TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO COMPLEJOS Y TRASTORNOS DE DISOCIACIÓN
Los principales enfoques de tratamiento en cuanto a los
trastornos por estrés postraumático complejos (PTSD) y trastornos de
disociación son típicamente secuenciados en fases y son considerados el
estándar actual de tratamiento. (Brown, Scheflin & Hammond, 1998;
Courtois, 1999; Ford, Courtois, Steele, K., Van der Hart, & Nijenhuis, in
press; Herman, 1992; Horevitz & Loewenstein, 1994; Huber, 1995; Kluft,
1993ª, 1999; McCann & Pearlman, 1990; Steele, van der Hart, &
Nijenhuis, 2001, 2004; Van der Hart, 1995; Van der Hart, Van der Kolk, &
Boon, 1998). Sin embargo, la base conceptual / teórica para tales prácticas
queda por aclarar, en parte por la confusión conceptual implicada en el modelo
general de la disociación (Kühlstrom, 1994; Marshall, Spitzer, &
Liebowitz, 1999; Nijenhuis & Van der Hart, 1999; Van der Hart & Dorahy,
en imprenta; Van der Hart, Nijenhuis, Steele, & Brown, 2004).
La teoría evolutiva de la disociación estructural de la
personalidad es una heurística integradora para todo el tipo de trastornos
relacionados con el trauma. Esta teoría proporciona un marco conceptual para la
organización y la comprensión del tratamiento secuenciado en fases de los
trastornos relacionados con el trauma. Existe un fuerte apuntalamiento
neurobiológico para la teoría (por ejemplo: Bremner, 2003; Cristal, Bannett,
Bremner, Southwick, & Charney, 1996; Nijenhuis y col.,2002; Panksepp, 1998;
Schore, 2003; Siegel, 1999; Van der Kolk, 2003), como también investigaciones amplias
que apoyan la teoría (por ej. Nijenhuis, 19992004; Putnam, 1997; Reinders y
col., 2003, 2003 revisado)
El tratamiento de los trastornos complejos relacionados con
el trauma típicamente implica un colage ecléctico de teorías e
intervenciones (por ej. Kathy Steele, MN, CS, Onno van der Hart, PhD Ellert
R.S. Nijenhuis, PhD Journal of Trauma & Dissociation,6(3), 11-53. 3 psicodinámicas,
analíticas, psicología del Yo, cognitivas, conductuales, de apego y también
enfoques neuro-evolutivos).
Cada una de estas teorías intenta explicar las raíces de la
disociación de una manera diferente y ofrece una manera de tratamiento algo
diferente de las otras. Cada una tiene ventajas y limitaciones. La teoría de la
disociación estructural es una teoría evolutiva integradora, originada en la
perspectiva clásica sobre la disociación. Integra componentes principales de
otras teorías y profundiza conceptos esenciales como sería una definición
clarificada de la disociación, las acciones mentales específicas que llevan a
la integración; deficits de integración; el papel de los efectos del
condicionamiento; la naturaleza y el papel de las tendencias a la acción y los
sistemas de acción en disociación; las interacciones rígidas e inadaptadas
entre las partes disociativas.
La teoría de la disociación estructural puede ser aplicada
de manera consistente sobre todo el espectro de trastornos relacionados con el
trauma, y está basada en el modelo original secuenciado en fases, encontrado en
el trabajo pionero de Pierre Janet (Janet, 1898, 1919/25; cf. Van der Hart,
Brown & Van der Kolk, 1989). El tratamiento secuenciado en fases distingue
las siguientes fases:
1.) estabilización y reducción de los síntomas
2). tratamiento de los recuerdos traumáticos
3). integración y rehabilitación de la personalidad.
Los objetivos para cada fase del tratamiento centrándonos en
las fobias relacionadas con el trauma pueden ser parcialmente expresados en
términos de acciones mentales que están diseñadas para superar las fobias
específicas relacionadas con el trauma que mantienen la disociación e impiden
la integración. (Janet, 1904, 1919/25). Tradicionalmente, las fobias han sido
relegadas a los trastornos de ansiedad, y han sido comprendidas como dirigidas
generalmente a fenómenos externos (por ej. fobia de arañas, alturas, gérmenes,
fobia social), y se les ha atribuido un sentido psicoanalítico. Sin embargo,
hace más de un siglo, Janet (1903) expresó perfectamente claro que las
fobias pueden ser relacionadas también con experiencias internas como
pensamientos, sentimientos, fantasías, sensaciones – una perspectiva
confirmada por nuestras propias observaciones y teorizaciones y de otros
clínicos. (por ej. McCullough y col., 2003; Nijenhuis, 1994; Van derHart,
Steele, Boon, & Brown, 1993). Los clínicos que trabajan con pacientes
crónicamente traumatizados admitirán rápidamente que tales pacientes son a
menudo extraordinariamente miedosos de los contenidos mentales internos como
también de indicios externos que sirven de recordatorios del trauma. Aunque
las fobias relacionadas con algo interior ciertamente pueden tener un sentido
psicodinámico que debería ser captado por el clínico, ellas también resultan de
un déficit de habilidades fundamentales, como son la regulación afectiva y la
mentalización (por ej. Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002; Schore, 2003;
Siegel, 1999).
Estas habilidades son adquisiciones evolutivas que
necesitan una regulación diádica adecuada y un apego seguro en la infancia
temprana, lo que muchos individuos crónicamente traumatizados no recibieron.
(por ej. Fonagy y col., 2002; Forrest, 2001; Schore, 2003) . Según Janet, la
fobia central en la disociación estructural relacionada con el trauma consiste
en la evitación de la comprensión completa del trauma y sus efectos sobre la
vida de uno (o sea la fobia de los recuerdos traumáticos). La evitación
conductual y mental elevada que mantiene la disociación estructural es
necesaria para impedir lo que es percibido como comprensiones inaguantables de
uno mismo, de su vida, de su significado. Posteriormente, todo lo que podrían
abarcar las fobias resulta de una fobia fundamental de los recuerdos
traumáticos, incluyendo la fobia de otros contenidos mentales y de partes
disociativas. La superación de este complejo de fobias es esencial para un
tratamiento exitoso. Janet (1909) afirmó que todas las fobias tienen en común
miedos de (ciertas) acciones. Las fobias relacionadas con el trauma son, de
esta manera, tratadas en un cierto orden, para que los pacientes experimenten
un desarrollo gradual de la capacidad de implicarse en acciones adaptadas, bien
dirigidas y Kathy Steele, MN, CS, Onno van der Hart, PhD Ellert R.S.
Nijenhuis, PhD Journal of Trauma & Dissociation,6(3), 11-53. 4 de alta
calidad, tanto mentales como físicas. Entonces, el aumento de las experiencias
más complejas y difíciles (tanto pasadas como presentes) puede ser tolerado e
integrado y se puede conseguir la mejoría de la vida cotidiana.
Bibliografía
Journal of Trauma & Dissociation,6(3), 11-53. 1 Kathy
Steele, MN, CS, Onno van der Hart, PhD, Ellert R.S. Nijenhuis, PhD
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