objetivos de la terapia del trastorno de personalidad por necesidades especiales

 Objetivos de la terapia

   Se supone que la persona se encuentra ya sin una relación patológica de pareja, porque dentro de la misma es completamente imposible trabajar: la prioridad tiene que ser, como hemos dicho, equilibrar la relación –algo mucho más excepcional- o prescribir la ruptura. El marco más idóneo para trabajar es la soledad, una soledad que propondremos como terapéutica y en la que habrá una cierta calma en la que podamos ir cumpliendo nuestros objetivos estructurales: 

1) Replanteamiento de nuevas relaciones. 

   El equilibrio en las relaciones de pareja se puede entender con la siguiente metáfora: pensemos en dos personas que van a un restaurante y que después de comer piden la cuenta. Si la cuenta asciende a 100 euros y uno de los dos comensales aporta 90 euros, el otro sólo tiene que poner 10, no le hace falta dar más dinero porque el primero lo ha puesto casi todo. Con la implicación emocional en las relaciones sucede lo mismo: uno de los dos miembros de la pareja puede ser el que aporte la práctica totalidad y el otro no tener la necesidad de adoptar una actitud empática y de desprendimiento, encontrando entonces compatible algo que es muy goloso para muchas personas (si además cumple con el perfil que hemos expuesto de los objetos del dependiente emocional, con mayor razón) y es el egoísmo con la satisfacción afectiva. Algo que es común a los tres perfiles de objeto es que dentro de la relación satisfacen tanto su egoísmo como sus necesidades afectivas, que en algunos casos serán mayores –por ejemplo, los dependientes emocionales dominantes- y en otros menores –los narcisistas, que básicamente desean adulación y subordinación-. 

   La actitud de idealización y entrega excesiva propia del dependiente, que además desarrolla desde el principio de la relación, sería el equivalente a la aportación de los 90 euros en el ejemplo anterior de la comida en el restaurante. Uno de los objetivos más importantes tiene que ser el de preparar a estas personas para futuras relaciones de pareja, y para ello deben asumir hasta las últimas consecuencias la idea del equilibrio, de la reciprocidad en las relaciones. 

   Lo más importante para ello es, en primer lugar, que estén preparados para la detección de desequilibrios, lo que se consigue identificándolos en otras relaciones interpersonales (ver objetivo 3) y recordando los producidos en parejas anteriores. 

   En segundo lugar, no se trata sólo de detectarlos, sino de estar convencidos de que se deben eliminar. Esto parece una perogrullada, pero no lo es en absoluto en tanto las personas con trastorno de la personalidad por necesidades emocionales, entusiastas del amor y de la pareja, piensan en ocasiones que no hay problema alguno en perder la dignidad por una pareja y que, en cierto modo, amar supone esto. 

   Nuestra enseñanza debe ser que amar puede significar renunciar a una parte de uno mismo, pero siempre y cuando el otro corresponda renunciando a otra parte: lo que no es de recibo es que siempre sea el mismo el que se vea perjudicado, porque entonces no se está haciendo para el bien de la pareja, sino para el bien exclusivo y egoísta de uno de sus miembros. Una relación no puede girar alrededor de uno de sus componentes. 

   Para insistir en la idea del equilibrio y de la preparación para futuras relaciones, es positivo señalar que con la sumisión, generalmente, no se consigue amor sino dominación. Para ello, podemos repasar con el dependiente relaciones en las que se ha sometido para determinar si de verdad lo ha querido o si, por el contrario, lo que ha obtenido es dominación. Esto redunda en la idea implícita en la metáfora de la cuenta del restaurante: no es necesario aportar a la relación si uno de los dos ya está haciendo todo el esfuerzo. 

   En caso de que se produzca una tentativa de relación de pareja, es imprescindible que estemos atentos al desarrollo de la misma. Debemos recomendar que el paciente siga los tiempos de la relación, sus etapas lógicas, y que comience citándose poco a poco, conociendo a la otra persona, en lugar de acostarse con ella sin apenas haberla tratado mientras fantasea con una vida en común. De esta forma, se están aportando señales al otro de que no se parte de la desesperación o de la necesidad, sino del deseo de tener una relación satisfactoria (es decir, que se pretende querer, no necesitar), y también de que el individuo se hace valer, que quiere que la otra persona se esfuerce por gustar y por resultar interesante. En resumen, que desde el principio hay que dar la sensación de que se paga la mitad de la cuenta, y no de que se corre a abonar la totalidad: paradójicamente, ésta es la mejor manera de conseguir amor, porque cuando uno se hace valer hace también lo posible para que el otro actúe de la misma forma, sin perjuicio de que se le insta a que, si quiere que continúe la relación, tenga una actitud de interés y de desprendimiento en la misma que es imprescindible para su éxito. Todo esto debe dialogarse en las sesiones y el profesional deberá estar muy atento para evitar desequilibrios, independientemente de que sondee qué tipo de persona es la nueva relación porque, de inicio, quizá haya elementos que nos pongan en guardia o que directamente la desaconsejen (por ejemplo, antecedentes de maltrato, consumo de estupefacientes, etc.) 

2) Mejora de las relaciones sociales. 

   Mientras transcurre el periodo de soledad terapéutico, se deben ir efectuando mejoras en el ámbito afectivo de las personas con trastorno de la personalidad por necesidades emocionales. Estos individuos se han acostumbrado a concentrar sus excesivas demandas afectivas en la pareja, descuidando en muchos casos sus relaciones interpersonales. Cuando estas relaciones se dan, posiblemente no estén demasiado interesados en ellas porque lo que les obsesiona es la pareja, olvidándose de todo lo demás. Esto rompe el equilibrio emocional necesario en cualquier individuo, porque las personas no sólo tenemos suministros afectivos de la pareja sino también del resto de la gente: amigos, familia, compañeros de trabajo, etc. En consecuencia, incrementar los vínculos afectivos positivos con otras personas puede reducir el grado de necesidad emocional que se tiene hacia la pareja, al mismo tiempo que incrementa la autoestima(recordemos lo que hemos expuesto sobre la autoestima y la vinculación afectiva en lo que respecta a que son procesos íntimamente relacionados). 

   Lo que ocurre es que estos vínculos afectivos, que pueden existir, en muchas ocasiones no son positivos, sino que son egoístas. Nos referimos a que los dependientes emocionales están tan necesitados afectivamente que no se preocupan de cómo están los demás, de qué problemas tienen o de las cosas positivas que les suceden, sino que se “miran demasiado el ombligo” recurriendo a los otros para contar penas propias o para que hagan compañía. Es imprescindible que esto cambie por los motivos antes mencionados. 

   Lo importante es que el dependiente sepa que a partir de la terapia cualquier mejora de su problema pasa inexorablemente por un cambio de actitud con respecto a sí mismo y a los demás. En lo que a este último respecta, debe empezarse por la familia y sobre todo por las amistades. Analizando estas interacciones (para esto será necesario tomar notas con ejemplos de las mismas, entre otras medidas) nos encontraremos con que el dependiente emocional suele ser invasivo, pretende la exclusividad, que se le escuche y que se le atienda en todo momento, le gustan las relaciones con una sola persona porque es mucho más fácil así “no perderse” en la multitud, etc. En definitiva, su baja autoestima y sus altas necesidades afectivas producen que sus interacciones se basen en solicitar algo de los demás: compañía, escucha y consuelo de sus problemas. El primer cambio a proponer en este sentido es normalizar más estas situaciones, explicándole al paciente con delicadeza que las pautas de interacción deben siempre ser simétricas y fundamentadas en el equilibrio, en la reciprocidad. 

   Por tanto, habrá que realizar progresivamente en la terapia (insistiendo una vez más en el trabajo diario como fundamental para la instauración de nuevos hábitos) modificaciones en diferentes sentidos: 

·      Tolerar la negativa de las amistades si éstas no pueden atender en un momento concreto al dependiente

·      Dar además de recibir

·      Promover la empatía y el interés hacia el otro intentando que sea el dependiente el que adopte también actitudes de escucha y sensibilidad ante los problemas de los demás…

   Son ejemplos de cambios de actitud concretos ante el entorno próximo que deberemos planificar individualizadamente y contando siempre con el acuerdo del paciente. Para más información sobre el trabajo en la empatía ver psicoterapia del trastorno esquizoide de la personalidad. 

   Aquí se producirá un cambio en dos ámbitos, el del entorno y el del paciente mismo. El entorno verá con mucho agrado que el paciente cambia para bien, que no es tan agobiante ni está tan centrado en sí mismo. Debemos ponernos en el lugar de estas personas porque todos buscamos una reciprocidad, y con un dependiente emocional grave sólo haríamos que acompañarles, escucharles, darles cariño, pero al final nos cansaríamos de estar dando continuamente y de no recibir nada. Quizá intentaríamos contarle alguna alegría o noticia y nos encontraríamos con que el dependiente no nos hace caso o continúa con sus demandas: todo esto es lo que hay que modificar. De la misma forma, el dependiente emocional observará que se comporta de una manera más normal y que recibe un mayor apoyo de la gente. También se dará cuenta de que las relaciones entre las personas se fundamentan en el equilibrio, en la reciprocidad, algo que para cualquiera es una obviedad pero que para ellos no lo es tanto. 

   El trabajo en la empatía es particularmente importante en las personas con la forma mixta trastorno de la personalidad por necesidades emocionales/trastorno paranoide de la personalidad (las dependencias emocionales ambivalentes), porque se trata de individuos desvinculados parcialmente y con la autoestima algo más alta, que les resta motivación por relacionarse. 

   Otro aspecto muy relevante correspondiente a este objetivo de mejorar las relaciones sociales es el de detectar posibles pautas propias de la llamada “codependencia” (que a nuestro juicio, recordemos, es también dependencia emocional pero con un formato ligeramente diferente). Estas pautas están basadas en arreglar problemas, salvar a los demás y asumir responsabilidades que no son suyas. Estos individuos están tan acostumbrados a la autoanulación que tienden a presentar un grado notable de abnegación en sus relaciones, pensando solamente en el interés de los demás porque así han interiorizado y asumido que es la forma de obtener algo parecido al afecto, sintiéndose culpables si no actúan de esta forma. Se les ha “entrenado” para estar pendientes de los demás en un contexto de subordinación a los otros, que son más importantes que ellos. 

   En estos casos, hay que convencer al dependiente emocional/codependiente para que deje de actuar de esta forma, manifestándole que no perderá sus relaciones si deja de asumir ese rol abnegado, y que si pierde alguna es que no merecía la pena. Por medio del trabajo diario, habrá que detectar situaciones en las que se asuman responsabilidades que no correspondan o se intenten arreglar continuamente problemas de los demás, para después dejar de hacerlo por mucho que cueste. 

3) Disminuir la necesidad de agradar. 

   En la línea de lo que acabamos de comentar, habrá que estar muy pendientes de la necesidad de agradar que presentan las personas dependientes emocionales. La necesidad de agradar existe por una inseguridad afectiva, por miedo a que si no hay un sometimiento, si no se está pendiente del otro (que no necesariamente es la pareja) y se le ríen las gracias o se dicen cosas para satisfacerle, esta otra persona dejará de querer al dependiente emocional. Es una especie de chantaje emocional que el dependiente ha interiorizado, por el que cualquier expresión de desacuerdo hacia alguien importante para él tiene la consecuencia de que dicha persona le deja de querer. Seguramente, esto ha sido cierto en periodos determinantes en la vida de estos individuos como la infancia o la adolescencia. 

   La necesidad de agradar, la dependencia de la opinión de los demás (dicho de otra forma, la gran importancia al “qué pensarán”) es, entonces, un acto que se realiza por miedo a perder la relación con ellos, miedo a encontrarse solos y a perder los vínculos afectivos. Pero es un miedo patológico y, por lo tanto, no ajustado a la realidad, porque normalmente las relaciones subsisten sin necesidad de que la otra persona intente en todo momento agradar y satisfacer. El dependiente emocional tiene la idea del rechazo tan interiorizada que realiza continuos esfuerzos para que no se produzca, porque no dispone de seguridad emocional con respecto a los demás. Esta seguridad emocional sólo la conseguirá con hechos que contradigan ese esquema patológico interiorizado por el que agradar es indispensable para que se mantengan las relaciones. 

   Después de convencer al individuo de que no es necesario agradar y someterse al otro para que se mantengan las relaciones (podemos poner ejemplos en los que esto ha sido así, o señalar que plegarse en exceso al otro no es la mejor estrategia para ganar su aprecio, sino para ser dominado por él), debemos proponer este miedo como algo externo al sujeto y trabajarlo de la misma manera que expusimos para el trastorno de la personalidad por evitación. 

4) Replanteamiento de la soledad. 

   Este periodo de soledad terapéutica que hemos propuesto puede ser el ideal para nuestro trabajo como profesionales, lejos de influencias patológicas de relaciones absorbentes, desequilibradas, que minan la autoestima y que afectan muy negativamente al paciente. No obstante, para él no será un panorama tan idílico. Recordemos que a estas personas les aterra sobremanera la idea de no tener pareja, aunque esta pareja no sea el amor de su vida y les sirva simplemente para paliar este miedo (recordemos las “relaciones de transición” que hemos descrito). La sensación del dependiente emocional de que no hay nadie dispuesto a estar con él, nadie en el que pensar, resulta angustiosa. 

   El miedo a la soledad se debe a las carencias afectivas interiorizadas y a la búsqueda permanente de los demás, aunque también tiene su sentido en la falta de autoestima de estas personas: es como si necesitaran un suministro continuo que les impulsara a vivir; como si su propia vida, por sí misma, careciera de sentido.

   Obviamente, esto es una falacia, pero los dependientes emocionales tienen ese planteamiento muy interiorizado. Desmontar dicho planteamiento es la prioridad, y habrá que dedicar las sesiones pertinentes para conseguirlo: el principal fundamento de que es una falacia es que toda vida, por sí misma, tiene sentido sin necesidad de un soporte auxiliar. Dicho de otra forma, que la persona posee una valía indiscutible y que no precisa de nada más ajeno a ella, independientemente de que para mejorar la calidad de vida (no por necesidad imperiosa) se pueda tener una pareja. 

   Racionalmente convenceremos al sujeto, pero emocionalmente nos encontraremos con una barrera. En este punto, podemos remitirnos a algo que nos puede ser útil también en otros contextos de la terapia en los que surja esta dicotomía, y es concebirnos como una mezcla de una parte racional y una emocional. Habitualmente van de la mano, pero en ocasiones la emocional está “enferma” y nos pide cosas que no se ajustan a la realidad, que no son razonables. Podemos ilustrar esto con el ejemplo de una persona que le tiene miedo a la oscuridad, sabiendo que no hay nada peligroso realmente. 

   Si el individuo entiende nuestro planteamiento, será el momento de solicitarle que tome una decisión muy relevante, y es la de forzar a esa parte emocional enferma o disfuncional a que se adapte a lo que es real, que asuma las situaciones tal cual son y no tal cual se sienten (también las anoréxicas se sienten gordas, pero no lo están, siguiendo con este argumento). En definitiva, se trata de que estas personas, que se dejan llevar casi siempre por su esfera afectiva, permitan que sea su parte racional la que tome las riendas de sus vidas. 

   En el caso concreto de la intolerancia a la soledad, la parte racional nos diría a cualquiera que toda persona es capaz de vivir sola, que es posible tener una cierta satisfacción así aunque también sea legítimo –que no imprescindible- preferir una vida en pareja. Pero esto no tiene por qué ser una condición sine qua non para existir, sino algo que, en todo caso, mejorará la satisfacción y el estado de ánimo siempre y cuando se trate de una relación de pareja equilibrada. 

   Es fundamental la colaboración del paciente en este sentido. Que racionalmente se convenza de lo obvio, y que opte por seguir el camino de su parte racional y no de su parte emocional, es indispensable para conseguir este replanteamiento de la soledad, que es nuestro gran objetivo. En esta línea, el dependiente emocional debe efectuar una auténtica “reprogramación” de la soledad y, apoyándose en su parte racional, concebirla no como algo angustioso e indeseado sino como algo normal y que incluso puede ser positivo, satisfactorio. 

   Para conseguir este replanteamiento de la soledad en positivo es interesante que el paciente realice tareas satisfactorias en las que disfrute y reflexione sobre lo poco que tienen de angustiosas. Por ejemplo, se pueden recuperar antiguas aficiones, intentar llevar a cabo algunas nuevas, dar paseos agradables en solitario, etc. En caso de tratarse de personas que tienen un trabajo satisfactorio y que hacen lo que les gusta, pueden también disfrutar del mismo y considerar que su labor la desempeñan sin necesidad de una pareja, encontrando en el trabajo un ámbito en el que cambien su concepto de la soledad. La cuestión es considerar a la soledad no como una condena, sino como algo agradable que, lógicamente, no significa la ausencia total de contacto interpersonal, sino la posibilidad de que se puede vivir razonablemente bien sin una relación de pareja. 

   Precisamente, al alcanzar este punto de tolerar la soledad es cuando se puede pensar en la posibilidad de iniciar una nueva relación de pareja, porque entonces se establecerá no desde la necesidad imperiosa, sino desde el deseo tranquilo y legítimo de disfrutar de la afectividad. 

5) Mejorar la autoestima. 

   Sin duda, y como suele suceder en muchos trastornos de la personalidad, es el punto más complejo del tratamiento, al tiempo que condición indispensable para su éxito. En primer lugar, debemos esperar que diferentes componentes de la terapia que ya habremos puesto en marcha comiencen a funcionar para incrementar la autoestima y un mayor sentido de control de la situación. Recapitulando, entre estos componentes nos encontramos con:

·      La información y la psicoeducación que demos al paciente sobre su problema

·      El apoyo emocional realizado por nosotros y su entorno próximo

·      La separación de una posible pareja narcisista o conflictiva que habrá minado progresivamente su amor propio (una especie de “cura de desintoxicación”)

·      El cambio de actitud con su entorno (modificación de pautas de interacción disfuncionales para conseguir un mayor equilibrio con amistades, compañeros de trabajo, familia, etc.) y una soledad que cada vez más se dejará de demonizar. 

   En el cambio de actitud con su entorno -y con una hipotética nueva pareja- debemos insistir mucho, porque dando amor y ofreciendo interés por los demás el sujeto encontrará que percibe más gratificaciones. Le señalaremos que estas satisfacciones obedecen al intercambio recíproco de afecto y no a cubrir una necesidad con el aferramiento hacia un amigo, por ejemplo. 

   Además, debemos potenciar en estas personas el aumento de la autoestima promoviendo otro cambio de actitud, una nueva forma de plantearse la vida, pero esta vez hacia ellos mismos. Aquí es fundamental tender de nuevo puentes con el pasado, recordando lo comprendido al tratar el recorrido biográfico para justificar precisamente esa baja autoestima y la necesidad del mencionado cambio. Es decir, es importante, por difícil que resulte, convencer al sujeto de que su baja autoestima no se debe a un defecto o a una especie de fallo o indignidad que lleva consigo, sino a una serie de carencias afectivas interiorizadas durante muchísimo tiempo y de las reacciones a las mismas (continua búsqueda de los demás, sensación de “patito feo”, de no ser merecedor de cariño, etc.) 

   Entonces, debemos argumentarles que si se ha cometido una injusticia con ellos porque no han sido adecuadamente queridos, ellos no pueden caer en ese mismo error hacia sí mismos. Hay que señalar en cuanto al término “injusticia” que no se emplea para buscar culpables o alimentar rencores, es mucho más positiva una actitud de disculpa o de comprensión de circunstancias particulares por las que quizás atravesaron sus padres o familia próxima (por ejemplo, enfermedades de alguno de ellos, condiciones socioeconómicas muy adversas, entornos desfavorecedores afectivamente en ellos mismos, etc.) Aferrándonos al argumento de no cometer continuamente esa injusticia (la de, sea por el motivo que sea, no haber sido queridos adecuadamente), y al del derecho e incluso el deber que tenemos todos de querernos incondicionalmente, es como debemos convencer, arrastrar al paciente a que adopte ese cambio de actitud hacia sí mismo. Le hablaremos de un amor incondicional que tenemos que profesarnos, simplemente por el hecho de ser personas y de merecer el mismo trato por nuestra parte que el que recibiría un niño pequeño, por ejemplo. Es decir, no podemos tratar bien a algunas personas y no hacer lo propio con nosotros mismos, entendiendo que esta potenciación de la autoestima no significa de ningún modo una actitud egoísta; más bien al contrario, porque el amor propio bien realizado incrementa nuestros sentimientos más positivos hacia los demás. 

   Recordando lo que expusimos en la psicoterapia del trastorno esquizotípico de la personalidad sobre el trabajo con la autoestima, esto se corresponde con el primero de los componentes, “amor incondicional”. Lógicamente, habrá otros componentes afectados y tendrán que considerarse de la misma forma según el caso concreto ante el que nos encontremos, por ejemplo: 

• Protección: las personas con trastorno de la personalidad por necesidades emocionales no se defienden de los abusos de sus parejas e incluso tienden a menospreciarse y autocriticarse. 
• Elogio: suelen tratarse de individuos muy capaces, con habilidades para desenvolverse exitosamente en distintos ámbitos de la vida porque muchas veces se las han tenido que arreglar por sí mismos. En ocasiones, pueden ocupar puestos importantes o desempeñar oficios de cierto nivel. Todo esto se puede utilizar para fomentar el autoelogio. 

   Todo este cambio de actitud hacia sí mismo debe realizarlo el dependiente mediante el trabajo diario, tenerlo muy presente desde que se levanta de la cama hasta que se acuesta. Es muy positivo apoyarse de material escrito como registros o ejemplos de este cambio de actitud en pequeñas cosas, como cuando se hace valer el gusto por una película cuando se está con la pareja, por ejemplo, en contraste con la sumisión y autoanulación que siempre se había llevado a cabo. También puede ser muy útil cualquier otro tipo de intervención que pueda llevar a cabo el terapeuta usando la imaginación: 

·      Cartas dirigidas a uno mismo

·      Creación imaginaria de una especie de “yo bueno” con el que habitualmente se interactúe en busca de calidez y comprensión

·      Hablar frente al espejo

·      Anotaciones informales en una libreta

·      Tener contacto físico o incluso acariciarse o abrazarse mientras se está en la ducha…

    Todas estas “intervenciones auxiliares” dependerán de la inventiva del paciente y del terapeuta, y por supuesto de su forma de ser porque alguno podrá encontrar superficial o absurdo lo que otro encuentre muy gratificante. 

   El objetivo es que el dependiente, acostumbrado a pensar únicamente en su necesidad de los demás y a menospreciarse, se reconcilie consigo mismo y comience a instaurar nuevos hábitos de amor propio, complementados con un amor más saludable y equilibrado hacia los demás.