferster (1973) puso de relieve que los modos de interacción limitada con su entorno por parte de un cliente con depresión pueden dar como resultado una habilidad disminuida para aprender de las contingencias. Si nos centramos en el estado interno de privación de un individuo en oposición a su observación del entorno –según Ferster–, esto será «un grave impedimento para mejorar la visión del mundo por parte de la persona con depresión. Puede que el individuo con depresión no sea capaz de adoptar una conducta potencialmente reforzable para descubrir la reacción diferencial del entorno, dependiendo del tipo de actuación que se produce».
Su obra proporcionó un sólido marco conductual-analítico para examinar la función de la conducta más que su forma. La AC había sido concebida como un tratamiento flexible adaptado personalmente a cada cliente.
El modelo de la AC no supone que alguna clase de conducta concreta sea necesariamente un refuerzo para el cliente como, por ejemplo, el aumento de acontecimientos agradables. El modelo de la AC utiliza más bien el análisis funcional para estimular conductas que pueden ayudar más al cliente a interactuar con el entorno y que traen consigo consecuencias que reforzarán positivamente un comportamiento antidepresivo. El énfasis en la función más que en la forma de la conducta continúa siendo una de las aportaciones más importantes de la obra pionera de Ferster sobre la AC.
B) Peter M. Lewinsohn (1974)
La teoría de Lewinsohn sobre la depresión está en consonancia con muchos de los elementos propuestos por Ferster. Lewinsohn hizo hincapié en la importancia de la ausencia de refuerzo positivo en la vida de los pacientes con depresión. En concreto, conceptualizó la depresión como el resultado de una falta, o un nivel bajo, de refuerzo positivo de «respuesta contingente» La respuesta contingente significa que el refuerzo depende de las acciones del individuo. Por ejemplo, si una persona en una relación intentaentablar una conversación y el compañero ignora su intención (no ofrece un refuerzo positivo de respuesta contingente) o lo rechaza por considerarlo «pesado» (establece un castigo), el individuo al final dejará de realizar intentos de entablar una conversación con el compañero y se sentirá triste con respecto a la relación. A partir de ese momento será menos probable que esta persona entable una conversación y, dicho de otro modo, la conducta conversacional puede extinguirse.
Se establece la hipótesis de que la carencia de refuerzo positivo limita conductas que por regla general dan como resultado recompensas a partir de la vida de los individuos, que pueden causar o mantener la disforia.
Lewinsohn (1974) señaló también que los índices bajos de refuerzo positivo de respuesta contingente pueden intervenir en contextos que pueden parecer sorprendentes; por ejemplo, explicó que los ascensos en el trabajo pueden llevar a una pérdida de refuerzo social (por ejemplo, la pérdida de personas del mismo estatus en la transición a un puesto directivo) o que la consecución de un objetivo por el que unapersona se ha esforzado mucho durante largo tiempo (por ejemplo, conseguir un título académico) puede resultar ser un débil reforzador para el individuo.
Lewinsohn explicó que «no es la cantidad total de atención ni los “regalos” recibidos lo que adquiere vital importancia, sino el hecho de que el entorno proporciona las consecuencias suficientes para mantener la conducta del individuo». Evidentemente, Lewinsohn creía que la experiencia subjetiva de las recompensas del entorno supera el valor nominal de las mismas a la hora de determinar su posterior impacto en la conducta y en el estado de ánimo.
Finalmente, Lewinsohn y sus colegas revisaron su modelo para explicar cómo los acontecimientos negativos de la vida influyen en unas personas pero no en otras. Lewinsohn, Hoberman, Teri y Hautzinger (1985) sugieren que los acontecimientos negativos de la vida reducen la probabilidad de conductas de adaptación en individuos vulnerables que pueden carecer de habilidades para enfrentarse a los acontecimientos. Estos trastornos y el estado de ánimo disfórico que los acompaña conducen al individuo a centrarse excesivamente en sí mismo y ser enormemente autocrítico. También se produce una reducción de la motivación y el individuo vulnerable se retira de los contactos sociales. De este modo, existe una espiral descendente encaminada hacia una mayor depresión mientras el individuo se desactiva en respuesta a la alteración.
De esta forma, la obra de Lewinsohn contribuyó a establecer la importancia de comprender las contingencias en la vida de un cliente concreto. Lewinsohn y Libet (1972) descubrieron que:
a) Los individuos depresivos pueden ser más vulnerables a los altibajos de la vida cotidiana.
b) Los individuos con depresión responden también en mayor medida a un estímulo de aversión que los individuos sin depresión.
De igual modo que algunas personas tienen una menor tolerancia al dolor físico y se angustian bastante cuando se tuercen el tobillo mientras otras continúan caminando aun teniendo la misma lesión, es probable que los individuos con depresión sean más reactivos ante el dolor en la vida –tanto emocional como físico– que los que no tienen depresión.
Lewinsohn (1974) sugirió que la insensibilización ante situaciones que producen aversión podría ser una útil herramienta terapéutica.
Es importante señalar que Lewinsohn et al. (1976) fueron los primeros en incorporar la programación de actividades en el tratamiento conductual que desarrollaron para la depresión. En este enfoque, valoraron la frecuencia y el alcance de los acontecimientos agradables en la vida del cliente. Desarrollaron programas de actividades, dividiendo la semana en segmentos horarios, y pidieron a los clientes que planearan actividades agradables durante la semana. Con el paso del tiempo, los clientes aumentaron el número de actividades y adoptaron las conductas que deseaban o que alguna vez habían adoptado, pero que habían abandonado en el momento en que comenzó su depresión.
Lewinsohn y sus colegas desarrollaron también un indicador de auto-informe, el Cuestionario de sucesos agradables (Pleasant Events Schedule [PES]), para evaluar los acontecimientos placenteros quetienen lugar en la vida de un individuo durante el último mes (Lewinsohn y Graf, 1973; Lewinsohn y Libet, 1972; MacPhillamy y Lewinsohn, 1982). El Cuestionario de sucesos agradables enumera trescientos veinte acontecimientos para los que se les pide a los participantes que consideren la frecuencia y hasta qué punto cada acontecimiento era «agradable, placentero o gratificante».
La obra de Lewinsohn ha influido profundamente en el enfoque de la AC. Sus investigaciones tanto en los modelos conductuales de la depresión como en las intervenciones conductuales establecieron las bases sobre las que se construyó la actual AC. En concreto, su énfasis en la importancia que tiene comprender las contingencias del refuerzo ha servido para poner el acento en el uso de la evaluación conductual para dirigir el plan de tratamiento y el establecimiento de objetivos. Un objetivo general de la AC es ayudar al cliente a activarse de formas que aumenten la probabilidad de que su conducta sea reforzada positivamente.
El interés de Lewinsohn en el control aversivo ha servido también para dar forma a nuestra insistencia en ayudar a los clientes a actuar y resolver problemas, para vivir así una vida más rica, incluso en los momentos de sentimientos negativos.
Su comprensión del individuo depresivo centrado excesivamente en sí mismo influye en nuestra aproximación al tratamiento del proceso y a la función de la rumiación depresiva.
Finalmente, las estrategias que Lewinsohn utilizó de manera clínica, tales como la monitorización de actividades semanales y la programación de actividades en curso, son los pilares de la práctica y de los procedimientos de la AC.
C) Lynn P. Rehm
Aunque el modelo de Rehm sobre la depresión incluía componentes considerados más cognitivos, tales como la atención selectiva a acontecimientos negativos (Fuchs y Rehm, 1977), también fue un modelo claramente conductual. Rehm (1977) enfatizó la importancia del refuerzo en la depresión y propuso un modelo de autocontrol en la depresión así como una terapia para la misma.
El modelo de Rehm utilizó la definición de autocontrol de Kanfer (1970) definiéndolo como «aquellos procesos por los que un individuo altera la probabilidad de una respuesta en la relativa ausencia de apoyos externos inmediatos» (Rehm, 1977, pág. 790).
El modelo de autocontrol postula un circuito de retroalimentación que consiste en una automonitorización, una autoevaluación y un auto-refuerzo. Un ejemplo de auto-monitorización sería el conocimiento en todo momento por parte de un estudiante de la nota media de sus estudios. La autoevaluación es una comparación entre la estimación de la actuación y un nivel interno. En pocas palabras, el estudiante ha observado que sunota media ha sido de 4,0 y considera que una calificación de 3,5 es un fracaso porque no está a la altura de su nivel. Si, por lo general, cuando el estudiante obtiene 4,0 se premia a sí mismo descargando una serie de canciones favoritas, es posible que no se auto-recompense de la misma forma cuando obtiene una calificación de 3,5.
Sin embargo, las comparaciones de las conductas de un individuo se basan en la atribución de que la causa de una conducta es interna, es decir: «Hoy no he trabajado suficiente». La percepción del control interno es necesaria para que el individuo intente realizar un autocontrol de su conducta, es decir: «Puedo hacerlo mejor». Además, el individuo debe ser capaz de auto-reforzarse en relación con conductas que no tienen consecuencias gratificantes de forma inmediata –por ejemplo, el estudiante se premia a sí mismo descargando música, aunque las consecuencias a largo plazo de obtener altas calificaciones sean quedicho estudiante finalice sus estudios con matrícula de honor y aumente sus posibilidades de tener éxito en el futuro.
Según este modelo, podemos explicar la depresión en función de los déficits existentes en la conducta de autocontrol, concretamente en:
1) monitorización selectiva de acontecimientos negativos;
2) monitorización selectiva de las consecuencias inmediatas de la conducta, en oposición a las consecuencias retardadas;
3) estrictos criterios de autoevaluación;
4) atribuciones de responsabilidad poco precisas;
5) auto-recompensa insuficiente;
6) auto-castigo excesivo»
Las personas con depresión prestan atención de manera selectiva a la retroalimentación negativa, y su conducta provoca un refuerzo inmediato a costa del importante refuerzo retardado. Cuando las personas están deprimidas, realizan atribuciones externas de causalidad y establecen estrictos niveles de autoevaluación.
Finalmente, según el modelo de autocontrol, la depresión se caracteriza por tasas relativamente bajas de auto-refuerzo y tasas relativamente altas de auto-castigo. El individuo deprimido es más susceptible a las fluctuaciones del estado anímico ocasionadas por acontecimientos externos, que a la auto-recompensa para complementar y mantener una conducta sin reparar en los acontecimientos externos del entorno. Los déficits en el auto-refuerzo tienen como resultado una reducción del esfuerzo constante y una tendencia a adoptar una conducta que es inmediatamente reforzada. Dichos déficits en el esfuerzo constante y en las respuestas a las consecuencias inmediatas pueden estimular altas frecuencias de conductas que funcionan como conductas de evitación.
Además, el auto-castigo excesivo puede tener como resultado pensamientos, lenguaje y acciones excesivamente inhibidos, o autoafirmaciones y evaluaciones excesivamente negativas.
Los trabajos de Rehm han influido a la hora de ampliar nuestra comprensión sobre la naturaleza del refuerzo y sobre la necesidad de considerar la predilección del cliente por beneficiarse de las recompensas a corto plazo (en oposición a las de largo plazo).
D) Aaron T. Beck
El modelo de Beck de terapia cognitiva para la depresión especifica que el tratamiento debería comenzar con la activación –en concreto con clientes con depresión más grave– antes de la monitorización y modificación de opiniones concretas. Además, las estrategias conductuales se integran de manera óptima durante todo el tratamiento como un medio clave para explorar y evaluar la cognición.
Una de las principales contribuciones de la TC a las estrategias conductuales incluye el modo en que la TC ha formalizado un método de monitorización y planificación de actividades. En la TC, los clientes toman nota de las tareas en un programa de actividades y se les pide que anoten si estas les han aportado una sensación de placer o de dominio (logros). Los terapeutas contribuyen a que los clientes desarrollen una escala de valoración del dominio y del placer. J. S. Beck (1995) aconseja que los clientes desarrollen una escala de valoración de 0 a 10, la identificación de conductas concretas que les aporten una sensación de logro o placer en los distintos polos de la escala y a lo largo del continuo. De esta forma, el cliente puede usarsu escala como una guía para valorar cuánto dominio o placer le ha proporcionado una actividad.
Las técnicas conductuales de la TC persiguen siempre el objetivo fundamental de cambiar la forma de pensar de las personas, ya que se considera que el cambio de opinión es esencial para una mejoría duradera en los problemas conductuales o afectivos. Esta es una clara diferencia con respecto a la AC, donde se estimula la actividad con la esperanza de que el cliente entre en contacto con reforzadores positivos que mantendrán o aumentarán una actividad antidepresiva adicional.
Tanto la TC como la AC solicitan al cliente que realice experimentos conductuales; sin embargo, se diferencian en que:
· En la AC se pide al cliente que lleve a cabo pruebas para evaluar los resultados, la influencia enel estado anímico, el impacto en los objetivos, etcétera.
· En la TC se solicita a los clientes que realicen «experimentos» para valorar sus presuposiciones y expectativas depresivas.
La AC enfatiza también la estructuración de las sesiones, que es una característica de la TC.
Bibliografía
Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, &. (2013). Activación Conductual para la depresión. Una guía clínica.Desclée De Brouwer.
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