ABUSO SEXUAL COMO EVENTO TRAUMÁTICO
Una experiencia traumática es un acontecimiento que hiere el sentido de seguridad y bienestar de quien lo vive, cubriéndolo de falsas y destructivas creencias sobre sí mismo y sobre el mundo.
Es una experiencia de estrés sin escape, que abruma los mecanismos de afrontamiento propios del ser humano y que produce síntomas no solo de orden psicológico, sino también fisiológico. El trauma altera la memoria, la percepción, la emoción, la fisiología. Al respecto Herman refiere:
Los acontecimientos traumáticos pueden dañar las funciones que normalmente están integradas y que sufren un extrañamiento unas de otras. (Herman, 1997: 65)
La misma autora dice:
Los acontecimientos traumáticos destrozan los sistemas de protección normales que dan a las personas una sensación de control, conexión y de significado. (Herman, 1997: 63)
Tipos de trauma (Terr):
· Tipo I: Se caracteriza por ser la consecuencia del enfrentamiento a un único evento, de carácter agudo, inesperado, como un accidente, por ejemplo.
· Tipo II: Hace referencia a la exposición a eventos crónicos, que se repiten y que muchas veces se superponen. Según esta clasificación, se habla de trauma tipo II tanto si se trata de un niño que ha sufrido as a lo largo de años como si se trata de un niño que a lo largo de años ha sufrido as, maltrato físico y emocional, ya sea de manera secuencial o simultánea.
La reiteración de esta exposición hace que el o los eventos a los que el individuo se ve expuesto no sean inesperados, y por su repetición y el momento en el cual suceden —etapas críticas del desarrollo, como la infancia o la adolescencia— provocan síntomas severos y duraderos. Dentro de este último rango se ubican todas las situaciones de malos tratos a la infancia y de exposición a la violencia crónica y repetida.
En algunas definiciones se agrega que una característica de los eventos traumáticos a los cuales el individuo se ve expuesto es que son de naturaleza extraordinaria.
¿Es el as un evento de naturaleza extraordinaria?
Absolutamente. Con independencia del hecho de que el as ocurre incluso mucho más de lo que se conoce, en el desarrollo del niño como persona es un evento al cual no debería verse enfrentado jamás. Es también de naturaleza extraordinaria porque no aporta absolutamente nada a la trayectoria evolutiva normal del ser humano (al menos nada que el ser humano necesite para desarrollarse), porque es evitable y porque suele ocurrir en un contexto atípico (no se espera que la familia sea la fuente del daño) y en un momento crítico del desarrollo.
¿Es el as un evento que excede los mecanismos de afrontamiento propios del individuo?
Sí. Pero
¿por qué?
Para responder a esta pregunta es necesario entender cómo responden los seres humanos a las situaciones tensionantes o potencialmente estresantes o traumáticas.
Todas las personas llegan al mundo preparadas para sobrevivir. Parte de la herencia biológica incluye mecanismos adaptativos localizados en el cerebro que advierten al individuo de peligros, lo preparan para defenderse de ellos y le permiten recuperarse del esfuerzo que implicó dicha defensa de la supervivencia. Estos mecanismos defensivos son activados por la respuesta de alarma.
A diferencia de los animales, los peligros que los seres humanos deben enfrentar no involucran necesariamente la posibilidad de vivir o morir. Eventos tales como un accidente, un huracán o una inundación son situaciones que enfrentan a las personas a la posibilidad de vida o muerte, pero otras situaciones, tales como la violencia física o verbal, la negligencia, el abuso sexual y el abandono, activan los mismos circuitos cerebrales que los eventos antes mencionados, aun cuando la muerte no sea una posibilidad.
Los mecanismos defensivos de los que está dotado el ser humano son cuatro: la lucha, la huida, el congelamiento y la sumisión. No es el individuo quien elige qué respuesta activar. Su cerebro está preparado para activar la respuesta más adecuada una vez que ha hecho una valoración rapidísima —no consciente ni deliberada— del tipo de peligro al que se enfrenta y de sus posibilidades.
La regulación de estas respuestas ante el peligro no tiene una configuración de fábrica. Es producto de un proceso en el que intervienen las figuras de cuidado desde recién nacidos, e incluso antes, mientras el bebé está en el útero materno. Las figuras de cuidado o figuras de apego son las encargadas de regular y modelar todas las respuestas de activación, tanto las que enfrentan al bebé a la tensión y al peligro como las que lo conectan con la alegría.
Desde el inicio de la vida, todas las situaciones que elevan la tensión de su organismo —el sueño, el hambre, el dolor— activan circuitos neuronales y hormonales cuya actividad vuelve a sus niveles basales solo cuando el adulto que lo cuida, la figura de apego, lo calma. La repetición una y otra vez de las mismas acciones consolida tales circuitos neuronales. De este modo el bebé aprende que a la tensión puede seguir la calma. Más adelante podrá aprender a regular por sí mismo sus propios estados de tensión. Así se van gestando los mecanismos de afrontamiento a las situaciones estresantes. Este circuito, engendrado y practicado en la interacción entre un adulto y un bebé una y otra vez, es lo que se conoce como apego seguro.
El apego seguro no inmuniza al ser humano contra el peligro, pero sí lo fortalece para hacer frente a las adversidades. No es posible evitar estar en un accidente de automóvil, pero sí es posible enfrentar mejor las consecuencias posteriores. El apego seguro nos hace sin lugar a dudas más resilientes.
Ahora bien, ¿qué sucede en las situaciones de as, y en especial en aquellas que se dan en el contexto de las relaciones intrafamiliares, con un padre o un padrastro?
El circuito predecible de tensión-calma antes descrito se ve alterado.
La niña es abusada por una figura de apego. La conducta sexual, la intrusividad, posiblemente el dolor, la coerción para mantener el secreto, la amenaza, funcionan como fuentes elevadoras de la tensión. Se activa la respuesta de alarma.
¿Quién calma ese estado?
Si la niña no puede/debe hablar porque está conminada a mantener el secreto, la única persona que queda allí para calmarla es la misma persona que genera la tensión. La primera paradoja se pone en marcha: quien debe calmar y resguardar del peligro es quien causa el peligro.
De la misma manera que el apego seguro es la conformación de un circuito en el que se repite una respuesta parental predecible, en la que el adulto está allí para validar los estados de tensión y para calmarlos, el abuso sexual activa un estilo de apego inseguro, caótico y desorganizado, y su repetición a lo largo del tiempo lo consolida. Lo que debería ser una excepción —la lucha por la supervivencia— se convierte en regla, en la cotidianidad de la vida del niño y la niña que son abusados. La persona que debe cuidar y calmar daña. Diversas representaciones mentales de esta misma persona, contradictorias, opuestas, mutuamente excluyentes, se activan con cada modo de interrelación —el abusivo y el no abusivo—. El único modo de lidiar con semejante contradicción es guardar todas las representaciones en la memoria, pero sin conexión entre sí: así, la representación mental del padre que abusa y la representación mental del padre que cuida no se tocan, como tampoco la representación que la niña tiene de sí misma siendo la víctima del abuso se toca con la representación que tiene de sí siendo amada y cuidada por ese mismo papá. Esa compleja operación mental se denomina disociación y es la responsable de muchas de las situaciones que dejan perplejos a los agentes de intervención:
¿por qué la niña no muestra hostilidad hacia el padre que la dañó?
Porque lo que está mostrando es una de tantas caras de la misma moneda. La disociación activa en ese momento, delante del agente de intervención, mientras está revinculándose amorosamente con su papá, la representación mental del padre que cuida relacionándose con la niña que es cuidada. Pero no elige voluntariamente, conscientemente, qué representación activar.
¿Puede una niña abusada luchar para defenderse del abuso?
La asimetría física lo hace altamente improbable, y rápidamente el cerebro lee que resistirse físicamente podría ser incluso más peligroso: quien abusa siempre tiene más fuerza.
¿Puede huir, escapar físicamente de dicha situación?
A pesar de que una ecuación similar a la de la lucha podría aplicarse a la huida, podemos reconocer los intentos de huida en los relatos de los niños y niñas: “Yo me tapaba con la frazada para que pensara que estaba dormida”, “Me daba vuelta para la pared para no mirar cuando entraba a mi habitación”, pero estos intentos probaron en general ser infructuosos, porque igualmente el abuso persistía. Muchos adultos sobrevivientes a situaciones de as en la infancia relatan su habilidad para irse con la mente, una forma de huida que viene a intentar compensar lo que la biología no puede resolver a través del mecanismo de alejarse del peligro.
La lucha y la huida son las dos respuestas defensivas que tienen mejores chances de alejar al ser humano del peligro y de su fuente; pero, cuando se evidencia la imposibilidad de ponerlas en marcha, el cerebro aún tiene dos posibilidades más en su repertorio defensivo: el congelamiento muchas veces se escucha como parálisis) y finalmente la sumisión, la respuesta que —ante la evidencia de que no hay escapatoria alguna— cierra las puertas al dolor. Si resulta exitosa en su fin, la energía conservada al dejar de pelear o de tratar de escapar podrá ser utilizada para la recuperación. Pero, como se ha planteado, la fase de recuperación es transitoria y engañosa: pronto el as se presenta como parte de una realidad a esperar con cierta frecuencia, más que una situación a evitar excepcionalmente. En palabras de las propias víctimas, la sumisión como respuesta defensiva queda puesta de manifiesto de formas tales como: “Cuando mi papá se metió en la cama yo cerré fuerte los ojos y me quedé dormida”, “Yo sabía que él estaba ahí pero no sentía nada, era como si mi cuerpo hubiera desaparecido”.
Para Van der Kolk (2006), el trauma es mucho más que el resultado de una respuesta fisiológica. Su esencia radica en la impotencia del individuo que lo sufre:
Para los seres humanos el mejor predictor de que algo se convierta en traumático parece ser aquella situación en la que ya no es posible imaginar una salida, cuando la lucha y la huida ya no son una opción y [el ser humano] se siente abrumado e impotente. Tal como Darwin señaló: las emociones de miedo, disgusto, enojo o depresión son señales para comunicarles a los otros que se alejen o que [nos] protejan. Cuando una persona es traumatizada estas emociones no producen el efecto para el que fueron destinadas: el predador no se aleja, no desiste ni protege, y cualquier acción que la persona traumatizada lleve a cabo falla a la hora de restaurar un sentido de seguridad. (Van der Kolk, 2006: xxi)
Cuando el agente de la traumatización es otro ser humano, como es el caso del abuso sexual infantil, la impotencia crece exponencialmente. Cuando el otro ser humano es quien debiera cuidar y proteger, crece aún más.
Algunas cuestiones pueden ayudar a entender la respuesta postraumática en los niños y niñas víctimas de abusos sexuales:
1. Las experiencias traumáticas son inherentemente complejas Las respuestas de los niños a las situaciones traumáticas varían según el tipo de evento o eventos traumáticos que deben enfrentar, sus experiencias previas, quién sea el agente de la traumatización y la presencia o ausencia de soporte familiar. La edad de comienzo de la traumatización y la duración de la exposición a esta son factores de primer orden en el desarrollo y la consolidación de las respuestas postraumáticas, así como en su gravedad y en el nivel de incidencia que tengan en el funcionamiento global del niño o la niña.
2. El trauma ocurre dentro de un contexto que incluye las características propias del niño, sus experiencias de vida y las experiencias actuales Elementos como la respuesta no solo de la familia, sino también de la comunidad (escuela, recursos comunitarios de apoyo y asistencia), las características de personalidad del niño, sus experiencias —positivas y negativas—, los recursos y habilidades desarrollados, el temperamento y la existencia o no de alguna patología previa influirán en la valoración que el niño o la niña haga del peligro, de la protección y la seguridad.
3. Los eventos traumáticos provocan otras situaciones de stress concomitantes Los eventos traumáticos generalmente gatillan situaciones de crisis familiar, que serán mayores cuanto mayor sea el involucramiento de la propia familia en la traumatización, como es el caso de las situaciones de as intrafamiliar. A esto se suele sumar una crisis habitacional (si el niño debe abandonar su casa por una cuestión de protección), económica (por pérdida del sustento provisto por el abusador), puede haber mudanzas de barrio y/o de escuela, puede haber algún daño físico colateral, que implique además la intervención del sistema de salud. En las situaciones de as las intervenciones legales suelen ser una fuente agregada de estrés (ya sea por el encarcelamiento del ofensor, por el tiempo que la familia pasa en dependencias judiciales o policiales y la forma en que esto altera su ritmo cotidiano de vida, o por las consecuencias temidas a futuro como producto de dicha intervención).
Todos los miembros de la familia se ven afectados —no solo el niño o la niña víctima del abuso— y la intervención puede ser necesaria para más de un miembro. En la comunidad, la escuela puede también verse afectada, y debe dar su respuesta ante esta crisis del niño y su familia. La forma más habitual en que la escuela se ve afectada en su funcionamiento ordinario es la puesta en marcha de acciones de protección al niño o niña siguiendo las órdenes judiciales (por ejemplo, de prohibición de acercamiento del ofensor sexual al niño).
4. Los niños exhiben un rango de respuestas postraumáticas Estas respuestas pueden ir desde el tept (trastorno por estrés postraumático) hasta disrupciones en el desarrollo madurativo, cuadros de ansiedad, depresión u otros desórdenes psiquiátricos.
5. Aspectos como el peligro y la seguridad son centrales Los niños y niñas víctimas de abusos sexuales han perdido la seguridad real en sus vidas, y cuando el abuso ocurre dentro de sus casas pierden además la fuente original de la seguridad interna que todos los individuos pueden desarrollar. Se produce entonces una alteración importante en la percepción general de la seguridad y del peligro: pueden sentirse en peligro en situaciones inocuas, o bien exponerse a situaciones de riesgo sin un adecuado monitoreo y registro del peligro real o potencial.
6. Hay ciertos factores de resiliencia que pueden mediatizar el impacto del trauma Se trata de las habilidades y los recursos que el niño haya podido desarrollar, tanto como la presencia de algún adulto protector o mentor. El apoyo social también puede ser un factor mediador del impacto postraumático.
¿Cómo se manifiesta el impacto traumático? Su incidencia en el relato infantil
En esta sección se explicará, por un lado, de qué forma se manifiesta el impacto de la traumatizaciónen los niños víctimas de abusos sexuales y, por otro lado, se intentará explicar de qué forma este impacto se hace presente en la evaluación diagnóstica.
El impacto traumático del abuso sexual infantil
A continuación, se desarrollarán dos miradas sobre este punto, que no son excluyentes entre sí. Por un lado, la de las dinámicas traumatogénicas, desarrollada por Finkelhor y Browne, ya que han constituido la primera y más completa explicación del impacto traumático específico del as. En segundo lugar se completará esta mirada con los desarrollos de la psicotraumatología.
Dinámicas traumatogénicas (Finkelhor y Browne, 1985)
Una dinámica traumatogénica es una experiencia que altera cognitiva y emocionalmente la orientación del niño hacia el mundo, y que genera trauma por distorsionar el concepto de sí mismo, su cosmovisión y sus capacidades afectivas.
Estas dinámicas son:
1. Sexualización traumática.
Se entiende como el proceso mediante el cual el ofensor sexual modela de manera inapropiada el desarrollo evolutivo de la sexualidad del niño o niña víctima. El ofensor utiliza estrategias para progresar en la conducta abusiva, recompensando al niño por la conducta sexual; por lo tanto, este aprende que la sexualidad sirve para obtener cosas. Pueden así aparecer ciertos sentimientos negativos relacionados con la sexualidad o distorsiones cognitivas al respecto. Por ejemplo, que la sexualidad se relaciona con lo sucio o con cuestiones malas, o que es asquerosa. Otras distorsiones cognitivas pueden estar ligadas a la confusión entre sexualidad y ternura o afecto. Es decir que el niño o niña puede pensar que solo a través de la sexualidad podrá lograr que la valoren o que la quieran. El impacto psicológico y conductual de esta dinámica se manifiesta en los siguientes síntomas:
· aumento del interés por cuestiones sexuales;
· confusión acerca de la identidad sexual;
· confusión acerca de la sexualidad normal;
· confusión de sexo con amor;
· asociaciones negativas en relación con la sexualidad;
· aversión al contacto o la intimidad sexual;
· preocupación sexual, ya sea por el cuerpo o por conductas sexuales, propios o de otros;
· conductas sexuales compulsivas/agresivas: consigo mismo o con otros;
· actividad sexual precoz: es decir, conductas sexualizadas no acordes al desarrollo evolutivo normal;
· promiscuidad/prostitución (en general estas conductas aparecen en la adolescencia);
· disfunciones sexuales
2. Traición.
En esta dinámica el niño siente que ha sido dañado por alguien que lo quería y cuidaba, en quien confiaba y de quien dependía en todo sentido. Se siente traicionado en esta confianza básica, y la esperanza de ser cuidado por un adulto se derrumba. En muchos casos esta dinámica se ve agravada cuando la madre o la familia extensa no creen en el niño y toman partido por el ofensor sexual. El impacto psicológico y conductual se manifiesta por la aparición de síntomas de:
· depresión, desconfianza (especialmente respecto a los hombres cuando el abuso es hacia una niña), hostilidad;
· extrema dependencia de los adultos;
· aislamiento;
· exposición a nuevas revictimizaciones sin tener la capacidad de detectar el peligro (ya en la adultez pueden surgir problemas maritales o bien conductas agresivas o delincuencia).
3. Estigmatización.
Esta dinámica se desarrolla sobre la base de los mensajes negativos que la niña o el niño han recibido sobre sí mismos del ofensor, o quizás incluso del grupo familiar, en especial los mensajes referidos a las conductas sexuales: “Vos lo provocaste”, “Sos sucio/a”, “Es tu culpa”, “Estás dañado/a”. El niño comienza a responsabilizarse por el abuso sexual perpetrado por el adulto y se genera un profundo sentimiento de culpa y responsabilidad por lo ocurrido. Esto produce aislamiento y un sentimiento de ser diferente. Muchos niños comentan que creen tener un cartel en sus frentes que indican que han sido abusados; otros dicen que están seguros de que se les nota que han sido abusados.
El impacto psicológico:
· sentimientos de vergüenza,
· culpa,
· sensación de ser distinto y
· baja autoestima.
Las consecuencias conductuales son:
· conductas o ideación suicida,
· conductas de aislamiento,
· autoagresiones,
· abuso de sustancias
· criminalidad.
4. Sometimiento.
Esta dinámica se desarrolla por la invasión que el ofensor hace del cuerpo, la intimidad y la mente del niño, en contra de sus deseos o necesidades. El niño siente que debería hacer algo para parar el abuso, pero no puede. Este sentimiento es frustrante y genera mayor dependencia y desesperación, ya que es una situación sin escape. El niño se encuentra y se siente entrampado. Esta situación se potencia con el uso de la fuerza o de las amenazas que hace el ofensor. El niño queda así en un estado de extrema vulnerabilidad y dependencia.
Las consecuencias psicológicas y conductuales de esta dinámica son las siguientes:
· ansiedad, temor, fobias, somatizaciones;
· pobre sentimiento de eficacia;
· percepción de sí mismo como víctima;
· necesidad de control;
· identificación con el agresor: repetición del abuso (físico o sexual) como perpetrador;
· pesadillas;
· fobias;
· trastornos del sueño;
· trastornos disociativos;
· fugas, problemas escolares;
· depresión;
· conducta agresiva, bullying, delincuencia.
El aporte de la psicotraumatología. Del tept al trauma complejo
El trastorno por estrés postraumático (tept) es el diagnóstico asociado al trauma por excelencia. Sin embargo, no todas las personas —en cualquier rango de edad— que enfrentan una situación traumática desarrollan necesariamente un tept. Otros diagnósticos incluyen:
· trastornos de estrés agudo,
· cuadros de ansiedad (en los niños pueden presentarse cuadros de ansiedad de separación, o exacerbación de esta cuando se trata de niños de entre dos y cuatro años),
· cuadros depresivos,
· fobias y
· desórdenes disociativos.
En esta sección se hará referencia al tept porque resulta ilustrativo de algunas reacciones que pueden presentar niños y niñas víctimas de as. El tept está asociado a la exposición a un evento único, agudo. Algunos niños y niñas que han padecido situaciones de as en el ámbito extrafamiliar por ejemplo, en la escuela—, con una menor duración de la exposición al trauma, podrían desarrollar síntomas de tept. Cuando el as ha ocurrido en el contexto de las relaciones familiares primarias, de cuidado, y se ha desarrollado a lo largo de varios años, posiblemente en concurrencia con otras formas de maltrato, es probable que el niño, niña o adolescente desarrolle lo que se conoce como trauma complejo, un tipo de sintomatología que se despliega a lo largo de varias áreas de funcionamiento, con mayor compromiso del funcionamiento global. De todos modos, esto no debe ser tomado en forma lineal, sino de manera orientativa.
El tept se basa sobre tres pilares sintomáticos:
· reexperimentación (del trauma, porciones de este o elementos asociados),
· evitación (de todo estímulo que recuerde de manera directa o indirecta al trauma o contextos asociados)
· hiperactivación fisiológica (ansiedad, sudoración, taquicardia, temblor).
A) La cualidad inherente a la reexperimentación es la intrusión de contenidos asociados al evento traumático. En este sentido, los niños y niñas víctimas de abuso pueden manifestar:
· pesadillas y terrores nocturnos, a veces con contenidos específicos de la situación vivenciada o asociados a ella (temor a que el papá mate a la mamá, temor a que secuestre al niño o a que alguien se lo lleve),
· flashbacks (pensamientos o imágenes intrusivas de una parte o toda la experiencia traumática),
· reexperimentaciones a nivel de sensaciones somáticas y de percepciones sensoriales, muchas veces ligadas a la situación vivida —por ejemplo, sentir dolor en zonas íntimas—,
· reexperimentación de sensaciones y conductas asociadas a la sexualización,
· reexperimentación de emociones.
Algunos de estos síntomas pueden relevarse de la entrevista con el adulto no ofensor. Otros, si el entrevistador aguza sus habilidades de observación, posiblemente se manifiesten durante las entrevistas.
Por ejemplo, un niño de tres años, víctima de as por un profesor en el jardín de infantes, juega con unos lápices y mientras conversa con una de las autoras sobre las actividades que realizaba con el ofensor (no se estaba hablando del as en sí mismo), se coloca los lápices dentro del pantalón, en la cola, y los empuja hacia el orificio anal. Las conductas sexuales abusivas habían involucrado tocamientos anales.
Una niña de siete años, mientras relata cómo se bañaba con su papá, comienza a balancearse en la silla, haciendo movimientos pélvicos. Cuando la entrevistadora lleva su atención a dicho movimiento, la niña dice que lo hace porque le “gusta sentir la agüita que le sale de la cola de adelante”. Esta verbalización haría referencia a la excitación física disparada por el recuerdo de las situaciones de baño con su papá, que eran una de las circunstancias en las que este abusaba de ella.
Existe también la posibilidad de que el niño reexperimente el trauma a través del juego. Esto se conoce como juego postraumático. A diferencia del juego libre, este presenta las características de ser literal (es decir que puede expresar partes del trauma vivido); es un juego rígido, monótono, poco flexible y sin resolución, que no produce placer al jugarlo sino que puede incluso angustiar al niño.
El malestar generado por la reexperimentación de contenidos ligados al trauma viene acompañado por un estado fisiológico similar al que se vivió durante la traumatización sufrida.Es posible entonces encontrar niños:
· En constante estado de alerta, o cuya reacción de alerta se activa frente a determinados estímulos (por ejemplo, el ruido de una puerta, la voz de una persona), que buscan continuamente signos de peligro aun en lugares o con personas que en realidad no lo representan.
· Conductas de agitación,
· problemas para dormir o
· problemas en la atención y concentración,
· inquietud psicomotriz,
· irritabilidad,
· llanto persistente muchas veces sin causa aparente,
· miedo exacerbado,
· reactividad aumentada,
· incremento de la ansiedad de separación (esta última puede manifestarse claramente cuando el niño no desea permanecer a solas con el entrevistador, especialmente cuando la edad hace suponer que la ansiedad de separación no es evolutivamente normal).
· Problemas en el apetito también pueden estar presentes.
Todos estos califican como síntomas postraumáticos cuando su aparición es posterior al evento que se está investigando.
B) Los síntomas de evitación suelen ser consecuencia de la reexperimentación y de la hiperactivación fisiológica. Una conducta de evitación típica en estas situaciones es no querer hablar de lo sucedido y muchas veces tampoco de lo que le recuerde —aunque sea indirectamente— el evento vivido (por ejemplo, el niño abusado en la escuela por un profesor no quiere hablar de lo que el profesor le hizo y tampoco quiere hablar de su escuela en general). También pueden aparecer conductas de autoagresión y, en adolescentes, abusos de drogas o alcohol.
En el tept aparecen también síntomas de constricción, tales como entumecimiento emocional (el niño que expresa no sentir las emociones o no sentir nada) o pérdida del interés en sus actividades diarias o en aquellas que hasta ese momento disfrutaba. Un niño de diez años se describía así mismo como un Golem, un personaje mítico de piedra que no podía sentir.
El entumecimiento emocional puede abarcar no solo las emociones negativas, asociadas a los eventos vividos, sino también las positivas (alegría, felicidad). La abulia y la apatía también califican como síntomas de tept cuando se puede evaluar que su surgimiento se ha dado a posteriori de los eventos vividos y que no es un rasgo caracterológico del niño o niña evaluado. El entrevistador debe ser muy cuidadoso y no confundir la ausencia de sentimientos manifestada por el niño o la niña con una falta de impacto de la situación vivenciada. Cuando se les pregunta a los niños por las emociones ligadas a tales eventos, sus respuestas suelen ser escuetas (“mal”, “triste”, “con miedo”), ya que una conversación prolongada sobre esas emociones podría hacer que el niño volviera a sentirlas con la misma intensidad que en la situación vivida.
También pueden aparecer manifestaciones de freezing o congelamiento, que cuando persisten pueden generar síntomas tales como dolor de cabeza y estómago, ahogos, problemas digestivos, enuresis, encopresis, poca energía, fatiga, problemas de coordinación, sentimientos de impotencia, culpa y vergüenza, disminución de la curiosidad y la capacidad de placer y conductas regresivas.
Trauma complejo
Al hablar de trauma complejo se hace referencia a un criterio de evento traumático diferente del que se da en el tept.
La definición más actualizada de trauma complejo implica la exposición múltiple y repetida a eventos traumáticos, de manera secuencial o simultánea, que ocurren primariamente en el sistema de cuidados (sistema familiar) y en etapas críticas del desarrollo (infancia y adolescencia). Todas las formas de violencia interpersonal a las que un niño, niña o adolescente se ve expuesto en dichos períodos aplican a esta definición.
Inicialmente el trauma complejo se estudió en pacientes adultos que habían tenido historia de malos tratos múltiples en su infancia. En ese entonces se describió el diagnóstico de trastorno por estrés extremo no especificado, que describía alteraciones en diversas áreas del funcionamiento del individuo traumatizado.
Áreas afectadas y síntomas en el trauma complejo
1. Alteraciones en la regulación de las emociones
· disforia,*
· impulsos suicidas,*
· autolesiones,*
· ira explosiva o extremadamente inhibida,*
· sexualidad compulsiva (esta se puede manifestar a través de las conductas sexualizadas) o extremadamente inhibida.
El entrevistador puede indagar sobre los síntomas marcados con asterisco (*) en la entrevista con el adulto no ofensor.
2. Alteraciones de la conciencia
· amnesia de acontecimientos traumáticos;*
· episodios disociativos;*
· despersonalización, desrealización;*
· revivir experiencias como síntomas intrusivos o como preocupación reflexiva.
3. Alteraciones en la percepción de sí mismo
· sensación de indefensión;
· vergüenza, culpa;
· sensación de estigma;
· sensación de absoluta diferencia con respecto a los otros (soledad, nadie puede comprenderlo).
Cualquiera de estos síntomas puede ser valorado durante la entrevista con el niño, niña o adolescente, pero es preciso considerar que los entrevistados no hablarán de ello espontáneamente. Posiblemente este tipo de sintomatología podría descubrirse mejor a través de evaluaciones proyectivas, que, si bien no hacen al diagnóstico explícito de as (en términos de obtención del relato), podrían aportar información sobre el impacto postraumático.
4. Alteraciones en la percepción del perpetrador
· preocupación por la relación con el perpetrador (deseos de venganza);
· atribución no realista de poder total al perpetrador;*
· idealización* o gratitud paradójica;
· aceptación del sistema de valores del perpetrador (esto puede aparecer mayormente en adolescentes, sobre todo si el abuso ha durado mucho tiempo y si la relación con el adulto no ofensor estaba marcada por la hostilidad, la negligencia o la violencia).
Los síntomas marcados con asterisco (*) se pueden explicar por las dinámicas abusivas, que se desarrollaron
Pueden aparecer durante el relato de modo espontáneo, pero también si el entrevistador indaga sobre ellos (por ejemplo, cuando le pregunta al niño por su relación con el abusador, o cuando indaga sobre la presencia de coerción y amenazas).
5. Alteraciones en la relación con los demás
· aislamiento;*
· perturbación en las relaciones íntimas;
· búsqueda constante de un rescatador;
· desconfianza persistente;*
· fracasos repetidos de autoprotección (suele darse ya en la pubertad y mayormente en la adolescencia).
Los síntomas marcados con asterisco (*) pueden relevarse en la entrevista con el adulto no ofensor.
6. Alteraciones en el sistema de significado
· pérdida de fe en probables fuentes de apoyo;
· sensación de indefensión y desesperación.
Cualquiera de estos dos síntomas puede surgir de la valoración general que el entrevistador haga del niño, niña o adolescente a evaluar. Las víctimas adolescentes están en mejores condiciones de hablar de sus sentimientos de desconfianza hacia los otros como posibles fuentes de apoyo; esto incluye no solo a la familia, sino también al sistema de intervenciones en su conjunto.
Luego de describir los síntomas del trauma complejo, se trató de investigar cómo era la presentación clínica de niños, niñas y adolescentes expuestos a violencia interpersonal crónica, es decir, cuál era el correlato en la infancia y en la adolescencia de este cuadro diagnóstico que en principio se había descrito para los adultos. Estas primeras investigaciones relacionadas con población infantil, específicamente, dieron como resultado que se propusiera una nueva categoría diagnóstica denominada trastorno traumático del desarrollo. Extenderse en la explicación de sus características trasciende el objetivo de este libro. Basta decir que lo que se presenta aquí ha sido la matriz de dicha formulación diagnóstica
Al evaluar entonces las consecuencias sintomáticas de la traumatización compleja en la infancia y en la adolescencia, se estableció que la afectación se daba en las siguientes áreas del desarrollo:
· apego,
· biología,
· regulación emocional,
· disociación,
· regulación de la conducta,
· cognición,
· autoconcepto.
A) Apego.
La principal afectación del apego se da por el hecho de que, cuando se habla de as en el seno de la familia, el sistema de apego falla, tanto porque una figura de apego es la causante del daño del cual debería proteger como por el funcionamiento que pueda presentar la otra figura de apego(adulto no ofensor). Cuanto más deficitario sea el funcionamiento del adulto no ofensor, mayores serán las consecuencias postraumáticas para el niño o la niña.
Dentro de los síntomas y conductas que demuestran tal afectación se encuentran:
· problemas con los límites,
· desconfianza,
· aislamiento social,
· problemas interpersonales,
· dificultades para sintonizar con las necesidades emocionales del otro.
Esta sintomatología puede no tener relevancia a los efectos de la valoración del relato infantil, pero sí a los efectos de determinar la afectación sufrida por el niño o niña.
B) Biología.
Las víctimas pueden presentar en esta área:
· dificultades en el desarrollo sensoriomotor,
· analgesia,
· problemas en el balance,
· coordinación y tono muscular,
· somatizaciones y
· mayor prevalencia de enfermedades
Esta sintomatología puede ser relevada durante la entrevista con el adulto no ofensor. No es central a la valoración del relato, pero aporta a la comprensión de la afectación postraumática.
C) Regulación emocional.
La desregulación emocional es el eje de la sintomatología postraumática compleja. En este punto se pueden encontrar manifestaciones de la desregulación emocional que sí son de utilidad para el entrevistador:
· dificultad para identificar emociones,
· dificultad para registrar que las están sintiendo y para vincularlas a un registro somático (por ejemplo, si estoy nervioso me puede doler la panza);
· dificultades para registrar las sensaciones en el propio cuerpo (esto se puede ver cuando los niños tienen episodios de enuresis o encopresis durante la entrevista misma, y se los ve como si no se hubieran dado cuenta de nada),
· dificultad para modular sus estados emocionales (pueden estallar en ira o por el contrario parecer petrificados) y para recuperarse de ellos.
Los niños, niñas y adolescentes entrevistados seguramente manifiesten algo de este espectro de síntomas de desregulación emocional. Es importante que el entrevistador ponga atención en la secuencia en que estas manifestaciones van apareciendo. Por ejemplo: una niña que está hablando con relativa dificultad y de repente guarda silencio, como si hubiera quedado en blanco, comienza a hablar como si fuera un robot o a responder automáticamente y de manera monocorde, puede estar mostrando que la irrupción de determinados recuerdos es tan intensa que se impone un bloqueo de los estados emocionales emergentes.
La característica principal de la desregulación emocional es una oscilación entre la hiperactivación o un sentir demasiado (por ejemplo, niños que en la entrevista no pueden quedarse quietos, no pueden sostener la mirada, que se muestran fácilmente irritables, pueden tener reacciones emocionales fuertes e intempestivas) y la hipoactivación o un sentir demasiado poco (en la entrevista, niños abúlicos, apáticos, que tienen dificultad para seguir las consignas del entrevistador, pueden parecer cansados y adormecidos o incluso, en casos más extremos, quedarse dormidos, que suelen responder a todo “no sé” y muestran poca curiosidad), siempre con tendencia hacia uno de los dos extremos.
También por este motivo se remarca la importancia de las cualidades del entrevistador y de su capacidad de sintonizar con el estado del niño durante la entrevista, ya que importa tanto que tenga la habilidad de investigar la conducta abusiva como que pueda a la vez ayudar al niño a no sentirse desbordado (ya sea por exceso, como en la hiperactivación, o por defecto, como en la hipoactivación) y, si esto sucediera, a ayudarlo a regular esta activación para poder continuar con la entrevista. Esto tiene dos beneficios: evita la retraumatización y facilita que el niño o la niña puedan dar información que sea útil para la investigación del as por el que se lo está evaluando.
D) Disociación.
Es posible que durante la entrevista el niño o niña experimente síntomas de despersonalización y desrealización, pero difícilmente los cuente, ya que puede ser que sean para él o ella manifestaciones completamente normales que le suceden a cualquier otro niño de su edad.
También pueden presentarse como parte del relato del abuso, sobre todo en púberes y adolescentes, que tienen mayor desarrollo del lenguaje que niños más pequeños. Por ejemplo, una adolescente dice: “Cuando mi padrastro se metía en mi cama y empezaba a tocarme, de golpe era como que yo me había quedado sin cuerpo de la cintura para abajo”. Este sería un síntoma de despersonalización. Otra refiere: “Cuando me acordaba de eso [el abuso] era como que todo desaparecía alrededor mío. Si había gente, no la veía más; si había casas, no las veía más; a la maestra no la veía más”. Este sería un síntoma de desrealización. También puede aparecer amnesia o falta de memoria para eventos importantes de la vida.
E) Control conductual.
Pueden aparecer síntomas de:
· pobre modulación de los impulsos,
· conductas autodestructivas,
· agresividad hacia otros,
· formas patológicas de autocalma (por ejemplo, cortajearse brazos o piernas, arrancarse cabello, pellizcarse, arañarse),
· abuso de drogas,
· conducta oposicionista,
· dificultades para entender y cumplir las reglas, y
· reexperimentación del trauma a través de las conductas o juegos.
De todos estos síntomas, el último puede presentarse durante la entrevista a los ojos del entrevistador. Todos los demás pueden ser relevados con el adulto no ofensor durante la entrevista previa a ver al niño.
F) Autoconcepto.
En esta área puede haber dificultades relacionadas con:
· pérdida del sentido de predictibilidad,
· distorsiones en la imagen corporal (que suelen manifestarse en los dibujos, en que el niño se representa, por ejemplo, más pequeño o más grande de lo que es, asexuado, con varios intentos frustrados de dibujarse a sí mismo o incluso negativa a hacerlo),
· baja autoestima,
· culpa y vergüenza.
La memoria de los sucesos traumáticos. Consideraciones evolutivas
Hablar de las memorias traumáticas, y de las memorias o recuerdos del as en especial, ha sido y sigue siendo tanto un tema de estudio como de controversia. Por ello se intentará entender lo que se sabe hasta hoy acerca de cómo funciona la memoria, con el fin de echar luz a la forma en la que los niños recuerdan —o no— y relatan —o no— los abusos sexuales sufridos.
Van der Kolk (1996) hace mención a un estudio que se llevó a cabo a mediados de los noventa, que muestra cómo niños y niñas con historias confirmadas de abuso físico y sexual en un jardín maternal procesaban sus recuerdos sobre tales hechos a lo largo del tiempo. A continuación, se presenta un breve resumen.
En el estudio se hizo un seguimiento de 34 niños luego del develamiento inicial de las situaciones sufridas. Los investigadores identificaron en estos niños cuatro formas de procesamiento de la memoria: somática, conductual, visual y verbal.
Al momento del develamiento todos los niños manifestaban memorias somáticas, es decir, manifestaciones de activación fisiológica o síntomas físicos, estrechamente relacionados con elementos conocidos de la situación traumática vivida, muchas de las cuales persistieron en las entrevistas de seguimiento que se hicieron (quejas permanentes de dolor anal en niños que se sabía habían sufrido algún tipo de penetración anal, episodios de enuresis y encopresis diurnos, niños que se habían resistido a la toma de temperatura rectal durante revisaciones médicas, problemas intestinales en niños que habían sufrido abuso sexual por vía anal y problemas de alimentación en niños que habían sido forzados a mantener sexo oral). En ningún caso los niños de la muestra hicieron una conexión entre los síntomas y manifestaciones somáticos y el abuso vivido.
Al momento del develamiento el 75 % de los niños había presentado memorias conductuales, y un 63 % lo había hecho en el seguimiento. En su mayoría, estas consistían en la reproducción de conductas similares a las vivenciadas, ya fuera a través del despliegue de conductas sexualizadas o de la interacción sexualizada con pares.
Al momento del develamiento, un 60 % de los niños había dibujado alguna representación del abuso vivido. El 59 % había podido hacer una descripción verbal de lo que había vivido, con mayor o menor detalle. El resto de los niños había sido incapaz de relatar lo que les había sucedido.
Las conclusiones de este estudio y de otros similares, según Van der Kolk, permiten entender que muchos niños traumatizados pueden tener problemas para integrar las sensaciones y percepciones ligadas a los eventos traumáticos vividos en una memoria narrativa del hecho, pero en cambio pueden reproducirlos en sus acciones y en sus conductas.
Pero si esto es así, ¿qué se puede esperar al entrevistar a los niños y niñas víctimas de as? A continuación, se planteará una serie de puntos que pueden echar luz sobre el trabajo de investigación y responder en parte la pregunta formulada.
1. La memoria es altamente compleja.
Es factible reconocer dos sistemas de memoria: la memoria explícita o declarativa (también llamada memoria narrativa) y la memoria implícita, no declarativa o procedural.
La explícita es la memoria consciente, verbal, secuencial; es la memoria que permite narrar los acontecimientos vividos. Esta memoria es importante en el diagnóstico de abuso sexual para obtener datos tales como quién participó en el abuso, dónde sucedió, qué había allí donde sucedió o qué ocurrió exactamente. Es a partir de la memoria explícita que se construye el relato de as.
La memoria implícita es la memoria de las habilidades y los hábitos, las respuestas emocionales(miedo, tristeza, enojo por las situaciones vividas), las acciones reflejas (el niño que levanta los brazos para defenderse de un supuesto golpe aunque la persona que esté enfrente no vaya a golpearlo), las respuestas condicionadas clásicas y manifestaciones en el cuerpo tales como sensaciones, percepciones o movimientos defensivos: una adolescente, abusada por su padre cuando era pequeña, se despertaba por las noches con una sensación de ahogo; una niña de cuatro años refiere sentir un dolor punzante en la vagina mientras está relatando cómo su hermano se metía en su habitación. También se la llama memoria inconsciente porque una característica de las memorias implícitas es que aparecen de la nada, irrumpen en el relato, en la situación, y suelen estar desconectadas, a los ojos de quien las vivencia, de aquello que está relatando.
Cuanto más pequeños son los niños, en general tienen menos desarrolladas sus capacidades madurativas para el desarrollo de memorias narrativas. Esto no significa que no se pueda entrevistar a niños pequeños, sino que la entrevista deberá tener algunas modificaciones respecto de la que se pueda llevar a cabo con niños más grandes. En general, en las evaluaciones de as se sugiere estar alerta a las conductas no verbales y a las respuestas emocionales desplegadas por los niños durante la entrevista.
2. Los eventos tienden a almacenarse junto con el estado emocional en el que son vivenciados.
A esto se lo denomina aprendizaje dependiente del estado. Según este principio, un recuerdo que fue almacenado en determinado estado emocional posiblemente sea más fácilmente recuperado si se activa el mismo estado emocional. Desde este punto de vista, si un recuerdo fue guardado en un estado de hiperactivación solo podría ser recuperado si el niño estuviera en el mismo estado. Este principio podría contribuir a la amnesia disociativa (Stien y Kendall, 2004). ¿Qué relevancia podría tener esto en el contexto de la entrevista? Básicamente entender que una posibilidad para explicar que el niño no recuerde, o no relate porque no recuerda, esté sustentada por el principio de aprendizaje dependiente del estado. Por supuesto, importantes consideraciones éticas impiden que se intente activar el mismo estado emocional en que el niño estaba al momento del abuso para testear si esta hipótesis es aplicable a cada caso que se está evaluando. Pero en presencia de otros signos o manifestaciones disociativas, esta podría ser una explicación alternativa a la falta de información dada por el niño o incluso a su no relato. Es importante tenerlo en cuenta para no desestimar de plano el caso, así como tener presente que los falsos negativos son aquellos casos en los que el as ocurrió pero el niño o la niña no pudieron hacer un develamiento en la investigación.
3. Las memorias traumáticas suelen ser estables, precisas y únicas (Van der Kolk, 1996).
Los estudios que se llevaron a cabo sobre la base de reportes subjetivos de eventos altamente significativos para la persona que recordaba dan cuenta de que para este tipo de eventos los recuerdos suelen ser altamente precisos y mantenerse estables a lo largo del tiempo. Por eso se considera poco fiable extender los resultados de experimentos de laboratorio a los estudios de la memoria traumática, ya que la memoria de eventos que se vieron en un contexto de experimentación no sería igual a la memoria de eventos vividos concretamente. Esto coincide con estudios que se hicieron con niños, cuyas conclusiones demuestran que estos pueden dar información certera de eventos que han vivido (Faller, 2007). Muchos estudios demuestran que los niños traumatizados pueden recordar lo central del evento y no tanto los detalles, y que ese tipo de recuerdo es mucho más resistente a la sugestibilidad.
Ahora bien, cuando el mismo evento (el abuso sexual) se ha repetido en múltiples ocasiones, e incluso probablemente en diversos lugares (por ejemplo, en la habitación, pero también en el baño), es importante tener en cuenta que posiblemente el niño recuerde los detalles centrales del mismo evento que se repetía, pero tenga más dificultades para aportar espontáneamente otros datos contextuales, como, por ejemplo, cuántas veces sucedió. En términos generales y para optimizar el proceso de recordar, se sugiere a los entrevistadores que eviten preguntar al niño cuántas veces pasó. En cambio, pueden preguntarle si pasó una vez o más de una vez, si hubo alguna vez en que pasó algo diferente, si hubo alguna vez que recuerde como la peor, si puede recordar la última vez que pasó y la primera vez que pasó (este tipo de preguntas pueden ser más difíciles de responder en niños en edad preescolar y hasta los siete años aproximadamente) o si hay alguna vez que recuerde más que otras. De esta forma se podría acceder mejor a detalles diferenciales del mismo evento (el abuso sexual) que aportarían a una mejor valoración del relato.
Por otro lado, la unicidad de las memorias traumáticas radica en que su recuerdo puede variar entre la hipermnesia (recuerdo vívido y detallado) y la amnesia (olvido total). Debe entenderse que el olvido total no significa que no haya posibilidad de recuperar esos recuerdos, dado que estos no se desintegran, sino que permanecen disociados.
4. La relación entre estrés y memoria sigue siendo fuente de diversos estudios. Algunos plantean que el recuerdo se ve favorecido cuando los eventos han sido guardados en estados de estrés moderado. Otros refieren que, por el contrario, el estrés tiende a debilitar la precisión de la memoria. En coincidencia con la diferencia entre recordar detalles centrales o periféricos de los eventos, otros estudios refieren que los detalles centrales o críticos de la fuente del estrés suelen retenerse mejor en la memoria que los detalles periféricos o que generaron menos nivel de estrés. Asimismo, cuando los eventos traumáticos han sido abrumadores y generadores de niveles elevados de estrés, provocando sentimientos de terror e impotencia, los altos niveles de estrés podrían debilitar el recuerdo. Por eso es imprescindible recordar que el estado emocional del niño debe ser monitoreado de manera permanente durante toda la entrevista, y si no alcanza con cambiar de tema o hacer una pausa para que el estado emocional del niño vuelva a la calma, se recomienda suspender la entrevista y reprogramarla para otro momento.
5. Las memorias traumáticas suelen organizarse a nivel perceptual, es decir a un nivel no verbal(Van der Kolk, 1996).
En las situaciones traumáticas de las que estamos hablando —por su repetición y cronicidad, así como por suceder en el contexto que debería proteger y modular la activación de la respuesta de alarma, en lugar de provocarla— se gatilla una y otra vez el mismo circuito de activación fisiológica y emocional que, en la medida en que la situación se siga repitiendo, irá produciendo alteraciones significativas en las áreas cerebrales responsables del procesamiento cognitivo de la información. Cuando esto es así, la memoria narrativa se ve debilitada, y el relato puede aparecer pobre y escaso en información. Eso no significa que no se conserve memoria de lo que sucedió, sino que esos recuerdos están almacenados como memorias implícitas: sensaciones, imágenes, sonidos, olores, etc. Es importante aguzar las cualidades de observación durante la entrevista para estar atentos a cualquier pedazo de información implícita que pueda surgir, ya que esta información puede complementar los baches del relato que estamos esperando se produzca. Son los agentes de intervención quienes —en su rol— deben recordar que, si un niño no relata, esto no significa necesariamente que nada sucedió, y que una posibilidad entre tantas es que su forma de recordar no haya sido evaluada de forma adecuada si esta evaluación se apoya exclusivamente en lo verbal.
Pynoos (1996) plantea que es necesario entender el proceso de la memoria en un contexto evolutivo. El almacenamiento, la decodificación y el recuerdo están atravesados por diversos factores, entre ellos por el tipo de estímulo que es ingresado y por su importancia para el registro. Algunas de las consideraciones que este autor propone son interesantes para tener en cuenta en las evaluaciones de as:
a) El registro temporal requiere habilidades madurativas que los niños pequeños y preescolares aún no tienen, por lo cual es altamente probable que experimenten dificultades o incluso distorsiones en la secuencia temporal de un evento al recordarlo (qué pasó antes, qué pasó después; el uso de tiempos verbales también se ve limitado: puede que cuenten todo en presente, como si todas las acciones ocurrieran en la misma secuencia).
b) Una experiencia traumática como el as puede generar diversas emociones simultáneas (enojo, tristeza, miedo), pero los niños más pequeños tendrán dificultades para comprender esta simultaneidad y, por tanto, es posible que asignen las diversas emociones que se dan de manera simultánea a diversas partes de la misma experiencia (en el mejor de los casos) o que incluso omitan alguna de las emociones sentidas.
c) El registro y la memoria de amenazas externas e internas varían según la etapa del desarrollo y factores propios de la experiencia. Los niños más pequeños pueden recordar mejor aquello que les generó una sensación externa de amenaza (por ejemplo, la cara del papá enojado, o si usaba un cuchillo o navaja para obligarlo), pero tienen mayores dificultades y menores capacidades madurativas para monitorear, registrar y manifestar emociones, sensaciones y pensamientos ligados a situaciones percibidas de amenaza interna (por ejemplo, frente al recuerdo de una penetración puede que les resulte más difícil hablar de lo que sintieron a nivel de las emociones y de las sensaciones corporales).
d) A menor edad es posible que el recuerdo se limite a la información sensorial ligada a aquella acción o porción del evento que el niño haya sentido más injuriante, o que haya quedado más rápidamente asociada a amenaza o daño. Esto se puede ver, por ejemplo, en los niños y niñas que relatan como primer acto sexual abusivo el momento en que fueron penetrados. No significa necesariamente que este haya sido el primer acto de la conducta sexual abusiva, sino que tal vez sea el que el niño registró más nítidamente por su componente injuriante.
e) En los niños pequeños pueden identificarse tres mecanismos de perturbaciones en la memoria:
· estrategias para suavizar lo que recuerdan (distorsiones en la percepción de la amenaza y de los motivos del otro para abusar de ellos, omisiones, negación de las consecuencias de la situación) como forma de mitigar o regular la activación emocional que el recuerdo pone en marcha;
· inclusión de elementos de fantasía para completar el relato, y
· falta de maduración en las estrategias para recordar.
En la sección anterior se presentaron dos viñetas clínicas: una de un niño que se ponía lápices en la cola y otra de una niña que, al hablar de cómo se bañaba con su papá, se hamacaba para buscar sentir lo que ella llamaba “el agüita”.
Estos son dos casos en los que se puede identificar cómo aparecen las memorias implícitas y, tal como lo ilustra el caso del niño abusado por su profesor, cómo se disfrazan en medio del juego o de lo que el niño está haciendo. ¿Puede un profesional en el contexto de la entrevista tratar de dilucidar si ese elemento que ve está asociado al abuso sexual y, en ese caso, de qué forma está asociado? Y si la respuesta es negativa, ¿es posible establecer hipótesis alternativas que expliquen el surgimiento de detalles tan peculiares en el contexto de la entrevista y el momento en que estos se dan?
La mejor forma de testear una hipótesis siguiendo las sugerencias para la realización de las entrevistas sin ser directivos es:
1. Llevar la atención del niño a lo que el observador está viendo.
2. Preguntarle al niño por lo que está haciendo con una actitud curiosa y sin utilizar un tono que pueda intimidar. Esta sola pregunta puede dar lugar a porciones de relato.
3. Preguntarle, según el entrevistador crea conveniente de acuerdo a lo que está observando, dónde aprendió eso, dónde juega o hace eso, si alguien se lo enseñó o se lo mostró alguna vez. Ante una respuesta del niño que vaya en el sentido de aumentar el relato, pedirle: “¿podés contarme más?”.
4. Si las intervenciones anteriores no surten efecto, el entrevistador puede preguntarle, tomando como ejemplo el caso del niño que se ponía los lápices en la cola, y siempre que el niño utilice la palabra jugar para explicar su conducta: “¿Alguna otra vez jugaste a esto?”, “¿Alguna otra vez viste a alguien jugar con esto?” “¿Alguna vez alguien te dijo que jugaras a esto?”, “¿Alguna vez alguien te puso cosas dentro del pantalón así como me estás mostrando ahora?”. Si el niño no hace referencia a su conducta de ninguna manera en especial, reemplazarla por la que el entrevistador crea más apropiada.
La conclusión de esta sección es que, si se espera que el diagnóstico de as recaiga de manera exclusiva en el relato infantil, es posible que muchos niños y niñas queden por fuera de las acciones de protección.
El relato debe ser aquello a lo cual los entrevistadores se dirijan, pero sin olvidar que hay una serie de elementos no verbales que pueden aparecer durante la entrevista misma —y que el niño o la niña posiblemente no relacionen con el abuso sufrido— que están guardados como memorias implícitas y, desde esa otra forma de lenguaje, también cuentan cómo fueron las cosas.
La disociación como factor a evaluar.
Su incidencia en los recuerdos y en el relato infantil
A pesar de ser un elemento central de la traumatización, y en especial de la traumatización compleja, la disociación no suele ser objeto de consideración en las evaluaciones diagnósticas de as. La mayoría de las investigaciones se centran en destacar la presencia de disociación en niños, adolescentes y adultos víctimas de as, aportando claves para su tratamiento psicoterapéutico, pero poco y nada se encuentra a la hora de entender a la disociación como un factor que influye en el develamiento e incluso en la retractación del abuso sexual.
¿Por qué sería importante incorporar a la disociación como variable en la evaluación de niños, niñas y adolescentes víctimas de as?
Los niños, niñas y adolescentes disociativos no comienzan a disociar luego del develamiento. Cuando llegan a la evaluación diagnóstica, la disociación ya es parte de su repertorio de estrategias, estrategias que en la literatura sobre el tema se suelen considerar de supervivencia. Por ello, incluir de manera rutinaria un chequeo de síntomas y manifestaciones disociativas puede ayudar al entrevistador a prepararse para el eventual surgimiento de estas durante la entrevista.
De todos los síntomas disociativos posibles, el que es capaz de afectar de manera más contundente la evaluación diagnóstica es la amnesia. Puede resultar difícil evaluar qué es amnesia en un niño, ya que muchos niños y niñas suelen responder a preguntas de los adultos con un “No me acuerdo”. A veces esa respuesta puede ser la consecuencia de una actitud oposicionista del niño, o del cansancio, el aburrimiento, la intención más o menos consciente de no recordar o un proceso normal de la memoria. Otras veces un niño responde “No me acuerdo” porque no está pudiendo acceder al contenido de su memoria relacionado con la pregunta que se le está haciendo. Cuando ese contenido está íntimamente asociado al trauma vivenciado, existen altas probabilidades de que esté disociado. No hay una decisión consciente del niño de no recordar; simplemente eso por lo cual se le está preguntando para él no existe.
Colin Ross (1995), en un artículo sobre la validez del diagnóstico de trastorno de identidad disociativo(tid), dice:
El tid es la pequeña niña que se imagina que el abuso le está ocurriendo a otra niña. Es una ilusión evolutivamente protectora que, en realidad, funciona para defender al organismo del impacto abrumador de un trauma sin modulación, que ocurre en el campo interpersonal y del que no tiene escape […] La niña disociativa amplifica esta estrategia básica de supervivencia insertando una barrera amnésica entre ella misma y esa nueva identidad creada, de manera tal que ahora no solo el abuso no me está sucediendo a mí sino que tampoco lo recuerdo. […] Dado que el abuso es crónico y repetido, la disociación se ve reforzada y las estructuras internas disociadas se cristalizan hasta adquirir una convincente cualidad subjetiva de división. (Ross, 1995: 36)
Para que se entienda: no se trata de que el niño o la niña crean adrede una identidad secundaria o paralela. Se trata de que, cuando la vivencia queda disgregada de las experiencias propias y habituales de ese niño, sentir que el abuso no le ocurrió a él o a ella es el producto último de la disociación. Antes de llegar a ese punto máximo, es posible que otros elementos de la experiencia sean disgregados, no integrados, y que el niño o la niña no puedan tener acceso a ellos durante la entrevista.
Una forma breve y práctica de definir la disociación a los fines de este texto es decir que es una falla en la integración de diversas funciones mentales que usualmente estarían integradas: memoria, percepción, emociones, identidad y registro del propio cuerpo. La integración es un proceso que se desarrolla evolutivamente y que está determinado por características propias del individuo, junto con las experiencias y el ambiente con los que interactúa, y es modulado y regulado por la interacción con las figuras de cuidado. Cuando las figuras de cuidado o figuras de apego no están disponibles, o fallan en cumplir adecuadamente con su rol, ya sea por exceso (como en el maltrato físico, emocional y el abuso sexual) o por defecto (como en la negligencia física y emocional o el abandono), interfieren en estos procesos en desarrollo y dificultan dicha integración. Una de las consecuencias posibles es entonces la disociación.
¿De cuántas formas puede manifestarse la disociación durante la evaluación? (Silberg, 2012)
A) Alteraciones en los estados de conciencia
a) Quedarse tildado. Son episodios de desconexión que pueden durar de minutos a horas, y eventualmente el niño puede quedarse profundamente dormido. Deben distinguirse de los episodios de distracción. Cobra relevancia cuando sucede en el contexto de algo que se está conversando relacionado con la situación traumática o con el contexto de esta. Puede suceder que el niño vuelva de ese estado de desconexión con cierta sensación de perplejidad, como si estuviera despertando en medio de un sueño. Puede tener dificultades para recordar lo que estaba haciendo antes o de reconocer una producción como propia (por ejemplo, dice que el dibujo que tiene delante no lo hizo él).
b) Intrusiones postraumáticas, tales como flashbacks, juego postraumático y dificultad para diferenciar pasado de presente (el niño puede actuar como si estuviera viviendo lo que está recordando, aumentando un estado de hiperalerta, imaginando que el abusador está cerca).
c) Una vez que el niño haya hecho un relato, se le puede preguntar por fenómenos de despersonalización (“¿Alguna vez sentiste como si tu cuerpo o partes de tu cuerpo cambiaran o desaparecieran?”) y desrealización (“¿Alguna vez sentiste como si el lugar en el que estabas cambiara de forma, como si se viera más alto o más lejos o como si desapareciera?”), para chequear la posibilidad de que haya habido este tipo de síntomas durante las situaciones abusivas. En caso de que no haya relato, el entrevistador puede formular esas mismas preguntas y las respuestas pueden servirle para: a) chequear la eventual presencia de disociación como estrategia de afrontamiento, y b) utilizar las respuestas como vías de entrada a posibles porciones de relato.
B) Fenómenos de influencia pasiva
a) Mostrar marcadas regresiones en el comportamiento durante el relato.
b) Atribuir a amigos imaginarios, a “hermanos” (cuando se sabe que no los hay o que no han sido afectados) o a otros niños las experiencias vividas. Algunos niños las atribuyen al Diablo y a otros personajes fantásticos o mitológicos.
c) Mostrar evidencia de diálogo interno: hablar solo pero como si estuviera hablando con alguien más, mirar hacia un costado como si tuviera a alguien a su lado. En esos casos es importante en lo posible llevar la atención del niño a lo que el entrevistador está observando y tratar de chequear con él el origen de la conducta.
d) Si el niño o la niña refiriera que siente una voz que le habla, preguntar si la escucha dentro de su cabeza, si puede distinguir si es una voz conocida o no, si es de una persona grande o de un niño, si puede recordar cuándo la escuchó por primera vez, y tratar de identificar la cualidad global de dicho fenómeno (¿es una voz agresiva, tranquilizadora, miedosa?), así como su contenido (qué le dice, cuándo se lo dice). A veces ese fenómeno está ligado a la internalización de las amenazas del abusador.
C) Cambios marcados en estados de ánimo, conocimientos, habilidades, patrones habituales de conducta y relaciones interpersonales
a) Refiere no poder completar determinada consigna (por ejemplo, escribir su nombre) por no saber cómo hacerlo, cuando se sabe que posee los conocimientos adquiridos suficientes.
b) Cambios drásticos y sin causa aparente en la modulación de la voz, gestualidad, dibujos (prestar atención en niños pequeños y chequear en este caso que los cambios no se deban a una cuestión evolutivamente normal de adquisición del grafismo), estado de ánimo (por ejemplo, pasar de estar tranquilo a llorar desconsoladamente o gritar y pegar). Cuando se dan cambios bruscos en el estado de ánimo y el niño logra calmarse, prestar atención a si recuerda o no el cambio de estado, lo que se estaba haciendo o hablando previamente, el lugar donde está y la persona con la que se encuentra o cómo llegó allí ese día.
c) Se puede preguntar en entrevistas con el adulto no ofensor por todas estas manifestaciones.
D) Amnesias
a) Si hubo un cambio brusco de estado de ánimo, no puede recordarlo inmediatamente después de haberse recuperado.
b) Luego de los cuatro o cinco años, no puede recordar períodos importantes de su vida, ya sea en longitud de tiempo como en tipo de experiencias vividas, en especial si se sabe que han sido de alto impacto en la vida del niño.
c) No puede recordar el evento traumático vivido o una parte de él.
d) Pierde el hilo de lo que está haciendo/diciendo.
e) No recuerda información personal propia que no es esperable que no sepa (por ejemplo, cuál es el nombre de su papá, cuál es el nombre de su mejor amigo del colegio, etc.).
f) Tiene amnesia respecto de conductas que se sabe que tuvo, que fueron vistas por otras personas y con las cuales fue confrontado.
g) Un rasgo distintivo de las amnesias disociativas en los niños, niñas y adolescentes es una reacción de perplejidad al darse cuenta de que no recuerdan algo; pueden mostrarse confundidos y tratar de evitar el asunto o cambiar de tema rápidamente, a diferencia del olvido intencionado o del “no me acuerdo”, producto del cansancio, el aburrimiento o una actitud oposicionista.
E) Síntomas somáticos sin causa orgánica
a) Enuresis o encopresis durante la entrevista. Es necesario registrar el momento en que estos síntomas irrumpen.
b) Irrupción de sensaciones corporales durante el relato (referir que siente dolor, sensación de ahogo o presión en alguna parte del cuerpo que no se pueda atribuir a causas distintas a una memoria implícita).
c) Percepciones sensoriales alteradas (por ejemplo, sentir olores o gustos sin que haya algo concreto que lo justifique; es el caso de una niña de diez años que, al relatar una situación de abuso sexual por parte de su papá que implicaba contacto oral-genital, comienza a sentir náuseas porque dice tener un gusto feo en la boca).
d) Se puede indagar también por conductas autolesivas, insensibilidad general al dolor o sensación aumentada de dolor —sin causa orgánica que lo justifique—, especialmente en zonas involucradas en las conductas sexuales (suelen aparecer dolores repentinos en zona genital o anal, incluso durante la entrevista).
¿Qué factores inciden en el olvido de situaciones traumáticas como el abuso sexual?
Jennifer Freyd, profesora de Psicología de la Universidad de Oregon, refiere los siguientes:
1. Ser abusado sexualmente por un cuidador. Con el objeto de mantener la vinculación positiva con él, es necesario quitarle a esa vinculación todo viso posible de negatividad. Debe recordarse que el as es una amenaza para la preservación del vínculo amoroso.
2. Ser explícitamente amenazado para no contar.
3. Vivir realidades alternativas y paralelas. El contexto abusivo ya implica vivir en una realidad alternativa, pero cuantas más son las diferencias entre el contexto abusivo y el contexto no abusivo, y cuanto más profundas, más surge la amnesia como una forma de que ambas realidades tan opuestas no choquen entre sí.
4. Vivir el abuso en aislamiento. Tanto respecto del mundo exterior como de las otras relaciones intrafamiliares, la víctima queda a merced del abusador aunque conviva con otros miembros dentro de la misma casa.
5. Edad al momento del abuso. Cuanto menor es la edad de la víctima al momento del abuso, mayores son las chances de amnesia.
6. Explicaciones alternativas del cuidador para definir lo que está sucediendo, ya sea el abusador —es una estrategia que suele utilizar— o el cuidador no ofensor si se entera del abuso y da una respuesta elusiva a la niña víctima (“A lo mejor te estás equivocando”, “No es lo que vos creés”, “Me parece que sos un poco fantasiosa”, etc.).
7. No se habla acerca del abuso en el entorno: una vez descubierto, el abuso pasa a ser un tema tan velado como cuando nadie lo sabía; la víctima queda entonces sola con su propia vivencia y con la percepción de lo que vivió. Olvidarlo le permite no desentonar con el entorno y, al mismo tiempo, unirse a la ilusión de que todo está bien y nada sucedió.
Si bien las investigaciones de Freyd se basan mayoritariamente en el trabajo con pacientes adultos, se sabe que la víctima de as no necesita llegar a la edad adulta para desarrollar una amnesia del abuso sufrido. Muchos niños, niñas y adolescentes llegan ya en esas condiciones cuando son entrevistados por primera vez.
Si los entrevistadores logran entrenarse en una valoración global de las víctimas que incluya la perspectiva psicotraumatológica, sus habilidades investigativas aumentarán, y podrán tener mayor información para establecer la veracidad del relato y los efectos postraumáticos del abuso.
Entender el impacto psicotraumatológico del abuso sexual no solo informa y orienta a los futuros psicoterapeutas, sino que además recuerda a todos los agentes de la intervención hasta qué punto los seres más vulnerables de nuestra sociedad pueden ser dañados en los contextos donde el peligro no debería haber asomado jamás: los contextos familiares. Las familias no se curan solas del daño que se engendra en su interior, y el perdón es, antes que nada, una estrategia del adulto ofensor para no hacerse responsable por el daño sufrido, más que una necesidad de las víctimas.
Que la disociación sea una estrategia de supervivencia no significa que tenga un costo menor, ni mucho menos que el niño o la niña puedan seguir viviendo en contacto con el abusador como si nada hubiera pasado. Cuando las decisiones de los agentes de intervención apuntan a ese fin, están ayudando al niño a perfeccionar sus mecanismos postraumáticos para seguir sobreviviendo a situaciones que no deberían ocurrir, a costa de su salud mental.
Bibliografía
Baita, S., & Moreno, P. (s.f.). Abuso sexual infantil. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, unicef Uruguay Fiscalía General de la Nación Centro de Estudios Judiciales del Uruguay, ceju.
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