Recomendaciones para el manejo de la crisis en el Trastorno de personalidad límite de la GPC-TLP del NICE (2009)

 Recomendaciones para el manejo en la fase de crisis en el Trastorno de personalidad límite de la GPC-TLP del NICE (2009)

1. Manejo general 

El objetivo general durante el manejo de las crisis es ayudar a la persona a recuperar un nivel más estable de funcionamiento mental. Siempre que sea posible se tiene que mantener la autonomía de la persona y garantizar la seguridad de ésta y de los demás, y deben reducirse sus emociones, impulsos y comportamientos hasta un nivel manejable. En un primer momento se tienen que realizar comentarios de apoyo y empatía, que pueden ser especialmente positivos si el primer contacto durante la crisis es telefónico. 

Los objetivos en esta fase son los de disminuir y reducir los síntomas y prevenir el suicidio y las autolesiones. Los profesionales que atienden al paciente en situación de crisis deben evaluar el ámbito de tratamiento que el paciente requiere, es decir, si se ha de proceder o no a un ingreso. La gravedad de la sintomatología, la opinión del paciente y el apoyo del que disponga en su entorno familiar serán elementos importantes en la decisión o no de ingreso. 

En situación de crisis son frecuentes las consultas a los servicios de urgencias, pero es muy importante que estas intervenciones no queden desligadas del plan general asistencial del paciente, sobre todo cuando se trate de pacientes ya conocidos por la red de Salud Mental (SM). Cuando un paciente esté vinculado a un recurso asistencial concreto (CSM, Hospital de día, Servicios de Hospitalización Psiquiátrica en la fase posterior al alta), la crisis debe atenderse en el mismo dispositivo asistencial para garantizar la continuidad de la asistencia y la coherencia del mensaje que se da al paciente. Si el paciente atendido en urgencias por una crisis no es conocido por la red de SM, es necesario que esta intervención no sea una acción aislada y puntual, sino que sirva para derivar al paciente a los dispositivos asistenciales que se consideren más adecuados, básicamente los CSM. Esta derivación debe incluir la coordinación entre los profesionales de los servicios a fin de favorecer la continuidad asistencial y la coherencia del proyecto terapéutico, y acompañar al paciente en el itinerario asistencial entre servicios. 

Las características de la crisis, el apoyo que el paciente puede recibir de su entorno familiar o de su red de amistades y la consistencia o no del vínculo terapéutico con el equipo tratante, influye en las decisiones terapéuticas: decidir su ingreso, ofrecer un contacto intensivo, organizar un programa de asistencia ambulatoria, seguir con el tratamiento pautado, o desarrollar un proceso de tratamiento más estructurado. 

El riesgo suicida es un elemento importante a valorar. La ideación suicida suele estar presente en los pacientes con TLP y esto hace que sea necesario valorar si existe un riesgo agudo o crónico. La ideación suicida y las autolesiones pueden deberse a diversos motivos. Pueden representar un intento de gestionar emociones insoportables, de finalizar un estado disociativo, de llamar la atención, de expresar su ira e intentar castigar a alguien, o un intento de acabar con su vida. En cierto modo, un riesgo crónico es inherente al TLP. El riesgo agudo puede darse en el contexto de una situación de crisis y aumentar el riesgo de conducta suicida

2. Manejo farmacológico 

Aunque los tratamientos farmacológicos suelen considerarse parte del manejo de urgencias de una situación de crisis (que a veces incorpora componentes de autolesiones y violencia), no se recomienda ningún tratamiento específico ni del propio TLP, ni de ningún grupo de síntomas en concreto. 

Debe limitarse, en consecuencia, el uso de medicación, y sólo debe administrarse a corto plazo, aunque, según el estudio de Pascual, ésta no es la práctica habitual en los servicios de urgencias. 

Ninguna medicación está autorizada en el Estado español para el tratamiento del TLP. 

Es posible que después de que hayan remitido los síntomas que aparecieron con la crisis se siga administrando, por propia iniciativa, la medicación prescrita durante la crisis. Esto puede hacer que los pacientes con TLP tomen más de un medicamento durante más tiempo del necesario, y existe evidencia que sugiere que a las personas con TLP se les prescriben combinaciones inapropiadas y demasiados fármacos psicotrópicos de forma simultánea. 

	·      Se recomienda asegurar que exista un consenso entre los prescriptores y los demás profesionales implicados sobre el fármaco que hay que administrar e identificar al prescriptor principal
	·      Se recomienda determinar los posibles riesgos de la prescripción (consumo de alcohol y drogas)
	·      Se recomienda tener en cuenta la función psicológica de la prescripción (tanto para la persona afectada como para el prescriptor) y el impacto de dicha prescripción en la relación terapéutica y en el plan asistencial general, así como en las estrategias de tratamiento a largo plazo
	·      Se recomienda asegurar que no se utilice un fármaco en sustitución de otras intervenciones más apropiadas en una situación de crisis
	·      Se recomienda administrar un único fármaco, y evitar, siempre que sea posible, polimedicar al paciente
	·      Se recomienda acordar con el paciente la duración del tratamiento farmacológico instaurado durante la crisis, pero no debe ser un tiempo superior a una semana.
	·      Se recomienda usar la dosis mínima efectiva que presente un perfil de efectos secundarios bajo, escasas propiedades adictivas, un potencial de abuso mínimo y una seguridad relativa en caso de sobredosis (
	·      Se recomienda prescribir tomas más frecuentes, con menos píldoras por toma, si existe un riesgo significativo de sobredosis
	·      Se recomienda consensuar con la persona los síntomas que se deben tratar, el plan de monitorización y la duración prevista del tratamiento
	·      Se recomienda realizar y consensuar un plan de adherencia al tratamiento con la persona
	·      Se recomienda dejar de administrar un tratamiento si los síntomas que se tratan no mejoran después de un período de prueba con el fármaco, y, si los síntomas no mejoran o no disminuye el nivel de riesgo, se deben plantear tratamientos alternativos (incluidos los tratamientos psicológicos)
	·      Se recomienda concertar una visita para revisar el plan asistencial general, así como los tratamientos farmacológicos y de otro tipo que éste pueda incluir para el tratamiento del TLP, una vez ha remitido la crisis
	·      Se recomienda plantear, con precaución, la administración de ansiolíticos a corto plazo dentro del marco del plan de tratamiento general a las personas con TLP que sufren una crisis.

Recomendaciones sobre el manejo farmacológico de la GPC-TLP del NICE (2009)

3. Manejo psicológico

Las terapias psicológicas y psicosociales forman parte del manejo general del TLP. En las fases de crisis la psicoeducación es la intervención más recomendada, aunque también se deben tener en cuenta aquellas terapias que han mostrado ser eficaces en las situaciones de conducta suicida y autolesiones. La PFT, la TDC, la TBM, la terapia centrada de esquemas y la intervención grupal de regulación emocional basada en la aceptación son las terapias más utilizadas con el objetivo de disminuir la ideación y conducta suicida y los comportamientos autolesivos. Para más información sobre este apartado, consultar el capítulo 5, intervenciones psicológicas y psicosociales.

Sin embargo, además de las intervenciones psicológicas y psicosociales estructuradas, deberán considerarse las condiciones psicológicas propias del abordaje específico de una crisis y que deberán contemplar una actitud de calma, un intento de comprensión de la situación de la persona en situación crítica, y de sus causas, y una interacción basada en preguntas abiertas, estímulos a la reflexión y análisis de las alternativas de intervención más adecuadas.

Recomendaciones de la GPC-TLP del NICE (2009)

·      Se recomienda mantener una actitud calmada y no amenazadora

·      Se recomienda tratar de entender la crisis desde el punto de vista de la persona afectada

·      Se recomienda analizar las razones de la angustia de la persona afectada 

·      Se recomienda realizar preguntas abiertas que expresen empatía, realizar afirmaciones de validación, identificar el inicio y la evolución (pronóstico) de los problemas actuales 

·      Se recomienda tratar de estimular a la persona afectada para que reflexione sobre posibles soluciones

·      Se recomienda evitar minimizar los motivos por los que la persona afectada dice que ha sufrido la crisis 

·      Se recomienda abstenerse de ofrecer soluciones antes de recibir una plena aclaración de los problemas

·      Se recomienda analizar otras opciones antes de plantearse el ingreso o la hospitalización

·      Se recomienda ofrecer un seguimiento apropiado al cabo de un período consensuado con la persona afectada

5. Plan asistencial general después de una situación de crisis

    Una vez que se haya resuelto o haya remitido la crisis, se tienen que actualizar tan pronto como sea posible los planes de crisis y, en caso necesario, el plan asistencial general, para que éstos reflejen las necesidades actuales y se identifiquen las estrategias terapéuticas que han sido útiles. Lo ideal es hacerlo junto con la persona que sufre el TLP y, si es posible, también con sus familiares o cuidadores.

Recomendaciones 

·      Se recomienda realizar una revisión de la crisis y sus antecedentes, teniendo en cuenta los factores ambientales, personales y relacionales que pudieran desencadenarla 

·      Se recomienda realizar una revisión del tratamiento farmacológico en la situación de crisis, de sus efectos beneficiosos, efectos secundarios, posibles problemas de seguridad y de su función dentro de la estrategia general de tratamiento 

·      Se recomienda reevaluar la necesidad de mantener el tratamiento farmacológico instaurado durante la crisis una vez resuelta ésta o en el plazo de una semana. La frecuencia de esta revisión se debe consensuar con la persona afectada y debe quedar registrada en el plan asistencial general 

·      Se recomienda monitorizar con regularidad la efectividad, los efectos secundarios, un posible abuso y dependencia del fármaco en aquellas situaciones en que el tratamiento instaurado durante la crisis no se puede dejar de administrar 

·      Se recomienda realizar una revisión de los tratamientos psicológicos, así como de su función dentro de la estrategia general de tratamiento, y del hecho de que puedan haber sido un factor que haya precipitado la crisis  

Referencia bibliográfica

Salud, G. d. (2011). Guía de Práctica clínica sobre Trastorno Límite de Personalidad.